Психіатрія - Г.Т. Сонник 2003

Наркоманія та токсикоманія

Наркоманія - хвороба, яка виникає внаслідок систематичного вживання речовин, що включені до переліку наркотиків, проявами якої є залежність від цих речовин - психічна та фізична.

Токсикоманією називають хворобу, яка характеризується подібною до наркоманії психічною та фізичною залежністю від речовин, які не включені до переліку наркотиків.

Наркотик - речовина, зловживання якою, беручи до уваги соціальну небезпеку, визнане таким внаслідок його властивості при одноразовому вживанні викликати приємний психічний стан, а при систематичному - психічну та фізичну залежність.

Офіційним визнанням речовини наркотичною є її включення до переліку наркотиків наказом міністра охорони здоров’я. Цей перелік складають на основі міжнародних конвенцій про наркотики та психотропні речовини.

Психоактивна токсична речовина може мати такі ж властивості, що й наркотик, але її соціальна небезпека не така висока. Деякі речовини за різних часів то відносили до наркотиків, то не вважали їх такими, наприклад барбаміл, ефедрин.

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ.

Наркоманії та токсикоманії є поліетіологічними захворюваннями, у виникненні яких мають значення численні фактори:

✵ соціальні (доступність наркотика, «мода», вплив однолітків, традиції);

✵ особистісно-психологічні, яким у останній час надається вирішальна роль (акцентуації характеру і розлади особистості, привабливість дії;

✵ гедоністична орієнтація, під якою розуміють прагнення до отримання задоволення);

✵ біологічні (вік дебютної наркотизації, початкова толерантність, спадковість, органічні ураження головного мозку та печінки). Але найважливішим фактором є тип речовини, яка вживається.

Механізми наркотичного ефекту та залежності від психоактивних речовин здебільшого невідомі. В останні десятиріччя вивчається дія наркотиків на структури та функції синапсів, досліджуються порушення обміну ацетилхоліну та інших нейромедіаторів у ЦНС, а також проводяться пошуки шляхів лікування наркоманій за допомогою впливу на нейромедіаторні системи.

Важливим у вивченні патогенезу наркоманій стало відкриття у середині 50-х років Olds і Milner ефекту самостимулювання, яке дало змогу припустити, що наркотизація створює позитивну мотивацію, визначаючи потребу у постійному підкріпленні та повторюванні.

Класифікація психоактивних речовин (ВОЗ, 1990)

1. Опіати (опіоіди).

2. Депресанти: седативні, снодійні, транквілізатори.

3. Стимулятори: кокаїн, амфетамін, кофеїн, кат (рослина, містить речовину, подібну до ефедрину).

4. Галюциногени: ЛСД, мескалін, циклодол, атропін.

5. Інші речовини: канабіс (конопля, гашиш), інгалянти, кава, бетель (рослини, ростуть в Океанії), фенциклідин.

На Україні найбільш розповсюдженим є незаконний обіг опіатів.

СИНДРОМОЛОГІЯ.

Основними синдромами, які зустрічаються у клініці наркоманій і токсикоманій, є:

1) Синдром зміненої реактивності:

а) зміна форми вживання - систематичне вживання психоактивно! речовини без значних перерв.

б) Зміна толерантності - людина з наркотичною залежністю здатна сприйняти більші його дози, ніж здорова. З часом виникає потреба підвищувати дозу психоактивно! речовини для досягнення бажаного ефекту. Толерантність на висоті хвороби різна для різних психоактивних речовин. Так, при барбітуровій токсикоманії вона збільшується у 5-10 разів, а при опійній наркоманії - у 100-200 разів. Існує також т.з. поведінкова толерантність, тобто людина, яка тривалий час вживає наркотик, здатна маскувати стан наркотичного сп’яніння.

в) Зникнення захисних реакцій на передозування (мітридатизм) - у людей з наркотичною залежністю реакції організму на передозування (свербіж, нудота, блювота, профузний піт, гіперемія обличчя) виражені слабо або зовсім відсутні. Небезпечне для життя отруєння може супроводжуватись мізерними клінічними проявами.

г) Зміна форми сп’яніння - при сформованій наркоманії змінюється дія наркотика на організм. Якщо на здорову людину морфін діє седативно, то у хворого на опійну наркоманію він викликає стимулюючий ефект. Така ж картина спостерігається і при барбітуровій токсикоманії.

2) Синдром психічної залежності:

а) психічний потяг - виявляється у постійних думках по наркотик, піднесеному настрої перед вживанням, роздратованості та незадоволеності при відсутності наркотика.

б) Здатність до досягнення психічного комфорту в стані інтоксикації - витікає з наявності психічного потягу. Так, якщо здорова людина радіє з різних приводів у житті, то наркоман - лише від вживання наркотика. Лише у стані інтоксикації він відчуває прилив сил, підвищення працездатності, зникнення турбот і тривог. Слід відзначити, що ризик розвитку наркоманій є високим у людей з емоційною неврівноваженістю, незадоволених собою і своїм соціальним становищем.

3) Синдром фізичної залежності:

а) Компульсивний потяг - нездоланне прагнення до наркотизації, яке сягає інтенсивності вітальних потягів, таких як голод, спрага. Він визначає настрій хворого, диктує його поведінку, усуває самоконтроль. Компульсивний потяг, на відміну від психічного, супроводжується вегетативними розладами: розширення зіниць, гіпергідроз, сухість у роті, тремор. Цей потяг є показником фізичної потреби у прийомі дози наркотика.

б) Здатність до досягнення фізичного комфорту в стані інтоксикації - при сформованій фізичній залежності хворий переконаний, що відчуття комфорту можливе тільки у стані інтоксикації. Без цього він не може зосередитись, працездатність різко знижена, самопочуття вкрай погане, і тільки наступна доза наркотика здатна усунути ці симптоми.

в) Абстинентный синдром (синдром відміни) - найбільш яскравий прояв фізичної залежності. Це сукупність соматичних, нейро-вегетативних та психічних порушень, що виникає після припинення наркотизації за умов наркотичної залежності. Загальні ознаки абстинентного синдрому (АС) однакові для різних форм наркоманій - в його клініці переважають симптоми психічних та нейро-вегетативних розладів; визначеність цих проявів залежить від тривалості захворювання (у наркоманів зі стажем прояви АС менш виражені, але їх загальний стан значно тяжчий); психопатологічна симптоматика містить у собі особливості індивідуальності хворого; симптоми АС полегшуються або зникають при вживанні дози наркотика. Слід відзначити, що хворі суб’єктивно дуже важко переносять прояви абстиненції, але об’єктивно їх стан не такий тяжкий. Тому не слід звертати зайвої уваги на примхи хворих у даному стані, єдине, про що слід пам’ятати - це можливість загострення супутніх захворювань.

4) Синдром психотоксичної дії наркотика:

а) Зміни психічної діяльності при одноразовому вживанні наркотичної речовини.

б) Зміни особистості при тривалому вживанні.

5) Синдром зміни сомато-неврологічних функцій: складається з різноманітних сомато-вегетативних та неврологічних порушень.

ПЕРЕБІГ НАРКОМАНІЙ.

В перебігу наркоманій та токсикоманій виділяють наступні стадії:

1) Стадія донозологічного вживання наркотиків. В літературі існує багато термінів, які означають вживання наркотиків без залежності від них: наркотизм, епізодичне вживання, аддиктивна поведінка, проблемне вживання, зловживання. Такий діагноз ставлять у тих випадках, коли внаслідок вживання наркотиків у пацієнта виникають проблеми на роботі, у навчанні, сім’ї; в ситуаціях, коли таке вживання заборонене (за кермом автомобіля), або призвело до неприємностей із законом чи до втрати здоров’я. Обов’язковою умовою при цьому є відсутність залежності.

2) Стадія психічної залежності (І стадія наркоманії) характеризується появою синдрому психічної залежності. Пригнічуються захисні реакції на передозування, відзначається підвищення толерантності, з’являється соціальна дезадаптація, яка більш виражена у підлітків.

3) Для стадії фізичної залежності (II стадія наркоманії) характерне формування синдрому фізичної залежності, ознаки хронічної інтоксикації, зміна картини сп’яніння, висока толерантність, зростаюча соціальна дезадаптація та анозогнозія (відсутність усвідомлення власного хворобливого стану). На І-ІІ стадіях анозогнозія обумовлена переважно соціально-психологічними факторами. В цей час, особливо у підлітків і акцентуйованих та психопатичних особистостей, анозогнозія характеризується переоцінкою вживання наркотиків (прагнення виділитися у компанії), у подальшому вона має характер психологічного захисту (виправдовування вживання наркотиків, впевненість, що багато людей також вживає наркотичні речовини), і лише на III стадії захворювання причиною анозогнозії є розвинута енцефалопатія.

4) Стадія енцефалопатії (III стадія наркоманії)

характеризується зміною форми сп’яніння (замість ейфорійного та стимулюючого наркотик справляє нормалізуючий ефект), спадом толерантності, затяжним АС, ознаками хронічної інтоксикації та кахексії, апатією, наявністю ознак органічного ураження ЦНС. Ця стадія зустрічається не часто, тому що більшість наркоманів до неї не доживають.

КЛІНІЧНА КАРТИНА.

Опійна наркоманія.

Для наркотизації використовують виготовлений у домашніх умовах екстракт із висушених головок опійного маку («ширку»). 1 мл цього екстракту відповідає приблизно 10-60 мл 1% розчину морфіну. Опійний мак містить ряд алкалоїдів - морфін, кодеїн, - а шляхом специфічної хімічної обробки з нього отримують синтетичні опіати: промедол, омнопон, героїн та інші. За хімічною структурою ці препарати відносять до фенантренів.

Механізм дії опіатів полягає у наступному. В організмі людини було виявлено опіатні рецептори (мю, тама, дельта, капа та сигма), які знаходяться у ЦНС, ШКТ, кровотворній та імунній системі. Препарати групи морфіну стимулюють тільки мю-рецептори, що викликає наркотичний ефект. При стимуляції інших рецепторів ейфорія не виникає, але спостерігається анальгезія, пригнічення дихання та інші ефекти, властиві для опіатів.

У клінічній картині опійного сп’яніння виділяють чотири фази.

Перша фаза з’являється за декілька секунд після внутрішньовенного введення препарату (не спостерігається при інших способах вживання) і триває до п’яти хвилин. Виникає відчуття тепла, приємного поколювання, яке піднімається від спини угору і сприймається суб’єктивно як дуже приємне. Людина відчуває радість, «прозріння», голова стає легкою, все довкола стає яскравим. Мовою наркоманів це відчуття називається «прихід». З часом це відчуття слабшає, а потім зовсім зникає.

Друга фаза починається з відчуття спокою, млявості, малорухливості, тепла. Зникає будь-яке хвилювання, пов’язане з проблемами, хворий сповнюється мрій. На другій стадії наркоманії зникає відчуття «кайфу», зростає активність, з’являється бажання рухатись, спілкуватись, щось робити. Тривалість цієї фази - від двох до шести годин.

Третя фаза проявляється поверхневим, уривчастим сном тривалістю дві-три години.

Четверта фаза - фаза післядії, є непостійною. Відзначається поганим самопочуттям, головним болем, немотивованою рухливістю, може спостерігатись нудота, блювання.

В стані наркотичного сп’яніння виділяють такі порушення: соматичні (блідість шкіри, сухість слизових оболонок, брадикардія, зниження AT, пригнічення дихання); неврологічні (різкий міоз із відсутністю реакції на світло, швидкою мовою, змазаною на висоті інтоксикації); психічні (явища образного ментизму, прискорення мислення, зміни настрою).

При передозуванні швидко наростають сонливість та оглушеність, що переходять у сопор або кому. Смерть настає від асфіксії в результаті паралічу дихального центру.

Перебіг опійної наркоманії має злоякісний характер: фізична залежність формується протягом 1-2 місяців, толерантність швидко зростає.

Коли таким хворим не вдається отримати наркотик, протягом першої доби у них виникають виражені афективні розлади (напруження, дратівливість, схильність до бурхливих реакцій з незначних причин), можуть спостерігатися суїцидальні спроби, спрямовані на те, щоб спонукати родичів дати гроші на придбання чергової дози наркотика. Характерні безсоння, зниження апетиту, різні вегетативні розлади.

При II стадії опійної наркоманії спостерігається більш виражений абстинентний синдром. Його ознаки виникають через 6-8 годин після останньої ін’єкції. Виникає дискомфорт, тривожність, дисфоричність, нездоланне бажання вжити наркотик. Ознаки АС наростають лавиноподібно і досягають максимуму до кінця другої доби: нежить, спастичні болі у животі, зубний біль, тахікардія при нормальному AT, сльозо- та слинотеча, нудота, блювота, пронос, втрата ваги. Характерні м’язові болі, болі у суглобах, пропасниця, анорексія, м’язовий тремор. У неврологічному статусі - м’язова гіпертонія, посилення сухожильних та періостальних рефлексів, лабільність черевних рефлексів, позитивний симптом Марінеску-Радовичі.

Зовнішній вигляд хворих під час гострого нападу АС змучений, обличчя бліде, риси обличчя загострені, очі запалі. Тривалість гострого періоду становить приблизно 10 діб, надалі симптоматика згладжується і проходить навіть без лікування, болі у м’язах починають зменшуватись на п’ятий- шостий день, апетит відновлюється першим, часто з’являється булімія, характерні довготривалі порушення сну.

На цій стадії відзначається зміна картини сп’яніння. Спостерігається згладжування або повна відсутність початкової вегетативної реакції на внутрішньовенне введення наркотика («приходу»), але вона може з’являтися знову при використанні різних домішок. Не спостерігається виразного «кайфу» з лінивим задоволенням та малорухливістю. У хворого зростає активність, з’являється потяг до спілкування та домашньої праці.

Ознаки хронічної інтоксикації з’являються рано і є дуже помітними. Розвивається виснаження, волосся та нігті стають ламкими, шкіра незвично блідою з жовтушним відтінком. Хворі мають вигляд значно старший свого віку, зуби стають крихкими та випадають, розвивається гіпохромна анемія, порушення зору. Дуже тяжко переноситься навіть незначний холод. Різко знижується знижується лібідо, виникають порушення ерекції, еякуляції, оргазму. Характерне різке зниження працездатності, втрата цікавості до звичних справ, порушення психічних функцій, що потребують певних розумових зусиль.

До III стадії опійної наркоманії доживають одиничні хворі. Відбувається зниження толерантності, зникає стимулююча дія наркотика - хворі вводять його для того, щоб уникнути абстинентного синдрому. Після перенесеного АС вже не відбувається нормалізація стану.

Гашишна наркоманія.

Найпоширеніша форма наркоманії, але на жаль, у літературі існує багато досить суперечливих думок з її приводу.

В Україні поширене зловживання препаратами дикоростучої коноплі - використовуються висушені квітучі верхівки жіночих рослин, висушене листя, пилок. Поширені назви наркотика - «ганжа», «онаша», «драп», «трава», «план».

Діючою речовиною є 9-дельта-тетрагідроканабінол. Існує його синтетичний варіант, який має більшу активність у порівнянні з природним.

Гашиш, як правило, палять, рідше вживають усередину у вигляді відварів, або додаючи як приправу до їжі.

Дія канабіноїдів більше за інші психоактивні речовини залежить від психологічної установки на очікуваний ефект. Перша фаза дії виникає через 3-10 хвилин після вживання наркотика. Характеризується підозрілістю та тривожністю, передчуттям чогось неприємного (на слензі це називають «выпасть на измену», «высадиться»). Тривалість цієї фази 5-10 хвилин. Часто вона відсутня, або хворі амнезують цей епізод страху.

Друга фаза настає через 8-20 хвилин після паління, з’являється відчуття легкості, розслаблення, благодушності. Виникають різноманітні розлади сприйняття - змінюється відчуття простору, освітленості, розміру об’єктів, кольорів, інтенсивності та характеру звуку, смаку, реальність може сприйматися дискретно у вигляді низки кадрів. Мислення пов’язане з емоційними переживаннями, сповільнене за темпом. Відзначається підвищення переключення уваги. Поступово порушується свідомість. Характерною є заразність емоцій у компанії паліїв: стан одного (веселість, розгубленість, страх) передається без слів іншим.

Третя фаза дії гашишу являє собою психотичний стан зі сплутаністю та маренням. Мислення набуває рис розірваності. Нерідко з’являються галюцинації. Характерними є нав’язливі імітації реакцій оточуючих: хворий сміється, коли хтось сміється, але не відчуває при цьому радості. Можливе виникнення ехолалій та ехопраксій. З’являються наступні сомато-вегетативні прояви: зіниці розширюються, обличчя та склери червоніють, відзначається сухість слизових оболонок, може з’явитися тремор кінцівок, парастезії. Підвищується AT та частішає пульс. Порушується координація, виникає підвищення сухожильних рефлексів, латеральний ністагм, спрага, посилюється апетит і лібідо.

Четверта фаза - фаза виходу. Збудження спадає до гіпоергії, з’являється млявість, слабкість, знижується AT. Хворі починають багато їсти («пробивает на хавку»). Потім настає тривалий, але неспокійний сон. Після пробудження хворі також багато п’ють та їдять.

При передозуванні спостерігається різке розширення зіниць, відсутність їх реакції на світло, гіперемія обличчя, помітна сухість губ та слизової оболонки носу, голос хриплий, тахікардія до 120-130 поштовхів за хвилину, AT підвищений, координація різко порушується, виникає гіперрефлексія. Можливе виключення свідомості від оглушення до коми, психотичні форми (делірій, галюцинаторна сплутаність, аменція).

Слід зазначити, що можливість розвитку гашишної наркоманії визнається далеко не всіма вченими.

Для хворих на цей різновид наркоманії характерною є психічна залежність, тоді як фізична залежність від канабіноїдів досить незначна. Формування залежності відбувається тривалий час, протягом декількох років регулярного паління. Потяг формується за типом звички, а не емоційного закріплення, як у випадках опійної, барбітурової та стимуляторної наркоманій.

Перша стадія гашишної наркоманії характеризується зникненням симптомів, які зазвичай присутні спочатку (афективні реакції), на фазі виходу стає коротшим або зовсім зникає сон, знижується інтенсивність проявів інтоксикації. Без наркотика хворий стає неспокійним, відчуває психологічний дискомфорт. Тривалість цієї стадії від двох до п’яти років.

На другій стадії змінюється форма сп’яніння - зникають перша та четверта фази, немає порушень свідомості. Значно скорочується тривалість дії наркотика, тому хворий змушений палити багаторазово для підтримування ефекту. Може розвитися незначний компульсивний потяг до наркотика. Абстинентний синдром з’являється через 4-5 годин після останньої цигарки: з’являються мідріаз, позіхання, млявість, слабкість, дисфорії, зникає апетит, сон. Наприкінці першої доби ці прояви посилюються, до них додається тремор, підвищення AT, гіперемія обличчя, слино- та сльозотеча. На другий день з’являються сенестопатичні скарги (відчуття важкості і стиснення у грудній клітині, парастезії). Хворі неспокійні, вередливі. Тривалість абстинентного синдрому - три-чотири тижні. На третю-п’яту добу можливий розвиток абстинентного психозу.

Третя стадія розвивається протягом декількох десятків років постійної наркотизації. Такі спостереження одиничні. На цій стадії з’являється компульсивний потяг до вживання наркотику, стимулююча дія наркотика змінюється тонізуючою, абстинентний синдром має затяжний характер. Розвивається психоорганічний синдром.

Деякі автори до розладів, що пов’язані із вживанням гашишу, відносять значну психопатизацію, розвиток енцефалопатїї, зміни особистості за апато-абулічним типом, виникнення міокардіодістрофій, пухлин верхніх дихальних шляхів, ангіопатію сітківки.

Наркоманії, спричинені вживанням стимуляторів.

До групи стимуляторів відносять психоактивні речовини, що здатні викликати незвичайний душевний підйом, прагнення до діяльності, уникнення відчуття втомленості, створювати відчуття бадьорості, незвичної ясності розуму та легкості рухів, впевненості у своїх силах. Представниками цієї групи є амфетамін, ефедрин, первентин, кокаїн, кофеїн, екстазі та ін.

В Україні досить розповсюджена первентинова (ефедронова) наркоманія, так як наркотичний засіб («винт») досить легко отримати у домашніх умовах і він має невелику вартість.

При пероральному прийомі препарату через десять-п’ятнадцять хвилин розвивається ейфорія зі своєрідними психосенсорними порушеннями: з’являється незвичайна легкість у тілі, фарби здаються більш яскравими, характерні відчуття власної доброти та любові до людей, чіткості думок. При внутрішньовенному введенні симптоматика розвивається значно швидше. Перша фаза сп’яніння («приход») проявляється через легкий озноб з відчуттям поколювання в руках та ногах, хворим здається, що волосся «стає сторчма», «починає рости».

Друга фаза починається через 10-20 хвилин. Виникає підвищений настрій, душевний підйом із посиленою активністю, прагнення до спілкування та непосидючість сягають ступеня несамовитості, хворі говорять безперервно, перескакуючи з однієї теми на іншу та повторюючись, стають нав’язливими. При цьому вони посилено жестикулюють, міміка може змінюватись до гримас. У висловлюваннях переважають ідеї величності, хвастливість, впевненість у можливості виконати навіть нездійсненні плани. Це може супроводжуватись достатньо продуктивною діяльністю (вірші, малюнки). Іноді підсилюється статевий потяг, наростає сексуальне збудження. Із неврологічних порушень відмічаються мідріаз з ослабленням зіничного рефлексу, спонтанний ністагм та численна мікросимптоматика.

Формування первентинової наркоманії відбувається досить швидко (особливо за умов внутрішньовенного введення). Ознаки психічної залежності виявляються вже після 2-3 ін’єкцій, виникає нестримне бажання знову відчути сп’яніння. З часом при виході із стану сп’яніння виникають тяжкі постінтоксикаційні стани: стискаючі болі у спині та серці, затримка сечі, напади ознобу, які чергуються з профузним потовиділенням; сон стає неспокійним, з частими пробудженнями, жахливими сновидіннями, розвивається гіперакузія та світлобоязнь. Через 1-2 доби цей стан змінюється на астенію та сонливість.

Досить швидко формується компульсивний потяг, який особливо виражений при виході із стану первентинового сп’яніння. Вживання стає періодичним: хворий постійно використовує наркотик від 2 до 5 діб, не спить, не їсть, доводячи себе до повного знесилення. На цей момент практично зникає потяг до наркотика, настає стан різкої астенії з тяжким безсонням, запамороченням. Через 6-12 годин хворі засинають, а після прокинення відчувають звірячий апетит. Через кілька днів потяг до вживання первентину виникає з новою силою, і цикл повторюється. З розвитком наркоманії проміжки між циклами скорочуються з 5-10 до 2-3 діб.

Підвищення толерантності проявляється збільшенням частоти вживання протягом дня. Оскільки разова доза рідко збільшується більше ніж в 2 рази, введення препарату йдуть одне за одним кожні 2-4 години, і добова доза психоактивної речовини збільшується з 2-3 мл до 30-80 мл.

Абстинентний синдром характеризується насамперед тяжкою дисфорією. Сонливість чергується з підвищеною рухливістю, спостерігається тремор, фібрилярні подригування м’язів обличчя та язика. Може виникати спонтанний ністагм. Часто відзначається стійкий червоний дермографізм і сальність обличчя. AT коливається, має місце схильність до колаптоїдних реакцій. Відчувається загальна розбитість, спостерігаються головні болі. Тривалість АС становить 1-2 тижні.

Соціальна деградація виникає дуже швидко. Втрачаються попередні інтереси, хворі залишають роботу та навчання. Хворі поступово стають байдужими до оточуючих, але не виносять критики у свій адрес. З’являється нездатність до будь-якої праці.

Соматичні порушення проявляються міокардіодистрофією, хронічним гастритом, спастичним ентероколітом. При вживанні неякісного наркотичного засобу, у якому перевищений вміст марганцю та фосфору (вони використовуються в процесі хімічної обробки сировини), спостерігаються специфічні ознаки інтоксикації: хореоформні гіперкінези, парез м’якого піднебіння (характерна гугнявість мови), язика, м’язів обличчя. При сформованій наркоманії розвивається психоорганічний синдром.

При наркоманіях, викликаних вживанням первентину та амфетаміну, можливий розвиток специфічних психозів, які можна поділити на 2 групи:

1) психози, що виникли при одноразовому або короткочасному вживанні психостимуляторів;

2) психози на тлі залежності від психостимуляторів.

Психози першої групи виникають, як правило, при вживанні великих доз. Частіше вони перебігають по типу гострого параноїду, який виникає миттєво. З’являються страх, тривога, підозрілість, у хворих виникає відчуття, що вони «все розуміють», здогадуються про недоброзичливі плани оточуючих щодо них, хворі активно висловлюють маячні ідеї відношення та переслідування, афективні розлади можуть проявлятись гнівом та агресією. На висоті параноїду можуть траплятися випадки слухових галюцинацій. Тривалість психозу становить 1-2 доби, він має доброякісний перебіг.

При сформованій залежності найбільш часто розвивається галюцинаторно-параноїдний синдром. Як правило, на фоні боязкого настрою, роздратованості та подавленості, з’являються маячні ідеї відношення та переслідування. Хворі вважають, що за ними слідкують, їх намагаються знищити. Ці ідеї супроводжуються та підтримуються виразною галюцинаторною симптоматикою. Частіше це слухові галюцинації, пов’язані за тематикою з маячними ідеями. Галюцинаторно-параноїдний синдром розвивається на тлі ясної або звуженої свідомості. У руховій сфері можуть спостерігатися явища як збудження, так і загальмованості аж до ступору. Існують варіанти перебігу психозу із значними порушеннями мислення (обрив думок, «зробленість» переживань, резонерство, розірваність та ін.). Якщо такий психоз має затяжний перебіг, що трапляється досить часто, то віддиференціювати його від шизофренії дуже важко.

Зловживання кофеїном супроводжується надмірним споживанням напоїв, які його містять - чаю та кави.

Кофеїн полегшує виникнення асоціацій, процеси запам’ятовування. Підвищується настрій, посилюється рухова активність, можливе як безсоння, так і сонливість, що певною мірою залежить від настрою людини. Більш виразно кофеїн діє на стомлену людину.

У малих дозах кофеїн здатний потенціювати дію психотропних засобів.

Виникнення кофеїнової залежності є досить суперечливим фактом. При вживанні кави та чаю у звичайній кількості залежність не утворюється. Ті, у кого спостерігається кофеїнова залежність, зловживають «чифіром», що містить більше 1 г кофеїну. В цих випадках залежність формується протягом 1-2 років.

Картина інтоксикації кофеїном має деякі особливості. Крім вказаних вище ознак, спостерігається хвилеподібний перебіг інтоксикації - періоди підйому настрою тривалістю 1-2 години змінюються такими ж за тривалістю періодами знесиленості. Тривалість інтоксикації становить від 2 до 8 годин. Характерна низка вегетативних симптомів: тахікардія, екстрасистолії, підвищення AT, болі в епігастрії, відчуття голоду, іноді блювота, підвищення діурезу.

При тривалому зловживанні «чифіром» змінюється картина інтоксикації: знижується його стимулююча дія та виразність соматичних ефектів. Хвороба набуває ознак психопатії збудливого кола.

До зловживання кофеїном часто вдаються люди із залежністю від інших психоактивних речовин, вживаючи «чифір», як правило, у стані абстиненції.

Кокаїнова наркоманія є досить розповсюдженим явищем у США, країнах Південної Америки («батьківщини» кокаїну) та Західної Європи. В Україні ж випадки зловживання кокаїном набагато рідкісніші, що зумовлено високою ціною цього наркотика.

Кокаїн вживають у наступних формах:

1) жування листя коки (Erythroxylon coca) - традиційний спосіб для населення Південної Америки. У листі міститься 0,5-1,5% кокаїну і при жуванні відзначається лише тонізуюча дія. Шкідливих наслідків жування коки не описано.

2) Паління пасти коки, яка містить 40-90% кокаїну сульфату.

3) Вдихання порошку кокаїну гідрохлориду, або внутрішньовенне його введення.

4) Паління кристалів вільної основи кокаїну гідрохлориду («крек»), або внутрішньовенне його введення.

За своїми властивостями кокаїн є найсильнішим з усіх відомих психостимуляторів, інтенсивність психостимулюючої дії якого у декілька тисяч разів перевищує інтенсивність дії інших препаратів, але цей ефект триває лише декілька секунд.

При палінні пасти коки ейфорія швидко змінюється значною тривогою, страхом, апатією, депресією, дисфорією, які можуть бути усунені черговим палінням.

При використанні «креку» та вдиханні кокаїну гідрохлориду ефект, крім ейфорії, проявляється переоцінкою своїх можливостей, збудливістю, балакучістю, підвищенням лібідо, маяченням та галюцинаціями.

У стані кокаїнової інтоксикації відмічаються сухість у роті, гіпергідроз, тремор, судоми у м’язах, позиви до дефекації. У психічній сфері відзначається апатія, порушення пам’яті та уваги, тривога, ілюзії та галюцинації, суїцидальні думки, імпульсивність.

При передозуванні кокаїном можливе виникнення серцевих аритмій, гострої серцевої недостатності, пригнічення активності дихального центру при вживанні з іншими психоактивними речовинами.

Кокаїнова абстиненція проявляється тяжкою дисфорією, афективними нападами, руховим збудженням, періодами чергування сонливості та безсоння. Можливе виникнення маячних ідей та суїцидальних тенденцій. Соматичні прояви незначні.

Токсикоманії, викликані вживанням снодійних засобів.

Зустрічаються не так часто, як вищезгадані форми наркоманій, але за своїми наслідками є значно важчими.

Найчастіше зловживають засобами короткої дії (барбаміл, бромурал, ноксирон, нітразепам).

Наркотичне сп’яніння виникає при прийомі подвійної чи потрійної дози. Необхідною умовою є наявність установки на отримання ейфорійного ефекту - випадково прийнята речовина викликає сонливість.

Перша фаза виникає відразу після внутрішньовенного введення (при пероральному прийомі - лише у «початківців»). У хворого «все пливе перед очима», він відчуває «м’який удар по голові», мають місце акоазми та фотопсії. Ці відчуття суб’єктивно приємні. Характерне розширення зіниць, гіперемія верхньої половини тулуба, різка м’язова слабкість.

У другій фазі підвищується моторна активність. Хворі відчувають немотивовану радість, гіпербулічні потяги. їх рухи невпорядковані, хоча суб’єктивно вони вважають, що їх дії носять цілеспрямований характер. Увага вкрай розсіяна, відзначається значна емоційна лабільність, дисфорічні прояви. Виникають значні неврологічні дисфункції: латеральний ністагм, диплопія, дизартрія, дизметрія, порушення координації, послаблення рефлексів. AT знижений, пульс уповільнений, посилене потовиділення. Такий стан триває 2-3 години.

Третя фаза характеризується глибоким сном.

У четвертій фазі спостерігається в’ялість, нездатність до концентрації уваги, почуття розбитості. Виникає головний біль, нудота, блювота.

При передозуванні відсутня друга фаза, настає нерухомість, глибокий сон, дихання Чейн-Стокса, гіпотермія. Смерть настає при розвитку паралічу дихального центру.

Фізична залежність від снодійних засобів формується досить швидко - за 3-4 місяці. Абстинентний синдром розвивається протягом перших діб після останнього вживання токсичної речовини. Виникають різноманітні вегетативні порушення, до кінця першої доби з’являються судоми ікроножних м’язів, гіперрефлексія, м’язова гіпертонія. На другий день з’являються болі в епігастрії, блювота, пронос, біль у крупних суглобах. До кінця третьої доби у більшості хворих виникають судомні напади. Можливий розвиток психозу. Тривалість АС становить 4-5 тижнів.

Наслідки токсикоманії з’являються дуже рано. Такі хворі бліді, колір шкіри набуває брудного, землистого відтінку, на ній виявляються гнійні висипи. AT знижений, на ЕКГ - ознаки міокардіодістрофії. Різко звужується коло інтересів. За 4-5 років може розвинутися помітна деменція.

Галюциногенна токсикоманія виникає при зловживанні речовинами, які порівняно у невеликих дозах практично завжди викликають короткочасні психотичні порушення. До цих засобів відносяться мескалін (алкалоїд кактусу пейотль), псилоцибін (мухоморний алкалоїд), ЛСД, атропін, циклодол та багато інших.

Психози, які викликаються різними галюциногенами, відрізняються за тривалістю, глибиною порушення свідомості, наявністю критики та визначеністю сомато-неврологічних порушень, але психопатологічна симптоматика має дуже багато спільних рис.

Виникають гіпо- та гіперестезії, синестезії, ілюзії, галюцинації, порушення схеми тіла, явища дереалізації та деперсоналізації. Порушується короткочасна пам’ять, спостерігаються розлади мислення за темпом та зв’язністю, може виникати маячення, порушується увага. Виникають афективні та рухові розлади. Свідомість змінюється за типом оглушення, делірію, онейроїду, спостерігається порушення різних видів орієнтування.

В Україні розповсюджене вживання атропіну, циклодолу та дімедролу, особливо серед підлітків.

Зловживання атропіном полягає у пероральному використанні таблеток екстракту красавки (рос. «белена»), очних крапель з атропіном, а також коробочок з насінням красавки.

На висоті інтоксикації виникає деліріозний стан. Такі хворі майже не доступні контакту, спостерігаються аментивні явища. Серед вегетативних розладів визначаються гіперемія обличчя, значне розширення зіниць, частий пульс.

Постделіріозний стан характеризується адинамією, млявістю, швидкою втомлюваністю.

При зловживанні циклодолом приймають одноразово велику дозу цього препарату, запиваючи його пивом або вином.

Спочатку відмічається фаза ейфорії з явищами дереалізації, окремими слуховими та зоровими галюцинаціями, до яких зберігається критичне ставлення. Присутні вегетативні розлади: гіперемія обличчя, тахікардія, зниження AT, мідріаз, параліч акомодації.

Деліріозна фаза виникає через 1-2 години і триває до 12 годин. Виникають яскраві ситуативні галюцинації, як правило зорові. В наступні дні можуть спостерігатись рецидиви.

При вживанні ЛСД (навіть одноразовому) рецидиви можуть виникнути навіть через декілька років («flash»).

Галюциногени в основному використовуються епізодично, тому токсикоманія, викликана їх вживанням - дуже рідке явище.

Токсикоманії, викликані вживанням інгалянтів.

До цих засобів відносять леткі речовини, що містять у своєму складі ароматичні вуглеводи, ефіри, спирти, кетони та ін.

Вдихання цих речовин призводить до токсичного сп’яніння. Це може бути вдихання парів клеїв, бензину, ацетону, органічних розчинників, лаків, фарб, розігрітих пластмас.

При отруєнні парами бензину спершу протягом 5-10 хвилин виникає подразнення верхніх дихальних шляхів, потім почервоніння обличчя, склер, дизартрія, порушення координації рухів. З’являється стан ейфорії. Якщо інгаляція припиняється, то ейфорія триває 15-30 хвилин і змінюється млявістю, роздратованістю, головним болем. Якщо ж інгаляція триває, то на тлі легкого оглушення виникає деліріозний синдром із зоровим галюцинозом, що триває близько 10-30 хвилин, після чого настає тривала астенія, апатія, млявість, головний біль, нудота.

При вдиханні парів ацетону на тлі легкої ейфорії виникають онейроїдні переживання з яскравими сценоподібними фантазіями. При тяжкому отруєнні може настати сопор та кома.

При інгаляції парів клею сп’яніння починається з ейфорії без рухового збудження, після якої виникає онейроїдний стан з наступним оглушенням, для якого характерне переважання характерних видінь, що нагадують мультиплікаційні фільми смішного змісту.

Ризик формування залежності при зловживанні інгалянтами складає 5-10%. Можливе виникнення енцефалопатичної стадії без формування фізичної залежності, спостерігається зниження інтелектуально-мнестичних функцій, погіршення сну, скарги астенічного характеру.

ЛІКУВАННЯ.

Існують загальні рекомендації щодо госпіталізації хворих на наркоманії:

а) стаціонарне лікування показане у всіх випадках сформованої залежності;

б) підлітки до 16 років госпіталізуються за згодою батьків, після досягнення 16-річного віку вже потрібна їхня власна згода;

в) невідкладна госпіталізація без згоди хворого показана при наявності гострої психотичної симптоматики, а після зникнення психозу необхідне отримання згоди хворого на подальше лікування.

Для лікування отруєння психоактивними речовинами при наявності достовірної інформації про тип речовини використовують специфічні антидоти: бемегрид при отруєнні барбітуратами, налорфін та налтрексон при отруєнні опіатами, фізостігмін при отруєнні холінолітіками, диференційоване використання нейролептиків і транквілізаторів при отруєнні психостимуляторами.

В усіх випадках проводять комплекс заходів, спрямованих на дезінтоксикацію та забезпечення життєво важливих функцій:

✵ випорожнення та промивання шлунку у випадках перорального вживання препаратів, а також при отруєнні опіатами незалежно від методу введення;

✵ тамування психомоторного збудження шляхом введення 2-4 мл 0,5% розчину діазепаму;

✵ усунення порушень дихання: відновлення прохідності дихальних шляхів, застосування засобів для збудження центру дихання (лобелін, мезатон), застосування штучної вентиляції легень;

✵ боротьба з набряком мозку: введення лазиксу, глюкокортикоїдів, магнезії сульфату;

✵ при зневодненні - застосування регідратаційної терапії (15% розчину глюкози, реополіглюкіну); при гіпертензивному синдромі - введення швидкодіючих гіпотензивних засобів; при судинній недостатності - плазмозамісна терапія, у тяжких випадках використання глюкокортикоїдів (25-50 мг преднізолону). Норадреналін та мезатон застосовують тільки після заміщення дефіциту об’єму циркулюючої крові;

✵ при гіпертермічному синдромі використовують антипіретики (аспірин, парацетамол, літичні суміші).

Майже при всіх формах наркоманій та токсикоманій використовують радикальне і повне припинення вживання речовини, що викликала залежність (лише при барбітуровій токсикоманії препарат відміняють літично через небезпеку розвитку епілептичного статусу - призначають фенобарбітал по 0,1 мг два рази на добу).

При лікуванні абстинентного синдрому з метою видалення наркотичної речовини з організму проводять дезінтоксикаційну терапію, призначають вітамінні препарати.

Для усунення психічних розладів використовують: при депресивних станах - амітриптилін, при дисфорічних явищах - карбамазепін, неулептил, сонопакс, при афектах страху та тривоги - діазепам, хлордіазепоксид, при порушеннях сну - нітразепам, левопромазін на ніч.

Вегетативні порушення ліквідують за допомогою центральних альфа-адреноблокаторів - пірроксану по 15-30 мг 2-3 рази на добу, холінолітиків, транквілізаторів. Для лікування опійного АС в останні роки використовують клонідин-9-клофелін. У постабстинентному періоді використовують неспецифічні загальнозміцнюючі засоби.

Пригнічення потягу до наркотиків є найактуальнішою проблемою лікування наркоманій. Такий ефект (не завжди стійкий) спостерігається при використанні методів умовно-рефлекторної та аверсивної терапії, при яких у пацієнтів викликають умовно-рефлекторну реакцію у вигляді блювоти та інших неприємних переживань, на вигляд чи запах психоактивної речовини, або формують відповідний страх методом «кодування».

Головним же лікувально-реабілітаційним методом повинне бути вивчення проблем хворого, які штовхають його до наркотизації, та винайдення шляхів їх розв’язання. Велику роль у такому підході відіграє психотерапія. З її допомогою долається анозогнозія пацієнта, виявляються джерела внутрішнього напруження і конфліктів, проводиться пошук шляхів їх вирішення. Необхідною умовою для успішного лікування є визнання хворим факту хвороби, бажання позбавитися хворобливої залежності та досягнення довірливих відносин між лікарем та пацієнтом.

ЕКСПЕРТИЗА.

Висновок про наявність наркотичного сп’яніння, що базується на клінічних проявах, може бути тільки попереднім. Необхідне підтвердження біохімічним аналізом крові, сечі, слини на вміст у них наркотичної речовини.

Лікарсько-трудова. При наркоманіях і токсикоманіях на стадії розвитку вираженої енцефалопатії, що супроводжуються інвалідизуючими хронічними соматичними захворюваннями оцінка працездатності повинна будуватися на основі тяжкості цих захворювань. Наявність цих недуг не є перепоною для призначення інвалідності, але люди, що зловживають психоактивними речовинами, не повинні допускатись до керування транспортними засобами.

Військово-лікарська. Наркоманії та токсикоманії не є підставами для звільнення від військової служби. Але при наявності різко виражених відповідних хронічних змін психіки, а тим більше слабоумства тієї ж природи, робиться висновок про непридатність до військової служби із зняттям з військового обліку.

Судово-психіатрична. Хворі на наркоманії та токсикоманії визнаються неосудними тільки у тому випадку, коли дії, які їм інкримінуються, були виконані у ставні психозу, тобто вони не мали можливості контролювати та усвідомлювати їх. Тоді судово-психіатрична експертиза повинна зробити заключения про необхідність примусового лікування. Переважно ж кримінальні дії пов’язані з придбанням наркотиків (крадіжки, шахрайство з підробкою рецептів, підпільне виготовлення препаратів і т. ін.). Усі ці злочини скоюються у дієздатному та осудному стані.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ.

1. Визначення понять наркоманія і токсикоманія.

2. Загальна характеристика та класифікація наркотичних речовин.

3. Синдромологія наркоманій. Абстинентний синдром.

4. Клінічна картина та особливості перебігу опійної наркоманії.

5. Клінічна картина та особливості перебігу гашишної наркоманії.

6. Клінічна картина та особливості перебігу первентинової наркоманії.

7. Клінічна картина та особливості перебігу кокаїнової наркоманії.

8. Клінічна картина та особливості перебігу залежностей, викликаних вживанням депресантів.

9. Клінічна картина та особливості перебігу залежностей, викликаних вживанням галюциногенів.

10. Токсикоманії та особливості їх перебігу.

11. Методи лікування наркоманій та токсикоманій.

12. Профілактика наркоманій і токсикоманій та питання експертизи.