Нефрологія для сімейного лікаря - О.Й. Бакалюк 2003

Патологія нирок при інших захворюваннях
Нирки при колагенозах

Втягнення нирок у патологічний процес при захворюваннях інших органів та систем нирок спостерігається часто. При цьому виникають якісно однозначні зміни сечового осаду (ПУ, ГУ, ЛУ, циліндрурія), які поєднуються з іншими клініко-лабораторними ознаками гломерулярних або тубулярних дисфункцій. Правильна оцінка функції нирок у таких ситуаціях відіграє не останню роль у призначенні оптимально ефективного лікувального комплексу та досить часто - у визначенні прогнозу для одужання пацієнта.

У значній частині випадків саме стан нирок при колагенозах визначає прогноз для життя пацієнта.

Ревматоїдний артрит. Ураження нирок при ревматоїдному артриті може виникати як прояв самого захворювання, його ускладнення або як наслідок застосування базисних і симптоматичних (нефротоксичних) засобів.

Найбільш частою формою ураження нирок при цьому є амілоїдоз, який виявляють в 11-60 % випадків (В.Н. Коваленко и соавт., 1995). При цьому простежується прямий зв’язок між розвитком амілоїдозу, ступенем активності основного захворювання та вираженням ерозивних проявів.

Амілоїдоз нирок із розвитком НН є найбільш частою причиною смерті пацієнтів вказаного профілю. Крім цього, ревматоїдний процес може зумовлювати розвиток специфічного ревматоїдного ГН і банального ПН.

Уявлення про рідкість ревматоїдного ГН було досить поширеним. Його формуванню сприяли обмежена кількість спостережень, можливість перебігу ГН без клінічних симптомів, відсутність імунохімічної та електронномікроскопічної верифікації симптомів ураження нирок, пояснення сечового синдрому лише нефротоксичним впливом ліків.

Початок вивчення вказаної проблеми відносять до 40-х років, коли за допомогою світлооптичної мікроскопії у пацієнтів із ревматоїдним артритом були виявлені проліферація ендотеліальних клітин капілярів клубочків і мезангія - гломеруліт. Гломерулярні зміни супроводжувалися тубулярними - дистрофія епітелію канальців, гістіоцитарна інфільтрація перитубулярного простору. Імуногістохімічні дослідження виявили дифузні зернисті відкладання імуноглобулінів класів G, М, комплементу, особливо С₃-компонента комплементу в БМ капілярів клубочків, помірні відкладання імуноглобулінів класів G, М, фібриногену в мезангій.

Ревматоїдний ГН може перебігати латентно або невпинно та швидко прогресувати, в результаті чого виникає фібропластична трансформація ГН із розвитком склерозу клубочків, атрофії та фіброзу канальців, гіалінозу судин.

Описані клініко-лабораторні симптоми ревматоїдного ГН: набряковий синдром (частіше набряки обличчя, калитки, гомілок, стоп), ПУ, ГУ, АГ, НС, ізольований сечовий синдром (40-70 %, R. Friedman, 1994), канальцеві дисфункції (32,9 %, С.В. Цыбулько и соавт., 2000).

Чіткого зв’язку між тривалістю даного захворювання, його ступенем активності, морфологічним типом та клінічними проявами ГН не встановлено (Г.П. Пек- лина, 1995), хоча відмічено, що ревматоїдний ГН, на відміну від амілоїдозу нирок, все-таки частіше виникає у пацієнтів із невеликою тривалістю захворювання. Однак таке положення теж не завжди справедливе: і ревматоїдний ГН, і амілоїдоз нирок можуть виникати уже в перший рік захворювання (И.Е. Тареева,1983), а В.В. Серов (1977) розглядає ревматоїдний ГН як передстадію амілоїдного ураження нирок.

Таким чином, існування ревматоїдного ГН не викликає сумніву, хоча його Діагностика та диференціальна діагностика з амілоїдозом нирок непроста, особливо у випадках скромної клініко-лабораторної симптоматики.

Слід вказати і на відносно частий (5-20 %) ризик виникнення у пацієнтів із ревматоїдним артритом ПН на фоні порушеної імунної реактивності, набуття ним прогресуючого перебігу, що теж вносить свій вклад у розвиток ХНН.

Ураження нирок при анкілозуючому спондилоартриті (хворобі Бехтерева) найчастіше проявляється амілоїдозом, який розвивається у 20-60 % випадків і є причиною смерті у 8-10 % випадків, рідше - уролітіазом (10-20 % випадків) внаслідок Порушення метаболізму пуринів, застосування певних ліків (імунодепресанти, діуретики) (А.И. Дядык, 2001).

Системний червоний вовчак. Серед системних захворювань, у рамках яких ураження нирок є частим, моноорганним, а інколи і домінуючим, у першу чергу слід назвати системний червоний вовчак. Вчасна діагностика вовчакового ГН важлива, перш за все, з точки зору лікарської тактики - адже в цій ситуації необхідним є тривале призначення високих доз глюкокортикоїдів і/або імунодепресантів із обов’язковою підтримувальною терапією.

Автоімунний характер ураження нирок при системному червоному вовчаку доведений, однак конкретний етіологічний фактор не встановлено.

Вовчаковий ГН виникає внаслідок відкладання на БМ капілярів клубочків комплексу «ДНК-антиДНК» у результаті осідання ЦІК та утворення імунних комплексів in situ (А. Коэн и соавт., 1998). Останнє реалізується шляхом зв’язку високозарядженого аніона ДНК із БМ капілярів клубочка і наступним утворенням комлексу за рахунок приєднання антитіла до ДНК. Причиною виникнення комплексів у будь-якому випадку є циркулюючі в крові автоантитіла до ДНК, а їх специфічність до фосфодіефірного зв’язку, який надзвичайно поширений в організмі, добре пояснює системність ураження. Сформований комплекс «ДНК-антиДНК» здатний активувати систему комплементу прямим або альтернативним шляхами, що забезпечує розвиток запальної реакції з наступними тканинними пошкодженнями. Крім перерахованих механізмів, певну роль в ураженні нирок при системному червоному вовчаку відводять порушенню (депресії) процесу апоптозу (L. Rose et al., 1994; H. Sato et al., 1997).

Таким чином, основу ураження нирок при системному червовному вовчаку складає імунокомплексний ГН, Морфологія якого характеризується значним поліморфізмом. Вовчаковий ГН за своєю суттю - це обов’язково мезангіальний ГН, при якому депозити досить часто представлені імуноглобулінами різних класів (A, M, G) і компонентами комплементу (С₃, C1q) - так званий «повний дім» («full-house immunofluorescence»). Крім гістологічних змін, властивих звичайному ГН, при вовчаковому ГН визначають і специфічні: фібриноїдний некроз капілярних петель, каріорексис і каріопікноз, виникнення гематоксилінових тілець, гіалінових тромбів, «дротяних петель», ендотеліально розміщених вірусоподібних включень у капілярах клубочків, які нагадують міксовіруси. Тубуло-інтерстиціальні зміни при вовчаковому ГН полягають у розвитку гіаліново-краплинної і вакуольної дистрофії епітелію канальців, його атрофії, нагромадженні мононуклеарів в інтерстиції і на тубулярній БМ.

Клінічно люпус-нефрит виявляють у 35-90 % пацієнтів із системним червоним вовчаком, частіше через 2-3 роки після виникнення перших ознак захворювання.

За класифікацією експертів ВООЗ останнього перегляду (1995), виділяють наступні морфологічні варіанти вовчакового ГН:

I клас - нормальна світло- та електронномікроскопічна картина в клубочках (ІА), наявність імуноглобулінів класу G та різних фракцій комплементу при імуно-флюоресцентній мікроскопії (ІВ).

II клас - мезангіальний вовчаковий ГН; розширення мезангія (ІІА), помірно виражена гіперклітинність (ІІВ).

III клас - фокально-сегментарний ГН (зі слабко вираженими мезангіальними змінами; з активними некротизуючими змінами (ІІІА), з активними некротизуючими і склерозуючими змінами (ІІІВ), зі склерозуючими змінами (ІІІС).

IV клас - дифузний ГН (виражена мезангіальна і ендокапілярна проліферація, мезанігальні і субендотеліальні депозити); без сегментарних змін (ІVА), з активними некротизуючими змінами (ІVВ), з активними склерозуючими змінами (ІVС), зі склерозуючими змінами (ІVВ).

V клас - мембранозний вовчаковий ГН; «чистий» мембранозний ГН (VА), у поєднанні з мезангіальним ГН (VВ).

VI клас - склерозуючий ГН.

Діапазон ураження нирок при цьому значний - від транзиторної ПУ до швидко-прогресуючого (підгострого) ГН і НС (А.Я. Сигидин и соавт., 1994). У частині випадків спостерігають певну залежність між клінічними проявами, більшість із яких пов’язана з ураженням клубочків і морфологією ГН (R.J. Glassock et al., 1991).

Із клінічної точки зору виділяють:

- швидкопрогресуючий вовчаковий ГН (10-12 % випадків);

- нефрит із НС (30-40 % випадків);

- активний вовчаковий ГН із вираженим сечовим синдромом (25-30 % випадків);

- активний вовчаковий ГН із мінімальним сечовим синдромом (10-20 % випадків).

Швидкопрогресуючий ГН характеризується НС, АГ, раннім розвитком НН і вкрай несприятливим прогнозом (смерть 50 % пацієнтів у перші два роки від початку захворювання). При цьому вкажемо, що ні молодий вік пацієнтів, ні відносно сприятливий перебіг ГН не є гарантією від можливості його активації зі швидким прогресуванням (И.Е. Тареева и соавт., 1990). Це диктує необхідність ретельного амбулаторного спостереження за пацієнтами з будь-якими формами вовчакового ГН і призначення активної терапії за найменших ознак загострення процесу. Зміни у сечі практично не відрізняються від таких при швидкопрогресуючому ГН неколагенового генезу.

До особливостей вовчакового ГН із НС належать відносно низька НУ, часте поєднання з АГ, ГУ, циліндрурією (гіалінові, зернисті, жирові циліндри). Може спостерігатися асептична піурія (лімфоцитурія). Гіпер-альфа₂-глобулінемія, гіперхолестеринемія помірні.

Вовчаковий ГН із вираженим сечовим синдромом характеризується ПУ в межах 0,5-1,0 г/добу, постійною ГУ, ЛУ (лімфоцитурією) за відсутності ознак приєднання інфекції сечових шляхів.

При вовчаковому ГН з мінімальним сечовим синдромом ПУ незначна (до 0,5 г/добу), ЛУ помірна; при цьому клінічні ознаки ураження нирок відсутні.

У чоловіків вовчаковий ГН перебігає важче і часто є безпосередньою причиною смерті (М.Ю. Фоломеев и соавт., 1990).

Діагноз вовчакового ГН вважають доведеним, якщо виявляють одну або більше ознак (А.И. Дядык, 2001): наявність у біоптаті нирок мезангіального або фокального дифузного проліферативного чи мембранозного ГН; персистуюче протягом року зниження КФ на 30 % і більше; ПУ, яка перевищує 1 г/добу.

Якщо ж ці ознаки не виявляють (не проведена біопсія нирки), тоді для діагностики вовчакового ГН необхідний хоча б один із наступних критеріїв: рівень сироваткового альбуміну 30 г/л і нижче; ПУ понад 0,5 г/добу, наявність у сечовому осаді гіалінових і/або зернистих, і/або еритроцитарних циліндрів, і/або двоякопереломлювальних овальних жирових тіл; персистуюча ГУ, яка перевищує 5-6 еритроцитів у полі зору.

Системна склеродермія. На сьогоднішній день поняття «склеродермія» об’єднує групу різноманітних нозологічних форм та синдромів із характерним розвитком локального або генералізованого фіброзу. Крім власне склеродермії, в цю групу захворювань входять дифузний еозинофільний фасцит, склеродерма Бушке, індуковані ліками (особливо купренілом) і різними хімічними речовинами склеродермічні стани, паранеопластичний склеродермічний синдром. Поряд із ними близько розміщуються «великі вісцеральні» (ретроперитонеальний, перикардіальний, ендокардіальний, ендоваскулярний, периваскулярний, медіастинальний, плевропульмональний, пульмональний) та «малі поверхневі» (контрактура Дюпуїтрена, зоб Ріделя, псевдотумор орбіт, Хвороба Пейроні, келоїди) фібрози, локалізація та Клініка яких визначаються назвою.

Вивчення системної склеродермії та близьких станів відкриває нові перспективи в уточненні взаємозв’язку процесів фіброзування, імунного запалення, порушень мікроциркуляції, генетичних факторів і факторів зовнішнього середовища у розвитку будь-якого патологічного процесу.

Центральне місце у патогенезі системної склеродермії як найбільш типового представника даної групи захворювань займають процеси посиленого колагено- та фіброзоутворення в результаті змін функціональної активності клітинної мембрани фібробластів - фенотипово стійка ознака. Підвищений біосинтез І і III типів колагену, глікозаміногліканів, протеогліканів, фібронектину фібробластами, набуття ними антигенних властивостей із наступним розвитком автоімунних реакцій утворюють «хибне» коло патогенезу цього страждання (А.Я. Сигидин и соавт., 1994).

Участь імунних механізмів у розвитку системної склеродермії теж не підлягає сумніву - дисбаланс хелперної та супресорної активності Т-клітин, дефект антитілозалежної клітинної цитотоксичності, підвищена частота утворення антинуклеарних (антицентромірних, антицентріольних, анти СКЛ-70, анти СКЛ-86) антитіл, ЦІК, тканинна лімфоплазмоцитарна інфільтрація (Н.Г. Гусева и соавт., 1995; S. Jablonska, 1998).

Іншою важливою ланкою патогенезу склеродермії є каскадні порушення мікроциркуляції як наслідок ураження судин (деструкція ендотелію, проліферація гладеньком’язових клітин, схильність до вазоспазмів, 60-95 % випадків) і внутрішньо-судинних змін (агрегація клітинних елементів, підвищення в’язкості та коагуляційних властивостей крові, 37-45 % випадків).

Зменшення прохідності та просвіту міжчасточкових артерій і артеріол не фрона, а також ефект розростання сполучнотканинних елементів строми нирки з утворенням шунтів при склеродермії на сьогодні досить аргументовано пов’язують із підвищеною активністю локальної ниркової (клубочкової і канальцевої) РААС, що може бути аргументом для їх терапевтичної блокади (наприклад, інгібіторами АПФ, антагоністами АТ-ІІ).

Морфологічні зміни в нирках при системній склеродермії різноманітні, однак переважає ураження судин дрібного і середнього калібрів. До специфічних змін відносять гіперплазію міжчасточкових артерій зі звуженням просвіту, фібриноїдний некроз аферентних артеріол клубочка, потовщення БМ капілярів клубочка (J.F. Donohoe, 1992). Характерним є також феномен зменшення кількості ядер ендотеліоцитів у капілярних петлях клубочка за аналогією з тим, який спостерігають у капілярах дерми. Зміни канальців не мають специфічного характеру - Набухання, атрофія епітелію, вогнища інфільтрації, ішемії, фіброз інтерстицію.

Із факторів ризику ураження нирок при цьому виділяють перебіг захворювання (гострий або підгострий), стать (чоловічу), вік пацієнта (середній), а сам факт ураження нирок при склеродермії однозначно оцінюється як несприятливий - за даними Інституту ревматизму РАМН 15-річне виживання при склеродермії без ураження нирок складає 72 %, при ураженні нирок - лише 13 % (Н.Г. Гусева, 1995).

За Н.Г. Гусевой (1995), виділяють два варіанти ураження нирок: істинна склеродермічна Нирка і хронічна склеродермічна нефропатія, а D’Agati et al. (1994) у термін «склеродермічна нирка» включають усі форми ураження нирок.

Гостра склеродермічна нирка характеризується раптовим початком, швидко наростаючими змінами сечового осаду (за типом гострого ГН), розвитком РАГ. Прогресуюча НН призводить до смерті через 1-2 місяці після виникнення патологічних змін у сечі.

Залежно від ступеня вираження порушень функцій нирок і сечового осаду, при хронічний склеродермічній нефропатії виділяють субклінічний, помірний і виражений варіанти перебігу.

При субклінічному варіанті перебігу спостерігають нестійку ПУ, мікрогематурію, циліндрурію, незначне зменшення величини КФ.

Помірний варіант перебігу хронічної склеродермічної нефропатії характеризується незначними, однак стабільними змінами сечового осаду, значнішим зменшенням величини КФ і концентраційної функції нирок.

За вираженого варіанту перебігу спостерігають набряки, АГ, стійко виражений сечовий синдром, значне зниження величини КФ.

Загалом усі варіанти хронічної склеродермічної нирки характеризуються невідповідністю між ступенем вираження сечового синдрому (помірний) і зниженням функціональної здатності нирок (суттєве) уже на початкових стадіях хвороби. Останнє констатують за допомогою проби за Зимницьким, кліренс-проби за ендогенним креатиніном, ізотопної ренографії.

Хвороба Шегрена. В останній час зацікавленість клініцистів як хворобою Шегрена, так і синдромом Шегрена значно зросла, що пояснюють їх частим розвитком при інших формах патології, включаючи автоімунні, імунокомплексні, лімфопроліферативні захворювання. За класифікацією ВООЗ (1975, IX перегляд), хвороба Шегрена включена в групу дифузних захворювань сполучної Тканини.

Симптомокомплекс, який включає в себе сухий кератокон’юнктивіт, ксеростомію зі зниженням функції інших секретуючих епітеліальних залоз, описаний 1933 року шведським офтальмологом H. Sjogren. Власне ізольований сухий синдром розглядають як самостійну форму патології, у той час як синдром Шегрена діагностують у тих випадках, коли сухий синдром поєднується з колагенозами, активним гепатитом, цирозом печінки.

За сучасними уявленнями, хвороба Шегрена - це системне автоімунне захворювання, яке характеризується лімфоїдною інфільтрацією секретуючих екзокринних залоз із найбільш частим ураженням слинних і потових залоз. її дебют пов’язують із первинною дією вірусів (цитомегаловірусу, вірусу Epstein-Barr) на тлі генетично детермінованої схильності, гормональних зрушень, дисбалансу в системі імунорегуляторних клітин (В.Н. Коваленко и соавт., 1994).

Зона лімфоїдної інфільтрації може не обмежуватися тільки тканиною епітеліальних залоз, а поширюватися на нирки, шлунково-кишковий тракт, ретикуло-ендотеліальну систему з розвитком у деяких випадках лімфопроліферативних захворювань (В.Н. Васильев и соавт., 1982; В.Г. Грачева и соавт., 1998).

Для клініки характерні, крім паротиту та рецидивного кон’юнктивіту, артралгії, Артрити, синдром Рейно, лімфаденопатія, кріоглобулінемічна та гіпергаммаглобулінемічна пурпури, випітний Плеврит (В.Г. Грачева и соавт., 1998).

Ураження нирок при хворобі Шегрена виникає частіше за підгострого перебігу (32,5 %), рідше (15 %) - за хронічного (В.Н. Васильев и соавт., 1992). В їх основі лежить виникнення аналогічних лімфоцитарних інфільтратів у мезангіальних структурах, лімфоцитарних і некротизуючих (рідше) васкулітів, що зумовлює переважне ураження канальцевого апарату нирок (за типом ниркового канальцевого ацидозу, аміноацидурії, фосфатурії). Порівняно рідко розвивається дифузний ГН (частіше за наявності кріоглобулінемії та пурпури).

Діагностика ураження нирок при хворобі Шегрена загалом неважка і грунтується на виникненні сечового синдрому (помірна ПУ, мікрогематурія, циліндрурія), зниженні концентраційної функції нирок, змінах pH сечі. Прогноз серйозний при розвитку дифузного ГН (у фіналі розвивається НН) або лімфопроліферативних захворювань.

Ураження нирок у вигляді нефриту або нефропатії визначається як обов’язковий компонент синдрому Шарпа (G.G. Sharp) - змішаного сполучнотканинного захворювання, що характеризується наявністю основних симптомів, які є типовими для всіх великих колагенозів. Сюди входять синдром Рейно, поліартрит, міозит, порушення моторики стравоходу, інтерстиціальний фіброз легень, склеродермія, шкірна екзантема, лихоманка, гепато-, Спленомегалія, лімфаденопатія, полінейропатія.