Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Остеохондропатії
Остеохондропатії кісток нижньої кінцівки
Остеохондропатія фаланг пальців кисті

Остеохондропатія головки стегнової кістки вперше була описана у 1910 році одночасно Legg (США), Calve (Франція), Perthes (Німеччина).

Причина хвороби поліетіологічна, і пояснюють її цими ж шкідливими чинниками, що спричинюють остеохондропатію інших локалізацій, тобто травмою, запаленням, ендокринопатіями, спадковістю (Harper P.S. et al., 1976; Wynne-Davies R., Gormley J., 1978).

Joseph B. (1991), Neidei J., Zander D., Hackenbroch M. (1992) повідомляють про помітне зростання IgG та IgM і зменшення фактора IGF-1 і соматомедину С при цій хворобі.

З хворобою Легга-Кальве-Пертеса у 1-12 % хворих поєднується токсичний синовіїт кульшового суглоба, хоча це не було підтверджено іншими дослідженнями.

Вважають, що при гемофілії внаслідок рецидивуточих гемартрозів збільшується внутрішньосуглобовий тиск, що стримує прогресування Остеохондропатії.

Венозною гіпертензією і артеріальною недостатністю пояснюють виникнення хвороби Легга-Кальве-Пертеса Sanshis М., 21ahir A., Freeman М.А. (1973); Liu S.L., Ho T.C. (1991).

За допомогою радіоізотопних, капіляроскопічних, термометричних досліджень, а також реакції на потовиділення, біологічної і гідрофільної проб Крюкова Н.Н.(1985) виявила вегетативно-судинні розлади в усій нижній кінцівці, а не лише в ділянці кульшового суглоба. Ці розлади вже виявлялись

у першій стадії хвороби і тривали до останньої стадії.

Також є найновіші повідомлення (Glueck C.J., Crawford A., Roy D. et al., 1996) про гіпофібриноліз і дефіцит протеїну С і протеїну S, а також підвищення ліпопротеїну А, що сприяє тромбозу венозних судин і гіпертензії, а відтак виникненню остеонекрозу.

Клінічні прояви хвороби. У літературі хвороба Легга-Кальве-Пертеса серед усіх остеохондропатій описана найбільш досконало. Найчастіше хворіють діти у віці 5-12 років із деякими можливими віковими відхиленнями. Як правило, уражується один кульшовий суглоб, інколи обидва (близько 10%), причому процес у них може розвиватись неодночасно. Хлопчики хворіють у 4-5 разів частіше, ніж дівчатка.

Першими ознаками хвороби є біль і кульгання під час ходіння, діти перестають бігати і їхня фізична активність знижується. Але слід вказати, що невелика кількість дітей на початку захворювання може не відчувати болю або він іррадіює у коліно, що дезорієнтує лікаря і утруднює ранню діагностику.

За даними Капитанаки (1993), на біль у кульшовому суглобі скаржаться 65,9 % дітей, у колінному — 12,4 % і в усій кінцівці — 10,6 %. Кульгання зумовлене як бажанням дитини швидше розвантажувати при ходінні хвору ногу, так і захисною анталгічною контрактурою у кульшовому суглобі. За Лимином О.Л. і Хвисюком М.І. (1970), у 55 % дітей формується згинальна і зовнішньоротадійна контрактура, а в інших бувають її різні варіанти. Слід сказати, що у 91,2 % дітей при обстеженні виявляють обмеження присередньої ротації стегна і у 87,7 % обмеження його відведення. У третини хворих обмежується також згинання. Все це спричинює поступову атрофію м'язів кінцівки, особливо ділянки стегна і сідничних м'язів.

Крім цього, на першій стадії хвороби можна виявити вегетативно-судинні розлади в ураженій кінцівці: блідість і підвищену вологість шкіри, її охолодження внаслідок порушеного кровообігу, що виявлено за допомогою радіоізотопного дослідження Крюковою Н.Н. (1985).

Основним у діагностиці остеохондропатій є рентгенологічне дослідження, під час якого виявляють зміни, характерні для кожної стадії хвороби (мал. 348). Однак можуть бути труднощі в рентгенодіагностиці на початку захворювання, особливо коли зроблено неякісні рентгенограми лише у фасній проекції.

Більш інформативною для діагностики на початку хвороби Легга-Кальве-Пертеса є порівняльна рентгенографія кульшових суглобів у боковій проекції, коли чітко можна бачити збільшену ширину суглобової щілини і розширення шийки стегнової кістки в субепіфізарній ділянці.

Безумовно, що за допомогою комп'ютерної томографії можна визначити щільність кісткової Тканини головки стегнової кістки і локалізацію вогнища некрозу, у той час коли на оглядових рентгенограмах їх ще не видно.

Особливо цінною у плані діагностики є магнітно-резонансна томографія, при якій виявляють не лише патологічні зміни у кістці, але й у капсулі суглоба і прилеглих м'яких тканинах. Капсула суглоба потовщена і розширена внаслідок синовіїту, ущільнені М'язи, а також, внаслідок набряку, можуть бути розширені міжм'язові проміжки середнього і малого сідничних м'язів.

Також вирішальним точним діагностичним засобом для визначення стану судин залишається проведення сцинтиграфії (99m-Copolyphosphate) (Sutherland A.D. et al., 1980).

Інші автори, крім цього, за допомогою методу сонографії визначають форму головки і зміни в ній залежно від стадії хвороби (Danigełis J.A. et al., 1975). Користуючись цим методом, також виявляють синовіїт і потовщення капсули суглоба (Futami Т. et al., 1994; Eckerwall G. et al., 1994). Гребенюк Л.А., Менщикова Т.І., Солдатов Ю.П. (2001) вказують, що при відведеному і ротованому присередньо стегні сонографічно можна виявити ранні, ще дорентгенологічні ознаки остеохондропатії: дрібні острівці по краях і на верхівці епіфіза, розпушені ділянки субхондрального шару кістки, потовщення капсули і розширення суглобової щілини.

Прямими ознаками першої стадії хвороби є розширення суглобової щілини, ущільнення кісткової тканини верхнього полюса головки стегнової кістки у вигляді «псевдосклерозу", неоднорідність і плямистість структури параепіфізарної ділянки, інколи шийки стегнової кістки, що симулює її розширення. Протопопов А.Н. і Приєзжева В.Н. (1972) при використанні артропневмографії також не виявили справжнього розширення суглобової щілини, а воно було зумовлене потовщенням гіалінового хряща.

Class="center">

Мал. 348. Остеохондропатія головки стегнової кістки в стадії фрагментації рентгенологічно у двох проекціях.

Характерною рентгенологічною ознакою є також симптом Cages — нерівномірність і хвилястість епіфізарної хрящової пластинки, наявність крайової узури на суміжних поверхнях епіфіза головки і шийки. Крім цього, виявляють Остеопороз кісток не лише кульшового суглоба, але й відповідної половини таза, особливо надацетабулярної ділянки.

Наприкінці першої стадії на звичайних оглядових рентгенограмах чітко видно вогнище деструкції кісткової тканини в головці стегнової кістки при збереженій її анатомічній формі. Перша стадія триває майже шість місяців, а інколи і довше.

Друга стадія фрагментації (резорбції) рентгенологічно характеризується появою щілин просвітлення в ділянці вогнища некрозу головки стегнової кістки, але анатомічна форма головки збережена (мал. 349). У цій стадії відбувається реваскуляризація епіфіза з окістя і губчастої структури шийки. У ділянку некрозу вростають сполучна тканина і судини. Під дією остеокластів і фагоцитів резорбуються, в першу чергу, некротичні маси, які розташовані за ходом судин, і тому рентгенологічно вогнище некрозу в головці поділене на фрагменти. У шийці стегнової кістки біля епіфіза інколи можуть утворюватися різного розміру кісти.

На стадії фрагментації при повному розвантаженні кінцівки витяганням і розведенням ніг у боки можна зберегти анатомічну форму ніжної і крихкої фрагментованої верхньої частини головки стегнової кістки. При будь-якому одноразовому навантаженні на головку по вертикалі фрагментована частина кістки компресується, головка втрачає свою анатомічну круглу форму, стає плоским її верхній полюс (мал. 346), тобто виникає незворотна деформація головки з наступним стійким деформуючим артрозом після закінчення процесу.

Мал. 349. Імпресія головки правої стегнової кістки при остеохондропатії.

Стадія фрагментації триває досить довго: один рік, півтора, а навіть і два роки.

Одночасно із "розсмоктуванням" некротизованої кістки відбуваються репаративні процеси, але вони спочатку нерівномірні, і центральні частини некрозу можуть довго зберігатися і повільно заміщатися. Тобто настає третя стадія процесу — репарації (реосифікації).

На цій стадії відбувається реосифікація фіброваскулярних структур, що виникли у попередній стадії. Секвестроподібні тіні поступово щезають, Епіфіз цілком заміщується новоутвореною кісткою з можливими просвітленнями в центрі. Реосифікація проходить із країв епіфіза, що вказує на парафізеальну реосифікацію. Відтак осифікуються ділянки метафіза і епіфіза, та закінчується трансфізеальна осифікація.

Четверта стадія — ремоделювання, тобто кінцева стадія, під час якої відбувається відновлення форми і структури головки стегнової кістки.

За даними Студеникіна і Яковлєвої (1987), повне відновлення, коли головка не відрізняється від здорової, буває лише у 85 % хворих, які лікувались з приводу хвороби Легга-Кальве-Пертеса. При менш сприятливому перебізі хвороби головка буває неправильної форми (грибоподібна тощо), вона не повністю перекривається дахом кульшової западини, яка під час Лікування росла і формувалась за формою головки. Тому у таких випадках кульшова западина буває неглибокою, плоскою і більш скошеною. Такий стан кульшового суглоба зумовлює деформуючий артроз із відповідними клінічними проявами, а форма кульшової западини може сприяти підвивиху головки стегнової кістки.

Взагалі, перебіг хвороби Легга-Кальве-Пертеса триває три роки і більше. У літератуpi описані випадки легкого перебігу хвороби з невеликим вогнищем некрозу (так звані локальні форми остеохондропатії) зі сприятливими наслідками лікування (Лимин А.Л., Хвисюк М.И., 1970; Крилова М.Д., 1971).

Як було сказано вище, Діагностика остеохондропатії кульшового суглоба ґрунтується на скаргах хворого, клінічних і рентгенологічних даних. Діагностичні труднощі бувають на початку хвороби, коли ще рентгенологічних змін немає. Лікар, який обстежує хворого, враховуючи вік дитини, повинен пам'ятати про остеохондропатію, у сумнівних випадках повинен рекомендувати розвантаження кінцівки, теплові процедури і обов'язковий контроль у динаміці з рентгенографією кульшового суглоба у боковій проекції через три місяці.

Лікування. Лікування хвороби Легга-Кальве-Пертеса включає комплекс заходів, спрямованих на усунення болю, покращання місцевого кровобігу та обмінних процесів, профілактику компресії головки стегнової кістки і збереження нормальної функції кульшового суглоба.

Ортопедичне лікування починають у стаціонарних умовах із повного, цілковитого розвантаження кінцівки при внутрішній ротації застосуванням манжеткового витягання за гомілку відразу після встановлення діагнозу.

Враховуючи наявність вегетативно-судинних розладів в усій кінцівці, щоб не перетискати ноги манжеткою, деякі ортопеди пропонують накладати гіпсову лангету, яку фіксують на стопі і в ділянці гомілковостопного суглоба з демпферним витяганням за лангету, або гіпсове ліжечко при відведених і присередньо ротованих стегнах чи скелетне витягання, яке чергують кожних 3-4 місяці з функціонально-відновним лікуванням.

Клінічні спостереження свідчать, що манжеткове витягання з невеликим вантажем при розведених нижніх кінцівках шиною Віденського і розслаблених м'язах у ліжку забезпечує достатнє розвантаження головки стегнової кістки і дисциплінує дитину.

На першій стадії хвороби, крім витягання, призначають електрофорез кокарбоксилази на ділянку скарпівського трикутника (20-30 сеансів), Вітаміни В₁, В₂, В₆, С, РР, гліцерофосфат. Проводять масаж м'язів.

Лікування у стаціонарі повторюють через кожні два місяці. Дитину виписують зі стаціонару у гіпсових лангетах на стопах, які з'єднані між собою розпіркою, щоб утримувати кінцівки розведеними і дещо ротованими досередини. У домашніх умовах проводять масаж м'язів, озокерито-парафінові аплікації на ділянки кульшового суглоба (20-30 сеансів), призначають раціональне Харчування дитини.

На другій стадії хвороби (фрагментації) дуже важливими є дотримання ліжкового режиму і дисциплінованість дитини. В умовах стаціонару дитині роблять контрольну рентгенографію кульшового суглоба, накладають манжеткове витягання з розведенням ніг шиною Віденського. Призначають курс (15 сеансів) електрофорезу кокарбоксилази через день, чергуючи з електрофорезом трипсину на ділянку кульшового суглоба.

Трипсин або хімотрипсин можна вводити внутрішньом'язово (по 3 мг дітям віком до 5 років, а старшим 5 років — по 5 мг одноразово). Повторюють курс Введення полівітамінів, гліцерофосфату і масаж м'язів сідниць.

Якщо на рентгенограмі виявлено залишкові фрагменти у головці стегнової кістки, то при черговому лікуванні у стаціонарі повторюють електрофорез трипсину, виконують вказані перед тим призначення, включаючи вітамін В₁₂ в ін'єкціях по 200 мкг, алое або фібс (30 ін'єкцій) по 0,5-1,0 мл на день. У домашніх умовах продовжують лікування розведенням ніг, тепловими процедурами і масажем.

На стадії відновлення в умовах стаціонару продовжують проводити комплексне лікування, додатково призначаючи АТФ по 15-30 мг на 1 мл фізіологічного розчину, склисте тіло по 1 мл 20-30 ін'єкцій, електрофорез із препаратами кальцію і фосфору на ділянку кульшового суглоба, грязелікування тощо. Корисною є магнітотерапія апаратом міліметрового нетеплового діапазону Гч-142 або портативним "Поріг-1".

На цій стадії дітям з однобічним ураженням дозволяють ходити з допомогою милиць, не навантажуючи хворої ноги, але на ніч накладають манжеткове витягання. Репаративний процес триває до півтора року. У період одужування дітей доцільно направляти на санаторно-курортне доліковування.

Таким чином, дітям забороняється будь-яке навантаження хворої ноги протягом 2,5-3 років, що є запорукою збереження нормальної анатомічної форми головки стегнової кістки і відновлення рухів у кульшовому суглобі в повному обсязі. Незначне, навіть одноразове навантаження на головку у стадії фрагментації може спричинити її компресію, деформацію і, як наслідок, деформуючий артроз.

Своєчасне комплексне консервативне лікування є найбільш ефективним і веде до одужання хворого, що, за висловом Schwartz, є "ідеальним типом вилікування".

Щоб пришвидшити реваскуляризацію вогнища некрозу в інституті ім.Турнера у дітей з І-ІІ стадіями хвороби застосовують пластику шийки стегнової кістки автотрансплантатом на судинній ніжці, який беруть із проксимальної ділянки кістки з клаптем широкого м'яза стегна (за Шапіро) або передньої частини середньосідничного м'яза (за Адріяновим-Тіхоненковим), і навіть кістковий трансплантат на двох м'язових ніжках (Андрианов В.Л., Тихоненков Е.С., Веселовский Ю.А., Харламов М.Н., 1987) (мал. 350). Після операції термін лікування скорочувався. З цією ж метою спицею Кіршнера черезшкірно роблять канали з підвертлюжної ділянки у верхній полюс головки або вбивають (за аналогічним напрямком) кістковий

алоштифт за Zandi. Замість кісткового штифта Pitzen вводив тонкий цвях Сміта-Петерсена, яким, крім цього, запобігав варусній деформації шийки. Щадним методом можна вважати просвердлювання спицями, бо вбивання алоштифта чи цвяха ушкоджує ростковий епіфізарний Хрящ із можливими негативними наслідками. Інколи виконують фенестрацію шийки стегнової кістки з екскохлеацією остеонекрозу головки та її тампонадою алокісткою чи керганом.

Однак бувають випадки, коли перебіг остеохондропатії затягується внаслідок сповільнених репаративних процесів, і хоч головка повільно відновила свою структуру, але її форма змінена: вона дещо сплющена, і тому Waldenstnjm вжив термін «coxa plana".

Головка стегнової кістки у відновній стадії формується не за круглою, а за яйцеподібною формою, шийка стегнової кістки коротша і ширша від нормальної, варусно скривлена на рівні епіфіза, що вказує на виникнення типової coxa vara (мал. 351) з функціональним укороченням ноги. При цьому рентгенограми виконують у двох проекціях, оскільки одночасно під час росту може виникати антеверсія шийки.

Андріанов В.Л. із співавт. вказує, що вони при остеохондропатії на ІІ-ІІІ стадії хвороби проводили корегуючі міжвертлюжні остеотомії стегнової кістки при патології її проксимального кінця і відсутності деформації головки. Після корекції кутів шийки, як правило, процес переривався і через 6-8 місяців відновлювалась структура головки.

Мал. 350. Рентгенограми проксимального кінця стегнової кістки у 10-річного хворого із хворобою Пертеса: а — до операції, б — після вбиття у шийку стегнової кістки кісткового трансплантата.

У випадку сплющення головки проводять її субхондральне моделювання, чим досягають конгруентності суглобових поверхонь із відновленням рухів у кульшовому суглобі. При відсутності хряща на головці застосовують артропластику демінералізованим кістково-хрящовим ковпачком.

Щоб вирівняти вісь шийки стегнової кістки найчастіше проводять операцію — міжвертлюжну клинчасту вальгізуючу остеотомію. Перед операцією за скіаграмою вимірюють форму клинця і ширину основи.

Під наркозом доступом Сміта-Петерсена оголюють міжвертлюжну ділянку стегна. Інколи застосовують менший вертикальний розтин по передній поверхні цієї ділянки. Тупо розшаровують м'язи, не ушкоджуючи судин. Визначивши точне місце міжвертлюжної остеотомії, видаляють клинець. Відведенням стегна адаптують площі стику уламків і фіксують їх черезшкірно двома-трьома спицями Кіршнера. Після операції кінцівку іммобілізують гіпсовою кокситною пов'язкою зі штаниною на друге стегно. Через 3-4 тижні видаляють спиці за кінці, які виступають над шкірою. Гіпсову пов'язку знімають після зрощення кістки.

Мал. 351. Наслідки нелікованої хвороби Пертеса: сплющена головка стегнової кістки, а її шийка коротша і варусно скривлена, плоскостопість кульшової западини відповідає анатомічній формі головки.