Нефрологія для сімейного лікаря - О.Й. Бакалюк 2003

Патологія нирок при інших захворюваннях
Нирки та системні васкуліти

За останній час, коли з’явилася можливість визначати антитіла до цитоплазми нейтрофілів (ANCA), було дано пояснення патогенезу васкулітів і виникненню загальних для них симптомів. Фіксовані у спирті і навантажені міченою сироваткою пацієнта, яка містить ANCA, нейтрофіли дають два різновиди забарвлення - цитоплазматичне (с-ANCA), яке свідчить про наявність антитіл до протеїнази-3, і перинуклеарне (р-ANCA) - антитіл до мієлопероксидази (J.C. Jenette et al., 1994). Відкриття ANCA призвело до виникнення нових уявлень про роль гуморальних факторів у розвитку васкулітів. Кореляція між рівнем ANCA і активністю процесу, висока специфічність ANCA для васкулітів свідчить про їх важливу патогенетичну роль - реакція цих антитіл із нейтрофілами призводить до розриву гранул у цитоплазмі нейтрофілів і утворення вільних радикалів кисню (R. Falk et al., 1990, W.L. Gross et al., 1995) з усіма наслідками. Не виключений також можливий зв’язок між алотипом класу HLA і ANCA-асоційованими захворюваннями. Недавно запропонована нова міжнародна Класифікація первинних васкулітів, яка грунтується на врахуванні калібру уражених судин і ANCA-позитивності (J.C. Jenette et al., 1994).

Роль клітинної ланки імунітету при васкулітах зводиться до реакції цитотоксичних Т-клітин на антиген у стінці судин, що призводить до некрозу і виникнення нейтрофільного інфільтрату. У цьому процесі можуть брати безпосередню участь і ендотеліальні клітини, які здатні до експресії антигенів класу ІІ комплексу гістосумісності і до адгезії молекул.

Таким чином, ураження ендотелію судин (ANCA-асоційовані васкуліти) можна уявити собі наступним чином (J.C. Jenette et al., 1994): вплив чинника (холод, вірус, інший антиген) на нейтрофільні гранулоцити і моноцити, крім розриву гранул у цитоплазмі та утворення вільних кисневих радикалів, призводить до активації цими форменими елементами продукції інтерлейкіну-1 -бета і туморнекротизуючого фактора-альфа. Вивільнені цитокіни впливають на рецептори Т-хелперної популяції лімфоцитів, опосередковано стимулюючи В-лімфоцити, що супроводжується продукцією ANCA. Подальше зв’язування ANCA з комплементом і цитокінами викликає некроз окремої ділянки ендотелію зоною запалення, яка оточує цей некроз.

Найчастіше системні васкуліти поділяють залежно від калібру уражених судин (схема 2).

Схема 2. Ураження судин залежно від клінічої форми васкуліту (J.C. Jenette et al., 1994).

Васкуліти поділяють також залежно від наявності (скроневий артеріїт, неспецифічний аортоартеріїт, гранулематоз Вегенера, синдром Чарга-Страусса) або відсутності (вузликовий періартеріїт, хвороба Кавасакі, геморагічний васкуліт, кріоглобулінемічний васкуліт) гранульом.

Серед різноманітних форм системних васкулітів вкажемо на ті, при яких ураження нирок є провідним і визначає якість та тривалість життя пацієнта: неспецифічний аортоартеріїт, вузликовий періартеріїт, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера, хвороба Шенлейн-Геноха (геморагічний васкуліт, ГВ), ретроперитонеальний фіброз.

Неспецифічний аортоартеріїт (HAA, хвороба відсутності пульсу, артеріїт молодих жінок, хвороба Такаясу) вперше описаний 1856 року W Savory etA. Kussmaer. 1908 року M. Takayasu описав зміни центральної Артерії сітківки у поєднанні з відсутністю пульсу на променевій артерії у 21-річної жінки. 1948 року K. Shimuzu et K. Sano детально описали кілінку HAA, який з 1954 року називають артеріїтом Такаясу. Його частота становить 2,6 випадки на 100 тис. населення і не відрізняється від частоти гранулематозу Вегенера і вузликового періартеріїту. Хворіють переважно молоді жінки.

Етіологія НАА невідома, визначають певний зв’язок патології з хворобою Крона, неспецифічним виразковим колітом, хворобою Стілла, що дозволяє говорити про імунокомплексний характер цієї форми патології.

Виділяють 4 типи НАА. За І типу ураження обмежується дугою аорти та її гілками ( 8 % випадків). ІІ тип ураження характеризується змінами низхідного відділу аорти (11 %), ІІІ - ураженням дуги аорти та її низхідного відділу (65 %), IV - змінами, характерними для перших трьох варіантів + артеріїтом гілок легеневої артерії (45 %). При морфологічному дослідженні виявляють гранулематозний або склерозуючий артеріїт. Запальний процес поширюється переважно на середню і зовнішню оболонки судин. Клітинний інфільтрат складається з лімфоцитів, плазматичних клітин, макрофагів; внутрішньоорганні артерії при цьому не уражаються.

В осіб віком до 20 років захворювання починається гостро і характеризується лихоманкою, астенією, схудненням, ураженням м’язів, суглобів, шкіри, аритміями. У більш зрілому віці хвороба частіше розвивається поступово (ішемічний синдром).

Загалом при НАА виділяють 10 клінічних синдромів: запальні реакції, ураження гілок дуги аорти, коарктаційний синдром, реноваскулярна Гіпертензія, абдомінальна ішемія, ураження біфуркації аорти, коронарний синдром, аортальна недостатність, ураження легеневої артерії, аневризма аорти. Лабораторні зміни неспецифічні - прискорення ШОЕ, анемія, диспротеїнемія, помірна ПУ

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ НАА: ознаки ішемічного синдрому, асиметрія або зникнення пульсу, судинні шуми над проекцією великих судин, АГ в осіб молодого віку, переважно жінок.

Для гострого перебігу хвороби характерні висока лихоманка, виражений суглобовий синдром, анемія, значне прискорення ШОЕ. Ішемічні розлади виникають протягом першого року і швидко прогресують. Консервативна терапія малоефективна.

За підгострого перебігу судинні симптоми розвиваються повільніше (роками), Температура субфебрильна, диспротеїнемія помірна.

Хронічний перебіг реєструють у осіб віком понад 30 років. Найчастіший початок хвороби у вигляді ішемічного синдрому різної локалізації (вертебробазилярна недостатність, порушення зору, ознаки ІХС, РАГ).

Діагностика НАА грунтується на оцінці статі та віку пацієнтів, даних анамнезу, типових симптомів захворювання, результатів інструментальних досліджень. Серед останніх перевагу віддають екскреторній урографії, сцинтиграфії, допплерографії судин, ангіографічним методам дослідження. Ізольований синдром РВГ при НАА спостерігають рідко, у більшості випадків він поєднується з симптомами ураження гілок дуги аорти, стенозуванням грудного або біфуркації черевного відділів аорти. Заключний діагноз ураження ниркових артерій (у 2/3 випадків двобічного) установлюється на основі характерної деформації аорти, устя і першого сегмента ниркової артерії при проведенні аортографії. Дистально розміщений просвіт ниркової артерії звичайно не змінений навіть при повній оклюзії проксимального відділу.

При НАА проводять консервативне (глюкокортикоїди, імунодепресанти, антикоагулянти, антиагреганти, антиоксиданти, антагоністи АТ-ІІ, інгібітори АПФ - останні дуже обережно!) і хірургічне (резекція ураженої ділянки аорти з протезуванням) Лікування. Прогноз при НАА дещо кращий, ніж при інших васкулітах - 5-річне виживання за неускладненого перебігу складає 90-95 %, ускладненого - 50-65 %. При хірургічному лікуванні летальність складає 18-35 %.

Вузликовий періартеріїт - системне захворювання артерій середнього і дрібного калібру з імунокомплексним механізмом розвитку. Захворювання вперше описано 1866 року Куссмаулем і Мейєром (О своеобразном, не описанном ранее заболевании артерий - periarteriitis nodosa, протекающем с Брейтовой болезнью почек и быстро прогрессирующим мышечним параличом).

Вважають, що в основі імунних зрушень при цьому знаходиться поліантигенна гіперсенсибілізація, яка призводить до утворення різного ступеня складності імунних комплексів. Останні володіють пошкоджувальним впливом на судинну стінку. Певна роль вірусу гепатиту В у розвитку вузликового періартеріїту було доведена ще у 70-х роках, на сучасному етапі допускають, що частота цієї асоціації складає близько 50 % (Б. Мулян, 2000).

При даному захворюванні нирки справедливо займають перше місце за частотою ураження (70-80 %) і важкістю прогнозу. Виникнення основних змін при цьому реєструють на рівні ниркових артерій (аж до прямих і міжчасточкових) і артеріол клубочків. Імунне ураження судинної стінки з наступним мукоїдним набуханням, фібриноїдним некрозом, склерозом призводить до розвитку мікроаневризматичних розширень, ішемічного пошкодження клубочків, відкладання колагену, на які нашаровуються повторні гострі зміни - циркумферентно або ексцентрично розміщені інфільтрати з нейтрофілів, лімфоцитів, моноцитів, деколи - еозинофілів (S. Rosen et al., 1991). Можливий розвиток тромбозу артерій із вогнищами інфарктів у кірковій зоні. На місці колишніх вогнищ некрозу утворюються рубці, просвіт артерій звужується. Аналогічні васкуліти розвиваються в багатьох судинних регіонах одночасно або послідовно, однак зустрічаються випадки, коли початок вузликового періартеріїту тривалий час проявляється ураженням окремої судинної зони (легеневої, коронарної) або периферійних нервів. У фіналі ниркової патології розвивається картина нефроангіосклерозу і прогресуючої НН.

Клінічна симптоматика ураження нирок, як правило, розвивається через 46 місяців від початку хвороби, хоча вказаний термін не є обов’язковим. Переважає синдром злоякісної АГ, який інколи передує виникненню патологічних змін у сечі. АГ швидко призводить до розвитку гіпертензивного серця, лівошлуночкової недостатності, аритмій, ішемічних і тромботичних ускладнень. Злоякісність АГ при вузликовому періартеріїті, як і при системній склеродермії, зумовлюється гіперпродукцією АТ-ІІ внаслідок активації системної та локальної РААС, інших пресорних факторів (ендотелій) і швидким виснаженням депресорних систем нирок. Приєднання канальцевих дисфункцій супроводжується глюкозурією, аміноацидурією, гіпернатрійурією. Зміни у сечі спостерігають у 4-5 % пацієнтів, вони проявляються помірною (до 1 г/добу) ПУ, мікрогематурією. Масивна ПУ (до 6-8 г/добу), як правило, супроводжує злоякісну АГ. Функціональна здатність нирок знижується досить швидко - зменшення величини КФ, концентраційної функції нирок.

Специфічних лабораторних критеріїв діагностики вузликового періартеріїту не існує. Можна вказати на анемію, лейкоцитоз, значно прискорену ШОЕ, помірну гіперпротеїнемію, гіпер-альфа₂- і гіпергаммаглобулінемію, гіперфібриногенемію, наявність С-реактивного протеїну. Серед імунологічних тестів вкажемо на підвищення рівня ЦІК, наявність ревматоїдного фактора, підвищення титру антинейтрофільних (ANCA) антитіл, специфічних до мієлопероксидази і протеїнази-3.

Прогноз серйозний - виживання у перші 5 років від початку захворювання складає 50 %.

До нечастих форм ураження нирок відносять тотальний некроз кори, навколо- ниркову гематому, гострий тромбоз ниркових судин з інфарктом нирки (Н.Е. Ярыгин и соавт., 1980; Е.Н. Семенкова, 1980).

Препаратами вибору при лікування є преднізолон і цитостатики (частіше у комбінації), одночасно використовують плазмаферез або гемосорбцію, за розвитку ХНН перевагу віддають гемодіалізу. АГ, як правило, резистентна до гіпотензивних засобів; перевагу віддають одночасному застосуванню препаратів із декількох груп (діуретики, бета-блокатори, антагоністи кальцію, антагоністи АТ-ІІ).

Як варіант розвитку вузликового періартеріїту розглядають алергічний (еозинофільний) гранулематозний ангіїт. В основі захворювання знаходиться порушення алергічної (якщо можна так сказати) реактивності, що підтверджується наявністю значної еозинофілії і збільшенням сироваткового вмісту імуноглобулінів класу Е. Хворіють частіше чоловіки (4:1) віком 40-50 років. У стінці судин середнього і дрібного калібрів знаходять еозинофільні інфільтрати, у нирках - фокальносегментарний гломеруліт із півмісяцями.

У продромальному періоді спостерігають часті алергічні риніти. Прогресування процесу характеризується стійкою еозинофілією, виникненням еозинофільних інфільтратів у легенях, нападами бронхіальної астми. У подальшому приєднується картина власне васкуліту - типові шкірні висипання. У частині випадків діагностують абдомінальний синдром, ураження міокарда (ендокардіальний фіброз), нирок (ГН).

Для діагностики важливими є еозинофілія, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, підвищення сироваткового вмісту імуноглобілінів класу Е, титру антинейтрофільних антитіл.

Гранулематоз Вегенера (гранулематозно-некротизуючий васкуліт, некротичний гранулематоз) перебігає з переважним ураженням артерій дрібного і середнього калібрів верхніх дихальних шляхів, легень і нирок. Захворювання частіше виявляють у чоловіків (2:1) віком понад 40 років. Його частота складає 2-8,5 випадків на 1 млн населення (R.A. Watts et al., 1995).

Етіологія захворювання вивчена недостатньо. Певну роль відіграють вірусна (зокрема цитомегаловірус) та мікробна інфекції, які реалізують свій вплив на тлі генетично детермінованих особливостей функціонування системи імунної реактивності. Основну роль при цьому відводять утворенню ЦІК, їх відкладанню в стінці судин вищезазначених регіонів. Як і при інших васкулітах, при гранулематозі Вегенера певне патогенетичне значення надають і гіперактивації механізмів гемокоагуляції.

Специфічними ознаками імунних зрушень при цій патології вважають підвищення в крові рівня імуноглобулінів класу E та наявність імуноглобулін G-антитіл до позаядерних компонентів поліморфноядерних гранулоцитів.

Морфологічні зміни полягають у розвитку деструктивно-продуктивних і продуктивних васкулітів, поліморфноклітинних гранульом із багатоядерними гігантськими клітинами переважно у стінці бронхів та перибронхіальній клітковині. Ознаки ураження нирок розвиваються відразу за виразково-некротичними змінами верхніх дихальних шляхів. При цьому спостерігають картину «малоімунного», тобто без значного відкладання імуноглобулінів і компонентів комплементу, ГН - некротичні процеси в дрібних та середніх ниркових артеріолах зі швидким розвитком фібриноїдного некрозу, деструкцією гломерулярних капілярів, масивними інфільтратами, субендотеліальними депозитами імуноглобулінів класів A, G, компонентів комплементу на БМ капілярів клубочків і в мезангії, клітинні або фіброзні півмісяці (K.W. Min et al., 1994). Інколи знаходять гранульоми з гігантськими багатоядерними клітинами, аневризми артерій; тромби та інфаркти зустрічають рідко.

Для клініки характерна тріада: ураження верхніх дихальних шляхів, легень і нирок. Ураження нирок (65-90 % випадків) проявляється ПУ (до 1-3 г/добу), постійною (!) мікрогематурією; НС і АГ виникають відносно рідко. Концентраційна та азотовидільна функції нирок на початкових етапах захворювання не страждають, розвиток НН починається звичайно через 1,5-3 роки. У 5-10 % випадків спостерігають картину швидкопрогресуючого ГН з явищами ГНН. Рідко ураження нирок є першим проявом захворювання, при цьому зміни верхніх дихальних шляхів виражені незначно. Окремі автори (R.A. Lugmani, 1994) виділяють «ниркову» і «нениркову» форми гранулематозу Вегенера, хоча саме ниркова недостатність є найчастішою причиною смерті при даному захворюванні.

Якщо гістологічно пошкоження нирок ідентифіковано як «малоімунний» ГН із півмісяцями, то наступним кроком диференційної діагностики є застосування серологічних тестів - при гранулематозі Вегенера виявляють антитіла до протеїна- зи-3, а при так званому мікроскопічному поліангіїті (хвороба, синдром Churd-Strauss), який теж входить у групу первинних васкулітів дрібних судин - антитіла до мієлопероксидази (C. Geffriaud-Ricouard et al., 1993).

Патогенетичне лікування включає Стероїди та імунодепресанти (циклофосфан, цитоксан (G.S. Hoffman et al., 1992; K. Aasarod et al., 2000), антимоноцитарний глобулін, мукопіроцин інтраназально у поєднанні з сеансами плазмаферезу. Перевагу відддають циклофосфану в дозі 1-2 мг/кг маси тіла/добу, спочатку внутрішньовенно, а потім перорально. Основою лікування є його тривале застосування (роки). Для лікування пацієнтів з ренальною формою гранулематозу Вегенера існують різні схеми: MEPEX, NORAM, CYCLOPS, REMAIN, SOLUTION, MUPIBAC, які включають вищевказані засоби в різних поєднаннях (М.О. Колесник і співавт., 2001).

Синдром Гудпасчера. Гломерулонефритом, який повністю відповідає критеріям Вітебськи для включення патології в групу автоімунних захворювань, є синдром Гудпасчера.

На даний час термін «хвороба Гудпасчера» застосовують у тих випадках, коли легенево-нирковий синдром зумовлюється наявністю циркулюючих анти-БМ- антитіл. Тільки за цих умов завдяки перехресній реакції анти-БМ-антитіл із антигеном альвеолярної БМ виникає поєднане ураження нирок (ГН із півмісяцями) і легень (легеневі кровотечі). У тих випадках, коли при поєднанні ГН із легеневими кровотечами анти-БМ-антитіл не знаходять, говорять про «синдром Гудпасчера». Антиген, відомий як антиген Гудпасчера, є пептидом на альфа-3 ланцюжку молекули колагену IV типу; антитіла, як правило, належать до ізотипу Ig G, рідше - Ig A.

Певну роль, особливо у виникненні масивних кровотеч, відіграють і порушення в системі гемокоагуляції, зокрема ті, які пов’язані з масивним відкладанням заліза (феритину, гемосидерину) в альвеолярних макрофагах, купферівських клітинах печінки та гальмівним впливом феритину на полімеризацію фібрину, тонус судинної стінки (В.С. Прокопчук и соавт., 1984).

Таким чином, з урахування власне такого патогенетичного механізму, у групі пацієнтів із ГН і легеневими кровотечами істинний синдром Гудпасчера становить близько 50 %, інші 50 % представлені геморагічним васкулітом, системним червоним вовчаком, кріоглобулінемією.

Можливими причинами розвитку синдрому Гудпасчера називають віруси (грипу), вплив інтоксикацій (вдихання пари бензину, лаків), застосування ліків (купреніл), хоча реалізацію інтенсивності імунної відповіді у цих ситуаціях вважають генетично детермінованою.

Гістологічно ознаки ураження нирок проявляються у вигляді інтракапілярного проліферативно-мембранозного і/або проліферативного гломерулітів. Вони характеризуються проліферацією ендотелію, потовщенням і розривами БМ капілярів клубочків, нагромадженням у просвіті капілярів поліморфноядерних лейкоцитів, проліферацією клітин мезангія, стазом, тромбозом і фібриноїдним некрозом окремих зон капілярів. Інтерстицій знаходиться у стані набряку і інфільтрований мононуклеарними лейкоцитами. Гострі ексудативно-інфільтративні і проліферативні процеси завершуються фіброзуванням і склерозуванням клубочка.

Хоча традиційно синдром Гудпасчера вважать захворюванням і чоловіків, і жінок віком понад 60 років, він може виникнути у будь-якому віці. Клінічні ознаки ураження нирок виникають слідом за кровохарканням або легеневою кровотечею і проявляються стійкою ПУ, постійною мікро-, макрогематурією. НН розвивається досить швидко (1-3 тижні); набряки, НС та АГ виникають рідко. Частота виникнення нових випадків має два піки - у третій та шостій декадах життя. Як додаткові критерії діагностики можуть бути використані сидеропенія, наявність сидерофагів у харкотинні, альвеолярна інфільтрація легеневої Тканини.

Терапія спрямована на пригнічення продукції антитіл за допомогою імунодепресантів (циклофосфан - до 3 мг/кг маси тіла/добу, преднізолон-пульс-терапія до 1000 мг/добу внутрішньовенного протягом 3-х днів, з переходом на вживання препарату per os по 100 мг/добу і поступовим зменшенням дози) і видалення циркулюючих антитіл - плазмаферез. Такий «агресивний» підхід до лікування застосовують за відсутності вираженої НН (A.H. Cohen et al., 1994).

Хвороба Шенлеин-Геноха (геморагічний васкуліт, ГВ) - захворювання з групи васкулітів із переважним ураженням капілярів і артеріол шкіри, великих суглобів, шлунково-кишкового тракту, нирок.

Перші повідомлення про Ураження нирок при ГВ належать російським ученим П.С. Коритіну і А.Т. Богаєвському. Переважно хворіють діти віком до 14 років - 14 випадків на 100000 осіб цієї вікової градації, однак ураження нирок частіше (56 %) виявляють при виникненні захворювання у дорослих.

Пусковим механізмом для розвитку продуктивного (рідше - некротизуючого) васкуліту є відкладання в судинах вищевказаних регіонів особливих імунних комплексів, які містять у своєму складі ІМУНОГЛОБУЛІНИ класу A і володіють властивостями кріоглобулінів (роль фактора переохолодження). Антиген до Ig A може виходити із слизових оболонок шлунково-кишкового тракту, органів Дихання, кісткового мозку.

Характерною для ГВ гіперпродукцією полімерних імуноглобулінів класу A з їх нагромадженням у крові і у ЦІК пояснюють виникнення значної кількості авто- антитіл до цього імуноглобуліну. Такі ЦІК знаходять у судинних петлях і мезангії ниркових клубочків у 96 % пацієнтів. Судинна стінка уражається внаслідок виділення лейкоцитами протеолітичних ферментів при фагоцитозі ЦІК, відкладання депозитів фібрину під ендотелій мікросудин і в периваскулярний простір (продуктивний мікроваскуліт).

Ці мікроваскуліти супроводжуються розвитком множинних пристінкових мікротромбозів, гострим підвищенням проникності судинної стінки з виходом із крові білків та формених елементів. Мікроваскуліти поєднуються з «мезангіальним пошкодженням» - різного ступеня вираження дифузною проліферацією мезангіальних клітин, що відповідно позначають як мезангіальний, вогнищевий сегментарний, дифузний проліферативний (ендокапілярний) та ендокапілярний із екстракапілярними проявами ГН (А.И. Дядык и соавт., 1991).

Існують роботи, в яких доведено, що при цьому виникає підвищення вмісту у крові і інших класів імуноглобулінів, причому підвищення певного класу визначає перебіг і форму ГВ. Так, підвищення рівня імуноглобулінів класу G визначає рецидивний перебіг і шкірно-суглобову форму, класу М - змішану форму з ураженням нирок (Е.В. Прохоров, 1992).

Слід вказати і на значення системи комплементу, а також активації калікреїн- кінінової системи у патогенезі цього захворювання.

Комплементу з його дев’ятьма основними компонентами (С1-С9) належить провідна роль у реакції з’єднання антигену з антитілом при ГВ, хоча думки про шлях активації цієї системи різні - переважає альтернативний шлях (S. Petersen et al., 1991), класичний (А.В. Мазурин и соавт., 1994), спостерігають обидва шляхи (Н.С. Кисляк и соавт., 1991).

Активація калікреїн-кінінової системи, яка реалізується за участю С₁- і С₂- компонентів комплементу, є результатом відкладання імунних комплексів у судинну стінку (Л.С. Захарчук, 1996).

Інші дослідження про зміни функції Т-лімфоцитів, макрофагів, роль системи HLA при геморагічному васкуліті різноспрямовані і суперечливі.

За загальноприйнятою патоморфологічною класифікацією (J.A. Mills et al., 1990), виділяють 6 класів ГВ-нефриту:

- мінімальні зміни (2,7 %);

- мезангіопроліферативний ГН (33,3 %);

- інтра- або екстрапроліферативний ГН із наявністю півмісяців у 30-50 % клубочків (33,3 %);

- переважно екстрапроліферативний ГН із наявністю півмісяців у 50-75 % клубочків (28,3 %);

- переважно екстрапроліферативний ГН із наявністю півмісяців у 75-85 % клубочків (0,5 %);

- псевдомембранозний ГН (1,9 %).

Початок захворювання - завжди гострий. Спостерігають зв’язок цієї патології з медикаментозною алергією, застосуванням сироваток, вакцин, харчовою ідіосинкразією, укусами комах, холодовою алергією, травмою, перенесеною стрептококовою або вірусною інфекціями.

Ураження нирок частіше розвивається при абдомінальній формі (30-40 %), і цей відсоток зростає з віком, хоча V. Parsons et al. (1995) стверджують, що при ГВ нирки уражаються в 100 % випадків. Ураження інших органів, включаючи кишечник, у дорослих не є критерієм несприятливого прогнозу (R. Coppo et al., 1997).

Важкість ураження нирок не залежить від ступеня вираження позаниркових проявів і, навпаки, у міру прогресування клініки ГВ-нефриту вони зменшуються або й зникають.

ГВ-нефрит звичайно приєднується в перші 4-6 тижнів захворювання (у 20 % пацієнтів - через 6-12 місяців). В останніх випадках ураження нирок набуває важкого перебігу з несприятливим прогнозом.

За типового клінічного перебігу ГВ-нефриту провідним синдромом є мікрогематурія у поєднанні з помірною (до 1 г/добу) неселективною ПУ. Рецидивну макрогематурію визначають у 30-40 % випадків.

Атипові клінічні варіанти ГВ-нефриту (нефротичний, змішаний) спостерігають у 20-30 %, швидкопрогресуючий ГН - у 5-10 % випадків. АГ розвивається частіше у дорослих - 10-15 %.

Прогноз ГВ-нефриту завжди серйозний - у 80-90 % пацієнтів він набуває хронічного перебігу (персистуючого, рецидивного, прогресуючого) із розвитком ХНН у 20-30 % випадків. Перебіг ГВ-нефриту більш сприятливий при типовому клінічному варіанті, несприятливий - при ГВ з попереднім ураженням печінки (перенесений гострий гепатит, наявність HBs-антигенемії).

До критеріїв несприятливого прогнозу відносять також вік пацієнта (понад 20 років), стать (чоловічу), високу (понад 1 г/добу) ПУ, наявність НС, рецидивний Гостронефритичний синдром, поєднання НС з АГ, стійку макрогематурію, III-IV класи морфологічнх змін (М.О. Колесник, I.I. Латинська, 1999). Вміст у крові імуно-глобулінів класу А та ЦІК на прогноз ГВ-нефриту суттєво не впливає (R. Coppo et al., 1997).

Лікування, висока ефективність якого при ГВ-нефриті була б підтверджена даними рандомізованих клінічних досліджень, немає, хоча у пацієнтів із важкими проявами захворювання застосовують стероїди та імунодепресанти (H.A. Austin et al., 1992), засоби антиагрегантної терапії (курантил, трентал, агапурин), антикоагулянти (гепарин у поєднанні з донорською кріоплазмою), нікотинову кислоту та її похідні, альфа-блокатори (серміон, піроксан), плазмаферез (К.М. Сергеева и соавт., 2000).

С.И. Рябов (2000) пропонує наступну схему лікування ГВ у випадку ураження нирок:

- 3-5 сеансів плазмаферезу з видаленням до 500 мл крові;

- преднізолон або метилпреднізолон, перші 3 дні внутрішньовенно по 300500 мг із наступним застосуванням преднізолону у добовій дозі 60-80 мг протягом 1 місяця;

- у наступний місяць дозу преднізолону знижують удвічі;

- добову дозу - 30-40 мг преднізолону застосовують протягом 4-6 місяців, після чого її знижують удвічі і залишають протягом 12 місяців;

- через 1 рік у випадку сприятливого перебігу хвороби вирішують питання про продовження терапії преднізолоном ще на 1 рік або її заміни на «м’які» препарати (плаквеніл, делагіл, НПЗП).

До системних васкулітів імунного генезу деякі клініцисти відносять і ретро-перитонеальний фіброз (хвороба Ормонда, періуретральний ліпосклероз, хронічний періуретерит, хронічний ідіопатичний ретроперитоніт). Захворювання описано в 1948 році J.K. Ormond.

В його основі лежить розвиток фіброзної тканини у ретроперитонеальному просторі, яка охоплює і стискує аорту, ниркові артерії, вени (нижню порожнисту, великі клубові) і часто сечоводи з розвитком відповідної клініки - симптоматикою утруднення відтоку сечі, а при стисненні судинної ніжки нирок - РАГ.

Етіологія захворювання невідома. Серед причин вказують на аномалії розвитку лімфатичних судин, які дренують сечостатеву систему, застосування сульфаніламідів, аналгетиків, наявність хронічної інфекції сечовивідних шляхів, запальні процеси інших органів черевної порожнини, Травми нирок, перипельвікальні сечові гранульоми. При гістологічному дослідженні у заочеревинному просторі знаходять лімфо-гістіо-плазмоцитарні інфільтрати, які поєднуються зі склеротичними змінами клубочків, інтерстицію, атрофією канальців.

За даними А.П. Пелещука (1983), це захворювання однаково часто зустрічається у чоловіків і жінок будь-якого віку, хоча Г. Маждраков и соавт. (1980) наводять інші дані - ретроперитонеальний фіброз частіше зустрічається у чоловіків (13:2), віком понад 50 років.

Виділяють три групи симптомів ретроперитонеального фіброзу:

- системні (гарячка, анемія, астенія різного ступеня вираження);

- локальні (біль у ділянці поперекового відділу хребта, таза, у животі, парестезії);

- симптоми, які зумовлені обструкцією судин або сечовивідних шляхів.

Симптомами, які свідчать про обструкцію нижньої порожнистої вени, клубової вени або артерії, є одно-, двобічне Варикоцеле, парестезії, набряки ніг, переміжна кульгавість. Синдром Леріша розвивається при стисненні великих судин або аорти, гіпертензія - ниркових артерій, дизурія, Ниркова коліка, анурія - сечоводів, закрепи - звуження прямої кишки, нудота і блювання - дванадцятипалої кишки. Інколи захворювання починається зі симптоматики АГ або прогресуючої НН.

Сечовий синдром характеризується ПУ (понад 1 г/добу), помірними ЛУ, ГУ. У крові відмічають гіпер-альфа₂- та гіпергаммаглобулінемію, анемію, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, позитивний тест Кумбса, інколи - еозинофілію.

Для діагностики використовують переважно інструментальні Методики: УЗД (нерівномірність контурів нирок, порушення артеріального притоку та венозного відтоку, венозна дистонія при допплерографії), екскреторну урографію (сповільнення виділення контрасту, застій у мисках, зміщення сечоводів (рис. 83), лімфографію (лімфатичне симетричне закупорювання на рівні поперекової ділянки), інтравенозну пієлографію (симптоми обструкції), кавографію (застій контрастної речовини).

Рис. 83. Ретроперитонеальний фіброз, екскреторна урограма: а - нормальна екскреторна урограма; б - через 2 роки після виникнення болю в поперековій ділянці і порушення пасажу сечі: зміщення правого сечовода медіально з початковою дилатацією правої ренальної миски і вираженою дилатацією лівої ренальної миски (лівий Сечовід не візуалізується) (заR. Christian, 1985).

Прогноз без хірургічної корекції порушеного пасажу сечі та ліквідації стиснення судин несприятливий.