Інтенсивна терапія гострих отруєнь - А. В. Говенко 2010

Основні види гострих отруєнь та їх лікування
Отруєння лікарськими засобами
Отруєння снодійними препаратами

Основу групи снодійних становлять такі препарати:

І. Барбітурати різної тривалості дії:

а) тривалої дії (8-12 год.) - барбітал (мединал), фенобарбітал (люмінал);

б) середньої тривалості дії (6-8 год.) - циклобарбітал, барбаміл (амітал-натрій);

в) короткої дії (4-6 год.) - гексобарбітал, етамінал-натрій (нембутал).

II. Комбіновані засоби, до складу яких входять барбітурати (белатамінал, белоїд, белласпон).

III. Небарбітурові снодійні (ноксирон, хлоралгідрат, бромізовал).

IV. Похідні хінозолону (метаквалон).

Отруєння барбітуратами та небарбітуровими снодійними засобами.

Барбітурати, група лікарських засобів, похідних барбітурової кислоти, що мають снодійну, протисудомну і наркотичну дію, зумовлену пригнічуючим впливом на ЦНС. Барбітурати вводять всередину в порошках і таблетках, а також внутрішньом’язово, внутрішньовенно (головним чином для наркозу) і через пряму кишку.

Показання для застосування: дратівливість, безсоння, невротичні стани, вегето-судинна дистонія, судоми, спазмофілія, хорея та ін.

Барбітурати також використовують в анестезіології для підготовки хворого до наркозу - попереднє Введення барбітуратів посилює дію наркотичних, місцевоанестезуючих і знеболюючих засобів. При тривалому користуванні барбітуратів може виникнути звикання і пристрасть до них. Застосування барбітуратів іноді викликає алергічну, а також побічні реакції - занепокоєння, збудження.

Механізм дії. Отруєння барбітуратами та їх похідними зустрічаються досить часто і є результатом нещасних випадків і суіцидних спроб. При пероральному прийомі всмоктування відбувається в травному каналі. Барбітурати є слабкими кислотами, мало розчиняються у воді і добре в жирах. Концентрація незв’язаних фізіологічно активних барбітуратів збільшується при гіпопротеїнемії, ацидозі, гіпотермії.

Токсичні та смертельні дози препаратів у декілька разів перевищують терапевтичні. Так, 5-10 терапевтичних доз барбамілу спричиняють тяжке отруєння, 16 доз - смертельний наслідок, летальна доза фенобарбіталу становить 0,1 г/кг. Летальна концентрація дорівнює 10 терапевтичним разовим дозам кожного із препаратів чи їх суміші одномоментно.

Клінічна картина. Прояви отруєння барбітуратами характеризуються чотирма стадіями розвитку:

I - засинання;

II - поверхнева кома;

III - глибока кома;

IV - післякоматозний період.

Стадія засинання - характеризується сонливістю, слабкістю, апатією, нечіткою мовою, атаксією. Зіниці помірно звужені, реакція на світло задовільна. Спостерігається гіперсалівація. Рефлекторна активність збережена, хворий реагує на больові та сильні слухові подразники. Функції Дихання та кровообігу не порушені.

Легкий ступінь отруєння може обмежитись тільки переліченими проявами. Через 10-15 годин хворий самостійно прокидається без застосування будь-якого Лікування.

Стадія поверхневої коми - спостерігається глибокий сон із збереженням рефлексів, свідомість відсутня. Зіниці звужені, рогівковий, зіничний та сухожильні Рефлекси збережені, але ослаблені. Можуть з’явитись патологічні рефлекси - Бабінського, Россолімо, незначно виражена ригідність м’язів потилиці.

Дихання при цьому сповільнене, відмічається непостійний ціаноз. Пульс дещо пришвидшений, артеріальний тиск у межах норми.

В цей період можливе виникнення механічної асфіксії внаслідок западання язика, аспірації блювотних мас, бронхореї.

При прогресуванні отруєння виникає глибока кома з арефлексією (останнім зникає зіничний рефлекс), відсутністю м’язевого тонусу, звуженням зіниць (при асфіксії вони розширюються), ціанозом, похолодінням кінцівок, поверхневим, сповільненим диханням, іноді диханням типу Чейна-Стокса. Має місце гостра серцево-судинна недостатність. Можливі ускладнення: зупинка дихання, колаптоїдна реакція, набряк легень (рідше мозку).

Післякоматозний період - характеризується порушенням координації рухів. Спостерігається руховий неспокій, пригнічена свідомість, емоційна лабільність, іноді депресія, непостійна неврологічна симптоматика. Виражений птоз, порушення конвергенції, ністагм, диплопія.

Ускладнення в цій стадії проявляються у вигляді психічних розладів, пневмонії, порушення трофіки тканин.

Перша допомога та лікування: при лікуванні отруєних барбітуратами необхідно одночасно проводити такі заходи: видалити отруту, що не всмокталася і всмокталася, підтримувати дихання і Кровообіг на нормальному рівні, попереджати можливі ускладнення коми.

1. Одне з основних завдань лікування отруєнь барбітуратами полягає в нормалізації адекватного дихання і усуненні або попередженні гіпоксії. З цією метою потрібно забезпечити прохідність дихальних шляхів. При наявності лярингоспазму або набряку гортані виконати інтубацію трахеї або конікотомію. У тяжких випадках за наявності ознак дихальної недостатності проводять Штучне дихання та переведення хворого на ШВЛ.

NB! Аналептики (кордіамін, бемегрид, кофеїн) при глибокій барбітуровій комі не застосовують, оскільки вони спричиняють феномен «обкрадання » клітин мозку киснем і тим самим поглиблюють його ураження, внаслідок гіпоксії!

2. Промивання шлунку необхідно виконувати якомога раніше за допомогою товстого зонду з наступним введенням активованого вугілля та проносного засобу для видалення препарату, що не всмоктався, а також призначення очисної клізми (не рекомендується проводити промивання шлунку, якщо з моменту отруєння пройшло 6 годин і більше — можливе розкриття сфінктерів та попадання барбітуратів у кишечник).

NB! У хворих в коматозному стані промивання шлунку проводять після інтубаї ї трахеї, щоб уникнути аспіраційного синдрому!

3. Проведення форсованого діурезу з одночасним олужненням крові.

4. В тяжких випадках отруєння при порушенні функції нирок, а також при високій концентрації барбітуратів у сироватці крові (більше 0,1 тіл), найдоцільнішим є проведення гемодіалізу; якщо даний метод не доступний - перитонеального діалізу, а також детоксикаційної гемосорбції.

5. Симптоматичне лікування:

- підтримання функції серцево-судинної системи - інфузія плазмо- замінників, кристалоїдів і розчинів глюкози, застосування гормонів, симпатоміметичних (дофамін, добутамін) та інших засобів;

- корекція гіпоксичних ушкоджень ЦНС - Вітаміни групи В: В1 - 2-4 мл 2,5% р-ну, В6 - 8-10мл 5% р-ну, В12 - до 800 мкг за добу; аскорбінова кислота - до 10 мл 5% р-ну; цитохром С.

Отруєння комбінованими препаратами (белласпон, беллата-мінал). Препарати даної групи мають однотипний склад, до якого входять барбітурати та Алкалоїди беладони і споришу (ерготоксин).

Показання до застосування', терапевтичні дози зменшують збудливість центральних та периферичних адренергічних і холінергічних систем організму, заспокійливо впливають на ЦНС. їх використовують при підвищеній дратівливості, безсонні, неврозах, нейродермітах, вегетативній дистонії.

Механізм дії: токсичною дозою є 20-30 таблеток будь-якого комбінованого препарату. Смертельна доза - 30-50 таблеток комбінованого препарату.

При отруєннях домінують інтоксикаційні механізми дії барбітуратів внаслідок більш високого їх вмісту в таблетках і тривалішого впливу на Організм, на відміну від атропіну, дія якого припиняється досить швидко.

Токсичний вплив алкалоїдів беладони виражається у збудженні або пригніченні ЦНС (психоз, кома) та блокаді функції периферичних парасимпатичних нервів.

Токсичні дози алкалоїдів споришу (3 мг) збуджують структури мозку, що відповідають за теплорегуляцію та функціональний стан блукаючого нерву. Під впливом алкалоїдів споришу пригнічуються структури мозку, що регулюють судинорухові реакції. На початку отруєння відбувається вазоконстрикція, а потім блокада а-адрено-рецепторів. У зв’язку з цим артеріальний тиск спочатку підвищується, а потім - знижується.

Патогенез отруєння: в генезі інтоксикації виділяють три фази:

1) пригнічення - внаслідок снодійного впливу барбітуратів;

2) збудження з психозом - результат дії атропіну та ерготоксину;

3) барбітурова кома на фоні отруєння атропіном, що значною мірою пов’язана з різною швидкістю всмоктування алкалоїдів і барбітуратів.

Перші дві фази отруєння зумовлені переважно дією алкалоїдів (беладони, споришу), третя - барбітуратів. Однак у заключній фазі інтоксикації всі три речовини виступають як синергісти.

Клініка: перші ознаки отруєння з’являються через 20 хвилин після прийому токсичних доз препаратів. Розрізняють IV ступені тяжкості отруєння.

І ступінь отруєння - легкий (розвивається після прийому 2-5 таблеток). Характеризується в’ялістю, сонливістю, порушенням координації рухів, сухістю шкіри, незначною гіперемією шкіри, спрагою. Іноді відмічається гіперсалівація, ін’єкція кон’юнктив. Розвивається міоз. Може настати сон тривалістю 6-10 годин.

II ступінь отруєння - середньої тяжкості (розвивається після прийому 6-15 таблеток). Перші клінічні ознаки виникають через 10-15 хвилин і проявляються у вигляді блювоти, сонливості, на зміну яким через 1,5-2 години приходить непробудний сон, що триває 10-15 годин. Потім розвивається рухове збудження, психоз з маячнею, галюцинаціями, порушується координація рухів. Через 1-6 годин потерпілий знову впадає в сон. Самостійне пробудження настає через 10-12 годин. Температура тіла може бути субфебрильною (37,5 °С) або високою (39 °С). Міоз змінюється мідріазом, може спостерігатись розбіжна косоокість, сухість слизових оболонок, гіперемія обличчя та тулуба. Дихання пришвидшується до 50 дихальних рухів за хвилину, іноді супроводжується хропінням або стає стридорозним, можливий лярингоспазм. Гемодинаміка порушена. Пульс пришвидшений до 120 уд/хв, тони серця приглушені, артеріальний тиск знижений до 80/50 мм рт. ст.

III ступінь отруєння - тяжкий (настає після прийому 16-30 таблеток) і характеризується сильним, нетривалим психомоторним збудженням, наявністю генералізованих епілептиформних клоніко-тонічних судом, психозу, швидкою втратою свідомості, значним зниженням активності рефлексів, прогресуючим порушенням дихання та кровообігу.

Зіниці сильно розширені, реакція на світло слабка. Шкіра гіперемована або різко бліда з ціанотичним відтінком.

Гіперсалівація за відсутності кашлю призводить до розвитку аспіраційно-обтураційної форми порушення дихання, можуть також виникати центральні типи респіраторних розладів (тахіпное змінюється брадипное, дихання Чейн-Стокса). У легенях прослуховуються сухі та вологі хрипи.

Гемо динамічні зміни: пульс пришвидшений до 140-150 уд/хв, слабкого наповнення, артеріальний тиск знижений до 60/40 мм рт. ст.

Неврологічні зміни: розвивається коматозний стан з гіпо- або арефлексією, зниженням температури тіла, ацидозом. Шкірні рефлекси відсутні. Виникають патологічні рефлекси (Бабінського, Оппенгейма). Іноді можуть розвинутись менінгіальні синдроми (ригідність потиличних м’язів, симптоми Керніга, Брудзинського).

IV ступінь отруєння - надзвичайно тяжкий (розвивається після прийому 30 і більше таблеток), розглядається як глибока кома.

На фоні передвісників отруєння (блювота, розлади координації рухів, сухість в роті, сонливість) потерпілий перебуває у стані глибокого сну або коми. Температура тіла підвищується до 41 °С, потім знижується до норми. Зіниці розширені. Розвивається різка блідість або ціаноз шкірних покривів. Виникають тяжкі порушення дихання та кровообігу.

Гемодинамічні зміни: артеріальний тиск знижений до 60/0 мм рт. ст., брадикардія.

Розлади дихання: дихання поверхневе, нечасте, періодичне. У легенях прослуховується велика кількість вологих хрипів. Тяжкими ускладненнями отруєння є набряк легень, асептична Пневмонія, колапс, гіпоксичний набряк мозку.

Глибока кома протягом декількох годин може призвести до смерті внаслідок Порушення функції життєво важливих структур головного мозку (зупинка дихання, падіння артеріального тиску). Летальність коливається від 0,7 до 2,5%.

Невідкладна допомога та інтенсивна терапія:

1. Промивання шлунка через зонд з подальшим введенням активованого вугілля або іншого ентеросорбенту та сольового послаблюючого розчину (натрію сульфат, магнію сульфат). При вкрай тяжкому ступені отруєння Шлунок промивають після серцево-легеневої реанімації. При розвитку коматозного стану шлунок промивають після попередньої інтубації трахеї.

2. Форсований діурез. Якщо є можливість - екстракорпоральний гемодіаліз, гемосорбція.

3. Специфічним антидотом атропіну є 0,5% розчин галантаміну гідроброміду, що вводять внутрішньом’язево по 1 мл, для підшкірних ін’єкцій - по 2 мл.

Як антидот можна призначати підшкірно 0,05% розчин прозерину по 1 мл на введення.

4. Симптоматична терапія:

а) при гемодинамічних розладах строфантин, дофамін, мезатон;

б) при деліріозному синдромі - аміназин 2,5% розчин 1-2 мг/кг на добу.

в) при гіповолемії: розчини кристалоїдів та колоїдів.

5. При розвитку коми лікувальна тактика повинна бути такою ж самою, як і при отруєнні барбітуратами.

6. Заходи, спрямовані на усунення набряку легень.