Нефрологія для сімейного лікаря - О.Й. Бакалюк 2003

Деякі урологічні захворювання у терапевтичній практиці
Нирковокам'яна хвороба

Кристалоутворення, як і каменеутворення - складний фізико-хімічний процес, в основі якого лежить багато факторів.

Існують три теорії, які по-різному пояснюють механізм утворення ниркових каменів - кристалізаційна, колоїдна, інгібіторна.

Згідно з кристалізаційною теорією, цей процес підпорядковується фізичним законам кристалізації розчинів, а роль міцели (основи каменя) при цьому незначна.

Колоїдна (матрична) теорія, яка сформульована 1968 року C.W. Vermeulen et al., надає першорядне значення власне міцелі та її біологічним властивостям. Випаданню солей в осад перешкоджають захисні колоїди - мукополісахариди, які містять білковий компонент - аміноцукор. При їх нестачі на тлі надлишкової концентрації солей, змінах pH сечі відбувається групування окремих кристалів навколо ядра майбутнього каменя - міцели, у ролі якої можуть виступати фібрин, згорток крові, злущений епітелій, клаптик гною, стороннє тіло.

Заради справедливості слід зазначити, що для початку процесу каменеутворення все-таки необхідна підвищена концентрація солі у сечі. У подальшому ріст каменя може відбуватися і за нормальної (!) сечової концентрації цієї солі. Таким чином, початок процесу каменеутворення може бути пов’язаний із лише одноразовим особливим станом сечі, який може виникнути, наприклад, при короткотривалому різкому обмеженні питного режиму, вживанні певного виду харчових продуктів тощо.

Інгібіторна теорія пояснює процес кристало- і каменеутворення порушенням процесу рівноваги між кристалоутворюючими та антикристалоутворюючими факторами сечі (Э.А. Юрьева и соавт., 1985). До кристалоутворюючих факторів відносять підвищену концентрацію малорозчинної сполуки, іони кальцію, кислотність сечі, низький діурез, антикристалоутворюючих - іони магнію, цинку, цитратів, пірофосфатів, поліфосфатів типу АТФ і АДФ, глікозаміноглікани, кислі глікопротеїни, фібринолітичну активність сечі, неполяризований білок Тамма-Хорсфолла, уронову кислоту, інші Ферменти (уреаза, алканіл-фосфатаза тощо).

О.В. Люлько та співавт. (1998), Ю.М. Постолов (1998) на основі аналізу даних літератури та власних досліджень відзначають важливу роль у виникненні каменів стану ниркових сосочків - порушення їх гемодинаміки (некроз із розвитком невеликих розмірів інфарктів) на тлі підвищеного вмісту у сосочках оксалатів і кальцію.

Розвитку некрозу ниркових сосочків сприяють анатомо-фізіологічні особливості кровопостачання мозкової речовини і особливо - присутність мікроорганізмів. Уреазна активність бактерій (протея, стафілококів, клебсієл, уреаплазм), які легко знаходять екологічно «вигідну» для своєї персистенції нішу у мозковому шарі нирок (повільний кровотік, відносна довга довжина капілярів, високий осмотичний тиск) та їх ендотоксини призводять до пошкодження ферментних тубулярних систем і зниження антикристалоутворюючої здатності нирок (Н.В. Меркушева и соавт., 1997; R.A. Older et al., 2000). Результатом цього процесу є посилене кристалоутворення і підвищення вмісту оксалатів і кальцію в сосочках.

Цей процес перебуває у прямій залежності від ступеня активності запального процесу. Цю закономірність пояснює теорія «капілярної патології», яка обгрунтовує наявність так званих ниркових паренхіматозних мікролітів - відкладання солей кальцію під пошкоджений внаслідок дії бактеріальних токсинів уротелій. Такі зміни за високовірулентної інфекції призводять до виникнення дистрофічних і некротичних змін уротелію найчастіше на верхівці сосочка, який стає своєрідною матрицею для каменеутворення (вапняна бляшка Рандалла) (S. Leslie, 2000). Ця бляшка при наступних загостреннях запального процесу збільшується у розмірах, епітелій над нею руйнується, і її поверхня стає центром для осідання кристалів. Вкажемо, що такі мікроліти можуть утворюватися і в ділянці петлі Генле, інтерстиції (Ю.М. Постолов, 1998).

Нирковокам’яна хвороба (уролітаз) - генетично детерміноване мультифакторіальне захворювання, яке реалізує себе за певних умов проживання людини (кліматичні та геохімічні умови, національні традиції, особливості Харчування, Температура навколишнього середовища, вологість грунту, склад питної води, її насиченість мінеральними солями, солями важких металів тощо) (О.І. Тиченко та спів- авт., 1998; І.М. Трахтенберг і співавт., 1998). За частотою вона займає друге місце після ПН і зустрічається у всіх вікових групах і у всіх країнах світу з частотою від 1,3 % до 4 %.

Існують ендемічні вогнища захворювання, якими є Північний Кавказ, республіки Середньої Азії, Іран, Індія, Бразилія, в Україні - Львівська, Одеська, Закарпатська, Донецька та Дніпропетровська області.

Під детермінантністю уролітіазу розуміють «фатальні помилки обміну речовин» - наявність уроджених ферментопатій (тубулопатій) в результаті дефіциту або повної відсутності певного ферменту. Ферментопатіями, які сприяють утворенню каменів, найчастіше є уроджені або набуті оксалурія, уратурія, цистинурія, гліцинурія, аміноацидурія, галактоземія, фруктоземія (R. Scott, 1995).

Найбільш поширеними ферментопатіями у дорослих є оксалурія (50 % пацієнтів), відтак - уратурія (25 %), фосфатурія (10-20 %), галактоземія і фруктоземія (12-13 %). Камені при цистинурії зустрічаються відносно рідко, їх утворення пов’язане з порушенням процесу реабсорбції цистину в канальцях. В основі галактоземії лежить дефект перетворення галактози в глюкозу з наступними гіпергалактоземією та галактозурією. При фруктоземії дефіцит фруктозо-1-фосфатальдолази призводить до вираженої фруктозурії.

Важливу роль у патогенезі нирковокам’яної хвороби надають також таким факторам ризику, як інфекція нирок, особливо інтерстиціальної зони (ПН), порушення гормонального балансу (гіперпаратиреоїдизм), загальні метаболічні зрушення (ЦД, ожиріння), Вагітність, порушення пасажу сечі функціонального або органічного походження.

Клінічна симптоматика нирковокам’яної хвороби визначена чітко - біль, ГУ, рідше - обтураційна анурія. Біль характеризується різними інтенсивністю, тривалістю, іррадіацією, що визначається розмірами та локалізацією каменя.

Найбільш достовірним симптомом уролітіазу є напад ниркової коліки. Патогенез і Клініка ниркової коліки описані вище.

Можливість самостійного відходження каменя теж лімітується його локалізацією, розмірами, а також тонусом мисок і сечоводів. У частини пацієнтів після відходження каменя спостерігають макрогематурію. Тривала фіксація конкремента у просвіті сечовивідних шляхів загрожує розвитком гідронефрозу, приєднанням інфекції.

Діагностика нирковокам’яної хвороби при типовій клініці нескладна. Труднощі виникають за наявності атипових локалізації та іррадіації болю, зниження АТ, рефлекторного напруження м’язів передньої черевної стінки. Спостерігають позитивний симптом постукування у поперековій ділянці, болючість при пальпації у зоні проекції каменя. Непрямою ознакою уролітіазу є позитивні симптоми Ебрехемса (R. Abrahams, при натискуванні на середину лінії, яка з’єднує пупок із хрящем IX Ребра зліва, визначають болючість),

Бітторфа (A. Bittorf, виникнення болю в ділянці нирок при натискуванні на Яєчка або шкіру калитки). У крові визначають зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ, у сечі - помірну ПУ, мікрогематурію.

Результати хромоцистоскопії (повний блок нирки), ізотопної ренографії (обтураційний тип) визначають активність та напрямок подальшої лікарської тактики.

Застосування ультразвукових методів діагностики (рис. 85) значно розширили можливості діагностики рентгено-позитивних і рентгенонегативних каменів навіть на доклінічній стадії.

Оглядова рентгенографія, екскреторна та ретроградна урографії дозволяють уточнити локалізацію та структуру конкремента, морфологію ниркових структур (рис. 86, 87, 88).

Рис. 85. Камінь нирки (УЗД).

Рис. 86. Камінь нирки (оглядова рентгенограма).

Рис. 87. Камінь нирки (оглядова рентгенограма та екскреторна урограма).

Рис. 88. Камінь нирки: а - оглядова рентгенограма (змін не виявлено); б - лівобічна ретроградна пієлографія (рентгенонегативний камінь у мисці лівої нирки).

Найчастіше диференційний діагноз уролітіазу проводять із гострим апендицитом, гастралгічним варіантом інфаркту міокарда, проривною виразкою шлунка, тромбозом брижових, ниркових судин, гострим холециститом, гострим панкреатитом, динамічною кишковою непрохідністю, позаматковою вагітністю, крововиливом у Яєчник.

Лікування нирковокам’яної хвороби - відповідальне завдання.

Консервативна терапія цього захворювання показана у всіх випадках, коли конкремент не викликає порушення пасажу сечі і не провокує розвитку частих загострень ПН. Крім цього, вона є складовою інших методів лікування.

Основу лікування складає дієтотерапія, яку поєднують із застосуванням ліків, мінеральних вод.

Дієтотерапія при уратних каменях описана у розділі «Ураження нирок при подагрі», оксалатних - у розділі «Нирки та вагітність». При цьому зазначимо, що зсув pH сечі у лужну сторону проводять повільно, щоб попередити випадання в осад фосфатів.

При фосфатурії для зміни реакції сечі (підкислення) застосовують хлорид амонію (1-3 г/добу), метіонін (0,5 г 3-4 рази/добу), фосфорнокислий натрій (1 г 4 рази/добу), екстракт марени красильної (марелін, 2-3 табл/добу), сукцинамід (2-3 табл/добу), бензойну кислоту (0,05 г 2 рази/добу), мінеральні води (Нарзан, Арзні, Нафтуся); оксалурії - окис магнію (0,2-0,4 г 3 рази/добу), карбонат магнію (0,5 г 4 рази/добу), мінеральні води (Єсентуки № 20, Лужанська, Нафтуся).

За даними Є.М. Нейка (2000), призначення «Нафтусі» при уролітазі супроводжується, крім сечогінної дії, посиленням перистальтики сечовивідних шляхів, а також знеболювальною, протизапальною та дезінтоксикаційною діями. Особливістю «Нафтусі « є також універсальність її дії незалежно від хімічного складу каменів, виду сечового діатезу та показників рН сечі. Аналогічні властивості має і «Поляна Квасова» (В.Г. Кудик і співавт.,1998).

При фосфатному уролітіазі застосовують також альмагель із метою активного зв’язування фосфатів у кишечнику.

Широкого застосування набули засоби, які володіють спазмолітичним та бактеріостатичним ефектами: цистенал, уролесан (5-8 крапель 3 рази/день на цукор під Язик), енатин (1 г/добу), авісан (0,05 3-4 рази/добу), фітолізин (1 см пасти розчинити в 1/2 склянки теплої води двічі на день).

Останнім часом для профілактики повторного уратного нефролітазу після літотрипсій, також у комплексному лікуванні імунозапальних нефропатій використовують канефрон (фірма «Bionorica», ФРН). До його складу входять рослинні екстракти із любистку, розмарину, золототисячника, шипшини, які володіють протизапальним, антисептичним, діуретичним, гіпотензивним, спазмолітичним, олужнювальним ефектами (Ю.А. Пытель и соавт., 1999; В.О. Мойсеєнко та співавт., 2001; Т.Д. Никула, 2001). Канефрон призначають по 30-40-50 крапель або по 1-2 драже 3-4 рази на день циклами по 10-14 днів.

При супровідному ПН препаратами вибору є Напівсинтетичні Пеніциліни, нітрофурани.

Із фізіотерапевтичних засобів для лікування уролітіазу використовують електрофорез зі спазмолітиками, індуктотермію, фонофорез, діадинамотерапію, ампліпульстерапію, мікрохвильову терапію, парафіно-, озокерите-, пелоїдотерапію, прісні, мінеральні (загальні або сидячі) ванни температурою 36-37 °С, 8-15 хвилин через день, синусоїдальний модульований струм з попередньою індуктотермією ділянки сечовода.

Із посиланням на Є.М. Нейка (2000), подаємо збори лікарських трав, компоненти яких є легкодоступними, а дія добре вивчена.

При уратних каменях і кислій реакції сечі:

1. Стручки квасолі (15,0), листя чорниці (15,0), трава деревію (15,0), квіти терену (15,0), трава хвоща польового (20,0), трава звіробою (20,0) - повну столову ложку суміші настоюють у склянці холодної води протягом 6-8 год, потім кип’ятять 15 хв, вживають тричі на день, за 30 хв до їди.

2. Кукурудзяні рильця (30,0), трава чистотілу (30,0), трава золотушника (30,0), трава реп’яшка (20,0), трава барбарису (20,0) - 1 столову ложку суміші настоюють у склянці води, вживають тричі на день, до їди.

3. Корінь ясена (10,0), плодоніжки вишні (5,0), листя кропиви (20,0), квіти фіалки триколірної (10,0), квіти арніки гірської (15,0) - 3 столові ложки суміші заливають 500 мл води, випарюють до 150 мл, вживають по 30 крапель тричі на день.

4. Кореневища пирію (30,0), трава реп’яшка (20,0), насіння дикої моркви (40,0), трава остудника голого (10,0) - 1 столову ложку суміші заливають склянкою окропу, настоюють у духовці 8 годин, проціджують і вживають по 2 столових ложки тричі на день до їди, у теплому вигляді.

При фосфатних каменях і лужній реакції сечі:

1. Трава остудника (20,0), плоди петрушки (20,0), листя ведмежих вушок (60,0) - повну столову ложку суміші настоюють у склянці холодної води протягом 6-8 год, потім кип’ятять 15 хв, вживають тричі на день, за 30 хв до їди.

2. Корінь любистку (10,0), плоди петрушки (10,0), листя берези (25,0), плоди ялівцю (25,0) - спосіб приготування, як у № 1.

3. Квіти липи (20,0), кора дуба (20,0), листя ведмежих вушок (20,0) - 1 столову ложку суміші заливають 2 склянками окропу, настоюють. Вживають перед вечерею 1 склянку теплого настою.

4. Корінь бедринця (10,0), трава хвоща польового (10,0), листя ведмежих вушок (20,0), листя берези (20,0), плоди ялівцю (20,0) - спосіб приготування, як у № 1.

При оксалатних каменях, незалежно від реакції сечі:

1. Трава споришу (120,0), трава чистотілу (20,0), квіти деревію (20,0) - 3 столові ложки заливають на 6-8 год 3 склянками теплої води, кип’ятять, настоюють 10 хв, проціджують, вживають столовими ложками протягом дня.

2. Трава споришу (150,0), листя м’яти (20,0), квіти вересу (20,0) - спосіб приготування, як у № 1.

3. Корінь фіалки пахучої (10,0), квіти волошки синьої (5,0), трава хвоща польового (15,0), трава чебрецю (20,0), трава звіробою (30,0) - спосіб приготування, як у № 1.

При каменях змішаного складу рекомендують наступні збори:

1. Листя кропиви дводомної (5,0), корінь колючолистника (5,0), кореневище аїру (5,0), листя м’яти перцевої (5,0), трава хвоща польового (15,0), квіти бузини чорної (15,0), липовий цвіт (15,0), плоди ялівцю (15,0), плоди шипшини (15,0) - 1 столову ложку суміші заливають склянкою окропу, настоюють, проціджують, вживають по 1 склянці 2 рази на добу за 30 хв до їди.

2. Листя суниць лісових (10,0), листя розмарину (10,0), трава хвоща польового (10,0), корінь солодки (10,0), плоди кмину (10,0), плоди ялівцю (10,0) - спосіб приготування, як у № 1.

3. Трава материнки (5,0), листя мати-і-мачухи (5,0), корінь алтеї (20,0) - 2 чайні ложки суміші заливають склянкою окропу, настоюють, проціджують, вживають по 1/2 склянки тричі на день до їди.

4. Трава остудника (50,0), корінь любистку (10,0), плоди ялівцю (10,0), корінь вовчуга (10,0) - спосіб приготування, як у № 1.

5. Трава копитняка з коренем (15,0), листя берези (50,0), листя брусниці (25,0), корінь солодки (25,0) - спосіб приготування, як у № 1.

Приготовлені із трав відвари і настої звичайно вживають 2-3 тижні, повторний курс лікування рекомендують проводити після перерви (1-2 тижні).

Наводимо також рецепти лікування уролітіазу та сольових діатезів соками та сирими овочами (вказана кількість овочів або соків на 1 порцію) (С.М. Дроговоз, 1995) та купелями (Є.С. Товстуха, 1994).

Уролітіаз: 1-2 лимони; сік та м’яка частина звичайного гарбуза (2-2,5 кг/добу); морква (308,0) + буряк (84,0) + селера (140,0); морква (308,0) + буряк (84,0) + кокосовий горіх (56,0); морква (308,0) + буряк (84,0) + огірки (84,0); морква (336,0) + петрушка (112,0); морква (280,0) + шпинат (168,0).

Сольовий діатез (кислий): 1-2 апельсини, морква (336,0) + петрушка (112,0); морква (252,0) + петрушка (56,0) + селера (140,0).

Сечокислий діатез: морква (196,0) + петрушка (56,0) + селера (112,0) + шпинат (84,0); морква (308,0) + буряк (84,0) + кокосовий горіх (56,0); морква (308,0) + буряк (84,0) + огірки (84,0); морква (336,0) + петрушка (112,0); морква (280,0) + шпинат (168,0); морква (252,0) + петрушка (56,0) + селера (140,0).

Для купелів при нефролітіазі, супровідному йому пієлонефриті використовують наступні рослини (вказана кількість рослини на 1 купель): а) трава вересу звичайного (100 г) + трава споришу звичайного (50 г) + трава м’яти перцевої (50 г) + трава меліси лікарської (50 г) + листя берези бородавчастої (25 г) + шишки хмелю (25 г); б) трава розхідника звичайного (100 г) + трава материнки звичайної (100 г) + листя берези бородавчастої (50 г) + шишки хмелю звичайного (50 г); в) трава підмаренника справжнього (100 г) + трава медунки лікарської (100 г) + трава материнки звичайної (50 г) + трава деревію звичайного (50 г).

Спосіб приготування купелі: 300-400 г суміші заливають 3 л води, кип’ятять 5 хвилин, настоюють 4 години. Проціджують через 4 шари марлі і доливають до води у ванні з температурою 38-40 °С. Купелі починають через 4-6 місяців після початку лікування фітопрепаратами, проводять 2-3 місяці 1-2 рази на тиждень.

Оперативне лікування не рятує пацієнта від подальшого утворення каменів, тому воно повинно бути мінімально щадним.

Показанням для оперативного лікування уролітіазу є часто рецидивний ПН і загроза гідронефротичної трансформації нирки; відкриті оперативні втручання проводять приблизно у 2 % випадків (J.W. Segura, 1990). Число оперативних втручань із приводу уролітіазу в Україні становить 10,7 % (Л.П. Павлова та співавт., 1998).

Останнім часом у практику впроваджені Методики дистанційного дроблення каменів (літотрипсія). Технічні аспекти процедури, особливо у пацієнтів із супровідною патологією, ефективність екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії, залежно від розмірів і локалізації каменів, вивчені О.Ф. Возіановим і співавт., (1998), О.В. Люльком і співавт. (1998). Запропоновані також невибуховий спосіб руйнування сечових конкрементів (Д.М. Гайдамаченко, 1998), контактна пневматична уретеролітотрипсія (О.Ф. Возіанов і співавт., 1998) тощо.

Невідкладна терапія при нирковій коліці описана нижче.