Інтенсивна терапія невідкладних станів - В. М. Запорожан 2006

Анестезіологічне забезпечення

На відміну від попередніх періодів, коли основне завдання того, хто проводив наркоз, обмежувалося загальним або місцевим знеболюванням, головною відмінністю сучасного, наукового періоду в розвитку анестезіології є керування життєво важливими функціями організму всупереч хірургічній агресії, що намагається їх порушити.

Конкретні завдання (компоненти) анестезіологічного забезпечення оперативних втручань формулюються так:

— виключення свідомості — гальмування психічного сприймання (наркоз, сон);

— знеболювання — блокада больових імпульсів (аналгезія);

— нейровегетативна блокада;

— нерухомість (міорелаксація);

— підтримка адекватного газообміну;

— підтримка адекватного кровообігу;

— підтримка нормального обміну речовин.

Безперечно, що виконати всі ці завдання шляхом застосування якогось одного анестетика, тобто методом мононаркозу, в більшості випадків неможливо і прагнути цього недоцільно. Тому головним принципом сучасної анестезії є її комбінованість, тобто використання для досягнення адекватної анестезії різних засобів (препаратів) і методів (маніпуляцій). Нижче наведено перелік різних варіантів цих засобів і методів. Пропонуємо їх систематизацію:

І. Загальна анестезія

Медикаментозна:

1. Мононаркоз буває інгаляційний (масковий, інтубаційний) і неінгаляційний (внутрішньовенний, пероральний, внутрішньом’язовий, підшкірний, внутрішньокістковий, внутрішньо- порожнинний).

2. Комбінована анестезія — це:

— два і більше інгаляційних анестетиків;

— два і більше неінгаляційних анестетиків;

— інгаляційний і неінгаляційний анестетики;

— анестетики й інші нейротропні речовини (аналгетики, атарактики, міорелаксанти та ін.);

— нейротропні речовини без анестетиків.

Немедикаментозна:

— електронаркоз;

— гіпнонаркоз.

ІІ. Місцева анестезія

Медикаментозна:

— термінальна;

— інфільтративна;

— провідникова: стовбурна, плексусна, паравертебральна;

— регіонарна: епідуральна, спінальна.

Немедикаментозна:

— акупунктурна;

— електро- і фармакоакупунктурна;

— холодова.

Для користування в клінічній практиці пропонується класифікація видів знеболювання, наведена в офіційних медичних документах (форма № 003-3/o, затверджена наказом МОЗ України 26.07.99 р. № 184).

Цікаво, що сучасна анестезіологія, сягнувши далеко вперед, особливо за останні десятиліття, в розвитку різноманітних медикаментозних засобів і методів їх застосування, помітно відстає в розробці теорії наркозу. Можливо, це пояснюється об’єктивною причиною: відсутністю в природі передумов для створення унітарної теорії наркозу не тільки на системному, але навіть на клітинному і, очевидно, молекулярному рівнях (Т. М. Дарбінян, 1976).

До ХХ ст. вважалося, що засоби для наркозу більш-менш рівномірно пригнічують діяльність різних відділів ЦНС. Однак в останні роки було встановлено, що різні загальні анестетики чинять вибіркову дію на різні функціональні ділянки ЦНС. Так, ефір спричиняє виражену дію на кору, майже не впливаючи на таламічні та бульбарні ділянки і ретикулярну формацію. Барбітурати і пропанідид переважно пригнічують ретикулярну формацію, а кетамін і електронаркоз активізують лімбічну систему (гіпокамп), спричинюючи тим самим реципрокне гальмування інших систем.

На клітинному і молекулярному рівнях механізм виникнення наркозу також не пояснюється однозначно. Існували деякі теорії, що пояснювали стан наркозу фізико-хімічними або фізіологічними явищами (коагуляційна теорія Клода Бернара, 1885; ліпоїдна теорія Мейєра й Овертона, 1899-1901; теорія «Задушення нервових клітин» Ферворна, 1912; адсорбційна теорія Траубе, 1904-1913; Варбурга, 1914-1918; теорія водяних мікро- кристалів Полінга, 1961).

Останнім часом широкого розповсюдження набула мембранна теорія, що обгрунтовує виникнення наркозу розчиненням анестетиків у клітинних мембранах, що погіршує їх проникність для іонів натрію, порушує генерацію збудження і знижує потенціал дії. Однак і на молекулярному рівні дія різних анестетиків не ідентична.

Різноманітність механізму дії різних анестетиків зумовлює різницю в клінічному прояві їх дії. Проте сучасна анестезіологія на практиці широко користується класичним поділом клінічної картини наркозу на стадії та рівні, запропонованим А. Гведелом у 1920 р. і доповненим пізніше Артузіо. І хоча при описуванні стадійності наркозу автори мали на увазі мононаркоз ефіром, але головний принцип, яким вони користувалися для розпізнавання стадій і рівнів наркозу, що базується на визначенні ступеня функціональної активності ЦНС щодо вияву рефлекторної діяльності, залишається дійсним і для інших видів загального знеболювання. При використанні різних засобів і методів змінюються лише виразність і тривалість окремих стадій аж до повного зникнення деяких із них:

I стадія — аналгезія (оглушення):

І1 — первинне сп’яніння;

І2 — часткова аналгезія та повна амнезія;

І3 — повна аналгезія й амнезія;

II стадія — збудження (свідомість сплутана);

III стадія — хірургічна (свідомість відсутня):

ІІІ1 — рухливість очних яблук;

ІІІ2 — корнеальний рефлекс;

ІІІ3 — розширення зіниць;

ІІІ4 — діафрагмальне дихання;

IV стадія — агональна.

З точки зору безпеки функцій життєво важливих органів і систем пацієнта наркоз не повинен поглиблюватися нижче рівня ІІІ2. Лише за умови мононаркозу ефіром у разі крайньої необхідності для доброї м’язової релаксації припускається короткочасне (не більш як 10 хв) поглиблення до початкової фази ІП3. Класичний рівень ІІІ3 і стадія ІV (агональна), з точки зору сучасної анестезіології, повинні розглядатися як ускладнення внаслідок передозування наркотичних речовин і мають бути виключені з анестезіологічної практики. Справедливо розглядати стадію ІУ як стадію пробудження, в якій у міру зменшення глибини наркозу в зворотному порядку повторюються всі стадії, починаючи з того рівня, на якому припинилася подача анестетика. Однак виведення хворого з наркозу не повинне проходити самопливом, а потребує від анестезіолога активної участі для уникнення можливих ускладнень.

Розпізнаванню стадії наркозу разом з ознаками, які прямо пов’язані з нейрорефлекторною активністю, допомагає також постійне спостереження за функціональними показниками дихання та кровообігу, оскільки вони можуть віддзеркалювати ступінь активності дихального і судинорухового центрів. Стадії наркозу як відображення глибини гальмування ЦНС можуть бути уточнені за показниками ЕЕГ.

Сучасний арсенал засобів анестезіологічного забезпечення досить різноманітний, що є наслідком прогресу світової хіміко- фармацевтичної промисловості.

Інгаляційні анестетики: закис азоту, фторотан, енфлюран, ізофлюран, десфлюран, севофлюран.

Неінгаляційні анестетики: барбітурати, оксибутират натрію, кетамін, етомідат, пропофол.

Отож, як свідчить перелік анестетиків, і сьогодні застосовують закис азоту — один із засобів, із яких у хірургії починалося використання наркозу в середині ХІХ ст. Зовсім не вживаються через небезпечну побічну дію і високу токсичність засоби, які все ще згадуються в сучасних посібниках із хірургії (хлороформ, циклопропан, метоксифлюран, трихлоретилен, пропанідид, предіон).

Є і такі, з якими вітчизняні анестезіологи знайомі здебільшого завдяки зарубіжній літературі. Для студентів вони цікаві тим, що в будь-який момент можуть з’явитися в арсеналі вітчизняної анестезіології в міру розширення економічних зв’язків із далеким зарубіжжям (енфлюран, ізофлюран, десфлюран, севофлюран, етомідат).

Нижче наводимо коротку характеристику засобів, які найчастіше вживаються в сучасній анестезіології.

Засоби для інгаляційної загальної анестезії

Закис азоту — газ без кольору і запаху. В організмі не вступає ні в які сполучення, не розпадається, в незмінному вигляді швидко виділяється легенями.

Щоб уникнути гіпоксії, закис азоту дають у суміші з киснем, при цьому його частка не повинна перевершувати 80 %, а після того, як перестануть його інгалювати, протягом 1-5 хв продовжують подачу чистого кисню (запобігають гіпоксії від дифузії).

Переваги. Не впливає на функцію життєво важливих органів і систем. Добре керована глибина анестезії. Виражена аналгезуюча здатність. Відсутність у більшості випадків нудоти та блювання. Не займається. Потенціює дію інших анестетиків («ефект іншого газу»).

Недоліки. Низька потужність анестетичної дії. Небезпека розвитку гіпоксії. Обов’язкове використання кисню через загрозу розвитку дифузійної гіпоксії. Відсутність релаксації м’язів. Пригнічення функції кісткового мозку при тривалому вживанні.

Показання. Однокомпонентний наркоз, застосовується тільки для аналгезії при болісних маніпуляціях, пологах, в амбулаторній практиці, але останнім часом і в таких випадках витісняється неінгаляційними анестетиками та методами регіональної анестезії й аналгезії. Широко застосовується як компонент комбінованого знеболювання.

Протипоказання. Виражена гіпоксія; ситуації, що потребують збільшеного використання кисню.

Фторотан — летка рідина з солодкуватим запахом. Розпадається під дією світла з утворенням бромисто-водневої кислоти, зберігається в темному флаконі зі стабілізатором (0,01%-м тимолом). Виділяється легенями переважно в незмінному вигляді, частково метаболізується в печінці, причому біотрансформація (дехлорування, дебромування) стимулюється фенобарбіталом.

Переваги. Швидке (1-5 хв) входження в наркоз і швидке (515 хв) пробудження без неприємних відчуттів, післянаркозна депресія 30-60 хв. Відсутність подразнення верхніх дихальних шляхів. Розслаблення гортані та бронхів. Не горить і не вибухає. Можливість використання високої концентрації кисню. Добра міорелаксація. Помірний гангліоблокуючий ефект.

Недоліки. Мала широта терапевтичної дії. Парасимпатоміметичний ефект. Пригнічує скорочувальну здатність міокарда. Підвищує чутливість серця та катехоламінів. Пригнічує

дихання. Знижує артеріальний тиск. Гепатотоксичний. Слабкий аналгетик. Спричинює озноб, метаболічний ацидоз у післяопераційному періоді.

Показання. Інтубація трахеї при неможливості використання релаксантів. Використовується як основний анестетик або в поєднанні з закисом азоту та з неінгаляційними засобами під час операцій із використанням електрообладнання, при респіраторних захворюваннях і операціях на легенях, в амбулаторних умовах і під час короткотривалих операцій (але краще не- інгаляційна анестезія).

Протипоказання. Захворювання печінки. Виражена серцева недостатність із гіпотонією. Гіповолемія. Відсутність спеціальних випарників і наркозної апаратури. Недостатня кваліфікація анестезіолога. Не можна застосовувати під час операцій із приводу феохромоцитоми.

Останнім часом показання до використання фторотану все більше скорочуються, оскільки його, як і інші інгаляційні анестетики, замінюють на внутрішньовенні засоби. Найдоцільніше використовувати фторотан у комбінації з закисом азоту і неінгаляційними засобами (наприклад, аналгетиками, міорелаксантами), що дозволяє користуватися низькими концентраціями фторотану («сліди») і тим самим нівелювати деякі його негативні властивості.

Ізофлюран (форан) — має слабкий аналгетичний ефект. Помірний релаксант м’язів. Мінімально впливає на серцево-судинну систему та дихання, спричинює вазодилатацію та зниження артеріального тиску. Не змінює чутливості до катехол-амінів. Не впливає на мозковий кровотік, не підвищує внутрішньочерепний тиск.

Показання. Мононаркоз і комбінована загальна анестезія.

Протипоказання. Відносні (при гіповолемії).

Енфлюран (етран) — сильний анестетик, слабкий аналгетик, спричиняє міорелаксацію.

Побічна дія. Кардіодепресивна дія більш виражена, ніж у інших інгаляційних анестетиків. Не сенсибілізує адренорецептори. Підвищує мозковий кровообіг і внутрішньочерепний тиск. Нефротоксичний.

Протипоказання. Серцева недостатність. Операції на головному мозку й у хворих із підвищеним внутрішньочерепним тиском. Захворювання нирок.

Десфлюран — анестетик і сильний аналгетик (у 17 разів сильніший від закису азоту). Швидко насичує організм і швидко елімінується, що дозволяє анестезіологу точніше керувати глибиною наркозу.

Побічна дія. На серцево-судинну систему діє аналогічно ізофлюрану. Знижує альвеолярну вентиляцію, зменшуючи дихальний об’єм і збільшуючи частоту дихання. Різкий запах і подразнення слизових оболонок під час індукції можуть спричинити посилене слиновиділення, затримку дихання, кашель і ларингоспазм. Підвищує внутрішньочерепний тиск, який піддається зниженню шляхом гіпервентиляції. Спричинює міо- релаксацію. Не впливає на функцію нирок і печінки. Не сенсибілізує міокард до катехоламінів.

Протипоказання. Тяжка гіповолемія, високий ризик розвитку злоякісної гіпертермії, внутрішньочерепна гіпертензія.

Севофлюран — новітній галогеновий анестетик, клінічна апробація якого продовжується. Він у меншій мірі, ніж попередні, пригнічує функцію міокарда і менше впливає на внутрішньомозковий тиск, не впливає на функцію печінки, але утворює флюориди, які за певних умов (висока температура дихальних газів, низькопотокова анестезія) здатні накопичуватися і діяти нефротоксично.

Протипоказання. Такі ж, як і для десфлюрану. Це тяжка гіповолемія, високий ризик розвитку злоякісної гіпертермії, внутрішньочерепна гіпертензія.

Засоби для неінгаляційної загальної анестезії

Барбітурати

Тіопентал-натрій (пентотал-натрій, тіопентобарбітал, трапанал) — пориста маса з зеленуватим відтінком. Розчини мають різко лужну реакцію, тому з препаратами, які мають кислу реакцію (дитилін, аміназин, дипразин, пентамін, арфонад та ін.), випадає в осад.

Гексенал (евіпан-натрій, гексобарбітал-натрій, циклобарбітал) — біла або трохи жовтувата піноподібна маса.

Барбітурати гігроскопічні, легко розчиняються у воді. Розчини легко гідролізуються, тому нестійкі. Готують їх безпосередньо перед вживанням. Випускаються по 0,5 і 1,0 г у флаконах, що зберігаються в сухому, прохолодному, затемненому місці.

Застосовують, головним чином, для ввідного наркозу, а також при короткочасних маніпуляціях, перев’язках, операціях. Самостійний тривалий барбітуратовий наркоз практично не використовується, тому що барбітурати є поганими аналгетиками, важко керувати глибиною наркозу, а введення доз вище 1 г протипоказано.

Як правило, користуються 1-2,5%-ми розчинами, тому що більш концентровані розчини значно більше пригнічують дихання та кровообіг. У вену повільно вводять 1-3 мл розчину і чекають 30 с, щоб дізнатися, чи не потрапляє розчин під шкіру (пекучий біль, місцеве почервоніння) та чи не проявиться підвищена чутливість до препарату (прояв алергічної реакції). Відтак продовжують уведення з швидкістю 1 мл розчину за 510 с до втрати свідомості. В середньому на це витрачається 200-500 мг препарату. Загальна доза не повинна перевищувати 1000 мг. Тривалість дії першої дози 15-20 хв, при необхідності подовжити наркоз вводять повторно такий же розчин по 100-200 мг препарату, орієнтуючись на клінічні ознаки.

Значне пригнічення дихання, ціаноз, навіть незначний, розширення зіниць без реакції на світло свідчать про надмірну глибину наркозу, що вимагає негайного проведення ШВЛ і припинення подальшого введення барбітуратів. Після виходу пацієнта з барбітуратового наркозу можливий тривалий після- наркозний сон, що потребує продовження ретельного нагляду за хворим. Виходячи з того, що тіопентал інактивується, головним чином, білками плазми, а гексенал — печінкою, слід остерігатись у відповідних ситуаціях надмірної тривалості наркозу. Ні в якому разі не можна приступати до наркозу барбітуратами, не приготувавши все необхідне для ШВЛ та інтубації трахеї.

Переваги. Простота в застосуванні. Швидке введення в наркоз без збудження та неприємних відчуттів. Швидкий вихід із наркозу без нудоти і блювання. Не змінює чутливість міокарда до катехоламінів.

Недоліки. Мала широта терапевтичної дії. Відсутність аналгезії. Труднощі керування глибиною наркозу. Стимуляція блукаючого нерва. Виражене пригнічення дихання і серцево-судинної діяльності. Тривалий післянаркозний сон. Недостатня міорелаксація. Збереження глоткових і гортанних рефлексів. Подразнююча дія при попаданні під шкіру чи в артерію. Підвищення салівації.

Показання. Ввідний наркоз. Короткочасні операції, болісні лікувальні та діагностичні маніпуляції в умовах стаціонару. Ліквідація судом і психомоторного збудження. Захист мозку від гіпоксії при черепно-мозковій травмі. Адаптація до апарату при тривалій ШВЛ.

Протипоказання:

1. Абсолютні: алергічні реакції на препарат; порфіринурія (загроза розвитку центральних і периферичних паралічів); відсутність умов для ШВЛ; гіповолемія.

2. Відносні (допустимо вживати лише для ввідного наркозу): серцева декомпенсація; виражена артеріальна гіпотензія; печінкова недостатність; хвороба Аддісона; гіпопротеїнемія; метаболічний ацидоз; поширені опіки; схильність до бронхоспазму або бронхіальна астма (для тіопенталу); міастенія, що лікується прозерином; вживання гангліоблокаторів; амбулаторні умови; ранній дитячий вік.

Оксибутират натрію (Gamma OH-butyric acid, ГОМК) — натрієва сіль оксимасляної кислоти. Більша частина утилізується в організмі як метаболічний субстрат. На 98 % виділяється через легені у вигляді СО2. Легко проникає через гематоенцефалічний бар’єр. Малотоксичний. Підвищує стійкість мозку до гіпоксії. Потенціює ефект анестетиків та аналгетиків, не підвищуючи їх токсичності. Має сильну анестетичну, седативну та слабку аналгетичну дію.

По відношенню до ГОМК адреналін діє як антагоніст, інсулін — як синергіст. Помірно знижує артеріальний тиск і частоту пульсу, при глибокому наркозі може пригнічувати дихання аж до апное. Сприяє розвитку гіпокаліємії за рахунок переміщення калію з позаклітинного середовища до клітин. На паренхіматозні органи не впливає. Підвищує стійкість організму до гіпероксії та радіоактивного опромінення, діючи як антиоксидант.

Випускається в ампулах по 10 мл 20%-го розчину.

Переваги. Мала токсичність. Майже відсутній негативний вплив на гемодинаміку та дихання.

Недоліки. Повільні введення в наркоз і пробудження. Погана керованість наркозом. Недостатня аналгезія (лише при глибокому наркозі). Можливість гіпокаліємії. Можливість розвитку судом, особливо при швидкому введенні препарату.

Показання. Ввідний наркоз, у тому числі пероральний у маленьких дітей. Базисний наркоз, здебільшого в комбінації з іншими анестетиками. Як седативний засіб при психомоторних збудженнях. Як антиоксидант при гіпоксичних і травматичних ураженнях мозку, при гіпероксії та радіоактивному опроміненні. Гіперкаліємія. Для адаптації пацієнта до апарата при тривалій ШВЛ.

Протипоказання. Передсердно-шлуночкова дисоціація. Схильність до судом. Гіпокаліємія.

Після премедикації, яка обов’язково включає атропін, для ввідного наркозу оксибутират натрію вводять внутрішньовенно зі швидкістю 4-6 мл препарату за хвилину або краплями в розчині глюкози з інсуліном протягом 10-15 хв. Доза дорослим 70-100 мг/кг, дітям 60-150 мг/кг. Хірургічна стадія наркозу настає через 12-15 хв і продовжується після одноразового введення 1-1,5 год, іноді до 2-2,5 год. Маленьким дітям можна дати препарат через рот (100-150 мг/кг) із солодким сиропом із рук матері.

Допустимо поєднувати оксибутират натрію з препаратами для нейролептаналгезії, аналгетиками, іншими анестетиками. Пробудження звичайно рівне, інколи трапляється легке збудження. Після відновлення свідомості можливий післянаркозний сон. Якщо оксибутират вживається як седативний засіб при психомоторних збудженнях, його рекомендується поєднувати з барбітуратами: наприклад, 50-100 мг/кг оксибутирату натрію та 3-4 мг/кг тіопенталу натрію.

Кетамін (каліпсол, кеталар, кетанест) — похідне фенциклідинового ряду. Прозорий, безбарвний розчин у флаконах по 20 мл у вигляді 1 чи 5%-го розчину відповідно для внутрішньовенного або внутрішньом’язового введення. Інактивується печінкою і виводиться нирками у вигляді метаболітів, яким властиві якості кетаміну, але слабкою мірою. Кетамін — швидкодіючий загальний анестетик із великою широтою терапевтичної дії.

Він малотоксичний. Має сильну анестезуючу й аналгезуючу дію. Посилює наркотичний ефект інших анестетиків. Спричинює збудження одних ділянок головного мозку та пригнічення інших, що прийнято називати дисоціативною анестезією. Може викликати галюцинації.

Вплив на дихання незначний. Діє стимулююче на серце та судини, посилює серцевий викид, підвищує артеріальний тиск, мозковий кровообіг і тиск спинномозкового ліквору. Посилює салівацію. На глибині наркозу зберігаються гортанні та глоткові рефлекси, тонус м’язів. Підвищує тонус матки у вагітних. Не проникає через плацентарний бар’єр. Пригнічує імуногенез.

Переваги. Відсутність артеріальної гіпотензії. Невелика токсичність. Збереження захисних рефлексів. Можливість внутрішньом’язового введення.

Недоліки. М’язова ригідність. Психомоторне збудження під час виходу з наркозу з виникненням марення, галюцинацій. Підвищення глоткових і гортанних рефлексів. Посилення салівації та бронхореї. Підвищення внутрішньочерепного тиску. Стимуляція симпатоадреналової системи. Іноді алергічний висип на місці ін’єкції.

Показання. Короткочасні оперативні втручання та маніпуляції, що не потребують міорелаксації. Знеболювання пологів та операції кесаревого розтину. Наркоз у дітей. Увідний наркоз. Операції у хворих із підвищеним ризиком (гіповолемія, шок, крововтрата).

Протипоказання. Артеріальна гіпертензія. Прееклампсія, еклампсія. Аневризми та деяка інша патологія судин мозку, грудної та черевної порожнин. Схильність до галюцинацій. Психічні захворювання. Підвищений внутрішньочерепний тиск. Серцева недостатність.

Після премедикації, яка повинна обов’язково включати атропін і діазепам чи дроперидол, внутрішньовенно вводять 23 мг/кг препарату незалежно від віку пацієнта. Для підтримання анестезії кожні 10-15 хв повторно вводять 1/2-1/4 початкової дози. Зміна частоти та глибини дихання, поява рухливості кінцівок, посмикування мімічних м’язів, рух очних яблук, ністагм сигналізують про потребу в повторних дозах кетаміну. Введення діазепаму, дроперидолу чи барбітуратів усуває можливі зрушення з боку ЦНС у післянаркозному періоді.

При внутрішньом’язовому введенні кетаміну для наркозу дози його залежать від віку: новонародженим — 12-14 мг/кг, немовлятам — 10-12 мг/кг, дітям 1-2 років — 9-11 мг/кг, 3-6 років — 8-10 мг/кг, 7-14 років — 7-9 мг/кг, дорослим — 5-6 мг/кг. Для підтримання анестезії через 20-30 хв вводять 1/2-1/4 початкової дози. Остання доза вводиться за 30-40 хв до закінчення операції. В післянаркозному періоді протягом 2-3 год пацієнт не потребує аналгетиків.

Етомідат (гіпномідат) — етил-2-1-метил-бензил-імідазол-5-карбоксилат. Жовто-білий кристалічний або аморфний порошок. Випускається в водному розчині в ампулах по 10 мл, які містять 2 мг/кг препарату. Відзначається швидким початком наркозу і пробудженням через 4-8 хв. Дозування: для ввідного наркозу — 0,2-0,3 мг/кг, для підтримки наркозу протягом 5-10 хв — 0,1 мг/(кг∙хв), а потім 0,01 мг/(кг∙хв). Паралельне використання закису азоту значно зменшує дози етомідату.

Переваги. Добра керованість глибиною анестезії. Мінімальний вплив на дихання і кровообіг. Мінімальна токсичність.

Недоліки. Інколи м’язові сіпання. Підвищення больової чутливості. Пригнічення продукції кортикостероїдів.

Пропофол (диприван, рекофол, профол) — ампули по 20 мл, які містять 10 мг/мл дизопропіленфенолу в інтраліпіді. Дозування: для ввідного наркозу одномоментно вводять 2,5 мг/кг, потім протягом перших 15 хв — інфузійно зі швидкістю 12 мг/(кг∙год), через 30 хв — 9 мг/(кг-год), а через 45 хв — 6 мг/(кг∙год). Ввідний наркоз у дітей досягається за більш високої дози — 3-5 мг/кг.

Пропофол знижує ізотропність міокарда, пригнічує дихання аж до апное після індукції, знижує артеріальний тиск, у після- наркозному періоді можуть спостерігатися підвищення больової чутливості, нудота, блювання, головний біль.

Нейролептаналгезія (НЛА) — стан, що включає елементи нейролепсії (рухове та психічне заспокоєння) й аналгезії, спричинюється поєднанням дії нейролептика (найчастіше дроперидол) й аналгетика (частіше фентаніл).

Дроперидол — нейролептик групи бутерофенонів, флакони по 10 мл 0,25%-го розчину. Діє слабоснотворно, блокує а-адренорецептори, не пригнічує дихання, знижує чутливість серця до катехоламінів, знижує артеріальний тиск, поліпшує периферичний кровообіг, збільшує частоту серцевих скорочень.

Має протиблювотні та протишокові властивості. В звичайних дозах не токсичний. Посилює дію аналгетиків і міорелаксантів. Біотрансформується в імідазол, на 10 % виводиться нирками в незмінному вигляді.

Фентаніл — похідне піперазину, синтетичний сильний аналгетик і помірний М-холіноміметик (брадикардія, зменшення частоти дихання). Інактивується в печінці. Ампули по 2 і 5 мл 0,005%-го розчину. Не пригнічує функцію печінки та нирок, пригнічує дихання та кашльовий рефлекс, спричинює ригідність м’язів, переважно грудей і живота. Можливі блювання і бронхоспазм.

Переваги НЛА. Велика широта терапевтичної дії та мінімальна токсичність. Добра керованість. Повноцінна аналгезія та нейровегетативний захист. Стабільність гемодинаміки. Синергізм з анестетиками, аналгетиками, м’язовими релаксантами.

Недоліки НЛА. М’язова ригідність. Підвищений опір бронхів. Можливі екстрапірамідні зрушення.

Показання до НЛА. Премедикація. Самостійний вид анестезії та в комбінації з іншими видами анестезії. Діагностичні дослідження серця. Термоблокада з метою боротьби з гіпертермією чи досягнення гіпотермії.

Протипоказання до НЛА. Виражена гіповолемія. Амбулаторні операції. Екстрапірамідні зрушення. Гіпертензія малого кола кровообігу. Бронхоспазм або схильність до нього. Кесарів розтин до виймання плода.

Метод НЛА є певним черговим етапом розробки «атаралгезії» — термін, який був уперше запропонований Du Cailar et al. у 1958 р. (походить від грец. tarache — душа, ataraxie — відсутність душі) і в клінічному відношенні означає ефект центральної релаксації з повною психічною й емоційною байдужістю до оточення, відсутністю почуття страху і тривоги, хоча пацієнт при цьому не спить. Больові й тактильні подразнення він сприймає та реагує на них, але без емоцій, які пригнічені або зовсім відсутні. Концепція «атаралгезії» в свою чергу була розвитком концепції багатокомпонентної анестезії, тобто направленої дії на такі основні компоненти загальної анестезії як- от: 1) пригнічення свідомості; 2) нейровегетативна блокада; 3) аналгезія; 4) міорелаксація за допомогою нових психотропних засобів, які є досягненням психофармакології, родоначальниками розвитку якої були Лаборі та Гюгенар («гібернація» 50-х років ХХ ст.).

Змінилось уявлення про роль аналгезії як компонента загальної анестезії — від дуже скромної допоміжної (Du Cailar, 1966) до вирішальної, причому перешкодою служили побічні ефекти наркотичних аналгетиків — вагусні реакції, депресія дихання, ниркова інтоксикація і т. ін. Поява лексиру (пентазоцин) дещо змінила положення: він позбавлений недоліків наркотичних аналгетиків, йому навіть притаманні якості антагоністів наркотичних аналгетиків, і тим же часом він сам сильний аналгетик. Розвинулася концепція центральної аналгезії — великі дози фентанілу, а в кінці операції — лексир. Нейровегетативна блокада може бути двох типів: нейроплегія — повна нейровегетативна блокада з втратою можливості керування основними функціями організму під час анестезії, а також нейролепсія — те ж саме, але зі збереженням захисно-пристосувальних реакцій з обмеженням їх рамками доцільності.

Отже, сучасне анестезіологічне забезпечення розглядається як сукупність компонентів, виконання яких можливе шляхом мононаркозу традиційними анестетиками, але більш доцільно і безпечно для кожного компонента користуватися спеціальним психотропним засобом. Психостаз, який при цьому досягається, має не менше значення, ніж гомеостаз до і після операції («захист хворого від самого себе і від оточення»). Аналгетик — засіб профілактики реакції організму на біль і травму, нейролептик — лікувальний засіб проти реакції, що відбулася.

Методика анестезіологічного забезпечення оперативних втручань включає в себе кілька етапів, починаючи з моменту прийняття хірургами рішення про операцію і закінчуючи післяопераційним періодом. Участь анестезіолога у веденні хворого починається зі знайомства з наслідками обстеження хворого й оцінки операційного й анестезіологічного ризику. Ступінь ризику можна приблизно оцінити, враховуючи два фактори: фізичний стан хворого та тяжкість майбутньої операції.

За фізичним станом хворих виділяють 5 ступенів ризику:

I — у хворих, які не мають органічних захворювань, або в яких захворювання локалізоване і не спричиняє системних розладів;

II — в осіб із легкими або помірними системними розладами, пов’язаними чи не пов’язаними з хірургічним захворюванням, які тільки помірно порушують нормальну життєдіяльність і загальну фізіологічну рівновагу;

III — у пацієнтів із тяжкими системними розладами, зумовленими чи не зумовленими хірургічним захворюванням, які серйозно порушують нормальну життєдіяльність;

IV — у хворих із надзвичайним ступенем системних розладів, які пов’язані чи не пов’язані з хірургічним захворюванням і різко порушують нормальну життєдіяльність, стаючи небезпечними для життя;

V — в осіб, передопераційний стан яких настільки тяжкий, що можна очікувати їх смерті протягом 24 год навіть без додаткового впливу операції.

За тяжкістю оперативних втручань виділяють також 5 ступенів ризику (А, Б, В, Г, Д):

А — невеликі операції на поверхні тіла та порожнинних органах: розтин невеликих гнійників, ампутація пальців кисті й стопи, неускладнені апендектомії та розтини грижі, перев’язка і видалення гемороїдальних вузлів.

Б — операції середньої тяжкості на поверхні тіла і порожнинних органах: розтин гнійників, які розміщуються в порожнинах (емпієма плеври, міжкишкові й апендикулярні абсцеси та ін.), ампутація сегментів верхніх і нижніх кінцівок, операції на периферичних судинах, ускладнені апендектомії та розтини грижі, які потребують розширеного втручання, пробні лапаротомія та торакотомія.

В — широкі хірургічні втручання: радикальні операції на органах черевної порожнини, крім перелічених вище, радикальні операції на органах грудної порожнини, розширені ампутації кінцівок (наприклад, черезздухвиннокрижова ампутація нижньої кінцівки).

Г — операції на серці та великих судинах.

Д — екстрені оперативні втручання.

Підготовка хворих до операцій включає:

1) механічні заходи — спорожнювання шлунка, кишок, сечового міхура; при всіх екстрених операціях обов’язковим є спорожнювання шлунка за допомогою зонда;

2) заходи, які створюють сприятливий психічний настрій хворих;

3) премедикація — введення фармакологічних засобів (знеболювальних, седативних, протигістамінних, снотворних та ін.), які сприяють потенціюванню анестезії, запобіганню небажаним ефектам наркотичних засобів і профілактиці можливих ускладнень.

Хворим із надзвичайними ступенями ризику до початку операції слід поліпшити стан гемодинаміки, дихальної функції, водно-електролітного обміну і кислотно-лужного стану. Для цього використовують інфузійну терапію, гемотрансфузії, введення кардіотонічних і судиноактивних препаратів, кортикостероїдів, інгаляцію кисню або проводять допоміжну вентиляцію легень та ін. Операції за життєвими показаннями (наприклад, при значній кровотечі, яка продовжується) можна виконувати одночасно з проведенням реанімаційних заходів та інтенсивної терапії. Значні функціональні порушення дихання та кровообігу можуть зумовити протипоказання для планових операцій, але не для ургентних, які спрямовані безпосередньо на усунення загрози життю пацієнта.

Мета премедикації — заспокоїти хворого, запобігти алергічним, вегетативним та іншим можливим ускладненням увідного наркозу, звести до мінімуму побічну дію його засобів і потенціювати дію анестетиків, що будуть вживатися для основного наркозу.

При планових операціях премедикація починається напередодні призначенням снотворних середньої та тривалої дії (фенобарбіталу, етамінал-натрію, ноксирону) звичайними дозами. Уранці за 2 год до планової операції хворому дають один із «малих» транквілізаторів (тріоксазин, мепробамат, седуксен). Для дітей раннього віку премедикація напередодні операції зайва, оскільки їх звичайно не сповіщають про майбутнє хірургічне втручання, і вони сплять спокійно. Попередня премедикація не проводиться також при невідкладних операціях.

За 30 хв безпосередньо перед операцією підшкірно чи внутрішньом’язово вводять М - холінолітики, наркотичні аналгетики й антигістамінні засоби. При невідкладних операціях ці ж засоби відповідною дозою часто вводяться внутрішньовенно безпосередньо перед увідним наркозом на операційному столі.

Комбінації препаратів для премедикації та їх дози змінюють залежно від конкретної ситуації. В табл. 4 наведено перелік і дози засобів, які найчастіше використовують із цією метою. Премедикацію можна вважати ефективною, якщо пацієнт спокійний, сонливий, пульс 80-100 уд/хв, артеріальний тиск не підвищений.

Ввідний наркоз — це етап комбінованого загального знеболювання, що забезпечує введення у наркоз без стадії збудження. Використовують переважно неінгаляційні анестетики (барбітурати, оксибутират натрію, кетамін та ін.). Якщо передбачається під час наркозу проводити ШВЛ, то після ввідного наркозу вводять м’язові релаксанти і здійснюють інтубацію трахеї.

Наркоз періоду підтримки — протягом усієї операції. Головна мета — забезпечити оптимальні умови для роботи хірурга й ефективний захист пацієнта від операційного стресу — досягається шляхом виконання всіх компонентів (окремих завдань), названих раніше.

Таблиця 4 Засоби для премедикації (Л. В. Усенко і співані., 1995)

Група фармакологічної дії

Назва препарату

Доза, мг/кг

Спосіб введення

для дорослих

для

дітей

М-холінолітики

Атропіну сульфат

0,02

0,01

Внутрішньовенно та внутрішньо- м’язово


Глікопіролат

0,006

0,004

Внутрішньом’язово


Метацин

0,02

0,01

Внутрішньовенно та внутрішньом’язово


Скополаміну

гідробромід

0,008

0,008

Внутрішньом’язово

Наркотичні аналгетики

Мепередин

1,0-1,5

1,0-1,5

Так само


Морфіну гідрохлорид

0,05-0,02

-

»


Промедол

0,1-0,3

0,05-0,1

»

Седативні засоби

Діазепам

0,15-0,5

0,07-0,5

»


Мідазолам

0,07-0,1

0,15-0,2

»

Нейролептики

Дроперидол

0,1-0,15

0,1-0,15

»


Димедрол

0,3-0,5

0,3-0,5

»

Антигістамінні засоби

Піпольфен

0,3-0,4

0,3-0,4

»


Супрастин

0,3-0,5

0,3-0,5

»

Виведення з наркозу — це відновлення життєво важливих функцій організму, перш за все — адекватного спонтанного дихання, захисних рефлексів і свідомості. Іноді тяжкий стан хворого та висока травматичність операції потребують пролонгування наркозу і ШВЛ на кілька годин після операції. В таких випадках пацієнт потребує тривалого інтенсивного нагляду, що доцільно здійснювати в палатах інтенсивної терапії. Для адекватного знеболювання в післяопераційному періоді, крім ін’єкцій або інфузії аналгетиків і потенціюючих їх атарактиків, використовують уведення місцевих анестетиків через катетер у перидуральний простір.

Під час операції та в післяопераційному періоді можливі ускладнення, пов’язані зі знеболюванням. Вони мінімальні при місцевій анестезії (інколи спостерігається анафілактична реакція на місцевий анестетик та ін.). Ускладнення загальної анестезії можуть виникати на різних етапах анестезіологічного забезпечення: премедикації, ввідного наркозу, періоду підтримання, в післянаркозному періоді. Але найбільш відповідальними в цьому відношенні є періоди уведення в наркоз, пробудження і ранній післяопераційний. Ускладнення можуть спричинюватися специфічною дією анестетика, видом і методом анестезії, головним або супровідним захворюванням і характером оперативного втручання.

Основою профілактики ускладнень є адекватна підготовка хворого до операції та наркозу, ретельний контроль за його станом на всіх етапах анестезіологічного забезпечення. Найбільш імовірні ускладнення з боку органів дихання. Вони виникають через непрохідність дихальних шляхів (накопичення мокроти, западання щелепи, аспірація блювотних мас, ларингоспазм, бронхоспазм та ін.), порушення регуляції дихання (пригнічення дихального центру, гіпервентиляція при ШВЛ, гіпероксія та ін.), нервово-м’язової провідності (дія міорелаксантів, розлад обміну електролітів та ін.), ураження легенів (пневмонія, ателектаз, набряк та ін.).

Не менш загрозливими є ускладнення з боку серцево-судинної системи, які можуть спричинятися неадекватним газообміном, змінами дією анестетиків та інших медика

ментів, якими користуються під час операції й одразу ж після неї, зрушеннями систем згортання та протизгортання крові. Вони проявляються порушенням ритму серця, аж до його зупинки, змінами артеріального тиску, емболіями і тромбозами. Тахікардія може з’явитися при порушеннях газообміну, крововтраті, неадекватній анестезії, рефлекторному подразненні серця, вживанні атропіну. Виражена тахікардія може бути провісником фібриляції міокарда. Брадикардія може розвинутися внаслідок тяжкої гіпоксії, подразнення блукаючого нерва, побічної дії фторотану чи інших галогенових анестетиків, введення деяких міорелаксантів. Брадикардія може передувати зупинці серця. Артеріальна гіпотензія, яка супроводжується тахікардією, найчастіше буває наслідком гіповолемії, з нормальним пульсом — ваготонії, а з брадикардією — тяжкої гіпоксії, передозування фторотану чи наркотичних аналгетиків, тяжкої ваготонії. Артеріальна гіпертензія може виникати при гіперкапнії, під дією кетаміну, при неадекватній глибині знеболювання.

Ускладнення з боку органів травлення — блювання при дії деяких препаратів (морфін тощо) на блювотний центр і слизову оболонку шлунка, при подразненні рефлексогенних

зон (кореня язика, глотки) при недостатній глибині ввідного наркозу, при гіпоксії та гіпергідратації в післяопераційному періоді, що на фоні ослабленого гортанного рефлексу може стати причиною аспірації блювотних мас, у зв’язку з чим рекомендують класти пацієнта без подушки з поверненою на бік головою і не залишати без нагляду до повного виходу з наркозу.

Під час наркозу при розслабленні м’язів глотки і стравоходу та при підвищенні тиску в шлунку може статися регургітація — переміщення вмісту шлунка в напрямі, протилежному фізіологічному, внаслідок чого, як і при блюванні, може спостерігатись аспірація з асфіксією та синдромом Мендельсона. Регургітація особливо небезпечна тим, що до моменту аспірації вона проходить безсимптомно.

Найкращим засобом профілактики блювання та регургітації є спорожнення шлунка, а також пероральний прийом антацидів перед операцією. Під час увідного наркозу рекомендується вкрай обережна вентиляція перед інтубацією трахеї, щоб не нагнітати повітря в шлунок, прийом Селіка (надавлювання на перснеподібний хрящ у напрямку хребта) під час ларингоскопії та інтубації трахеї, використання ендотрахеальних трубок із надувними манжетками.

Ускладнення з боку нервової системи може виражатися ураженням ЦНС тривалою гіпоксією, гіперкапнією або передозуванням анестетиків (уповільнене пробудження після наркозу, розвиток судом, психічних зрушень), а також ураженням периферичної системи у вигляді невритів, парезів, паралічів внаслідок стискання або перерозтягування плечового сплетення, малогомілкового й інших нервів при неправильному положенні тіла пацієнта під час операції та одразу після неї.

Ускладнення, пов’язані з порушенням терморегуляції під час наркозу, зустрічаються у новонароджених і немовлят у вигляді склереми — затвердіння підшкірно-жирової клітковини з розвитком дихальної недостатності, спонтанної гіпотермії внаслідок посиленої тепловіддачі на фоні блокади терморегуляції та у вигляді злоякісної гіпертермії у молодих людей і дітей у післяопераційному періоді, причина якої ще до кінця не з’ясована. Профілактика ускладнень — контроль і підтримка нормальної температури тіла, ретельний анамнез щодо патології терморегуляції, особливо при використанні фторотану, міорелаксантів та ін.

Поряд із значним розповсюдженням вищеописаних методів загальної анестезії, ще з часів В. К. Анрепа (1880) і Коллера (1884) значну роль відіграє місцева та регіонарна анестезія, суть яких полягає в блокаді проведення імпульсів із ділянки операції на різних рівнях: при місцевій — безпосередньо в зоні хірургічного втручання, а при регіонарній — проксимально від ділянки операції.

Методика місцевої анестезії — як термінальної (аплікація розчину місцевого анестетика на слизову оболонку), так і інфільтративної (ін’єкційне введення розчину місцевого анестетика в тканини зони операції) — нескладна. Цей вид анестезії звичайно виконується оперуючим хірургом. Для термінальної анестезії нещодавно використовували кокаїн і дикаїн, але зараз їх замінили на менш токсичні анестетики — піромекаїн, ксикаїн, тримекаїн і маркаїн. Для інфільтративної анестезії широко використовують новокаїн, у тому числі для так званих новокаїнових блокад за О. В. Вишневським, які, на відміну від класичної провідникової анестезії, не передбачають підведення розчину анестетика безпосередньо до нерва, а передбачають його введення в певні замкнуті фасціальні простори (футлярна новокаїнова блокада на кінцівках, пресакральна, шийна вагосимпатична, поперекова паранефральна блокади).

Методики регіонарної анестезії потребують певних навичок і переважно виконуються анестезіологами. З-поміж цих видів анестезії за останні десятиліття зросла зацікавленість провідниковою анестезією, що досягається підведенням розчину анестетика безпосередньо до нервового стовбура або сплетення. Прикладом може бути блокада плечового сплетення, блокада нервів на рівні променезап’ясткового суглоба, серединного, ліктьового, променевого, стегнового, затульного й інших нервів, паравертебральна блокада. При цьому як анестетики частіше використовують ксикаїн (лідокаїн), тримекаїн і маркаїн, рідше — новокаїн, зрідка — дикаїн.

Різновидом регіонарної анестезії є внутрішньокісткова та внутрішньовенна анестезія під джгутом, при яких блокується чутливість виключеної з кровообігу частини кінцівки.

Епідуральна та спінальна анестезія забезпечує знеболювання за рахунок блокади корінців спинного мозку. Першою в клініці була застосована спіральна анестезія (А. Бір, 1898). Епідуральна анестезія впроваджувалася значно пізніше і повільніше (Ф. Паже, 1921), що зумовлено більш складною технікою її виконання. Після появи техніки катетеризації епідурального простору в епідуральної анестезії з’явилися переваги над спінальною.

Техніка епідуральної та спінальної анестезії має багато спільного. Пункцію центрального каналу спинного мозку виконують у положенні хворого сидячи або лежачи на боці (частіше). Спина має бути максимально зігнута, голова приведена до грудей, стегна підтягнуті до живота. Шкіру на місці пункції обробляють як для операції, обкладають стерильними серветками. Існує два доступи до спинномозкового каналу — серединний і парамедіальний. При серединному доступі голку вводять у проміжок між остистими відростками по середній лінії. Пройшовши шкіру і підшкірну клітковину, голка зустрічає опір надостної, а потім міжостистої зв’язок. Парамедіаль- ний доступ передбачає введення голки з точки між хребцями 1,5-2 см збоку від середньої лінії остистих відростків, при цьому голку спрямовують дещо медіально для того, щоб її вістря вийшло до міждужкового проміжку по середній лінії.

Розглянуті елементи техніки є спільними для епідуральної та спінальної анестезії, але подальші різняться між собою.

При епідуральній анестезії після цього виймають із голки мандрен, приєднують до голки шприц, заповнений фізіологічним розчином із пухирцем повітря. Проводять голку через жовту зв’язку, натискуючи на поршень, при цьому пухирець повітря стискається. Як тільки голка пройде зв’язку, пухирець розправляється, а розчин вільно виходить із шприца, що означає перебування кінця голки в епідуральному просторі. Про це свідчить також відсутність витікання з голки цереброспінальної рідини і засмоктування в просвіт голки «підвішеної» до її павільйону краплі розчину. Якщо планується тривалий період знеболювання, то через голку в епідуральний простір вводять катетер на певну глибину. Введений через нього розчин анестетика поширюється вгору, вниз і частково через бокові міжхребцеві отвори проникає в паравертебральну клітковину, спричиняючи певну зону анестезії залежно від потреби.

При спінальній анестезії голку просувають до появи з неї цереброспінальної рідини після видалення мандрену. Вводячи в субарахноїдальний простір гіпо-, гіпер- чи ізобаричний розчин анестетика і змінюючи нахил операційного столу та положення на ньому хворого, досягають необхідного рівня анестезії. При використанні новокаїну анестезія триває близько 1 год, тримекаїну та ксилокаїну — 1,5 год, а дикаїну — 2 год.

Крім невдач, пов’язаних із складністю техніки, коли початок епідуральної та спінальної анестезії може затягуватися, вона може супроводжуватися низкою ускладнень. Найбільш імовірною є небезпечна гіпотензія, що може поєднуватися з пригніченням дихання аж до його припинення. Тому при невідкладних станах епідуральна та спінальна анестезія протипоказані. При необхідності проведення операції в такому разі вдаються до методів загальної анестезії.

Отже, незважаючи на значний прогрес анестезіології та зусилля фармакології щодо вдосконалення засобів знеболювання, вони залишаються далекими від ідеальних. Анестезіологічне забезпечення до цього часу залишається більш-менш керованим тимчасовим отруєнням організму, яке впливає на життєво важливі функції. Це накладає надзвичайно велику відповідальність на фахівця, що його виконує. І вона зростає в разі знеболювання при невідкладних станах.

Список літератури

1. Абетка наркозу / А. А. Хижняк, В. С. Фесенко, І. А. Фесенко та ін. — Харків, 2000. — 72 с.

2. Анестезиология и реаниматология: практические занятия: Учеб. пособие для мед. ин-тов / Л. Н. Зуева, Л. Ф. Коломийцев, Н. С. Сизоненко и др.; Под общ. ред. Л. В. Усенко. — К.: Вища шк., 1983. — 351 с.

3. Анестезиология и реаниматология: Учеб. пособие / Под ред. О. А. Долиной. — М.: Медицина, 1998. — 544 с.

4. Аспекты использования регионарной анестезии в ортопедо-травматологической практике / А. С. Владыка, И. К. Наумов, Э. В. Первов, О. М. Фельджер // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. — 2000. — № 1 (д). — С. 368-369.

5. Боль и обезболивание / А. М. Вейн, Т. Г. Вознесенская, М. Л. Авруцкий и др. — М.: Медицина, 1997. — 280 с.

6. Бунятян А. А., Рябов Г. А., Маневич А. З. Анестезиология и реаниматология. — М.: Медицина, 1984. — 512 с.

7. Интенсивная медицина: Учебник / П. Н. Чуев, В. И. Молчанов, А. С. Владыка и др. — Симферополь: Таврия, 2003. — С. 25-81.

8. Интенсивная терапия угрожающих состояний / Под ред. В. А. Ко- рячкина, В. И. Страшнова. — СПб.: Санкт-Петербургское мед. изд-во, 2002. — 286 с.

9. Крафт Т. М., Аптон П. М. Ключевые вопросы по анестезиологии: Учеб. пособие для анестезиологов, реаниматологов и др. / Пер. с англ. А. М. Варвинского, А. Л. Мельникова; Под ред. Э. В. Недашковского. — М.: Медицина, 1997. — 476 с.

10. Маневич А. З., Плохой А. Д. Интенсивная терапия, реаниматология, анестезиология: Руководство (Краткий курс для мед. сестер и будущих врачей). — М.: Триада-Х, 2002. — 380 с.

11. Морган Дж. Э., Михаил М. С. Клиническая анестезиология. — В 3-х кн. — М.: Бином; СПб.: Нев. диалект. — Кн. 1. — 1998, 430 с. — Кн. 2. — 2000, 366 с. — Кн. 3. — 2003, 304 с.

12. Недашковский Э. В. О направлениях развития анестезиологии и реаниматологии // Достижения и перспективы современной анестезиологии и интенсивной терапии. — Днепропетровск, 2003. — С. 94-98.

13. Основы современной общей анестезии / В. М. Женило, В. Г. Овсянников, А. Д. Беляевский и др. — Ростов: Феникс, 1998. — 352 с.

14. Практическое руководство по анестезиологии / Под ред. В. В. Лихванцева. — М.: Мед. информ. агентство, 1998. — 288 с.

15. Рид А. П., Каплан Дж. Н. Клинические случаи в анестезиологии / Пер. с англ. — М.: Медицина, 1995. — 352 с.

16. Руководство по акушерской аналгезии и анестезии / Пер. с англ.; / Под ред. Г. Х. Мак Морланда, К. Ф. Маркса. — М.: Медицина, 1995. — 352 с.

17. Руководство по анестезиологии / Под ред. А. А. Бунятяна. — М.: Медицина, 1997. — 656 с.

18. Руководство по анестезиологии / Под ред. А. Р. Эйткенхенд, Г. Смит. — В 2-х томах. — М.: Медицина, 1999. — Т. I. — 448 с. — Т. II. — 552 с.

19. Смит Й., Уайт П. Тотальная внутривенная анестезия / Пер. с англ. — М.: БИНОМ; СПб.: Нев. диалект, 2002. — 172 с.

20. Хижняк А. А., Фесенко У. А., Фесенко В. С. Спінальна анестезія: Навч. посібник для студентів, інтернів і лікарів-анестезіологів. — Харків: ХДМУ, 2001. — 51 с.

21. Clinical Anaesthesia / Ed. by P. G. Barash, B. F. Cullen, R. K. Stoelting. — Philadelphia: Lippincott Co., 1989. — 1575 p.

22. Intensive Care Medicine: Textbook / P. N. Chuev, V. I. Molchanov, A. S. Vladyka et al. — Simferopol: Tavria, 2006. — P. 24-79.

23. Tchuyev P. M., Vladyka A. S. Intensive Care in Emergency. — Odessa: The Odessa State Medical University, 2005. — P. 13-24.

24. Iohnes R. D. M., Holland R. B. Anaesthesia and Resustitation: a House-mans Guide. — Oxford, 1997. — 320 p.