Статеві хвороби - І. І. Мавров 2005

Захворювання сечостатевих органів, які викликані найпростішими
Токсоплазмоз

Токсоплазмоз - паразитарна хвороба з групи протозойних зоонозів, що характеризується великою різноманітністю клінічних ознак, однак у багатьох хворих перебігає безсимптомно і часто залишається невиявленою. Поширенню інфекції сприяє теплий і вологий клімат. У деяких групах хворих, включаючи новонароджених, хворих на СНІД, токсоплазмоз являє загрозу для життя.

Етіологія. Збудником є Toxoplasma gondii - облігатний внутрішньоклітинний паразит, що належить до найпростіших класу Споровики, підкласу Кокцидії. Широко розповсюджений в усьому світі, інфікує різних тварин і птахів, але не викликає в них захворювань. Справжні хазяїни паразита - різні види котячих, в організмі яких токсоплазма проходить свій життєвий цикл аналогічно циклу малярійного плазмодія в комарів. Інші тварини і людина є проміжними хазяїнами. В організмі хазяїна паразит може знаходитися в одній із трьох форм: трофозоїтній, цисти й ооцисти. Трофозоїти - ромбоподібні чи круглі клітини розміром 3x7 мкм із чітко окресленим ядром. На цій стадії паразит здатний потрапляти практично в усі клітини. Усередині клітини паразити швидко розмножуються, що призводить до руйнування клітинної оболонки і подальшого їх поширення. Згодом організм хазяїна починає виробляти антитіла до паразитів, що знищують трофозоїтні форми.

Зберігаються тільки ті паразити, що знаходяться всередині клітин. З появою антитіл паразити переходять в іншу стадію, утворюючи цисти, що розташовуються в тканинах. Тканинні цисти бувають звичайно круглої чи веретеноподібної форми, можуть містити до 3000 паразитів.

Епідеміологія і загальна патологія. У багатьох випадках інвазування в людей, а потім розвиток хвороби відбуваються безсимптомно. Діагностика його дуже важлива для акушерської практики, оскільки захворювання, що перебігає безсимптомно в матері, може уражати ще не народжену дитину. За даними Wilson et al. (1980), щорічно в США природжений токсоплазмоз відзначається в 3500 дітей, а важкий перебіг його і ураження плода складають приблизно 1 випадок на 8000 чоловік.

Природжена інфекція часто є причиною мертвонародження, а також хоріоретинітів, виникнення внутрішньомозкових кальцифікатів, психомоторних розладів, гідроцефалії чи мікроцефалії. Такі явища відзначаються в тих випадках, коли мати була інфікована під час вагітності.

Перинатальний токсоплазмоз стає причиною сліпоти і ураження інших органів дитини. Захворювання жінки під час перших 3 міс. вагітності звичайно призводить до загибелі плода (мертвонародження) чи розвитку важких аномалій ЦНС.

Токсоплазми мають виражений тропізм стосовно паренхіматозних клітин і клітин ретикулоендотеліальної системи.

Цисти можуть утворитися в будь-яких органах уже через 8 днів після інфікування і зберігатися протягом усього життя хазяїна. Найчастіше тканинні цисти утворюються в скелетних м’язах, головному мозку і тканинах ока. Поява тканинних цист свідчить про настання латентної фази інфекції.

Домашні кішки й інші представники сімейства котячих заражаються токсоплазмозом, поїдаючи м’ясо своїх жертв, яке містить цисти, - пацюків, мишей, птахів. Цисти стійкі до дії травних ферментів шлунка.

У тонкій кишці трофозоїтні форми, вивільняючись з цист, проходять стадії розвитку в клітинах кишкового епітелію. Кінцевим результатом є формування ооцист, що потрапляють з фекаліями в зовнішнє середовище. При сприятливій температурі і вологості ооцисти протягом 3-4 днів проходять стадію, стаючи інфекційно небезпечними для людини.

Ооцисти можуть зберігати життєздатність протягом декількох місяців, стійкі до дії багатьох хімічних речовин, включаючи звичайні дезінфекційні засоби. Висушування, термічна обробка і заморожування вбивають їх.

Шляхи передачі. Ворота інфекції - органи травного тракту (нижній відділ тонкої кишки). Протягом тривалого часу було прийнято вважати, що інфікування здійснюється переважно трансплацентарно. В останні роки встановлено роль кішок у передачі паразитів. Життєздатні цисти можуть переноситися мухами і тарганами. Перенесення інфекції можливе при переливанні крові і пересадженні органів. Співробітники лабораторій можуть заразитися токсоплазмозом при необережному поводженні з інфікованим матеріалом. Важливу роль відіграє внутрішньоутробне зараження плода. Зараження вагітної жінки гострим токсоплазмозом супроводжується ризиком трансплацентарного інфікування плода.

Клініка. Клінічні прояви токсоплазмозу в дорослих надзвичайно різноманітні і можуть симулювати різні захворювання, особливо захворювання вірусної природи, зокрема інфекційний мононуклеоз чи цитомегаловірусну інфекцію.

Люди відносно стійкі до інвазії. Зараження може відбутися непомітно і залишитися невиявленим, хоча можуть розвиватися помірно виражені ураження лімфатичних вузлів, нездужання, лихоманка, іноді - шкірна висипка.

Найчастіше уражаються задні шийні, надключичні лімфатичні вузли, але можливе й однобічне ураження. Збільшені вузли щільні, звичайно болючі.

Захворювання у вагітної рідко буває вираженим. Клінічна картина залежить від того, які системи органів уражаються. Можуть відзначатися головний біль, депресія, міалгія, пневмонія, гепатит, міокардит, енцефаліт і навіть судоми.

Ураження плода. Токсоплазми найчастіше уражають плід при первинному інфікуванні матері під час вагітності - приблизно в 1/3 подібних випадків.

Якщо інфікування матері відбувається до настання вагітності, інфекція рідко передається плоду Ступінь ризику інфікування плода залежить і від триместру вагітності, у якому відбувається зараження матері.

Якщо інфікування матері відбулося в першій половині вагітності, плід уражається рідше, але захворювання в новонародженого перебігає важче. У випадках, коли інфікування і гострий період захворювання на токсоплазмоз спостерігаються на ранніх етапах внутрішньоутробного розвитку, дитина може народитися з явищами менінгоенцефаліту чи енцефаломієліту. Відмінності клінічних проявів захворювання у новонароджених можуть бути результатом незрілості імунної системи плода. При інфікуванні плода в III триместрі вагітності дитина може народитися із симптомами гострого захворювання (лихоманка, збільшення печінки і селезінки, жовтяниця, висипка на шкірі, ціаноз і набряки, іридоцикліт, хоріоретиніт).

У найважчих випадках внутрішньоутробний токсоплазмоз призводить до загибелі плода. Іноді ж ознаки ураження плода можуть бути настільки незначними, що при народженні дитина здається цілком здоровою. Внутрішньоутробне ураження виявляється пізніше у вигляді хоріоретинітів, розумової відсталості, втрати слуху чи інших дефектів нервової системи.

Токсоплазмоз і мимовільний аборт. Існує широко розповсюджена думка, що захворювання на гострий токсоплазмоз у перші місяці вагітності часто призводить до мимовільного аборту, хоча взаємозв’язок між токсоплазмовою інфекцією та абортом поки що точно не встановлено.

В даний час важко встановити частоту абортів, викликаних токсоплазмозом. З одного боку, спостерігається більш висока частота мимовільних абортів у жінок з антитілами до токсоплазм порівняно з тими, у кого їх немає, з іншого - чітка кореляція між наявністю токсоплазмових антитіл і абортами в анамнезі не виявляється.

Залежність між хронічним токсоплазмозом і мертвонародженням чи передчасними пологами також не виявлена.

Діагностика. Діагноз токсоплазмозу встановлюють на підставі анамнезу, характерних клінічних проявів, даних лабораторних методів дослідження:

1) виділення паразитів із крові, спинномозкової рідини й інших матеріалів; 2) зараження експериментальних тварин; 3) виявлення паразита за допомогою мікроскопії; 4) серологічні реакції.

Як досліджуваний матеріал, окрім крові, спинномозкової рідини, звичайно використовують різні ексудати і кістковий мозок. Можуть досліджуватися також біоптати лімфатичних вузлів, піднебінних мигдалин, м’язів, а також рідина із шлуночків мозку (при природженому захворюванні).

При мікроскопічних дослідженнях токсоплазми можуть бути виявлені в мазках і зрізах тканин, зафарбованих за Гімзою. Виявлення «нафаршированих» паразитами цист (псевдоцисти), переважно в головному мозку чи інших тканинах ЦНС, свідчить на користь хронічної інфекції.

Ідентифікація збудників повинна бути підтверджена виділенням їх за допомогою методу тканинних культур чи у курячих ембріонах, які розвиваються. Токсоплазми можна культивувати тільки в присутності живих клітин. У цьому випадку виявляють типові токсоплазми, розташовані всередині клітин і поза ними.

Підтверджують діагноз токсоплазмозу і шляхом зараження лабораторних тварин. Цей метод відіграє важливу роль при встановленні остаточного діагнозу. Різні види матеріалу, що містить токсоплазми, вводять внутрішньоочеревинно мишам, попередньо переконавшись у відсутності в них спонтанного токсоплазмозу. Якщо тварини не гинуть, то за ними встановлюють спостереження протягом 6 тижнів, після чого беруть кров із хвостової вени чи порожнини серця для виявлення специфічних антитіл. Виявлення цист у мозковій тканині заражених тварин підтверджує діагноз.

Методика зараження експериментальних тварин вимагає чималих витрат часу, і більшість клінічних лабораторій її не застосовує. Оскільки інфекція часто перебігає субклінічно, найбільш ефективними є серологічні методи, саме їх використовують для діагностики токсоплазмозу в клінічній практиці.

Токсоплазмова інфекція викликає продукування Ig- і IgG-антитіл. Великі молекули Ig не проходять через плаценту, тоді як IgG-антитіла пасивно проникають через неї до плода.

Нині для діагностики токсоплазмозу застосовують різні серологічні проби. Найширше використовують методи виявлення IgG-антитоксоплазмових антитіл: реакцію Сейбина-Фельдмана з барвником, пробу з імунофлуоресціюючими антитілами і реакцію непрямої гемаглютинації.

Останнім часом для виявлення токсоплазмозу особливо часто використовують імуноферментний аналіз. Цей метод досить простий, має високі чутливість і специфічність та може застосовуватися при обстеженні великих контингентів.

Антитіла, що визначаються в серологічних реакціях, з’являються в сироватці крові протягом 1-2 тижнів після первинного зараження, досягаючи максимального титру, що перевищує 1:1000, через 6-8 тижнів. Титр починає знижуватися в наступні місяці і може залишатися на певному рівні впродовж усього життя.

Лікування. Медикаментозне лікування невагітних жінок з токсоплазмозом необхідне тільки в разі уражень ЦНС, серця, легень, інших життєво важливих органів чи при поєднанні гострої інфекції з імунодефіцитом.

Захворювання, набуте задовго до настання вагітності, не загрожує дитині і не вимагає ні медикаментозного лікування, ні переривання вагітності.

Терапія гострого токсоплазмозу вагітних може запобігти розвитку захворювання в плода. Однак, якщо плід вже інфікований, лікування матері спіраміцином (антибіотик, аналогічний за дією еритроміцину) для нього не потрібне, оскільки препарат не проходить через плаценту і не перешкоджає розвитку захворювання в плода. В даний час немає достовірних даних щодо дії хлоридину (піриметаміну) і сульфаніламідів у таких випадках.

Багато лікарів узагалі не рекомендують хіміотерапію в I триместрі вагітності. Хлоридин, можливо, є потенційним тератогеном, і його не слід використовувати в період органогенезу плода. Спіраміцин менш токсичний, ніж хлоридин. Він не викликає будь-яких явних несприятливих наслідків для плода і рекомендується хворим при різних термінах вагітності. Спіраміцин призначають по 0,1 г 2 рази на добу протягом 3 тижнів.

Стандартна схема лікування дорослих: хлоридин - по 25 мг на добу протягом 3 тижнів після ударної дози (50 мг) і сульфадіазин - 4,0 г на добу у дробових дозах протягом 3 тижнів. Ця комбінація проявляє синергічну дію на трофозоїтні форми токсоплазм. На жаль, у даний час немає ефективних медикаментозних засобів проти цист паразита. Лікування може призвести до дефіциту фолієвої кислоти і пригнічення функції кісткового мозку в матері, а отже, до агранулоцитозу, тромбоцитопенії та анемії. Для запобігання цьому рекомендують призначати фолієву кислоту (6 мг на добу внутрішньом’язово) протягом усього часу приймання хлоридину. Курс лікування контролють шляхом клінічного аналізу крові (2 рази на тиждень).

Діти з уродженим токсоплазмозом потребують призначення лікування незалежно від вираженості клінічних проявів захворювання. Схема, що рекомендується: хлоридин - 1 мг/кг маси тіла щодня протягом 3-4 діб, потім по 0,5 мг/кг щодня в одній дозі протягом 21-30 діб. Максимальна добова доза не повинна перевищувати 25 мг.

Поряд із застосуванням хлоридину слід призначати сульфаніламіди по 100 мг/кг маси тіла щодня (на 4 прийоми) і 5 мг/кг фолієвої кислоти 2 рази на тиждень. Оскільки ці препарати відносно токсичні для дітей, необхідно двічі на тиждень контролювати в них стан крові. Іноді потрібно повторити курс лікування на першому році життя дитини (2 чи 3 рази залежно від перебігу захворювання).

Профілактика. Найважливішим моментом є розрив ланцюжка поширення паразита. Лікарі, які лікують жінок дітородного віку, повинні давати їм рекомендації з виконання гігієнічних заходів, що зводять до мінімуму ризик зараження токсоплазмозом.

Оскільки основним джерелом інфекції є сире чи недостатньо просмажене м’ясо, вагітні жінки повинні стежити за тим, щоб уживане в їжу м’ ясо піддавалося термічній обробці при температурі, вищій 66 °С. Заморожування м’яса при температурі, нижчій - 20 °С, протягом 24 год також приводить до руйнування цист.

Необхідно ретельно мити руки після оброблення сирого м’яса чи контакту з кішками. Домашніх кішок не слід випускати на вулицю, де вони можуть полювати на птахів і мишей, поїдати відходи. Співробітникам лабораторій при роботі з потенційно небезпечним (зараженим) матеріалом необхідно надягати рукавички. Фрукти й овочі потрібно ретельно мити перед уживанням, тому що вони можуть бути заражені ооцистами токсоплазм.