Медична генетика дитячого віку - С.І Сміян 2003

Спадкові нефропатії
Семіотика вроджених і спадкових захворювань нирок

Клінічна Діагностика спадково зумовлених нефропатій, як правило, викликає великі труднощі. Ведучі синдроми, що характерні для захворювань сечовидільної системи, можуть на перших етапах розвитку хвороби бути відсутніми. Ця патологія рідко проявляється гостро і до певного часу має торпідний перебіг. В умовах поступового розвитку хвороби діти і підлітки адаптуються до повільної появи порушень гомеостазу і не фіксують на них увагу до моменту зриву компенсації, коли розвиваються симптоми термінальної ниркової недостатності.

Сечовий синдром при спадкових і вроджених нефропатіях нерідко виступає єдиним проявом хвороби. Ознакою, що вирізняє її від набутих захворювань є його стійкість до традиційних методів Лікування. Причому не прослідковується чіткого зв’язку вираженості сечового синдрому з проявами токсикозу.

Зміни в загальному аналізі сечі, як правило, виявляються випадково при диспансерному спостереженні, при обстеженні після інтеркурентних захворювань, при наявності патології нирок в сім’ї.

Гематуричний варіант сечового синдрому може коливатись від поодиноких еритроцитів в полі зору до макрогематурії і викликатись різними причинами. Зокрема, для спадкового нефриту і ниркових дисплазій характерний клубочковий генез гематурії. Спадкові дизметаболічні нефропатії (оксалурія, цистинурія, уратурія) супроводжується гематурією тубулярного типу.

Протеїнуричний варіант сечового синдрому при вроджених і спадкових нефропатіях зумовлений гломерулярними і тубулярними механізмами. Протеїнурія рідко буває ізольованою. Найбільш вираженим цей синдром буває при вродженому і сімейному нефротичному синдромі. Помірна протеїнурія зустрічається при ниркових дисплазіях і нефроптозі.

Піуричний варіант сечового синдрому, коли в сечі переважають бактеріурія і лейкоцитурія, зістрічаються переважно при приєднанні бактеріальної інфекції на вроджене захворювання. Проте при виражених інтерстиціальних змінах в нирках зустрічається ізольована лейкоцитурія з переважання лімфоцитів в сечовому осаді.

Змішаний варіант сечового синдрому, коли в загальному аналізі сечі виявляють невисоку протеїнурію, а в осаді еритроцити, лейкоцити, часом бактерії і кристали солей, характерний, як правило, для початкової стадії вроджених і спадкових нефропатій Проте такі ж зміни можуть спостерігатись і при розвитку ХНН.

Гіпертензійний синдром в педіатрії в більшості випадків зумовлений ренальними причинами і проявляється підвищеним як максимальним, так і мінімальним артеріальним тиском. Проте частіше підвищується мінімальний тиск. Клінічно виявляють Скарги на головний біль, блідість дитини. При спадкових і вроджених нефропатіях цей синдром характеризується стійкістю до традиційних методів лікування.

Гіпотензивний синдром характерний для такої спадкової патології нирок, як спадковий нефрит. Частіше він спостерігається у дітей без глухоти. Доведено, що в даному випадку в патогенезі гіпотензії відіграє роль функціональна недостатність кори надниркових залоз, можливо за рахунок морфологічної незрілості. Проте подібні відхилення спостерігаються і у дітей з тубулопатіями.

Набряковий синдром ниркового генезу буває декількох варіантів. Поширені периферичні набряки з розвитком анасарки можливі при масивній протеїнурії і гіпопротеїнемії, і пов’язані з розвитком вторинного альдостеронізму. Інший варіант набрякового синдрому клінічно проявляється пастозністю. Навіть при значній протеїнурії у хворих не виявляють гіпопротеїнемії. Це пов’язують з порушення судинної проникності, що часто спостерігається при ниркових дисплазіях.

Синдром ендогенної інтоксикації у вигляді блідості, млявості, головного болю, відсутності апетиту проявляється при вроджених і спадкових нефропатіях поза залежністю з сечовим синдромом і може бути першою ознакою хвороби. При набутих захворюваннях вираженість цього синдрому пов’язана з активністю патологічного процесу і залежить від вираженості сечового синдрому.

Стигми дизембріогенезу обов’язково супроводжують клінічні прояви при хромосомних абераціях. Порушення формування сполучної Тканини в ембріогенезі співпадає з критичними періодами в розвитку нирок. І хоча ці ознаки при більшості спадкових і вроджених нефропатій не мають значення, проте наявність декількох стигм дизембріогенезу повинні насторожити лікаря на спадкову патологію.

Прояви ниркової недостатності при генетичних, хромосомних і успадкованих хворобах можуть бути першою ознакою захворювання. Синдром гострої ниркової недостатності можливий навіть в періоді новонародженості при вродженій агенезії нирок. При іншій вродженій і спадковій патології, як правило, цей синдром не виникає. Проте тяжка спадкова недуга нерідко проявляється ХНН. Поліуричний синдром характерний при нефронофтизі Фанконі та нефритоподібних дисплазіях.

Синдром ацидозу характерний для ниркового тубулярного ацидозу, проте завжди в поєднанні з поліурією, гіпостенурією, тяжкою остеопатією і нефролітіазом.

Остеодистрофія є проявом таких спадкових захворювань нирок, як Фосфат-діабет, синдром де Тоні-Дебре-Фанконі, при яких це є основним синдромом ураження організму, крім інших багатогранних проявів захворювання. Остеодистрофія може спостерігатись також при ХНН.

Синдром недостатності калію (гіпокаліємії) виникає при таких захворюваннях, як синдром де Тоні-Дебре-Фанконі та інших спадкових тубулопатіях.

Азотемічний синдром як перша ознака декомпенсації ниркових функцій, зустрічається при нефронофтизі Фанконі і деяких інших кістозних трансформаціях нирок. Проте при багатьох спадкових і вроджених захворюваннях цей синдром починається раптово, причому ступінь порушення гемостазу може не відповідати морфологічним змінам, отриманим при аутопсії.

Незважаючи на нозологічний поліморфізм для спадкових нефропатій характерний ряд загальних клінічних ознак:

1. Генетичний Анамнез: наявність однотипних захворювань в сім’ї, що чітко проявляються при складанні родоводу.

2. Довготривалий латентний перебіг з ізольованим сечовим синдромом.

3. Множинні зовнішні і соматичні стигми дизембріогенезу (малі аномалії). Найбільш часто зустрічаються високе готичне піднебіння, високе перенісся, аномалії будови вушних раковин, полідактимія, варусна девіація V пальця.

4. Раннє зниження ниркової функції, як правило, за тубулярним типом.

5. Формування ниркової недостатності.

Спадковий нефрит — Nephritis heriditariae — генетично детерміноване вроджене захворювання нирок, що фенотипічно проявляється гематурією, мікропротеїнурією, прогресуючим зниженням ниркової функції, нерідко поєднується з патологією зору і слуху. Характерний домінантний тип спадкування, зчеплений з Х-хромосомою. Зустрічається частіше, ніж діагностується, ховаючись під маскою так званого латентного гематурич ного нефриту. Розрізняють два різновиди спадкового нефриту:

— СН без глухоти;

— СН з глухотою (синдром Альпорта).

Деякі терміни даного захворювання свідчать про зміну поглядів про сутність даного захворювання (спадковий сімейний вроджений гематуричний нефрит, спадковий інтерстиціальний пієлонефрит, спадкова нефропатія з глухотою, дифузна сімейна нефропатія). З накопиченням досвіду і чітких уявлень про типи спадкування, відомостей про генез хвороби виділення спадкового нефриту як самостійної нозології стало доцільним.

Дане захворювання зустрічається приблизно з однаковою частотою в Євразії, Північній і Південній Америках, Австралії.

Патоморфологія свідчить про ознаки перебудови ниркових структур: розщеплення базальних мембран клубочків. Дистрофію елементів нефронів, явища склерозування і фіброзу клітин нирок.

За перебігом розрізняють гематуричну і нефротичну форми захворювання.

Гематурична форма в основному проявляється сечовим синдромом переважно в дошкільному віці: макро- або мікрогематурія, слабо виражена протеїнурія, перехідна помірна лейкоцитурія, як правило, абактеріальна. Сечовий синдром виявляється нерідко випадково при диспансеризації дітей або обстеженні після перенесених інтеркурентних захворюваннях.

Він починається поступово. Характеризується поступовим постійним прогресуванням на тлі хвилеподібного перебігу хвороби. Поступово формується ХНН. Хворі живуть від 6 міс. до 50 років, в середньому 20-40 років.

Екстраренальні симптоми на початку хвороби виражені слабо. Поступово виникають ознаки інтоксикації: блідість шкіри, головний біль, підвищена втомлюваність, схильність до гіпотензії. При розвитку ХНН — гіпертонія, міастенія, неврологічні розлади. При синдромі Альпорта — зниження слуху, пам’яті, інтелекту. У частини хворих спостерігається ушкодження очей — сферофакія, лентиконус, катаракта, міопія.

Нефротична форма проявляється в перші дні і тижні життя дитини набряком тканин всього тіла, масивною протеїнурією, циліндрурією. Перебігає злоякісно. Сімейний тип нефротичної форми має більш доброякісний перебіг. Характеризується тими ж симптомами і нерідко артеріальною гіпертензією у декількох членів сім’ї.

Діагностика класичної форми синдрому Альпорта не викликає труднощів. Діагностичними критеріями є поєднання гематурії з глухотою. При наявності стійкої гематурії чи протеїнурії без глухоти необхідно ретельно вивчити родовід хворого. Часом ураження нирок простежується в 4-5 поколіннях, а у частини родичів спостерігається лише глухота. Від імунного гломерулонефриту СН відрізняються відсутністю набряків і гіпертензії, а при нефротичній формі — дуже ранньою появою цих симптомів. Ізольована Гематурія може спостерігатись при полікістозі нирок, сечокам’яній хворобі, токсичному подразненні, туберкульозі і інших ураженнях нирок, але для цих захворювань характерні притаманні їм специфічні симптоми.

Прогнозу осіб чоловічої статі несприятливий. Це пояснюється наявністю в них лише одної Х-Хромосоми з мутантним Геном. Захворювання прогресує і закінчується летально у віці 30-35 років. Нефротична форма дає смертність в перші місяці життя дитини. У жінок, що мають, крім ураженої, і нормальну Х-хромосому, захворювання перебігає лише у вигляді гематуричної форми, більш доброякісно і вони доживають до старості.

Лікування. Методів патогенетичної терапії СН не існує. Проте тривале дослідження і спостереження за хворими дозволило розробити певні рекомендації:

Діти повинні отримувати повноцінне збалансоване Харчування з урахуванням функціонального стану нирок. Рухова активність дещо обмежується, оскільки Фізичне навантаження сприяє виникненню макрогематурії.

Корекцію харчування проводять у разі появи гіпертензійного і набрякового синдромів. Обмеження рухової активності — у стадії загострення.

При субкомпенсації процесу призначають різні гемостатичні засоби: рутин, глюконат кальцію, препарати кропиви, чорноплідної горобини, деревію.

При декомпенсації процесу є два напрямки лікування: преднізолон 1,5-2 мг/кг/доб — 2-4 тижні, лейкеран — 0,2 мг/кг/доб — 6-8 тижнів або азатіоприн — 3 мг/кг/доб також 6-8 тижнів.

Застосування так званих «активаторів обміну»: пірідоксин, кокарбоксилаза, АТФ. Ці засоби поліпшують загальний стан та функції нирок, зменшують гематурію. Якщо встановлено

зниження клітинної ланки імунітету, може бути корисним призначена тималіну, тимозину, левамізолу.

В даний час надається перевага другому напрямку лікування, оскільки у деяких хворих застосування кортикостероїдів та цитостатиків дає негативний ефект. Індометацин при СН не застосовується зовсім.

В період ремісії проводиться санація вогнищ інфекції, загальноукріплювальна терапія, постійний деспансерний нагляд.

При ХНН призначаються гемодіаліз, ниркова трансплантація, причому родичі дитини не повинні використовуватись як донори, оскільки не виключена можливість пересадки нирки з прихованим захворюванням.

Профілактика СН полягає у проведенні медико-генетичного консультування. Необхідно враховувати високий ризик народження хворих дітей. Особливо важливо про це інформувати хворих жінок, у яких майже 50 % синів і дочок можуть бути хворими чи гетерозиготами.