Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Природжені і набуті вади нижньої кінцівки
Природжені і набуті вади стегна
Дисплазія кульшового суглоба і природжений вивих стегна

Під терміном displasia coxae congenita розуміють внутрішньоутробний недорозвиток усіх елементів кульшового суглоба (кульшової западини, головки стегнової кістки, суглобової капсули і зв'язок, м'язів). Ця патологія трапляється у 16-ти на тисячу новонароджених дітей, з яких лише у 3-4 формується вивих стегна.

Кульшовий суглоб розвивається з блоку конденсату мезенхімних клітин, які формують суглоб роздільно близько 11-го тижня розвитку плода.

Із елементів кульшового суглоба найважливіше значення має кульшова западина. Її розвиток пов'язаний із функціональним подразненням головкою стегнової кістки. У 3-4-місячного плода суглобова западина має овальну форму, нахилена допереду і дозаду. Дах западини скошений під кутом 30°. Лімбус (labrum acetabularae) доповнює її по краю у вигляді обводу.

Після народження дитини кульшова западина, нормально розвиваючись, поступово набуває круглої форми, а хрящовий лімбус залишається податливим, оскільки повільно костеніє. Формування западини закінчується у десятирічному віці, і після цього вона вже не змінює своєї форми. Ростковий У-подібний ацетабулярний Хрящ заростає у дівчат на 14-15 році життя, у хлопців — на 15-16-му році.

Головка стегнової кістки спочатку має еліпсоїдну форму, а шийка є короткою і широкою. Вона набуває нормальної форми після 5-6 років. Спочатку шийка і головка у плода знаходяться у незначній ретроверсії (4-10°), яка у процесі їх розвитку, внаслідок фізіологічної торсії проксимального кінця стегнової кістки, розвертається вперед. При народженні дитини головка і шийка знаходяться у значній антеверсії (25° і більше), яка у процесі росту і торсії поступово зменшується, у зрілому віці становить 8-11 і більше не змінюється. Також у процесі росту дитини змінюється шийко-діафізарний кут стегнової кістки, досягаючи 127° у зрілому віці.

Одночасно з розвитком кісток розвиваються м'якотканинні елементи кульшового суглоба і м’язи. Однак у плода не завжди кульшовий суглоб розвивається нормально, тому він буває недорозвинутим — диспластичним.

Дисплазія кульшового суглоба буває двобічною, але частіше трапляється однобічною і у дівчаток (5:1), зокрема у тих, матері яких мали цю патологію?

Генетично успадковані дисплазії підтверджені спостереженнями у багатьох родинах. Якщо виявлено дисплазію в однієї дитини, то ризик її виникнення у наступних дітей у 10 разів більший, ніж у здорових сім'ях. Крім цього, розвиток дисплазії може спричинюватися гормональними порушеннями, які зумовлюють слабкість зв'язково-капсульного апарату кульшового суглоба. Данн, Андреи і Борглін (Dunn Р.М., 1976;. Andren L., Borglin W., 1961) вказують на підвищений рівень естрону і 17в-естрадіолу у сечі, а Вілкінсон (Wilkinson D.M., 1993) в експерименті отримав дисплазію і вивих стегна після Введення естрогену.

Бувають випадки дисплазії кульшового суглоба плода у першороділь, у яких ригідність матки та пружні М'язи живота (Green E.N., Griffin Р., 1982). Без сумніву, що механічний чинник сприяє виникненню дисплазії і навіть природженого вивиху стегна, що буває при тазовому положенні плода і гідродинамічних навколоплідних порушеннях.

Тривалий час не було клінічного поділу дисплазії кульшового суглоба, хоча багато праць присвячено етіопатогенезу механічно-розвиткової дисплазії. Термін «природжена вада" замінюється терміном "вада розвитку" (Buirger B.J. et al., 1990; Greenhil В. et al., 1990; Atar D. et al., 1993).

Кошла (Koszla) говорить про фізіологічну дисплазію, тобто про те, що усі елементи кульшового суглоба і, особливо, кульшова западина у плода повинні пройти розвиток у процесі росту від недосконалого аж до повного формування суглоба. Однак до народження не в усіх плодів кульшовий суглоб досягає повного нормального розвитку.

Станіславлієвич (Stanislavlijevic S., 1982) вказує на три періоди, під час яких виникає ризик дисплазії. Перший період — це 12-й тиждень внутрішньоутробного розвитку, коли під впливом різних умов стегно приводиться, і тоді відбувається значний тиск на лімбус кульшової западини, а будь- які порушення у розвитку її даху створюють умови для зміщення головки стегнової кістки.

Другий період виникає тоді, коли починаються рухи у кульшовому суглобі плода (на 18-му тижні розвитку). Виникає перерозтягнення капсули і зв'язок суглоба, а перенапруження прямого м'яза стегна є сприятливим чинником для зміщення головки стегнової кістки.

Третій чинник наявний у випадках, коли є тазове положення плода або гідродинамічні і гормональні порушення, які зумовлюють дисплазію.

Під час обстежень новонароджених дітей Вен-Девіс (Wynne-Davies R., 1970), Кар та інші (Carr A.J., Jefferson R.J. Benson, 1993) встановили, що більшість дітей із дисплазією мали деяку нестабільність у кульшовому суглобі у порівнянні з контрольною групою дітей, але це не може бути достовірною ознакою дисплазії, оскільки буває індивідуальна слабкість зв’язково-капсульного апарату. Тому основною ознакою дисплазії вважають недорозвинутий дах кульшової западини. Таким чином, є дві групи новонароджених: в одних наявна нестабільність суглоба внаслідок слабкості зв’язково-суглобового апарату, а в інших — недорозвиток кульшової западини, що проявляється скошенням її даху. У цих обидвох випадках головка стегнової кістки може зміщуватися.

Ще Дега, May та інші (Dega W., 1932; Mau Н. et al., 1971) вказували, що один тип дисплазії зумовлений ультрапозиціями, а другий — слабкістю тканин у вигляді так званого синдрому ''контрактур" (Fajt, Po ul). При цьому синдромі, спричиненому ультрапозиціями, домінує обмеження рухів стегна, особливо відведення стегна чи розведення ніг, що зумовлює вторинний недорозвиток даху кульшової западини, якщо не проводити Лікування. Це особливо часто буває у дітей зі спадковими дисплазіями, коли поєднуються генетичний чинник із контрактурою і слабкістю зв'язково-капсульного апарату, який повинен забезпечувати стабільність головки стегнової кістки. Однак серед групи контрактур у невеликої кількості дітей сонографічно виявляють ознаки дисплазії даху кульшової западини.

Такий шкідливий чинник, як допомога при пологах роділлі з вузьким тазом, є короткодіючим і не має суттєвого значення. Шкідливими є тривалодіючі патологічні чинники. Пологи із тазовим положенням плода трапляються у 3-4 % випадків, тобто при поздовжньому положенні його тіла, коли плід народжується сідницями, а ніжки зігнутими у кульшових або в усіх суглобах. Тоді стегно сильно згинається, приводиться і ротується вбік, а малий вертлюг упирається в передній край кульшової западини, чим створюється важіль, який виштовхує головку стегнової кістки з кульшової западини. Це призводить до перерозтягнення зв’язково-капсульного апарату суглоба і нестабільності у ньому.

Серед діагностованих дисплазій кульшового суглоба у тазовому положенні народжується від 12 до 50 % немовлят (Dunn Р.М., 1976; Garvey М., Donoghue V.B., Gorman W. et al., 1992; Walter R.S. et al., 1992). При тазовому положенні створюються гірші умови для розвитку плода, і тому частіше виникає дисплазія розвитку, developmental dysplasia of the hip — DDH (Dunn W., 1976; Harcke H., Grissom L., 1994).

Таким чином, тазове положення плода має істотне значення і є чинником ризику, який зумовлює дисплазію кульшового суглоба і можливе зміщення головки стегнової кістки.

Отже, при дисплазії кульшового суглоба головка стегнової кістки може зміщуватися як внутрішньоутробно, так і у постнеонатальний період. Це можна встановити сонографічно, що є найдешевшим засобом обстеження.

Кубацкі (Kubacki J. et al., 1998) проводив ультрасонографію кульшових суглобів у переношених дітей зі збільшеною масою тіла і тазовим положенням при пологах, а також у передчасно народжених із малою масою тіла. Оцінку з допомогою ультрасонографічної типографії за Графом (Graf), критерії представлені у таблиці 4.

Ці автори встановили, що більш схильними до дисплазії були новонароджені переношені діти з великою масою тіла. При малій масі тіла у дітей не виявляли патологічної дисплазії. В обох групах не мало значення чи мати народжувала вперше, чи неодноразово.

При фізіологічній чи патологічній дисплазіях кульшового суглоба також переважала жіноча стать.

Під час обстеження немовлят на першому тижні життя, у яких сонографічно виявляли ознаки фізіологічної дисплазії, у 90 % простежували поступову спонтанну стабілізацію. В інших 10 % суглоби переходять у патологічну дисплазію. Лише дуже невелика кількість новонароджених, обстежених на 2-7-й день, мала ознаки патологічної дисплазії, яка швидко набувала класичних ознак недорозвитку суглобів.

На основі цих досліджень Кубацкі із співавторами вважає, що до групи ризику слід відносити переношених дітей (понад 42 тижні) і вагою понад 4 кг, хоча деякі автори (Gardiner М.Н., Clarke P.M.N., 1990) вважають таке твердження дискусійним.

Але слід зазначити, що сонографія є достатнім засобом для визначення положення плода, тобто для виявлення групи ризику, для виявлення дисплазії кульшового суглоба і вивиху стегна.

Сонографія у новонароджених на першому тижні життя і в динаміці до трьох місяців зменшує кількість дітей, які потребують лікування. Для уточнення діагнозу дисплазії кульшового суглоба категорично забороняється робити ретгенологічне обстеження тримісячної дитини, і навіть старшої. Крім цього, не слід застосовувати комп'ютерну томографію, оскільки при ній променеве навантаження сягає 3-4 ради.

Магнітно-резонансна томографія дає трипросторове віддзеркалення кульшового суглоба, яким можна виявити положення хрящового лімбуса западини, зміщення круглої зв'язки і адгезію капсули суглоба, усі кісткові і м'якотканинні навколосуглобові порушення, але не слід застосовувати її без крайньої необхідності.

Ранні клінічні симптоми дисплазії кульшового суглоба:

1. Асиметрія шкірних складок на стегнах (аддукторной надколінної, сідничної, підколінної) або неоднакова їхня кількість при однобічній дисплазії. Цей симптом недостовірний, оскільки зустрічається також у здорових дітей, але є підставою запідозрити дисплазію.

2. Вкорочення нижньої кінцівки, яке визначають співставленням випрямлених або зігнутих до 90° у кульшових і колінних суглобах ніг.

3. Бічна ротація кінцівки, яку видно при вільному спокійному положенні дитини. Вона особливо виражена при однобічній дисплазії.

4. Обмежене розведення ніг (відведення стегон, мал. 130), зігнутих у кульшових і колінних суглобах до 90°. Цей симптом найбільш достовірний, а ступінь обмеженого відведення стегон залежить від рівня розміщення головки стегнової кістки у кульшовій западині. На малюнку 131 представлено кути можливого розведення ніг у нормі. Якщо є підвивих стегна, то розведення різко обмежене, а якщо дисплазія — менш обмежене.

Таблиця 4. Критерії ультрасонографічної оцінки кульшового суглоба за Графом (Graf)

5. Симптом вправлення і підвивихування стегна (Путті-Маркса). Руками охоплюють зігнуті стегна дитини так, щоб перші пальці рук були з внутрішньої поверхні стегон, а інші впиралися у ділянку великого вертлюга. При поступовому розведенні ніг можна відчути, як головка стегнової кістки вправляється у кульшову западину і під час приведення стегон підвивихується. При кількох таких рухах можна вловити "клацання" (симптом Ортолані-Маркса). Ці ознаки можна виявити як при фізіологічній, так і при патологічній дисплазії в перші дні і тижні життя дитини, оскільки з підвищенням тонусу м'язів вже у тримісячному віці при фізіологічній дисплазії ці симптоми зникають.

Мал. 130. Обмеження розведення стегон.

Мал. 131. При натискуванні на зведені і зігнуті стегна можна відчути зміщення стегна дозаду на боці дисплазії суглоба.

Мал. 132. Рентгенограма обох кульшових суглобів з природженим вивихом правого стегна.

При патологічній дисплазії і природженому вивиху стегна асиметрія шкірних складок, укорочення і бічна ротація стегна і, особливо, обмежене відведення його настільки виражені, що утруднень у клінічній діагностиці не буває.

Крім цього, при природженому вивиху стегна пальпаторно можна виявити виступання великого вертлюга, зміщення головки стегнової кістки і вільну ямку у стегновому трикутнику (Скарпа), що зумовлює симптом незникаючого пульсу при натисненні на стегнову артерію під пупартовою зв'язкою.

Запідозривши дисплазію кульшового суглоба на основі клінічних симптомів, діагноз уточнюють сонографічно. Однак у переважній більшості випадків діагноз дисплазії чи природженого вивиху стегна практичні лікарі підтверджують рентгенологічно, що є наочним документом. Рентгенографію обох кульшових суглобів роблять на одній плівці при зведених і випрямлених нижніх кінцівках із захистом гонад.

Є різні рентгенологічні схеми діагностики (Рейнберга С.А., Путті, Омбредана та ін.), які можна звести до таких ознак:

1. Ступінь нахилу (скошення) даху кульшової западини (ацетабулярний індекс), який у нормі становить близько 30° (мал. 132). На рентгенограмі олівцем проводять горизонтальну лінію Келера, яка проходить через У-подібні росткові хрящі у центрі кульшових западин. Після цього від точки на цій лінії, що знаходиться в центрі западини, проводять другу дотичну лінію до верхнього краю западини. Якщо цей кут більший 30°, то це вказує на дисплазію. Особливо чітко ви дно різницю в вимірах кутів при однобічній дисплазії кульшової западини і підвивиху головки.

2. Аатеропозиція стегна, тобто зміщення стегнової кістки вбік. Щоб визначити це зміщення, перпендикулярно до лінії Келера проводять три вертикальні лінії, з яких одна, середня, ділить таз (по середині симфізу і крижової кістки) на дві рівні частини, а дві бічні паралельні лінії проводять дотично до стегнових кісток. У нормі відстань між середньою лінією і боковими має бути однаковою. Якщо Стегнова кістка зміщена вбік, на цій половині таза відстань більша.

3. Зміщення стегнової кістки догори ("висота h"), яке визначають вимірюванням відстані від горизонтальної лінії Келера до верхівок рентгенологічних тіней стегнових кісток. На боці підвивиху стегна ця відстань менша, ніж на здоровому, а коли є вивих — верхівка тіні стегнової кістки може бути на рівні лінії Келера або й вище.

4. Порушення лінії Шентона, яку в нормі проводять по нижньому краю тіні лобкової кістки (з боку затульного отвору), а потім плавно дугою по нижньовнутрішньому краю шийки стегнової кістки. Якщо з'єднати кінці дуги такою ж плавною лінією, то утвориться овал. Коли стегнова кістка зміщена догори, плавна лінія розривається і не буде співпадати з лінією на лобковій і стегновій кістках.

5. Лінія Кальве, яка в нормі проходить по зовнішньому краю тіні крила клубової кістки і плавною дутою переходить по верхньозовнішньому краю тіні шийки стегнової кістки. При зміщенні стегнової кістки догори (при підвивиху) ця лінія також розривається.

6. Пізня поява на рентгенограмі ядра скостеніння головки стегнової кістки на боці дисплазії чи підвивиху (у нормі на 4-6- му міс.), а потім — різниця в розмірах ядер і асиметрія їхнього розташування.

7. Зменшення кута Віберга, утвореного двома лініями, який вказує на ступінь перекриття головки стегнової кістки дахом кульшової западини (мал. 133). Одну лінію проводять від центру головки стегнової кістки вертикально догори, а другу — від центру головки до краю даху кульшової западини. У нормі цей кут становить 25-30°.

З ростом нелікованої дитини при диспластичній кульшовій западині порушується нормальний розвиток головки і проксимального кінця стегнової кістки. Головка менша у розмірах, розвивається за формою кульшової западини і тому стає більш плоскою та овальною (мал. 134).

У міру сковзання головки догори по скошеному і піднятому даху кульшової западини поступово розтягуються капсула і зв'язковий апарат кульшового суглоба, збільшується шийково-діафізарний кут стегнової кістки і виникає вальгусна деформація (coxa valga). Під час росту також порушується фізіологічна торсія (скручування) стегнової кістки, внаслідок чого її шийка і головка набувають збільшеної антеверсії (відхилення допереду). Коли формується вивих стегна, то в міру зміщення головки під крило клубової кістки ці патологічні зміни поступово збільшуються.

Суглобова капсула, витягуючись, стає тоншою і набуває форми "піскового годинника", виникають зміни у зв'язковому апараті, змінюється анатомічне співвідношення м'язів та їхня біомеханіка. Внаслідок зміщення головки і вкорочення м'язів виникає згинально-привідна контрактура і відносне вкорочення кінцівки, яке поступово збільшується через відставання у рості при зменшенні навантаження (анатомічне вкорочення).

Мал. 133. Рентгенологічні ознаки дисплазії кульшового суглоба і природженого вивиху стегнової кістки: 1 — вертикальна лінія від центру головки; 2 — припроменевий хрящ; 3 — ямка кульшової западини; 4 — лінія Шентона; 5 — Ядро скостеніння; 6 — горизонтальна лінія Келера; 7 — кут Віберга = 27,5»; 8 — ацетабулярний індекс <30°; 9 — лінія від горизонтальної до центру кульшової западини.

Мал. 134. Нормальний (а), збільшений (б) і зменшений (в) кут Віберга.

Хоча в ділянці вивихнутої головки стегнової кістки під крилом клубової формується неоартроз, він не відповідає анатомо-функціональним вимогам. Деформована головка не має необхідної опори, і хворий стає інвалідом.

Пізні клінічні ознаки підвивиху і вивиху стегна.

Діти з дисплазією і підвивихом стегна, які не лікувались, дещо пізніше починають зводитись на ноги і ходити. Якщо дитина до року не почала ходити, то необхідно, щоб її оглянув ортопед. Діти з однобічним природженим вивихом стегна починають ходити на кілька місяців пізніше, кульгають, перекошуючи тулуб у бік вивиху. Нижня кінцівка приведена, укорочена і ротована вбік. Великий вертлюг стегнової кістки пальпується вище від лінії Розера-Нелатона, виникає додатковий симптом "поршня" — під час потягування за стегно догори і вниз при фіксованому тазові відчувається ковзання головки стегнової кістки.

Мал. 135. Негативний (а) і позитивний (б) симтом Тренделенбурга.

Внаслідок того, що головка стегнової кістки не має опори, а точки прикріплення сідничних м'язів наближуються одна до одної, виникає гіпотонія м'язів і позитивний симптом Тренделенбурга (мал. 135). Під час стояння на одній ураженій нозі при зігнутій у коліні здоровій половина таза перекошується, а сіднична складка на протилежному боці опускається і знаходиться нижче складки навантаженої ноги.

При двобічному вивиху стегна дитина кульгає на обидві ноги, ходить, як качка, хитаючись в обидва боки. Під час огляду видно поперековий гіперлордоз і передній нахил таза. Крім цього, виражені усі ознаки, характерні для однобічного чи двобічного вивиху стегна.

Діагноз пізно виявленої дисплазії і природженого вивиху стегна підтверджують сонографічно чи рентгенографічно. Однак при вивиху стегна, вирішуючи питання про тактику лікування, інколи потрібно за допомогою контрастної рентгенографії уточнити стан кульшової западини (наскільки вона зарощена жировою подушкою) і перешийка перерозтягнутої суглобової капсули, яка може бути при вивиху у вигляді піскового годинника. Це потрібно для того, щоб з'ясувати, чи вправиться головка стегнової кістки консервативно. Контрастну артрографію можна з успіхом замінити магнітно-резонансною томографією.

За допомогою спеціального вкладання ноги за Озеровим слід також визначити ступінь антеверсії шийки стегнової кістки, шийково-діафізарний кут (ступінь вальгусної деформації). Однак Шевченко С.Д. і Полозов Ю.Г. (1991) вважають, що при підвивиху і вивиху у дітей 4-6-річного віку слід ще визначати епіметафізарні співвідношення за кутом нахилу росткового хряща, оскільки метадіафізарні співвідношення є другорядними при антеверсії.

Детальне вивчення даних клінічного і рентгенологічного обстежень дає можливість вибрати оптимальний метод лікування індивідуально для кожного хворого.

Лікування. Якщо згадати лікування дітей із дисплазіями кульшових суглобів в історичному аспекті, то у 50-і роки минулого століття в Україні не проводилось повсюдного профілактичного огляду новонароджених, тому на прийом ортопеда попадали діти, як правило, старші одного року з диспластичними вивихами стегон. Тоді лікування проводилось за Лоренцом після рентгенографії суглобів без уточнення їхнього стану. Під наркозом насильно вправлялась головка стегнової кістки у кульшову западину і стегна відведеними фіксувались (за Лоренцом) у трьох положеннях "жабки" гіпсовою пов'язкою. Це зумовлювало тиск і асептичні остеонекрози головки стегнової кістки у значної кількості дітей. Тому пізніше таке вправляння проводили без насильства. Зеленій М.Г. також пропонував розводити ноги поетапно, міняючи гіпсову пов'язку що два тижні аж до центрації головки у западині. Тепер від цього методу ортопеди відмовилися і застосовують після уточнення стану кульшового суглоба лише щадні функціональні Методи, починаючи з перших днів після народження дитини, оскільки профогляди на предмет виявлення природжених вад опорно-рухового апарату є обов'язковими.

Щоб запобігти підвивиху і вивиху головки стегнової кістки при дисплазії кульшового суглоба, лікування дітей слід почати якомога раніше, коли головка ще знаходиться у кульшовій западині.

Основна мета лікування полягає у створенні оптимальних умов для дорозвитку усіх елементів кульшового суглоба і, особливо, даху кульшової западини, ще в період бурхливого постнатального розвитку дитини.

За 9 місяців (від Запліднення яйцеклітини до народження) плід виростає на 50 см, а дитина на першому році життя — на 25 см, від року до двох — ще менше, тобто ріст її поступово сповільнюється, що знижує шанси на успіх лікування і збільшує його терміни. Тому дисплазію кульшового суглоба слід виявляти у пологовому будинку, у перші дні після народження дитини. Лікарі та акушерки, патронажні медсестри, дільничні педіатри і фельдшери ФАП на селі повинні знати симптоми дисплазії і при першому огляді новонародженої дитини обов'язково перевірити їх. Гіпердіагностика у цьому випадку є більш корисною, ніж небезпека невиявленої патології, тому, запідозривши дисплазію, слід проконсультуватись з ортопедом.

При обстеженні дитини ортопед може виявити різний характер вади кульшового суглоба, яка буває у вигляді:

1) слабкості тканин;

2) слабкості тканин із нестабільністю суглоба;

3) слабкості тканин із загрозою підвивиху головки стегнової кістки;

4) слабкості тканин із загрозою вивиху головки;

5) підвивиху головки стегнової кістки;

6) вивиху головки стегнової кістки.

Залежно від виявлених патологічних змін і віку дитини ортопед підходить диференційовано до вибору методу лікування.

Лікування дітей від народження до 6 місяців життя.

Якщо ортопед виявить лише слабкість м'яких тканин ділянки кульшового суглоба при його стабільному стані, то пропонує батькам проводити дитині масаж м'язів, ЛФК, широко пеленати (подвійно, потрійно), користуватись памперсами і з'являтись до ортопеда на контроль що два-три тижні (мал. 136).

При виявленні нестабільності кульшового суглоба, що поєднується з розтягненням капсули, необхідно сонографічне чи рентгенологічне обстеження, яке дає можливість виявити ступінь скошеності даху кульшової западини і визначити ацетабулярний індекс.

У таких випадках лікування полягає у переведенні головки стегнової кістки з нестабільного у стабільний стан. Цього досягають згинанням і відведенням стегна, тобто центрацією головки стегнової кістки в кульшовій западині, чим звільняють її хрящовий лімбус від тиску з переміщенням тиску на дно западини.

Щоб втримати центровану головку у кульшовій западині у стабільному стані, стегна згинають до 90°, симетрично відводять у боки і фіксують їх у цьому положенні (положення "жабки").

Розводити стегна потрібно ніжно, поступово, без насильства, у межах допустимої "безпечної зони". Приведення стегна, яке не усувається, загрожує підвивихом і вивихом головки стегнової кістки, а максимальне відведення за межі "безпечної зони", внаслідок значного тиску, може спричинити асептичний некроз головки.

Мал. 136. Широке повивання дитини (а), безпечна зона і комфортний ступінь розведення стегон (б).

Щоб відвести різко приведене стегно у дітей тримісячного віку та старших, можна виконати тенотомію м'язів-аддукторів стегна, що значно зменшує тиск на головку. Тенотомію виконують під наркозом, проколюючи шкіру на ширину очного скальпеля під час натягу м'язів відведеного стегна. Обережно перетинають проксимальний сухожилок довгого привідного м'яза біля місця його прикріплення, що відчувається збільшеним відведенням стегна. Після тенотомії на рану накладають один шов або лише асептичну пов'язку.

Для фіксації ніг у положенні «жабки" запропоновано багато засобів: подушку Фрейка, стремена Павліка, штанці КІТО (Куценок Я.Б.), Weickert, апарати, а також різні ортези, тобто штивні засоби (Ситенка, Волкова, Szulz тощо).

Тепер ортопеди прийшли до висновку, що слід застосовувати засоби, які б утримували ноги у положенні "жабки" і одночасно забезпечували певний обсяг рухів у кульшових суглобах, що сприятиме їхньому розвиткові. Цим вимогам найбільш відповідають стремена Павліка (мал. 137).

Більшість лікарів вважають, що при типі І, за Графом, коли є добра кісткова форма кульшової западини і навіть коли хрящовий лімбус короткий із широкою основою (І В), але головка стегнової кістки нормально центрована у западині, широким пеленаниям (перші 3-4 тижні життя дитини), а потім застосуванням стремен Павліка (трьох розмірів) досягають нормального розвитку кульшового суглоба.

Мал. 137. Пристрій для розведення стегон-стремена Павліка на дитині.

Ліпчик (Lipczyk Z., 1998) також вважає, що найбільш доцільно застосовувати динамічні засоби лікування дисплазій кульшового суглоба, що зменшує ризик виникнення асептичного некрозу головки стегнової кістки, що буває при застосуванні штивних ортезів. Він вказує, що коли головка нормально центрована у кульшовій западині, то при типах II А, II В і навіть II С (за Графом) зникали клінічні ознаки дисплазії через 43-63 дні лікування стременами Павліка.

В усіх випадках важливо розвантажити хрящовий лімбус западини, який при центрованій головці відведеного стегна вільно нависає, обіймає головку, костеніє і створює нормальну опору (мал. 138). Створення умов під час лікування, які б забезпечували здійснення рухів у суглобі, застосування теплових процедур, які поліпшують Кровообіг у цій ділянці, а також масаж м'язів сприяють нормальному розвиткові кульшового суглоба.

У групі дітей D, III А і III В, за Графом, коли виявляють виражену ваду кульшової западини, кістковий дах скошений і плоский, а хрящовий лімбус відхилений догори з децентрацією головки стегнової кістки, клінічно виражені класичні ознаки диспластичного підвивиху головки, що проявляється значним обмеженням відведення зігнутого до 90° стегна, а також іншими раніше вказаними симптомами.

У цих дітей підвивих головки стегнової кістки легко вправляється витяганням без анестезії з центрацією її у кульшовій западині. Але не завжди вдається повністю відвести стегна внаслідок контракції м’язів-аддукторів. У таких випадках не слід насильно добиватись потрібного розведення ніг одноетапно, а необхідно поступово їх розводити, щоб не спричинити значного тиску на головку та її асептичного некрозу. Надзвичайно рідко виконують тенотомію м'язів-аддукторів стегна, а потім розводять кінцівки.

Мал. 138. Розвантаження лімбуса кульшової западини відведенням стегон стременами Павліка (рентгенологічно).

Гензінгер (Hensinger R.N., 1985) вважає просте вправляння головки найбільш надійним, а фіксацію стегон здійснює за допомогою подушки Фрейка або потрійного підгузника, що запобігає ресублюксації.

МакКіннон із співавторами (McKinnon В. et аl., 1984) вказує, що найбільш важкі форми аваскулярного некрозу головки стегнової кістки зустрічались у дітей, лікованих у перші б місяців життя. Тому дотримуються принципу поступового вправляння головки стегна функціональним методом, що створює мінімальний ризик виникнення її аваскулярного некрозу.

Харке (Harcke Н., 1992) також лікує дітей із дисплазією кульшового суглоба з децентрацією головки стегнової кістки стременами Павліка, контролюючи процес лікування сонографічно щотижня до часу стабілізації, а потім що три тижні. Якщо досягнуто конгруентного вправлення головки у западині, тоді кульшовий суглоб розвивається нормально і дисплазія самовиліковується (Iwasaki К., 1983).

Тепер повсюди ортопедами застосовується функціональний метод лікування дисплазії кульшового суглоба за допомогою стремен Павліка з одномоментною центрацією головки стегна в кульшовій западині і поступовим ненасильним розведенням ніг підтягуванням ремінців стремен. Вправлена головка рухається в суглобі від верхнього до задньо-нижнього положення і утримується у западині м'язами-аддукторами.

Райс і Герінг (Race С., Herring J.A., 1983) визначили, що ацетабулярний кут зменшується на 1,6° кожний місяць лікування. Вони також вказують, що коли ацетабулярний кут складає 25° і менше, а кут Віберга більше 20°, і лінія Шентона не порушена, то ніколи не виникає асептичного некрозу головки стегнової кістки при лікуванні дисплазії суглоба.

Поряд із розведенням ніг дітям проводять масаж м'язів, теплові процедури на ділянку кульшових суглобів, пасивну ЛФК.

Щодо застосування нерухомих протезів, то, наприклад, Шульц (Szulz W., 1981) лікує дітей із їхньою допомогою від часу встановлення діагнозу аж до вилікування. їх також застосовують при сповільненому розвитку кульшової западини під час лікування дітей широким пеленаниям, а також у випадках децентрації головки стегнової кістки (Buirger B.J. et al., 1990; Gardiner H.M. et al., 1990; Herring J.A., 1992).

Четвертий тип, за Графом, у дітей до шестимісячного віку клінічно проявляється аналогічними ознаками. Кісткова форма кульшової западини погана внаслідок її значного скошення і плоского відтисненого догори хрящового лімбуса зі значним підвивихом або вивихом головки стегнової кістки.

Рентгенологічно виявляють значно збільшений ацетабулярний кут, розірвану лінію Шентона, латеропозицію стегнової кістки з відсутнім ядром скостеніння головки, інколи зміщення її аж до горизонтальної лінії Келера.

При диспластичному вивиху також необхідно опустити головку стегнової кістки і центрувати її у кульшовій западині. Цього досягають згинанням стегон до 90° і дуже повільним, поступовим їх розведенням у межах "безпечної зони" без насильства.

Лікування триває значно довше, ніж при попередніх типах дисплазії, оскільки після центрації головки у кульшовій западині необхідно час для розвитку даху западини до нормального стану.

Ліпчик (Lipczyk Z., 1998) називає різні терміни лікування дітей із різними ступенями дисплазії кульшового суглоба з децентрацією головки стегнової кістки (D, III А, III В, IV, за Графом), тобто у тих випадках, коли на першому етапі лікування потрібна центрація головки і стабілізація в цьому положенні стегна. При сонографічному обстеженні кульшових суглобів у динаміці час, необхідний для клінічного одужання дітей, був різним у вказаних за Графом типах: тип II А і II В — 43-70 днів, тип II С — 78-108 днів, а при децентрації головки стегнової кістки — 123-192 дні. Найдовший час лікування був при III В і IV типах дисплазій із децентрацією головки.

Лікування дітей із дисплазією кульшового суглоба у віці від 6 до 18 місяців.

Після народження дитини інколи не виявляють дисплазії кульшового суглоба, а діагностують її у більш старшому віці. Після шести місяців у дитини рентгенологічно виявляють усі ознаки дисплазії: плоско скошену кульшову западину, відсутнє або менше за розміром ядро скостеніння головки стегнової кістки, часто латеропозицію і зміщення стегнової кістки догори, розірвану лінію Шентона — що підтверджує клінічні симптоми.

Оскільки на рентгенограмі хрящових структур суглоба, особливо лімбуса западини, не видно, більш інформативним є сонографічне обстеження — найбільш доступне, нешкідливе для дитини і дешеве.

При підвивиху головки стегнової кістки у більшості дітей віком до 12 місяців, і навіть у дещо старших, вдається поступово вправити головку стегнової кістки і центрувати її у кульшовій западині за допомогою стремен Павліка (Fipipe G., Carlioz Н., 1982). Щоб зменшити тиск на головку, інколи виконують тенотомію контрагованих м'язів-аддукторів стегна.

При наявності диспластичного вивиху стегнової кістки м’язи стегна, особливо аддуктори, контраговані, і тому, щоб розслабити їх, опустити і центрувати головку у кульшову западину, тепер застосовують витягання стегон за поступовим їх відведенням. Дітям у віці до 12 місяців, як правило, витягання проводять із допомогою гіпсових гільз, накладених на зігнуті до 90° коліна (мал. 139), а у старших застосовують скелетне витягання. Відведення стегон, зігнутих до 90°, проводять поступово, щоденно збільшуючи його кут на декілька градусів, перевіряючи клінічно динаміку вправляння. Таким чином, не створюючи тиску на головку стегнової кістки, досягають її центрації у кульшовій западині на 16-20-й день лікування, що підтверджують рентгенологічно. Потім витягання знімають і стабілізують розведені стегна протягом одного місяця гіпсовою пов'язкою (положення "жабки" за Лоренцом).

Після цього гіпсову пов'язку замінюють шиною Шнейдерова, а через два-три місяці шиною Віденського, у якій дитина починає ходити. Після закритого вправляння іммобілізація потрібна не довше шести місяців.

Але бувають труднощі вправляння у дітей, старших одного року, при вивиху головки стегнової кістки. Перерозтягнута тонка Капсула суглоба звужується у перешийку, набирає форми "піскового годинника", що утруднює або й унеможливлює вправлення головки у кульшову западину (мал. 140).

Щоб виявити перешкоди для вправляння, виконують діагностичну контрастну артрографію кульшового суглоба або, при необхідності, магнітно-резонансну томографію. Контраст (кардіотраст, верографін тощо) вводять у кульшовий суглоб, вколюючи ін'єкційну голку нижче пупартової зв'язки з боку стегнової Артерії.

Якщо виявлено перешкоду для закритого вправляння головки стегнової кістки у западину, не потрібно пробувати лікувати дитину консервативно.

Волков М.В. після поступової центрації головки стегнової кістки у кульшову западину скелетним витяганням застосовував спеціальну поліетиленову дірчасту шинуортез. Цей нерухомий ортез (чотирьох розмірів) допускає незначні (5-8°) рухи у кульшових суглобах у сагітальній площині, що, на думку автора, впливає на процес їх формування.

Однак деякі ортопеди (Kahle W.K. et al., 1990; Fish D.N., Herzenberg J.E., Hensinger R.N., 1991; Quinn R.H. et al., 1994) не захоплюються лікуванням методом витягування стегон при вивихах і застосовують метод вправляння головки стегнової кістки під наркозом (методом Ортолані), але без насильства. При потребі виконують тенотомію аддукторів і фіксують стегна в межах "безпечної зони" стременами Павліка. Ці стремена пропонують застосовувати тоді, коли лікування триватиме не довше 8-9 місяців.

Мал. 139. Вправляння диспластичного вивиху стегна розведенням і низведениям стегна за допомогою витягання за гіпсові тутори.

Мал. 140. Дно кульшової западини: 1. Клубово- стегнова зв’язка; 2. Ацетабулярний хрящ; 3. Кульшова губа; 4. Жирова подушка кульшової западини; 5. Відтята кругла зв’язка; 6. Сіднично-стегнова зв’язка.

Бургер (Burger B.J. et al., 1990) застосовує нерухомий ортез до повної центрації головки, а пізніше динамічний апарат Бекера (Beckera).

Але, слід сказати, що лікування диспластичного вивиху стегна методом витягання на сьогодні є оптимальним, що підтверджується нашими спостереженнями. Якщо ар- трографічно виявлено перешкоди для вправлення, тоді хворих необхідно оперувати.

Лікування дітей у віці від півтора до трьох років.

У цьому віці дітей необхідно дообстежити сонографічно, а при потребі виконати рентгенографію або контрастну артрографію, або замість них магнітно-резонансну томографію кульшових суглобів.

На оглядовій рентгенограмі виявляють усі класичні ознаки дисплазії кульшового суглоба з підвивихом або вивихом стегнової кістки, а також при вкладанні ноги за Озеровим інколи можна виявити збільшену антеверсію проксимального кінця стегнової кістки, і навіть вальгізацію шийки, які виникають у процесі росту дитини.

На контрастній артрограмі спостерігають перерозтягнуту капсулу суглоба при підвивиху головки стегнової кістки або звужений її перешийок у вигляді "піскового годинника" при вивиху стегна, а також плоско скошений дах кульшової западини і ступінь її заповнення жировою "подушкою", яка розрослась, та інші ознаки дисплазії суглоба та перешкоди для вправляння. Артроскопічні дослідження детально описані (Mitchell G.P., 1963; Renshaw T.S., 1981; O'Sullivan М.Е., O'Brien T., 1994). Тепер ці перешкоди усувають артроскопічно, а потім витяганням центрують головку стегнової кістки у кульшовій западині.

Магнітно-резонансна томографія дає можливість виявити стан усіх кісткових, хрящових і м’якотканинних структур ділянки кульшового суглоба, але її рідко застосовують, щоб не опромінювати дітей.

Якщо під час обстеження дитини виявлено підвивих головки стегнової кістки і немає перешкод для вправляння, тоді можна застосувати метод лікування витяганням стегон, оскільки можливе її вправлення у кульшову западину. Але тому, що у таких випадках із ростом дитини м'язи стають контрагованими, то перед витяганням доцільно провести тенотомію м'язів-аддукторів і попереково-клубового м'яза (m.ileopsosas). У свій час Ситенко М.І. у дітей, старших двох років, також вправляв головку стегнової кістки за допомогою скелетного витягання.

Між другим і третім роками життя дитини ще зберігаються сприятливі умови для розвитку кульшового суглоба у 19 % випадків, у той час, як після трьох років ці умови зберігаються лише у 7 % хворих дітей (Mardam-Bey Т.Н., McEwen G.D., 1982).

Якщо виявлено перешкоди для вправляння головки стегнової кістки у кульшову западину закритим способом (звуження перешийка капсули, наявність поперечної і видовженої круглої зв'язки тощо), тоді дітей необхідно оперувати артроскопічним або відкритим способом.

Для дітей, старших 3 років, Консервативні методи лікування неефективні, і тому на сьогодні загальноприйнятим є положення, що у таких випадках їх не слід застосовувати, а дітей потрібно оперувати.

Відкрите вправляння забезпечує центрацію головки у кульшовій западині і зменшує тиск на неї, що виключає ризик можливого виникнення асептичного некрозу. Якщо головка не буде центрована у западині, то операція стане неефективною (Dhar S., Taylor J.F., 1990; Fairbank J.C. et al., 1986).

Більшість ортопедів надають перевагу відкритому вправлянню, оскільки воно є також менш загрозливим, не призводить до ушкодження епіфізарного хряща і асептичного некрозу головки, що іноді трапляється після закритого вправляння. Williamson D. із співавторами (1989) вказують, що після відкритої остеотомії стегнової і тазових кісток кількість остеонекрозів головки зменшується від 25 до 10 %.

Оперативне лікування хворих на дисплазію кульшового суглоба і вивих стегна проводиться строго індивідуально, залежно від віку дитини і виявлених патологічних змін. Враховуючи той факт, що з ростом нелікованої дитини зміни прогресують, чим раніше (у дво-трирічному віці) зроблено операцію, тим вона простіша та легша, і дає кращі функціональні наслідки, оскільки створюються умови для подальшого нормального розвитку кульшового суглоба.

Якщо виявлено звужений перешийок капсули, що унеможливлює закрите вправляння, тоді проводять просте відкрите вправляння головки стегнової кістки у кульшову западину.

Техніка операції. Під анестезіологічним забезпеченням доступом Сміта-Петерсена оголюють капсулу суглоба. Розтин шкіри, підшкірної клітковини і широкої фасції стегна виконують півдугою від spina iliaca anterior superior вниз і закінчують під великим вертлюгом стегнової кістки. М'язи розшаровують тупо. Ці мінімальні ушкодження щадять n.cutaneus. Під час операції проводять негайний гемостаз, оскільки діти дуже чутливі до крововтрати. Оголену капсулу розтинають Т-подібно над головкою (мал. 141), оберігаючи хрящовий лімбус западини, у звуженій ділянці. Перевіряють стан головки і западини. Якщо у западині виявляють гіпертрофовану жирову "подушку", то її видаляють. У півтора-дворічної дитини суглобовий хрящ нормальний, і тому головку вправляють у западину при зігнутому і відведеному стегні.

Якщо під час відведення стегон відчувається контрактура м'язів-аддукторів, проводять тенотомію. Стегна відводять у межах "безпечної зони", не створюючи тиску на головку. Суглоб осушують і капсулу герметично зашивають. Рану дренують тонкою поліетиленовою трубкою і пошарово зашивають. Кінцівку фіксують підкладною кок- ситною гіпсовою пов'язкою до кінчиків пальців, а протилежне стегно лише до коліна.

Наступного дня необхідно розтяти гіпсову пов'язку в ділянці рани і замінити промоклі Кров'ю стерильні серветки. Дренажну трубку видаляють на другий-третій день. Антибіотики призначають за день до операції і вводять їх до загоєння рани.

Через три тижні гіпсову пов'язку замінюють стременами Павліка і роблять контрольну рентгенографію.

Більшість ортопедів віддають перевагу простому відкритому вправлянню, оскільки, як було сказано, з ростом нелікованої або неправильно лікованої дитини патологічні зміни у кульшовому суглобі прогресують, і тому обсяг операцій збільшується (Dhar S., Taylor J.F., Jones W.А., 1990).

Мал. 141. Схема розтину капсули кульшового суглоба.

Доводиться виконувати позасуглобові остеотомії клубової кістки у різних варіантах, як видно на мал. 142, щоб поліпшити кут нахилу даху кульшової западини і перекриття головки, а також остеотомії стегнової кістки, щоб усунути надмірну антеверсію і вальгус її проксимального кінця.

Показання до остеотомії стегна повинні бути строгими. Шевченко С.Д., Полозов Ю.Г. (1991) вказують, що при плануванні корегуючої остеотомії основними клінічними орієнтирами повинні бути епіметафізарні співвідношення, а другорядними — метадіафізарні, тобто, орієнтація фізиса визначається більше шийково-головчастим співвідношенням, ніж шийково-діафізарним.

Мал. 142. Деторсійна і укорочуючо-девальгізуюча остеотомія стегнової кістки.

Тому слід виконувати рентгенограму при внутрішній ротації стегна і відведеній кінцівці та визначати кути зони росту та вальгізації. У дітей 4-6-річного віку кут Віберга сягає 20-30°, а кут нахилу зони росту стосовно горизонталі не перевищує 30-35°. Деторсія необхідна, коли при однобічній дисплазії різниця у показниках між проксимальними кінцями стегнових кісток не перевищує 10-15°.

Щодо хірургічних доступів до кульшового суглоба, то вони залежать від обсягу операції. Найчастіше застосовують розтин за Смітом-Петерсоном, але тепер, особливо за кордоном, більшість дитячих ортопедів проводить поперечний розтин "bikini", після якого залишається менш помітний шрам. Цей розтин також може бути подовжений проксимально, щоб виконати операцію остеомії таза за Солтером (Salter R., 1969), або подовжений медіально, щоб провести потрійну остеомію клубової кістки.

Медіальний доступ, який описаний Людльофом у 1913 році, був успішно застосований деякими ортопедами. Однак Каламчі і Маківен (Kalamchi А. і McEwen G.D. 1982) вказують, що при цьому доступі пошкодження огинаючої артерії і вен є неминучими і трапляються у 67 % випадків.

Медіальна огинаюча артерія знаходиться близько до сухожилка m.ileopsoas і не є кінцевою артерією, оскільки має анастомози, які забезпечують кровопостачання головки та епіфіза стегнової кістки. Монкі, Арнц і Стахелі (Mankey M.G., Arntz С.Т., Staheli L.T., 1993) проаналізували 66 випадків виконання доступу за Людльофом і прийшли до висновку, що він є безпечнішим і більш ефективним у дітей, оперованих до двох років життя.

Задній доступ до кульшового суглоба застосовується рідко, оскільки він створює більший ризик порушення кровопостачання головки та епіфіза стегнової кістки.

Задній доступ, який виконується з метою тотального ендопротезування кульшового суглоба у дорослих не годиться для операцій із причини дисплазії суглоба. Підсумував оцінки цих доступів до кульшового суглоба Сіммонс (Simmons G.W., 1980).

Щодо застосування передопераційного витягання, то ряд ортопедів (Schoenecker P.L., Strecker W.B., 1984) вважає, що воно усуває укорочення кінцівки, поліпшує умови операції і зменшує тиск на головку після неї, запобігає будь-яким ускладненням і не зумовлює шкідливих наслідків для судин і нервів кінцівки. Якщо витягання продовжити після операції, то це виключає умови для релюксації головки стегна. Таким чином, передопераційне витягання кінцівки є корисним, але його не потрібно використовувати, якщо планується операція з медіальним доступом до суглоба (Roose Р.Е. et al., 1979).

Ми не будемо зупинятися на історії розвитку та удосконалення методів оперативних втручань, починаючи від Гоффи, Лоренца, а потім Людльофа, Дойчлендера, Фрейка, які намагались допомогти цій категорії дітей, але терпіли невдачі у зв'язку з недосконалістю методів і відсутністю потрібного анестезіологічного забезпечення.

Слід віддати належне Заграднічеку (Zahradnicek), який у свій час пропонував втручання у два етапи не лише на кульшовій западині, але й на проксимальному кінці стегнової кістки, усуваючи збільшену антеверсію і вкорочуючи стегнову кістку, щоб без насильства і тиску вправити головку у западину. Завдяки належному анестезіологічному забезпеченню з переливанням крові цю операцію почали проводити одномоментно.

Операцію за Заграднічеком виконують при диспластичному вивиху стегна у дітей після 3 років. Перед операцією за рентгенограмами визначають висоту зміщення головки та ступінь скошеності западини, антеверсії та вальгізації шийки.

Техніка операції. Розріз шкіри, підшкірної клітковини і широкої фасції стегна починають від spina iliaca ant. sup., проводять дугою по бічному краю стегна нижче великого вертлюга (на 3-4 см) і закінчують поза проксимальною ділянкою стегнової кістки. На боковій поверхні стегна від цього розрізу розтинають Тканини до стегнової кістки на протязі 5-8 см. За віссю стегнової кістки розтинають періост, не травмуючи епіфізарного хряща, його відшаровують і остеотомом збивають дуже тонку пластинку з кортикального шару великого вертлюга та відводять її разом із прикріпленими м'язами. Важливо не ушкодити ростковий епіфізарний хрящ, який активно впливає на ріст не лише великого вертлюга, а й шийки (Laurence G., 1958; Covanda М., Rott Z., 1960). Субперіостально встановлюють захисники і безпосередньо під малим вертлюгом пилкою Джігді розтинають стегнову кістку під ділянку малого вертлюга. Після цього другою косою остеотомією вкорочують стегнову кістку на розраховану за рентгенограмою довжину, зберігаючи резектований кусочок кістки для пластики даху кульшової западини.

Від капсули відділяють м'які тканини, не ушкоджуючи попереково-клубового м'яза, і розтинають над головкою та косо через перешийок у напрямку лімбуса, де її ще розтинають поперек, щоб мати доступ до западини. Западину очищають, видаляючи круглу і поперечну зв'язки, та усувають інші перешкоди, які будуть утруднювати вправляння головки. Потім остеотомом поздовж перетинають на дві половини круглий резектований кусочок кістки і після надацетабулярної крайової остеотомії клубової кістки у розщелину за Кенігом заклинюють кісткові трансплантати, які опускають хрящовий лімбус і утворюють дах западини. Відтак, після усунення надмірної антеверсії і вальгуса ротацією та варизацією периферичного уламка, вправляють і центрують головку у западині. Якщо не усунути кутових порушень відразу, то пізніше буде потрібна друга операція.

Щоб полегшити хід операції, у нашій клініці у 60-ті роки минулого сторіччя робилась лінійна насічка на кортикальному шарі оголеної ділянки кістки, щоб після поперечного подвійного її перепилювання пилкою Джіглі можна було точніше за насічкою усувати антеверсію на необхідний кут. У зв'язку з поперечною остеотомією уламки стегнової кістки фіксувались тригранним кістковим штифтом інтрамедулярно з надвертлюжної ямки, щоб не допустити можливої ротації периферичного уламка. Якщо потрібна варизація шийки, під відповідним кутом резектують стегнову кістку. Уламки фіксують металевою Г-подібною конструкцією (Тер-Єгізарова тощо).

Капсулу суглоба герметично зашивають, укріплюючи її передню стінку. Пришивають відшаровані м’язи до великого вертлюга, рану дренують і пошарово зашивають. При флексії і помірній абдукції ротованих досередини стегнах накладають гіпсову пов'язку. Присередньої ротації вимагає конгруентно вправлена головка.

Післяопераційне ведення хворого не відрізняється від вищеописаного після відкритого простого вправляння головки.

Гіпсову пов'язку скидають через місяць, замінюючи її клеоловим витяганням при відведеному стегні, і починають обережно розробляти рухи в суглобах. Ще через два місяці проводять рентгенографію суглоба і хворого виписують додому, дозволяючи ходити за допомогою милиць.

При скошеній і плоскій кульшовій западині Колонна (Colonna) пропонував заглиблювати її з капсулопластикою звуженого перешийка. Він вважав, що показаннями до операції є високий диспластичний вивих стегна у дітей віком 3-6 років, але виконував цю операцію і у дітей дещо старших, до десяти років. Її не можна застосовувати при сублюксаціях і маргінальних люксаціях головки стегнової кістки, а також при прирослій до клубової кістки, трансформованій у хрящ капсулі, оскільки у цих випадках провести капсулопластику неможливо.

Перед операцією скелетним витяганням опускають головку стегнової кістки до рівня западини, а інколи, при потребі, з тенотомією аддукторів.

Техніка операції за Колонном. Аналогічним доступом, як при попередній операції за Заграднічеком, оголюють кульшовий суглоб і стегнову кістку. Потім поздовжнім розтином, ближче до хрящового лімбуса, розкривають порожнину кульшового суглоба і перевіряють стан западини. Шарошкою заглиблюють западину у її верхньозадній частині, оберігаючи хрящовий лімбус. Проводять гемостаз і тампонують западину.

Із порожнини суглоба поперечно резектують капсулу з таким розрахунком, щоб її було достатньо для закриття головки. Головка інколи буває дещо меншою, але зберігає круглу форму. Капсулу над головкою зашивають наглухо, так щоб герметичною була порожнина суглоба і в неї не попала кров. Але перед тим виконують типову деротаційну та вкорочуючу підвертлюжну остеотомію з остеосинтезом уламків (кістковим штифтом, кутовою пластинкою Тер-Єгізарова, гвинтами тощо).

Головку, яка повністю перекрита капсулою, вправляють у западину, її центрують і при відведеному стегні рану дренують і пошарово зашивають. Кінцівки при розведених у межах "безпечної зони" і зігнутих стегнах фіксують гіпсовою пов'язкою.

Вправлена головка у кульшовій поглибленій западині при відведених стегнах притискає капсулу до губчастої стінки, з якою вона зростається. Після зняття гіпсової пов'язки синовіальна оболонка капсули під впливом рухів головки за законом Вольфа метаплазується у хрящоподібну тканину, яка повністю функціональним вимогам кульшового суглоба.

Операція Колонна застосовувалась ортопедами у цій віковій групі дітей досить широко, іноді з деякими відхиленнями від класичного методу. Так, наприклад, Мовшович І. і Митрофанова (1959), Тер-Єгізаров (1963) та лікарі нашої клініки виконували поперечну підвертлюжну остеотомію, а не косу, зокрема Мовшович відділяв глютеальну групу м'язів від вертлюга, пересікаючи їхні сухожилки.

Волков М.В. (1963) оперував природжений вивих стегна у дітей, старших восьми років, розробленим ним методом. На першому етапі опускав глютеальну групу м'язів, відділяючи їх з окістям крила клубової кістки, і виконував субспинальну міотомію та тенотомію аддукторів. Після зашивання ран накладав скелетне витягання на стегно.

Через три тижні проводив Другий етап операції — відкрите вправляння вивиху, яке полягало у підвертлюжній резекції (на 3- 5 см) стегнової кістки, і після усунення антеверсії та вальгусу шийки фіксував уламки кістковим штифтом. Потім поглиблював кульшову западину, головку стегнової кістки покривав амніотичним ковпачком і вправляв. Волков М.В. вказував, що після такої операції відновлюються нормальні рухи у суглобі, і пропонував виконувати таку операцію при двобічному природженому вивиху. Але на практиці застосування ковпачків не принесло бажаних результатів.

Ми проаналізували історії хвороб більше 100 хворих, які були прооперовані у післявоєнні роки і з'явились за викликом у 1968 році для контролю. При клінічному і рентгенологічному обстеженні різних вікових груп виявлено розбіжності у наслідках операцій. При рентгенологічно добрих характеристиках кульшового суглоба у третини хворих виявлено незадовільний обсяг рухів у суглобі і біль при перевантаженні кінцівки. І навпаки, у багатьох хворих була досить задовільна функція кінцівки, у той час як рентгенологічно виявляли значні па- раартикулярні осифікати.

Найкращі результати операцій були у хворих, яких прооперували у віці до шести років, і яким, за даними операційних журналів, проводились операції Заграднічека і, особливо, просте вправляння на другому році життя. Основною причиною незадовільних результатів лікування було насильне вправляння за Лоренцом, асептичні некрози головки під час консервативного лікування та оперування дітей, старших 6 років.

За даними Фрейка Б. (1968), добрих функціональних результатів операцій було досягнуто у 84 % дітей, прооперованих до шести років, та коли операція за Заграднічеком проводилась у випадках неефективного консервативного лікування.

Богданов Ф.Р. (1959) вважав, що оптимальним терміном для операцій із приводу природженого вивиху стегна є дво-трирічний вік дітей, оскільки тоді не потрібна резекція капсули і поглиблення кульшової западини. Так як внутрішньосуглобові операції не завжди давали добрі функціональні результати, то розроблялись позасуглобові остеотомії.

Щоб перекрити головку стегнової кістки у диспластичній кульшовій западині, тепер широко застосовується остеотомія клубової кістки за Хіарі, за Солтером і за Пембертоном, а також подвійні чи потрійні остеотомії. Це позасуглобові операції, і вони виконуються з належним анестезіологічним забезпеченням у дітей, старших півтора року.

Безперечно, ці операції є найбільш ефективними, коли головка стегнової кістки знаходиться у межах кульшової западини. Створення надійного перекриття головки сприяє подальшому нормальному розвиткові кульшового суглоба і запобігає виникненню кутових порушень у проксимальному кінці стегнової кістки. Якщо виявлено збільшену антеверсію і вальгізацію стегнової кістки, то їх треба усувати одночасно з виконанням остеотомії клубової кістки.

У 1953 році Хіарі описав операцію надацетабулярної остеотомії таза (мал. 143).

Техніка операції за Хіарі. Хірургічним доступом Сміта-Петерсена, пошарово розтинаючи тканини і тупо розводячи м'язи, оголюють ділянку кульшового суглоба. Щоб був вільний доступ до надацетабулярної ділянки, перетинають сухожилки глютеальних м'язів або відбивають кортикальну пластинку великого вертлюга і відводять догори. Під час відшаровування м'язів у надацетабулярній ділянці важливо не ушкодити arteria glutea sup. і n.ischiadicus, капсулу суглоба і хрящовий лімбус западини. Потім відділяють м'яз від spina iliaca ant.sup. і, відшаровуючи клубовий м'яз, роблять тунель у напрямку incisura ischiadica major, просуваючись чітко по внутрішній поверхні клубової кістки. Слід бути особливо обережним, щоб не ушкодити сідничний нерв і верхню глютеальну артерію, яка виходить із таза біля верхнього краю incisura ischiadica major, де вона фіксована до кістки фасцією і оточена венозним сплетенням.

При пораненні артерії виникає значна кровотеча, оскільки судина досить великого діаметра і не спадається. Для того щоб зупинити кровотечу, доводиться перев'язувати її задній стовбур у порожнині таза.

Щоб запобігти таким ускладненням і одночасно полегшити проведення пилки Джіглі через сідничний отвір, у нашій клініці виготовлено спеціальний распатор (мал. 144). Після того, як ним біля кістки зроблено тунель, у петлю жолоба распатора всиляють нитку, прив'язану до пилки Джіглі, і їх проводять попри кістку через incisura ischiadica major. Потім відводять глютеальні м'язи, затискачем схоплюють нитку і вводять пилку Джіглі. Важливо її правильно розмістити, щоб розтин кістки проходив над лімбусом, безпосередньо біля даху кульшової западини. Після розтину кістки відведенням стегна нижня частина таза і разом з тим кульшова западина переміщуються медіально, а площа розтину крила клубової кістки перекриває опущений хрящовий лімбус над головкою стегнової кістки.

Мол. 143. Схематичний малюнок операції за Chiari.

Щоб у цьому положенні знерухомити уламки клубової кістки, їх часто фіксують одною або двома спицями Кіршнера, які проводять черезшкірно з глютеальної ділянки. Після цього пришивають глютеальну групу м'язів до великого вертлюга, а кравецький м'яз до верхньої ості, рану дренують і пошарово зашивають. При відведеному стегні накладають гіпсову кокситну пов'язку зі штаниною на здорове стегно.

Наступного дня обов'язково роблять перев'язку і міняють промоклі кров'ю серветки. Активне дренування рани проводять протягом 1-2 діб. Спиці видаляють через два-три тижні, взявши за виступаючі над шкірою кінці.

За день до операції і у післяопераційний період призначають антибіотики, проводять симптоматичне лікування.

Деякі ортопеди виконують цю операцію при диспластичному коксартрозі. Жюде та інші вказують на добрі наслідки оперативного лікування хворих у молодому віці.

Мал. 144. Схематичний малюнок распатора для проведення пилки Джіглі через сідничну вирізку.

Щоб виправити верхню ацетабулярну ваду, Солтер (Salter R., 1961) пропонував виконувати надацетабулярну остеотомію таза з нахилом даху западини за допомогою кісткового трансплантата, заклиненого у щілину після остеотомії (мал. 145). Він переорієнтовував кульшову западину шляхом нахилу її даху, минаючи більш складні остеотомії. Цю операцію він виконував у дітей, старших 18 місяців, в основному у дво-трирічному віці.

Головка стегнової кістки повинна знаходитися у кульшовій западині, інакше операція остеотомії таза буде неефективною.

Мал. 145. Принцип операції за Солтером (Salter) з вбиванням клинця автокістки в остеотомовану розщелину.

Мал. 146. Схематичний малюнок операції за Пембертоном.

Солтер вважав, що у дітей, старших півтора року, одночасно можна поєднувати операцію відкритого вправляння головки стегнової кістки з остетомією таза. Важливо, як вказував Солтер (1969), щоб операція проводилась точно за правилами, описаними автором.

Очевидно, нерозумно виконувати операцію Солтера дітям, молодшим 18 місяців, оскільки у таких дітей є ще зовсім добрі потенційні можливості нормального відновлення даху западини.

Техніка операції за Солтером. Ілеофеморальним доступом (Сміта-Петерсена), який, по суті, не відрізняється від описаного при операції за Хіарі, оголюють ділянку кульшового суглоба і клубової кістки у запланованому місці остеотомії.

Відшаровують від місця прикріплення m.sartorius, проводять гемостаз. Після розтину клубової кістки безпосередньо над лімбусом кульшової западини в утворену щілину вбивають трикутної форми клин, який беруть із ділянки spina iliaca anterior superior (мал. 145). Важливо, щоб дистальний фрагмент був дещо ротованим і перекривав головку стегнової кістки зверху і спереду. Після цього фіксують досягнуту корекцію за допомогою двох спиць Кіршнера, які проводять через обидва уламки клубової кістки і вставлений між ними клин. Пришивають на місце відшаровані м'язи і рану пошарово зашивають.

Рану дренують активним дренажем і накладають гіпсову кокситну пов'язку зі штаниною на здорове стегно.

Подібною є операція Пембертона, який виконував неповну надацетабулярну остеотомію і у щілину заклинював кістковий трансплантат, узятий з крила клубової кістки (мал. 146).

Щоб відновити нормальне співвідношення головки стегнової кістки і кульшової западини, запропоновано різні варіанти остеотомії кісток таза, що представлено на малюнку 147.

Вперше остеотомію (потрійну) кісток таза виконав Le Coeur. У 1973 році Steel Н.Н. описав складнішу потрійну остеотомію — надацетабулярний розтин клубової кістки, розтин лобкової і сідничної кісток. Дуже подібну, але значно легшу операцію подвійної остеотомії кісток таза запропонували пізніше Sutherland D.H. і Greenfield (1977).

Інші варіанти остеотомій також спрямовані на корекцію кульшової западини у просторі з метою забезпечення конгруентності і стабільності у кульшовому суглобі.

Заслуговує уваги ефективна, але досить складна операція остеотомії, яка дає можливість оптимально скорегувати положення кульшової западини. Для виконання операції необхідне досконале Анестезіологічне забезпечення та інструменти для остеотомії (остеотоми продовгуваті і зігнуті під кутом 45°, зігнуті до 40° з антеверсією максимум до 35°).

Техніка операції. Під інтубаційним наркозом виконують дещо видозмінений розтин Сміта-Петерсена, тобто у проекції попри крило клубової кістки і spina iliaca ant.sup. дугою вниз на передньобічну ділянку стегна. Від гребеня клубової кістки відшаровують м'яз широкої фасції, великий і середній глютеальні м'язи, залишаючи m.gluteus min. на місці. М'язи відсувають і оголюють капсулу та лімбус кульшової западини. Потім відбивають тонку кортикальну пластинку зі spina iliaca ant.sup., відводять m.sartorius та відділяють від spina iliaca ant.inferior m.rectus femoris. Ці м'язи відводять вниз і відшаровують від клубової кістки mm.iliacus et psoas, чим оголюють внутрішньотазову поверхню клубової кістки.

Після цього обережно відшаровують m.ileopsoas аж до eminentia ileopectinea. Щоб розслабити цей м'яз для кращого доступу, доводиться зігнути стегно на 45°. Пальпаторно визначають необхідний рівень відшарувань тканин і ретракторами оголюють операційне поле. Візуально визначають місця остеотомій довкола кульшової западини. На малюнку 148 схематично представлено розміщення і напрям остеотомій тазової кістки з боку кульшової западини і внутрішнього боку таза. Важливо, щоб під час остеотомії було видно ці обидві поверхні і щоб лінія під час розтину кістки була добре орієнтована. Якщо остеотомія буде виконана з нахилом дозаду — можливий перелом сідничної кістки, а якщо вперед — можливе внутрішньосуглобове ушкодження кульшової западини.

Мал. 147. Схематичні малюнки операцій остеотомії таза:

a - потрійна остеотомія за Лакуром (Le Coeur); б - подвійна остеотомія за Сазерлендом і Грінфільдом (Sutherland, Greenfield); в - остеотомія за Солтером (фас і профіль) (Salter); г - потрійна остеотомія за Стілом (Steel); д - потрійна остеотомія за Тоннісом (Toennis) вигляд збоку; е - потрійна «юкстаацетабулярна" остеотомія за Карлізом (Carlioz); є - подвійна остеотомія за Хопфом (Hopf); ж - сферична остеотомія за Вагнером (Wagner); з - «транслокаційна» остеотомія за Кузьменком.

Мал. 148. Лінії остеотомії та послідовність їх виконання, які схематично показані з боку кульшової западини і з боку порожнини таза (Clane К., Ganc R., 1993). Місця прикріплення м’язів: GM - середньосідничного м’яза, RF - головки прямого м’яза, S - головки кравецького м’яза.

Остеотомом, відхиленим на 20° проксимально, перебивають кістку від spina iliaca ant.inferior приблизно на 4 см дозаду, так щоб лінія розтину закінчувалась спереду spina iliaca post.inferior, а сіднична кістка не була ушкодженою. Ця остеотомія повинна проводитись під візуальним контролем з обох боків кістки.

Мал. 149. Схема остеотомії таза на скелеті.

Опісля у "місце Шанца" (мал. 148) вкручують різьбовий стержень паралельно зробленому надрізу кістки, щоб можна було утримувати і корегувати ацетабулярний фрагмент. Орієнтуючись на передній край кульшової западини, остеотомують лобкову кістку. Тут також слід бути дуже обережним, щоб не ушкодити затульної артерії і нерва.

Відтак, орієнтуючись на нижній край кульшової западини, зігнутим під бажаним кутом остеотомом поперек розтинають кістку (мал. 149). Звільнений ацетабулярний фрагмент переміщують у необхідне положення за допомогою вкрученого у кістку різьбового стержня.

Щоб правильно орієнтувати заплановане переміщення, перед тим в ацетабулярний фрагмент і в клубову кістку над розтином у фронтальній площині вводять по дві спиці Кіршнера. Після встановлення кульшової западини у правильному положенні тимчасово цей фрагмент фіксують спицями Кіршнера, перевіряють обсяг рухів у кульшовому суглобі і роблять контрольну рентгенографію.

Після цього фіксують ацетабулярний фрагмент двома гвинтами і спиці видаляють (мал. 150), щілини довкола фрагмента можна затампонувати кістковими трансплантатами. Проводять контроль на гемостаз. Пришивають на місце відшаровані м'язи. Рану дренують трьома активними дренажами і пошарово зашивають.

Мал. 150. Рентгенограми остеотомії таза до операції (а) і після операції (б) за Clane К., Ganc R. (1993).

Післяопераційне лікування хворих не відрізняється від описаного вище.

У Харківському інституті ім. Ситенка розроблена операція Коржа-Мітелевої (мал. 151), що використовується при вторинних підвивихах головки стегнової кістки і яку доцільно виконувати у дітей, старших шести років, оскільки створений таким способом дах кульшової западини може витримувати більше навантаження (Шевченко С.Д., Полозов Ю.Г., 1991).

Операція технічно не дуже складна і полягає в перекритті головки стегнової кістки зовнішньою пластинкою надацетабулярної ділянки клубової кістки, яку відхиляють вниз і закріплюють це положення одним або двома трикутними алотрансплантатами, вклиненими у клубову кістку. При потребі виконують деротаційну і девальгізуючу підвертлюжну остеотомію. Після операції накладають гіпсову кокситну пов'язку зі штаниною на здорове стегно, яку знімають після врощення трансплантата.

Лоскутов О.Є., Головаха М.Л. із співавт. (2001) вказують, що після оперативного лікування дітей з дисплазіями кульшового суглоба і вивихом стегна бувають добрі результати, але при двобічному процесі після операції відзначається період "позірного благополуччя", коли компенсаторні можливості організму дитини, що росте, забезпечують задовільну функцію досить довго.

Часто після пологів у прооперованих жінок виникає порушення компенсаторних механізмів, на що вказують також Гурьєв В.Н. (1975), Міхельман М.Д. із співавт. (1975). Це призводить до швидкопрогресуючого коксартрозу. Хворі відчувають болі і, особливо, порушення функції кульшових суглобів, що заважає нормально ходити та стояти. При обстеженні хворих виявляють патологічне положення стегна, яке зігнуте, приведене і ро- товане на бік. Як правило, це супроводжується вальгусним відхиленням гомілки до 10°. Амплітуда рухів у кульшових суглобах обмежена, що при двобічному процесі не може компенсувати функцію нижніх кінцівок.

Мал. 151. Схема операції за Коржом О.О. і Мітелевою З.В.

Порушення ходи і біль при двобічних диспластичних коксартрозах є прямою вказівкою до ендопротезування з інтервалом півроку.