Ортопедія - Олекса А.П. 2006
Патофізіологія суглобів
Вади розвитку і природжені аномалії скелета
Природжені аномалії і хвороби кісткового скелета займають вагоме місце у структурі захворюваності та інвалідності дітей, а інколи є причиною їхньої смерті.
Багато аномалій розвитку в новонароджених вчасно не виявляють, тому дітям не надається належна і своєчасна медична допомога. Це стосується природженої дисплазії кульшового суглоба, природженого вивиху гомілки, патології хребта тощо.
Слід сказати, що протягом останніх десятків років кількість природжених вад опорно-рухового апарату щоразу збільшується, про що у свій час вказував Essbach Н. (1961). На основі секцій він у 12,5 % дітей виявляв природжену патологію, у той час як, за даними клінічних обстежень, це число значно менше: за інформацією Всесвітньої організації охорони здоров'я, вони трапляються у 18 на кожні 10 тисяч новонароджених.
У генезі природжених вад відіграє роль цілий ряд чинників, які впливають на різні періоди формування плода — прогенез, бластогенез і початок органогенезу та його розвиток.
Серед шкідливо діючих чинників найбільше вивчені екзогенні, ендогенні та генетично зумовлені.
Екзогенні чинники.
1. Теорія механічного впливу на розвиток плода була висунута ще Гіппократом, і вона не втратила значення дотепер, оскільки ряд ортопедів дотримується думки, що, наприклад, клишоногість, вальгусне викривлення коліна, вивих стегна та інші можуть виникнути під впливом механічного тиску в матці. Також має значення механічне ушкодження ембріона при спробі аборту тощо.
2. Вплив фізичних чинників (переохолодження, різних коливань температури і атмосферного тиску, гіпоксії), які можуть порушувати окислювальні і ферментативні процеси, що відбуваються в ембріоні, ріст клітин та їх поділ.
3. Іонізуюче опромінення під час вагітності достатньо вивчене в експерименті. Особливо шкідливими є рентгенівські промені, радіоактивний стронцій, вплив якого має місце після Чорнобильської катастрофи, гамма-опромінення. Іонізуюче опромінення особливо небезпечне в ранні терміни вагітності.
4. Вплив хімічних чинників під час вагітності також вивчений в експерименті. Особливо шкідливими є вживання алкоголю, що підтверджено клінічними спостереженнями, а також дія солей калію, літію, магнію, іонів кобальту тощо в умовах промислових підприємств і лабораторій.
Слід відзначити, що шкідливо діють деякі медичні препарати (сульфаніламіди, снодійні). Наприклад, у США народилися діти з різними аномаліями в жінок, які вживали талідомід (снодійний препарат).
5. Інфекційно-токсичні чинники під час вагітності можуть вплинути на зародок плода. Такі інфекції, як грип, краснуха, вітряна віспа, скарлатина, сифіліс, у перші 4-5 тижнів вагітності можуть спричинити аномалії розвитку плода. Хоча вважалось, що плацента є бар'єром для плода, але епідемія краснухи в Австралії (1941-1942 рр.) не підтвердила цього, оскільки народились діти з різними вадами розвитку. Отже, інфекційні чинники або їхні токсини проникають через плацентарний бар'єр.
Що ж до сифілісу, то є розбіжності у трактуванні можливості його впливу на тератогенез, оскільки спірохети шкідливо діють на плід, починаючи з п'ятого місяця вагітності.
Слід відзначити, що токсоплазмоз, лістеріоз та інші протозойні хвороби також можуть бути причиною аномалій розвитку і природжених вад.
6. Важливе значення має раціональне харчування вагітних. Харчування продуктами з низькою енергетичною цінністю (дефіцитом білка, вітамінів, солей кальцію, фосфору, заліза, йоду тощо) призводить до аномалій розвитку плода і природжених вад.
Ендогенні чинники.
Ендогенні чинники можна розділити на місцеві, загальні і при вагітності старших за віком жінок.
1. До місцевих слід віднести, у першу чергу, ненормальності матки. Вади розвитку плода може спричинити дворога або недорозвинута матка, неправильне її розміщення і перегин, що зумовлює венозний застій, а також хронічні ендоміометрити, фіброміоми тощо. Така хвороба, як ендометрит, може викликати патологію ембріона з різними аномаліями його розвитку, особливо кінцівок. У пізніші терміни вагітності на розвиток плода може вплинути фіброміома, аномальна матка тощо.
2. Значний вплив на розвиток плода мають різноманітні хвороби вагітної жінки. Наприклад, у хворих на діабет частіше бувають вади розвитку плода і навіть викидні. Також гіпертонічна хвороба, психоемоційні стреси, різні соматичні захворювання можуть спричинити вади розвитку. Також має значення біологічна сумісність організму вагітної і плода.
3. Важливим є вік вагітної. Тепер доведено, що внаслідок старіння організму утворення гамет з аномальним комплексом хромосом значно збільшується, що зумовлює утворення неповноцінної зиготи і виникнення аномалій розвитку.
Генетичні чинники.
Дуже часто успадкованими бувають дисплазії кульшового суглоба і природжені вивихи стегна, клишоногість, полідактилія тощо.
Успадкування може відбуватись за домінантним і рецесивним типом. За останні десятиліття генетика досягла надзвичайно великих успіхів, хоч і раніше було відомо, що передача спадкових ознак є наслідком біологічної редуплікації молекули ДНК і відтворення за участю рибонуклеїнової кислоти (РНК) подібних до неї молекул, клітин, тканин і частин організму. Тобто відбувається передача успадкованих ознак.
При зміні постійної нормальної кількості хромосом, їх ушкодженні чи розходженні їхніх пар під час поділу клітин можуть виникати різні хромосомні аберації. Внаслідок цього відбувається неправильний розвиток кістково-суглобової і м'язової систем, що проявляється природженими аномаліями та вадами. Але ці успадковані вади не є обов'язковими, оскільки під впливом внутрішніх і зовнішніх чинників може змінюватись специфічна морфологічна структура ДНК і біохімічні чинники, які лежать в основі передачі спадкових ознак.
Таким чином, патогенез природжених вад опорно-рухового апарату дуже складний, а їхній характер і ступінь важкості визначаються періодами розвитку зародка. Чим раніше діє ембріотоксичний чинник (до періоду органогенезу), тим важчими бувають аномалії і вади розвитку та їхня кількість: виникають системні вади, а вже в другій половині вагітності — локальні вади.
Термін "дисплазія" означає неправильний розвиток або недорозвиток скелета внаслідок неправильного формування тканинних комплексів, які входять до його складу.
Більш як 125 захворювань охоплює група людських дисплазій. Більшість з них характеризуються непропорційною укороченою статурою в поєднанні з ортопедичною деформацією. Є комп'ютерні програми, які крок за кроком дають можливість лікареві на основі клінічних і рентгенологічних ознак встановити діагноз і застосувати сучасні методи лікування.
Біохімічні маркери властиві лише декільком дисплазіям. Основні біохімічні порушення виявлено в мукополісахаридах, в муколіпідах і в мінеральному обміні (гіпофосфатемічний і вітамін D-залежний рахіт). Ненормальності в протеогліканах проявляються при псевдохондроплазіях.
Структурні ненормальності в різних колагенах бувають при декількох дисплазіях. Мутації COL 1А1 і COL 1А2 у проколагенових генах виявлено в усіх чотирьох типах недосконалого остеогенезу. Мутації в генах, які відповідають за утворення проколагену, спричиняють ахондрогенез, II тип гіпохондрогенезу і спондилоепіфізарну дисплазію, синдром Стіклера (Stickler-syndrom) і родинні артропатії.
Ген ахондроплазії і гіпохондроплазії (4р) так само, як і ген, що спричиняє мультиепіфізарну дисплазію або псевдоахондроплазію (19р), був виявлений недавно. Ген і дві специфічні мутації, що зумовлюють ахондроплазію, в деталях описані Шохатом і Рімойном (Shohat М., Rimoin D.L., 1995).