Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Остеохондропатії
Остеохондропатії кісток нижньої кінцівки
Розсікаючий остеохондроз відростка стегнової кістки (хвороба Кеніга)

Розсікаючий остеохондроз вперше виявив Кеніг (Konig), про що сповістив у 1887 році, під назвою "osteochondritis dissecans". Ця хвороба локалізується в ділянці відростка стегнової кістки і трапляється відносно часто — становить 0,8 % ортопедичних захворювань і 2 % захворювань колінного суглоба (Студеникин М.Я., Яковлева А.А, 1987), причому у дітей виникає рідко (Диасемидзе А.Х., 1976). Частіше розсікаючий остеохондроз відростка буває в юнацькому і зрілому віці (20- 40 років) та удвічі частіше у чоловіків, особливо в тих, які перевантажують опорно- руховий аппарат. У 68 % хворих ураження буває двобічним (Диасемидзе А.Х., 1976).

Суть хвороби полягає в обмеженому субхондральному некрозі, як правило, медіального відростка стегнової кістки. Aichroth Р. (1971) вказує, що в 75 % випадків, крім медіального відростка, уражується міжвиросткова ділянка.

Причина захворювання залишається дотепер неуточненою, хоч є декілька думок про її виникнення. Вважають, що хвороба є наслідком травми при постійному перевантаженні опорних ділянок відростків. Petrie P.W. (1977), Mubarak S.J., Carrol N.C. (1981) вважають, що це наслідок ненормальної осифікації епіфіза.

Найбільш визнаною є судинна теорія виникнення і перебігу розсікаючого остеохондрозу відростка стегнової кістки. Внаслідок локальної емболії Артерії, яка кровопостачає обмежену субхондральну ділянку кістки, виникає остеонекроз. Оскільки кровопостачання не мають і продуктивні глибокі шари суглобового хряща у цій ділянці, то в ньому виникають дегенеративні зміни.

Ми неодноразово спостерігали у хворих рентгенологічно і під час операції наявність кістково-хрящового секвестру конусної форми з ширшою хрящовою основою, що підтверджує цю теорію.

Pappas пропонував класифікацію розсікаючого остеохондрозу відростка стегнової кістки, яка ґрунтується на анамнезі і віці хворого (Pappas А.М., 1981). Перша категорія — діти, дівчата у віці до 11 років і хлопці — до 13 років. Друга категорія — дівчата віком від 12 до 20 років і хлопці — від 14 до 20 років, коли ще можливий ріст кістки у довжину. Третя категорія — хворі, старші 20 років, у яких фізис закритий. У них бувають більші руйнування і дефекти у субхондральній ділянці і хрящі. Ця Класифікація певною мірою використовувалась при виборі методу Лікування хворих.

Class="center">

Мал. 352. Схематичний малюнок перебігу хвороби Кеніга.

У перебізі хвороби Миронова З.С. і Баднин (1976) виділяють три стадії (мал. 352).

На першій стадії хворий скаржиться на відчуття болю у суглобі під час навантаження на ногу, яке щезає у спокої. Діти щадять ногу, намагаються не бігати, не скакати тощо. Пальпаторно інколи виявляють синовіїт коліна. На рентгенограмах (у фасній, боковій і пателло-фемуральній проекціях, які рекомендує Chemey S. (1997) можна побачити субхондральне локальне ущільнення кістки з вузенькою прилеглою зоною просвітлення.

На другій стадії біль сильніше виражений і повторюється частіше при ходінні і присіданні, а синовіїт може рецидивувати. На рентгенограмах ущільнену некротичне субхондральне вогнище видно чіткіше на фоні ширшої щілини просвітлення у кістці.

На третій стадії хвороби утримується стійкий біль при ходінні і синовіїт, на рентгенограмах чітко видно відшарований секвестр, а при його випаданні у порожнину суглоба з'являються защемлення секвестру та блокування суглоба, що порушує функцію кінцівки.

Важливо встановити діагноз розсікаючого остеохондрозу на початковій стадії захворювання. У той час, коли на оглядових рентгенограмах патологічних змін у кістці ще не видно, а Анамнез і дані об'єктивного обстеження дають підставу запідозрити розсікаючий остеохондроз, доцільно зробити комп'ютерну або магнітно-резонансну томографію колін (мал. 353). Це дає можливість порівняти щільність кісткових симетричних субхондральних ділянок і уточнити діагноз. Також можна застосувати сцинтиграфію за допомогою остеотропних радіоізотопів (технецій).

Wilson J.N. (1967) для клінічної діагностики розсікаючого остеохондрозу відростка стегнової кістки проводить тест на екстензію зігнутого до 90° коліна при внутрішній ротації гомілки. Під час розгинання гомілки біль буде посилюватися.

Деякі ортопеди (Диасемидзе А.Х. та інші) виділяють ще атипові форми розсікаючого остеохондрозу відростків стегнової кістки, коли трапляються незначного розміру остеонекрози у вигляді тонкої пластинки або кістоподібних змін тощо. Також при типовому розсікаючому остеохондрозі у дітей не буває синовіїту.

Мал. 353. Магнітно-резонансна томографія колінного суглоба при хворобі Кеніга.

Що діється з ділянкою суглобового хряща над вогнищем некрозу? Не маючи кровопостачання глибоких шарів з боку кістки, Хрящ дегенерує. Під час операцій чи артроскопій виявляють дещо інший колір хряща в цій ділянці та його западання внаслідок потоншення, що вказує на дегенеративні зміни. У деяких хворих можуть бути тріщини хряща, які виникають внаслідок навантаження відростка під час ходіння. Ступінь патологічних змін прямо пропорційний фізичному навантаженню на кінцівку.

Безумовно, що виникнення перелому хряща довкола остеонекрозу спричинює повне відшарування кістково-хрящового секвестру, що сприяє його випаданню у порожнину суглоба з відповідними клінічними і рентгенологічними проявами.

Guhl J.F. (1984) пропонує класифікацію розсікаючого остеохондрозу відростків стегнової кістки на основі артроскопічних даних: 1) інтактний і без тріщин суглобовий хрящ, дещо запалий, розміром від 1 до 3 см в діаметрі; 2) легко відшарований хрящ з тріщинами, що утримується фіброзною тканиною; 3) часткове відшарування хряща, що визначається на Дотик (при натискуванні), або деяка рухливість його з інтерпозицією фіброзної Тканини; 4) на місці кістково-хрящового секвестру, що випав, виявляють кратер, який вкритий фіброзною тканиною, і вільний секвестр у порожнині суглоба (мал. 354).

Ця класифікація на основі артроскопії колінного суглоба допомагає вибрати оптимальний метод лікування хворого.

Лікування. На першій і другій стадії хвороби у дітей (перша категорія, за Паппасом) проводять лише консервативне лікування. Чим раніше діагностовано розсікаючий остеохондроз, тим ефективніше лікування. У першу чергу, хворому рекомендують розвантажити ногу, відмовитись від всяких спортивних занять, бігу, перебування на ногах тощо. Призначають фізіо-бальнеотерапевтичні процедури, які проводять курсами почергово. На другій стадії хвороби кінцівку іммобілізують гіпсовою шиною, яку на ніч знімають, і на той час зігрівають коліно електрогрілкою, парафіно-озокеритовими аплікаціями. Хворим також призначають склисте тіло, румалон, неробол тощо.

При наявності синовіїту виконують пункцію суглоба з введенням кеналогу-40 (1 мл) з 0,5 % розчином новокаїну (4 мл) і антибіотиком.

За ефективністю консервативного лікування стежать рентгенологічно, скануванням, а краще артроскопічно що три місяці. Це допомагає вирішити, чи слід продовжувати консервативне лікування, чи доцільно хворого оперувати. Якщо виявлено незначний дефект у хрящі (до 1 см у діаметрі), то хворого продовжують лікувати консервативно.

Клінічні спостереження підтверджують ефективність консервативного лікування при дотриманні хворим щадного режиму протягом двох років і більше та виконанні усіх призначених процедур і прийманні ліків.

При повторних обстеженнях у динаміці виявляють поступову резорбцію і перебудову остеонекрозу, щезання щілини просвітлення довкола нього, хоча склеротичний обідок на межі здорової кісткової тканини ще довго зберігається. Таким чином, настає практичне одужання хворого.

У віці 12-20 років (друга категорія хворих, за Паппасом) в усіх випадках лікування починають із консервативних методів і спостерігають за перебігом процесу у динаміці.

Мал. 354. Кратер на місці кісткового-хрящового секвестру, що випав при хворобі Кеніга.

При непрогресуючому процесі консервативне лікування буває ефективним, і хворі виздоровлюють. Абсолютним показанням до невідкладної операції у цих хворих може бути часте защемлювання чи блокування суглоба вільним кістково-хрящовим секвестром, що випав у його порожнину.

Якщо в процесі лікування хворих другої і третьої категорії (за Паппасом) виявляють розширення щілини просвітлення довкола остеонекрозу і артроскопічно западання суглобового хряща та його податливість, що вказує на прогресування хвороби, тоді хворого слід оперувати. У тих випадках, коли хрящ зберіг свою щільність і знаходиться на місці незрушеним, оптимальним засобом лікування є просвердлювання каналів спицею Кіршнера через хондро-остеонекротичне вогнище з метою вростання судин і пришвидшення процесів резорбції і перебудови субхондрального остеонекрозу.

Тепер цю операцію виконують за допомогою артроскопічної техніки, яка дає можливість візуально обстежити коліно і виконати просвердлювання. Якщо немає артроскопа, то після чергового рентгенологічного обстеження виконують планову відкриту артротомію.

У випадку виявленої податливості і рухомості незміщеного суглобового хряща над субхондральним некрозом його фіксують кістковим штифтом, який вбивають у просвердлений канал аж до здорової кровоточивої кісткової тканини, а прилеглі до хряща ділянки просвердлюють.

Після операції кінцівку іммобілізують гіпсовою пов'язкою у напівзігнутому коліні на 2,5-3 місяці. Потім розробляють коліно, виконують парафіно-озокеритові аплікації, не навантажуючи ногу ще два місяці.

Якщо під час артроскопії виявлено невеликого розміру (до 1 см²) кратер, який вкритий фіброзною тканиною, то його не чіпають, але обов'язково знаходять і видаляють вільний секвестр, що випав з кратера.

Якщо виявлено секвестр зі збереженою формою, тоді після артротомії очищують (кюретажем) кратер від фіброзної тканини, вправляють секвестр у його ложе і фіксують тонким кістковим штифтом через просвердлений у ньому канал. Кістковий штифт беруть із ділянки епіфіза (з цієї ж рани) після розтину синовіальної оболонки.

Якщо при артроскопії виявлено ширший кратер (4-5 см²) і наявність розтрощених вільних секвестрів у коліні, тоді секвестри видаляють артроскопічно, а питання закриття хрящового дефекту відкладають до другої операції.

Під наркозом виконують відкриту артротомію, перевіряють стан хряща, прилеглого до ділянки хрящового дефекту. Дефект кюретажем очищують від фіброзної плівки до кровоточивої губчастої кістки і в ній просвердлюють круглі канали, в які вставляють відповідного діаметра кістково-хрящові автотрансплантати (штифти), якими заповнюють дефект. Трансплантати беруть із неопірної ділянки суглобового хряща за допомогою круглого трубчастого різця з торцевими зубцями. Якщо прилеглий до дефекту хрящ податливий, то його просвердлюють спицями Кіршнера. Після операції кінцівку іммобілізують гіпсовою пов'язкою при напівзігнутому коліні. Через 2,5-3 місяці пов'язку знімають і перевіряють рентгенологічно й артроскопічно стан коліна. Після цього розробляють суглоби кінцівки, виконують парафіно-озокеритові аплікації, масаж м'язів кінцівки. Навантаження ноги дозволяють лише після артроскопічного підтвердження врощення трансплантатів.

Про результати різних операцій при розсікаючому остеохондрозі колінного суглоба повідомляє Lipscomb Р. (1977). Щоб збільшити контакт відшарованої ділянки хряща з підлеглим шаром кістки і вростання судин, проводили просвердлювання, яке дало добрі результати у семи хворих із восьми прооперованих.

Джілесп і Дай (Gillespie N.F., Day В., 1979) аналогічні наслідки отримали у 17 хворих із 18, яким провели при наявності дефектів штифтування і просвердлювання прилеглого хряща.

Також Lindholm S. і Pylkkanen Р. (1974) у 73 % хворих, яким було виконано кістково-хрящове штифтування, спостерігали добрі результати протягом п'яти років.

Minas Т., Spector М. (1996) повідомляють про найновіший спосіб заповнення дефектів суглобового хряща вирощеною культурою хрящових клітин, що застосований ними в експерименті на тваринах. Цей спосіб був використаний у Швеції у хворого похилого віку, але про втілення його у широку клінічну практику говорити ще завчасно.