Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Природжені і набуті вади нижньої кінцівки
Ортопедичні деформації стопи
Природжена клишоногість (talipes aeguino-varus congenita)

Клишоногість — це важка деформація стопи, яка спотворює її і різко порушує статико-динамічну функцію (мал. 193).

Серед природжених ортопедичних деформацій клишоногість поряд із дисплазією кульшового суглоба займає провідне місце. Рухман Л.Є. і Bessel-Hagen вказують, що на 1000-1100 пологів трапляється один випадок клишоногості, причому у два рази частіше у хлопчиків (62 %), ніж у дівчаток.

Природжена клишоногість буває однобічною, але частіше двобічною (59 %). У 10 відсотках випадків клишоногість поєднується з іншими вадами (синдактилією, амніотичними перетяжками, кривошиєю тощо), що вказує на одну з ознак природженого дефекту розвитку, причиною якого може бути багато факторів: генетичних, ендо- і екзогенних.

Слід сказати, що причину клишоногості хотіли встановити, починаючи з часів Гіппократа, який пояснював її вивихами у суглобах стопи. Потім з’явилися інші теорії, серед яких правдоподібними залишилися біомеханічна, неврогенна і судинна теорії, а також генетично обумовлене успадкування.

Серед біомеханічних факторів, які впливають на внутрішньоутробне положення стіп, може бути тиск на них амніотичних тяжів (тому клишоногість може поєднуватися з перетяжками), тиск пуповини, яка окутує стопу, тиск м'язів матки на бічні поверхні стіп плода при малій кількості амніотичної рідини, тиск пухлини матки тощо.

Неврогенна теорія пояснює виникнення неврогенної форми клишоногості незрощенням дуг хребців Ц-S, (spina bifida) і мієлодисплазією, а також подразненням спинного мозку внаслідок його фіксації зрощеннями і натягом під час росту плода. Це, у свою чергу, зумовлює виникнення клишоногості, тому що центр іннервації м'язів, які супінують і згинають стопу, знаходиться нижче, ніж їхні антагоністи. При неврогенній клишоногості буває гіпертрихоз у ділянці крижів, куприкова ямка на шкірі (fovea coccigea), розлади чутливості нижніх кінцівок і функції тазових органів тощо.

Одним із етіологічних моментів клишоногості Куслік М.І. признає запізнення у розвитку перонеальної групи м'язів. При випадінні їхньої функції м'язи-антагоністи, які прикріплюються до медіального краю стопи (m.tibialis post.), зумовлюють аддукцію і супінацію стопи, a m.triceps surae у той час, маючи перевагу над екстензорами, зумовлює aequinus стопи.

Мал. 193. Природжена двобічна клишоногість.

Hootnick D.R. із співавторами (1994) вказує на недорозвиток a.tibialis anterior як один із чинників у виникненні клишоногості, а Ippolito і Ponsetti (1980) пов'язують виникнення деформації фіброзитом фасції і м'язів.

У виникненні клишоногості також надають значення токсоплазмозові та іншим шкідливим факторам (Балакина Н.А., 1960).

Відомо, що природжена клишоногість може успадковуватись, на що вказував Трегубов С.Л. у 1938 році в монографії "Ортопедія" та ілюстрував це твердження фотографією хворих із клишоногістю у трьох поколіннях.

Наведені теорії виникнення клишоногості достовірні, як слушно підкреслюють Фруміна А.Є., Корнілова К.Н., Kirmisson та інші. їх не можна протиставляти, бо кожна з них пояснює ту чи іншу форму клишоногості. Так, для легких і середньої важкості форм підходить біомеханічна теорія. Важкі і рецидивні форми клишоногості пояснюються вадою первинної закладки, амніотичним і неврогенним походженням.

Отже, природжена клишоногість може бути наслідком різного етіологічного і патогенетичного походження. Це підтверджується різноманітністю форм деформації.

Клінічно клишоногість характеризується деформацією стопи з наявністю трьох основних компонентів:

1) аддукції — приведення дистального відділу стопи;

2) супінації — повороту стопи до середини навколо її поздовжньої осі;

3) еквіну — згинання стопи.

Аддукція — це поворот дистального відділу стопи досередини в суглобах Лісфранка і Шопара, і тому медіальний край стопи ввігнутий, вкорочений, інколи з вираженою борозною Адамса. Бічний край стопи, навпаки, випуклий дугою і подовжений.

Внаслідок супінації медіальний край підошви піднятий вгору, а бічний опущений донизу. Еквінус є наслідком укорочення триголового м'яза гомілки та його сухожилка, який підтягує п'яту догори і опускає дистальний відділ стопи.

Центром деформації є надп'яткова кістка, яка з'єднана з іншими, і вона деформується. Важкість клишоногості визначається, у першу чергу, положенням надп'яткової кістки відносно п'яткової і заднього відділу стопи (мал. 194). Як вказував Попов Б.І. (1935), "доки надп'яткова кістка не буде вправлена при редресації у вилку кісточок, не будуть усунуті як слід ні супінація, ні еквінус, ні варус". Відновлення положення надп'яткової кістки зумовлює відновлення форми і функції стопи.

Клінічні прояви клишоногості бувають різноманітними, що залежить від ступеня вираженості окремих компонентів, супровідних деформацій: поперечного перегину підошви на рівні суглоба Шопара, вальгусу колінних суглобів, ступеня атрофії м'язів, стану нервів тощо.

У нелікованих дітей викривлення стопи різко збільшується, коли вони починають ходити. Під дією сили тяжіння усі компоненти деформації прогресують, виникає поступова трансформація кісток. Затиснуті кістки з медіального боку стопи не ростуть, залишаються плоскими, а з протилежного латерального боку вони вільні, швидко ростуть, втрачаючи нормальні анатомічні розміри і форму.

Під час ходіння в місцях опори стопи, на дорсолатеральній поверхні, у ділянках горба п'ятої кістки плесна, кубоподібної і головки тарзальної, тобто в продовженні осі гомілки, виникає натоптень — згрубіння шкіри (як на підошві) зі збільшеною і замкнутою в ньому слизовою сумкою.

Мал. 194. В нормі вісь надп’яткової кістки проходить через середину човноподібної кістки, а при клишоногості - з її латерального боку.

У клишоногих хворих хода своєрідна, непевна і неплавна. Вони ходять малими кроками, розмахуючи руками і тримаючи тулуб та ноги прямо, переносять приведені стопи одну над другою при дещо відведених і ротованих убік стегнах. Колінні суглоби з часом також вальгуються і перерозгинаються.

Центр ваги людини нормально розташований між гомілковостопним суглобом і третьою кісткою плесна. У клишоногих хворих він переміщується на середину гомілковостопного суглоба або на 1-2 см назад від нього. Це зумовлює пряму поставу всього тіла, збільшення поперекового лордозу і рекурвацію колінних суглобів.

Нижня частина гомілки дещо ротована медіально, бічна кісточка (malleolus lateralis) повернута допереду, а медіальна — дозаду. Рухи в гомілковостопному суглобі здійснюються не в сагітальній, а майже у фронтальній площині (Зацепин Т.С., 1947) і дуже обмежені. М'язи гомілки різко атрофовані, і при ході хворий відштовхується від землі напруженням не тільки литкових, але й переднього та заднього великогомілкових м'язів, довгих згиначів пальців. Постійне перенапруження довгого згинача першого пальця і навантаження передньобічного краю стопи спричинює поперечний перегин — інфлексію стопи.

Рентгенологічно уточнюють співвідношення кісток стопи при клишоногості, ступінь підвивиху надп’яткової кістки тощо (США 806, Matzen 303, 304).

Класифікація клишоногості.

Різновиди клишоногості потребують розрізнення між собою, оскільки їхній перебіг і результати лікування бувають різними.

Ще у 1937 році Бом Г.С. пропонував клінічну класифікацію, розділяючи природжену клишоногість на дев'ять груп: 1) пізня форма; 2) неврогенна форма; 3) форма з піднятою і недорозвинутою п'ятою; 4) амніотична форма; 5) дефектна форма (дефект кісток); 6) metatarsus varus (adductus); 7) клишоногість при артрогрипозі; 8) клишоногість при ахондроплазії; 9) рецидивна клишоногість.

Ця класифікація ґрунтується на різних ознаках клишоногості, що є її недоліком.

Найбільш зручною і простою є класифікація Зацепіна Т.С. (1947). Він виділяє дві основні форми природженої клишоногості: типову і нетипову. Типова форма становить 75-80 % усіх клінічних випадків. До неї відносять клишоногість без інших дефектів розвитку і природжених вад. На малюнку 195 схематично представлено розміщення кісток стопи при типовій клишоногості.

Нетипові форми природженої клишоногості поєднуються з іншими природженими вадами і становлять 25 % випадків. До них відносять артрогрипозну клишоногість, амніотичні дефекти, клишоногість із дефектом кісток тощо.

Зацепін Т.С. вважає, що нетипові форми клишоногості походять від патологічного розвитку зародка або вади первинної закладки, тому їх важче лікувати, а також можливі рецидиви, при цих формах клишоногості.

Типові форми природженої клишоногості Зацепін ділить на: 1) легкі випадки типу контрактур; 2) кісткові форми (тугі), які важче корегувати маніпуляціями; 3) м'яко-тканинні форми (зв'язкові форми), при яких шкіра рухома і податлива при спробі виправлення деформації.

Мал. 195. Схематичне розміщення кісток стопи при типовій природженій клишоногості: А - перша кістка плесна, Б - надп’яткова кістка, В - човноподібна кістка, Г - кубоподібна кістка.

Ця класифікація також має ряд недоліків: інколи важко визначити форму клишоногості у старших дітей; м'якотканинна форма клишоногості з ростом дитини переходить у кісткову; не вказано на успадковану форму клишоногості тощо.

Лучко В.Ф. (1963) доповнив цю класифікацію градацією ступенів важкості проявів клишоногості, тобто її основних компонентів:

1) легкий ступінь клишоногості — приведення дистального відділу стопи до 150°, супінація до 150°, еквінус до 120°. Хворі ступають на передньобічну частину стопи і пальці;

2) середній ступінь деформації — клишоногість із приведенням у межах 150-120°, супінацією 150-130°, еквінусом 120-130°. Хворі ступають, як правило, на передньобічний край стопи;

3) важкий ступінь клишоногості — деформації з приведенням менше 120°, супінацією менше 130° та еквінусом більше 130°. Хворі з таким ступенем деформації ступають на задню частину стопи, на ділянку горбка п'ятої кістки плесна, кубоподібної і головки надп'яткової кістки.

Внаслідок того, що центром деформації при клишоногості є надп'яткова кістка (talus), яка є у підвивиху sub talo, раннє відновлення її нормального положення є передумовою для усунення інших компонентів деформації і відновлення функції стопи.

Від важкості клишоногості залежить вибір методу лікування. Перерозтягнуті і ослаблені пронатори доводиться довго зміцнювати після усунення деформації, а інколи їх треба посилювати транспозицією сухожилка переднього великогомілкового м'яза на третю або четверту кістку плесна.

Різновидністю природженої клишоногості є pes metatarso-varus. При цій деформації задній відділ стопи і заплесно незмінені, а п'ята інколи навіть знаходиться у пронації. Клиноподібні кістки зміщені вбік, основи кісток плесна зближені, а їхні головки відхилені медіально, інколи дорсально.

Заслуговує уваги і приведена стопа (pes adductus), яка проявляється лише у приведенні плесна (Богданов Ф.Р., 1963).

Ці дві форми деформації бувають двобічними і частіше трапляються у хлопчиків.

Приведена стопа — це не тільки косметичний дефект. Хворим важко присідати, ходити на пальцях, під час бігу деформована стопа зачіпає другу ногу.

Лікування. Тактика лікування природженої клишоногості змінювалась і удосконалювалася з розвитком науки і накопиченням клінічного досвіду.

Лікування в дитячому віці зводиться до відновлення форми стопи при типовій клишоногості. Нетипові форми потребують індивідуального вибору методу, хоча також починаються з корекції форми стопи.

У свій час Фруміна А.Є. (1948), Мясников М.С. (1958) твердили, що, в першу чергу, слід усувати аддукцію і супінацію стопи, і лише після цього — еквінус. Однак з цим погодитися не можна, бо клінічний досвід свідчить, що необхідно одночасно усувати усі компоненти клишоногості і, в першу чергу, супінацію та еквінус, а щоб усунути аддукцію дистального відділу стопи — не обов'язково потрібний еквінус.

Лікування слід починати якомога раніше. За Остен-Сакеном (1926), "функціональне пристосування м'язів і зв'язок особливо видно на корегованій клишоногій стопі в перші тижні життя немовляти". Цьому сприяє інтенсивний ріст, пластичність тканин і їхня здатність до подальшої перебудови при правильному положенні стопи. Чим старша дитина, тим важче її лікувати.

Консервативні методи лікування пройшли етапи свого розвитку. Якщо ще Гіппократ лікував клишоногість поступовою корекцією стопи без насильства, то з втіленням у практику наркозу, який усуває біль, і розвитком техніки, особливо в кінці 19-го століття, з'явились механічні редресатори (Velpeau, Putti, Szulze, Lorenz та інші). Значного поширення набув редресатор-остеокласт Лоренца, дошка Шульце і клинець Кеніга, якими усували клишоногість, а також важіль Томаса.

Механічними редресаторами намагалися усувати запущені клишоногості в юнаків аж до відчуття хрусту — компресійних переломів кісток з наступним накладанням гіпсової пов'язки. При цьому виникали ускладнення: зміщення епіфізів гомілкових кісток, некрози шкіри, тугорухомість тощо.

Годунов С.Ф. (1940) навіть описав випадок вимушеної ампутації після механічної одномоментної редресації. Цей метод осудили Турнер, Штурм В.А. (1947), Debrunner Н. (1957) та в принципі усі ортопеди, і він має лише історичне значення.

Тепер застосовують лише атравматичні методи лікування клишоногості без наркозу і насильства поступовими редресаціями стопи руками, починаючи з пологового будинку під час кожного годування дитини і перепеленання.

Важливо пояснити матері суть деформації, принцип корекції деформованої стопи і бинтування її у корегованому положенні. Коли шкіра дитини стане цілком нормальною і міцною, що відповідає 2-3-тижневому віку, тоді редресації проводить ортопед.

Техніка редресації. Різнойменною з хворою ногою рукою втримують і опускають вниз п'яту, а другою рукою охоплюють і корегують дистальний відділ стопи — усувають поворотом стопи супінацію і відводять долонею вбік приведений відділ плесна. Одночасно першим пальцем натискають на підошву в місці проекції кубоподібної кістки (мал. 196), щоб поліпшити пронацію стопи і усунути еквінус, допомагаючи другій руці, яка опускає п'яту. Щоб усунути еквінус, не можна натискати на ділянку головок кісток плесна, щоб не утворити "стопи-гойдалки" внаслідок перегину стопи в суглобах Лісфранка і Шопара. "Стопа-гойдалка" є іншим видом деформації стопи з поганими наслідками, бо важко лікується.

Редресацію проводять так, щоб не ушкодити м'яких тканин, а лише їх розтягнути. З допомогою багатократних одноманітних і цілеспрямованих рухів стопою корегують деформацію до відчуття її зменшення. Важливо зафіксувати досягнуту корекцію.

У свій час Етінген утримував стопу фланелевими бинтами на клеолі. Куслік прикріплював, крім цього, бинт на стегні до ліфчика на тулубі Застосовувався також спосіб бинтування стопи за Fink-Циіпдеп. Таким способом фіксував стопи після загоєння пупка Зацепін Т.С. (1947). Фіксація скорегованої стопи бинтом як самостійний метод не давала бажаних результатів, бо успіху досягали лише у 18-20 % дітей.

Фруміна А.Є. (1947) після ручної редресації клишоногості почала фіксувати стопи гіпсовими пов'язками (чобітками), починаючи з чотиритижневого віку. Вона розвіяла необгрунтоване упередження і страх перед накладанням гіпсових пов'язок немовлятам. Поступові редресації і часта заміна гіпсових чобітків, а також догляд за дитиною запобігають усяким ускладненням.

Мал. 196. Корекція клишоногості стопи з одночасним надавлюванням на кубоподібну кістку.

Гіпсові чобітки накладали після редресації стіп в інституті ім.Турнера з другого місяця життя дитини, Євдакова В.П. (1958) — з двадцятого дня, а Ганжулевич Т.Ф. (1957) — з чотирнадцятого дня після народження.

Ми після редресацій накладаємо підкладну (з ватою) гіпсову пов'язку-чобіток дітям, не молодшим двох тижнів і не старшим трьох тижнів після народження, що залежить від загального стану дитини і стану шкіри кінцівок. А також, починаючи з пологового будинку, після редресацій рекомендуємо фіксувати стопи бинтами.

Під час накладання гіпсової пов'язки лікар утримує стопу в корегованому положенні і ногу зігнуту в коліні, щоб зменшити еквінус. Щоб усунути аддукцію дистального відділу стопи, за допомогою затискача чи гачка відтягують твердіючу гіпсову пов'язку біля п'ятого пальця вбік і дещо на пронацію (мал. 197). З-під накладеного чобітка повинно бути видно пальці стопи, щоб батькам можна було стежити за станом кровообігу і за тим, щоб стопа не змістилася вверх, оскільки лікування проводиться амбулаторно.

Щоб немовлята з маленькими стопами "не роззувалися", інколи гіпсову пов'язку доводиться накладати до середньої третини стегна при зігнутому коліні.

Мал. 197. Відтягування твердіючої гіпсової пов’язки вбік (на абдукцію) і пронацію редресованої стопи.

У дво-тримісячному віці дитини редресації із заміною гіпсових пов’язок проводять через кожні 5-6 днів, а пізніше — раз на 8-10 і більше днів. Перед кожною редресацією роблять теплу ванночку і масаж м'язів гомілки.

Редресації проводять доти, доки не досягнуть гіперкорекції усіх компонентів колишньої деформації. Однак досягнення гіперкорекцїї ще не вказує на усунення клишоногості.

За Фруміною А.Є., лікування вважають закінченим лише тоді, коли дитина сама здатна активно перерозгинати стопу, відводити її і пронувати.

Оскільки при клишоногості можливий рецидив, дітям призначають ортопедичне взуття — черевички з твердим задником халявки і носиком (зсередини), грубілою по бічному краю підошвою, без каблуків.

Дітям проводять масаж м'язів, теплові процедури, а на ніч рекомендують накладати гіпсові або пластикові шини з положенням стіп у гіперкорекції. У зв'язку з можливістю рецидиву деформації, діти повинні користуватися ортопедичним взуттям протягом 4-5 років.

Проблемою залишається лікування клишоногих немовлят у сільській місцевості, особливо зимою. У таких випадках хворих необхідно госпіталізовувати і проводити

редресації у стаціонарі. Після усунення основних компонентів клишоногості лікування продовжують амбулаторно.

Своєчасним застосуванням такого методу лікування клишоногості досягають успіху у 97 % дітей.

Західноєвропейські, особливо англійські, ортопеди критично ставляться до лікування клишоногості гіпсовими пов’язками. Ми згідні з ними, що ослаблені м’язи-пронатори та екстензори стопи ще більше атрофуються від бездіяльності у гіпсовій пов’язці. Тому запропонований для лікування функціональний метод Броуна (Browne D., 1952) та його модифікації можна було б втілювати в Україні, але перед тим слід їх удосконалити і налагодити промисловий випуск необхідних для цього лікування засобів.

Суть цих методів полягає у застосуванні функціональних шин Томпсона, Кендрика чи інших, які мають рухому підошву з бічними бортиками для усунення супінації та аддукції стопи (мал. 198), а також рухливість у проекції гомілковостопного суглоба для усунення еквінусу.

За Броуном, при його методі лікування посилюється активна праця пронаторів, поступово розтягуються м'які тканини медіа- льнозадньої поверхні стопи. Підошву шини фіксують до стопи з усуненим приведенням. Супінація корегується прикріпленою до шин з боку підошв з'єднуючою планкою. Відведення і бічну ротацію стіп у шинах можна поступово збільшувати. Така фіксація дає можливість виконувати обмежені рухи стопами в усіх корегуючих площинах.

Слід відзначити недоліки методу лікування клишоногості дюралюмінієвою підошвою. Треве (Treves А., 1952) вказує, що при лікуванні однобічної клишоногості деформується здорова стопа, а Реттіг (Rettig Н., 1956) відзначив подразнення шкіри гомілки від липкого пластиру, яким фіксують шину до стопи. Також недоліком слід вважати потребу частої заміни розміру шин із ростом дитини.

Після функціонального методу лікування діти також повинні ходити в ортопедичному взутті.

Слід сказати, що функціональне лікування з приводу клишоногості було застосовано до того в Харкові Зеленіним М.Г. і описано Раскіною Е.Г. і Долинською А.Д. у 1935 році.

Суть методу полягала в накладанні шини на підошву і фіксації її до гомілки фланелевим бинтом на клеолі, звідси і назва "смолиста пов'язка".

У 80-х роках минулого століття запропоновано ще інші функціональні шини (Віленського з полімерного матеріалу, Феоктистова та інші), які забезпечують активні рухи в гомілковостопних суглобах і спрямовують роботу м'язів на корекцію деформації.

Але тому, що ці функціональні шини на сьогодні ще серійно не випускаються і не застосовуються у клінічній практиці, залишається в силі застосування ручної редресації з фіксацією стіп гіпсовими чобітками.

Вирішальним у наслідках консервативного лікування клишоногості вважаємо час початку редресації стіп, а в кінці відновлення функції пронаторів.

Мал. 198. Правобічна функціональна шина для корекції клишоногої стопи.

Однак не в усіх хворих вдається повністю усунути усі компоненти клишоногості, особливо еквінус.

У клінічній практиці також трапляються рецидиви еквінусу, інколи супінації стопи. У таких випадках, після підготовки, застосовують оперативне лікування. Оперують також нелікованих дітей із запущеними випадками клишоногості, хоча тепер це буває надзвичайно рідко.

Усі оперативні втручання поділяють на три групи:

1) операції на м'яких тканинах (подовження ахіллового сухожилка, переміщення ніжки з місця прикріплення m.tibialis post., операції на сухожилково-зв’язковому і капсульному апаратах, транспозиція сухожилків м'язів).

2) операції на кістках;

3) поєднані операції на кістках і м'яких тканинах.

Найчастіше доводиться подовжувати ахілловий сухожилок.

Подовження сухожилка Ахілла виконується після усунення аддукції і супінації стопи, якщо еквінус протягом певного часу не піддається консервативній корекції.

За Debrunner (1957), чотиримісячне неефективне усунення еквінусу ручними редресаціями є показанням до ахіллотомії. Він вважає оптимальним часом для проведення такої операції в 4-8 місяців життя дитини. Фруміна виконувала подовження ахіллового сухожилка в кінці перших півроку життя дитини, Фонарьов Б.М. (1939) і Баков П.І. (1936) — в кінці першого року життя, а проведення його у пізніші терміни допускають Зацепін Т.С., Корнилова К.Н. та багато інших.

Техніка операції. Під наркозом виконують лінійний розтин тканин з боку ахіллового сухожилка і оголюють його поздовжнім лінійним розтином піхви. Деякі ортопеди Z-подібно розтинають сухожилок у сагітальній площині за Баєром, мотивуючи це можливістю не лише дозування подовження, а відсіченням медіальної його половини внизу над п'яткою, що сприяє бічному переміщенню тяги за п'яткову кістку. При потребі ахіллотомію доповнюють капсулотомією. На мал. 199 представлено сагітальний розтин сухожилка Ахілла з відсіченням від п'яти його половини (А) і після капсулотомії (Б).

Фруміна, Дебруннер, Матцен Z-подібно розтинали сухожилок у фронтальній площині.

Щоб не ушкодити епіфізів кісток, п'яткову кістку опускають однозубим гачком. Оптимальним для функції м'яза вважають зшивання сухожилка при положенні стопи відносно гомілки під кутом 90°. Надмірне подовження зумовлює атрофію литкового м’яза, інколи утворення п'яткової стопи. Якщо під час операції стопа не виводиться, тоді треба виконати задню капсулотомію гомілковостопного суглоба. Зміщені кінці сухожилка з'єднують декількома швами і зашивають рану. Накладають гіпсовий чобіток під кутом 90° з деякою пронацією стопи.

Слід сказати, що у свій час Куслік М.І., і навіть тепер деякі ортопеди виконують закриту ахіллотомію. Вважають, що при такому способі зберігається піхва сухожилка, а з нею і кровопостачання, відсутні стягуючі рубці. Крім цього, це є мінімально травматичне втручання (шкіру розтинають на ширину "очного" скальпеля), яке можна застосувати у наймолодших дітей.

Якщо супінація стопи не піддається консервативній корекції, тоді потрібна операція — переміщення місця прикріплення сухожилка заднього великогомілкового м'яза, який супінує стопу, втримує поздовжнє склепіння і діє як згинач стопи.

Під наркозом виконують лінійний розтин по медіальній поверхні стопи дистально від верхівки присередньої кісточки (malleolus medialis). Оголюють сухожилок m.tibialis posterior і його широку ніжку (мал. 199), яка прикріплюється до медіально-плантарної поверхні човноподібної і першої клиноподібної кісток.

Потім гостро відділяють сухожилок від цих кісток, усувають супінацію (при необхідності проводять і капсулотомію між ними) і пришивають сухожилок до човноподібної кістки з дорсального боку. Після цього у корегованому положенні стопи накладають гіпсовий чи пластиковий чобіток.

Таку операцію можна застосовувати у дітей однорічного віку, у яких не вдалося повністю усунути супінацію стопи ручною редресацією.

У свій час (1939) Зацепін Т.С. розробив метод операції на сухожилково-зв'язковому апараті, яку доповнено у 1954 році. Її виконують при невдачах консервативного лікування і при рецидивах клишоногості.

Техніка операції. Операцію виконують під наркозом із накладеним джгутом на стегно в положенні пацієнта на животі. Перший лінійний розтин тканин за Турко (Turco V.J.,1979) проводять через середину медіальної кісточки, починаючи від переходу підошви в медіальну поверхню і закінчуючи на 2-4 см вище кісточки. Розтинають ligamentum laciniatum, подовжують сухожилки заднього великогомілкового м'яза і довгого згинача першого пальця. Потім перетинають увесь зв'язковий аппарат медіальної поверхні гомілковостопного суглоба.

З другого розрізу по задньомедіальній поверхні подовжують сухожилок Ахілла, розтинаючи його Z-подібно у сагітальній площині. Медіальну частину сухожилка бажано відтинати біля п'яткової кістки, а латеральну — біля м'яза.

Захищаючи судинно-нервовий пучок і відводячи кінці сухожилка, доходять до lig.talocalcaneum et lig.talotibiale posterius. Вказані зв'язки і капсулу суглоба розтинають.

Під час редресації стопи розриваються нерозрізані зв'язки (lig.talocalcanei interossei та інші).

Якщо lig.talocalcaneum сама не розривається, то її необхідно розсікти. Все це дає можливість звільнити надп'яткову кістку по задньомедіальній поверхні і провести її повну корекцію. Якщо залишилася значна аддукція дистального відділу стопи, тоді подовжують сухожилки відвідного і короткого згиначів першого пальця стопи. Лише після корекції стопи зшивають сухожилки і зашивають рани. Накладають гіпсовий підкладний чобіток.

Мал. 199. Схема оголення місця прикріплення сухожилка m.tibialis posterior (а), перетину з подовженням ахіллового сухожилка (б).

Недоліком операції за Зацепіним є близькість розрізів, що інколи порушує кровопостачання відділяючого їх мостика шкіри. Кровобіг особливо порушується внаслідок натягу зішитих ран і корегованого положення стопи. Це може спричинювати некроз країв ран із повільним загоєнням їх вторинним натягом. Рубці після гранулюючих ран по медіальній поверхні гомілковостопного суглоба можуть призвести до рецидиву деформації.

Щоб збільшити ширину шкірного мостика, розтин шкіри проводять не через середину присередньої кісточки, а по її передньому краю. Очевидно, що віддаленість розташування післяопераційних рубців поліпшує умови ковзання подовжених сухожилків.

Подібною до операції Зацепіна за принципом усунення перешкод по медіально-задній ділянці клишоногої стопи є операція Штурма B.А. (1951), названа автором тенолігаментокапсулотомією. Її виконують також із двох розрізів.

Перший розтин тканин починають на 1,5-2 см вище і ззаду від верхівки присередньої кісточки, ведуть його вперед і доходять до суглоба між першою клиноподібною і плесновою кістками. Сухожилок переднього великогомілкового м’яза Z-подібно подовжують або відтинають, якщо планують його транспозицію. Також подовжують сухожилки заднього великогомілкового м'яза і довгого згинача пальців.

Після цього розтинають зв'язковий апарат і капсули гомілковостопного, надп'ятково-човноподібного, човноподібно-клиноподібного і клиноподібно-плеснового суглобів. У цих суглобах між кістками утворюється діастаз — зіяючі щілини.

Там, де кістки контактують між собою внаслідок взаємного тиску, вони ростуть повільніше, а там, де є діастаз, — ріст кісток різко збільшується, що вирівнює стопу.

Другий розтин проводять по бічному краю сухожилка Ахілла, який виділяють, Z-подібно розтинають у фронтальній площині і розводять його кінці. Обережно, щоб не ушкодити судинно-нервовий пучок і сухожилок довгого згинача першого пальця, поперечно розсікають зв'язки і капсулу гомілковостопного суглоба ззаду. Після виведення стопи у скореговане положення зішивають сухожилки і шкіру. Стопу корегують при випрямленій у коліні нозі. Накладають гіпсову пов'язку-чобіток до верхньої третини стегна терміном на 4-6 місяців.

Зацепін дозволяв дітям ходити, навантажуючи ногу в гіпсовій пов'язці, що, на його думку, сприяло перебудові кісток стопи, відновленню їхньої анатомічної форми та рівноваги м'язових груп.

Ці операції проводили у дітей віком 8- 12 років, тобто у запущених випадках, коли необхідна була передопераційна підготовка етапними редресаціями протягом 1,5-2 місяців.

Фруміна А.Є. (1945), Лучко В.Ф. (1963) та інші рідко вбачали потребу в розтині медіальних зв'язок і сухожилків, але вважали потрібними подовження ахіллового сухожилка, розтин зв'язок і капсули задньої поверхні гомілковостопного суглоба.

В Італії була розповсюдженою операція Кодівілли, яку виконували у віці двох років при невдачах консервативного лікування або при рецидивах клишоногості.

Кодівілла (Codivilla, 1907) пропонує розтинати м’які тканини медіальнозаднього боку гомілковостопного суглоба. Виконували це одним розрізом від середини першої кістки плесна дугою нижче присередньої кісточки і поза нею вверх до нижньої третини гомілки. Потім розтинали дельтоподібну зв'язку і зв'язки з обох боків човноподібної кістки. Подібно подовжують сухожилки м'язів і переднього, і заднього великогомілкових, довгого згинача великого пальця і пальців, ахіллового сухожилка. Розкривали гомілковостопний суглоб з медіального і заднього боків. Якщо деформована надп'яткова кістка не входила у вилку між кісточками, з неї видаляли вирізану необхідної форми і розміру пластинку. Подальше лікування нічим не відрізнялося. Гіпсову пов'язку не знімали до 6 місяців.

Одним словом, описано так багато варіантів операцій на м'яких тканинах при клишоногості, що навіть досвідчений ортопед відчуває трудність при виборі конкретного методу, оскільки бувають незадовільні наслідки майже у 35 % прооперованих у віці до десяти років дітей.

Sotirow В. (1976) вважає, що причиною таких результатів операцій у більшості випадків є недовправлення човноподібної кістки на головку надп'яткової кістки, що, у свою чергу, унеможливлює усунення еквінусу стопи і супінацію п'яти у дітей.

Щоб встановити човноподібну кістку на головку надп'яткової, обов'язково потрібно відротувати п'яткову кістку стосовно надп'яткової, чим ліквідується приведення і супінація стопи.

Деротацію у піднадп'ятковому суглобі і вправлення човноподібної кістки на головку надп'яткової виконують у клініці Garlicki з бічного доступу до стопи.

Операцію на м'яких тканинах виконують чотирма розтинами в один етап під наркозом із застосуванням джгута на стегно.

Техніка операції. Першим розтином, довжиною до 1,5 см, по присередньому боці п'яти доходять до підошовного апоневроза, його виділяють і відтинають від п'яткової кістки. Не слід відтинати сухожилків м'язів коротких згиначів пальців і великого пальця, щоб не порушити рівновагу між ними та екстензорами пальців і запобігти виникненню молоткоподібних пальців. Рану зашивають, не дренуючи.

Другим розтином, довжиною до 4 см, поза медіальною кісточкою оголюють m.tibialis posterior і подовжують його Z-подібним розтином. На рану тимчасово накладають 1-2 шви.

Третім розрізом в нижній третині гомілки над гомілковостопним суглобом доходять до m.tibialis anterior і видовжують його Z-подібним розтином. Рану тимчасово зашивають одним-двома швами.

Четвертим доступом, який йде попри бічну кісточку, досягають виступу бокової клиноподібної кістки. Після розтину шкіри і підшкірної клітковини розсікають lig.talocalcaneum laterale, lig.talocalcaneum anterius і lig.talocalcaneum interosseum з одночасним розтином капсули піднадп'яткового суглоба збоку і з дорсальної поверхні. Потім відтинають від п'яткової кістки сухожилки коротких м'язів-розгиначів пальців разом із пластинкою і піднімають їх догори. Після цього скальпелем розсікають lig.calcaneocuboideum dorsale і капсулу п'ятково-шестистінного суглоба. Відтак розтинають lig.talonavicularae, lig.deltoideum і капсулу articulatio talonavicularae з медіального боку.

Під час розкривання суглобових порожнин важливо не ушкодити суглобового хряща. Після розтину усіх вказаних зв'язок суглоби стають податливими. Тоді руками виконують деротацію п'яткової кістки у піднадп'ятковому суглобі і переміщують човноподібну кістку на головку надп'яткової. Для цього п'яту захоплюють чотирма пальцями однієї руки і відтягують її вбік (латерально), а великим пальцем цієї ж руки натискають на головку надп'яткової кістки в присередньому напрямку. Другою рукою охоплюють ділянку плесна і усувають, у першу чергу, супінацію стопи, а потім відводять плесно, чим досягають переміщення човноподібної кістки на головку надп'яткової кістки. Щоб не виникло повторного зміщення човноподібної кістки в суглобі Шопара, її фіксують спицею Кіршнера, яку вводять через неї і суглоб в надп'яткову кістку. Рану зашивають.

Таким чином, досягають усунення супінації і аддукції стопи з одночасною пронацією п'яткового горба.

Операцію закінчують виділенням сухожилка Ахілла через другий розтин і Z-подібно подовжують його, переводячи стопу в екстензію до 90’. У цьому положенні стопи зішивають сухожилок Ахілла і заднього великогомілкового м'яза. Рану зашивають.

Потім зшивають сухожилок переднього великогомілкового м'яза і зашивають рану.

Після операції накладають гіпсову пов'язку-чобіток до середньої третини стегна. Через три тижні видаляють спицю Кіршнера за виступаючий над шкірою її кінець.

Через вісім тижнів дітям дозволяють ходити в пов'язці, навантажуючи ногу, для чого догіпсовують на підошву опорну дощечку-"каблучок". Гіпсову пов'язку скидають через 3,5-4 місяці і призначають реабілітаційне лікування. Щоб не виникло рецидиву клишоногості, хворі повинні користуватись ортопедичним взуттям протягом 3-4 і більше років та бути під контролем ортопеда.

Щодо хірургічного подовження сухожилків довгих згиначів пальців, що виконували Зацепін С. (1949), Marciniak W. (1964), Бойчев і Герчев (1970), то це питання є дискусійним при проведенні описаного методу операції, a Sotirow S. вважає його необов'язковим і навіть непотрібним.

Дуже часто в запущених нелікованих випадках клишоногості доводиться оперувати на кістках, щоб поліпшити функцію стопи та її опороздатність.

Miller W. (1912) пропонував у дітей переміщувати кістковий клинець, який забирають із латерального випуклого боку стопи, у розщелину в човноподібній кістці. Таким чином, усувається аддукція, та не вкорочується стопа.

Особливо під час Другої світової війни кількість нелікованих хворих на клишоногість різко зросла і з'явились різні вікові групи хворих дітей і підлітків. У першу чергу слід відзначити, що у той час з кожним роком збільшувалась кількість кваліфікованих ортопедів і лікарень, що поліпшувало якість лікування хворих із вадами опорно-рухового апарату. У післявоєнні роки, в основному, оперували нелікованих клишоногих дітей.

Тепер спільним для всіх лікарів стало раннє виявлення (починаючи з пологового будинку) і лікування природжених вад. Дітям проводять раннє консервативне лікування, стали допускати оперативне втручання на м'яких тканинах при клишоногості, особливо закрите подовження сухожилка Ахілла, починаючи з піврічного віку дитини. Широко розповсюдженою була лігаментокапсулотомія за Штурмом. Але значній кількості підлітків і навіть хворим у зрілому віці з клишоногістю доводилось застосовувати оперативне лікування на м'яких тканинах і кістках.

Операції на скелеті слід проводити у тих хворих, у яких деформовані кістки є основною перешкодою до відновлення нормальної форми і опороздатності стопи. Така потреба виникає у випадках різкої деформації застарілих клишоногостей або їхніх рецидивів.

Серед запропонованих операцій на практиці найчастіше виконувались резекції стопи (клиноподібна, серпоподібна, фрагментарна), рідко екскохлеації кісток заплесна.

Дуже давно (1902) виконувалась екскохлеація за Огстоном на кістках заплесна. Дорсолатеральним доступом оголювались надп'яткова та кубоподібна кістки і через отвір з них ложечкою Фолькмана вичерпувалась губчаста речовина. Суглобові поверхні кісток не порушувалися під час редресації стопи, тому що пустотні кістки легко здавлюються без насильства і тим усувається деформація стопи. Але ця операція не набула розповсюдження, бо траплялись часті рецидиви клишоногості і значна деформація оперованих кісток (Попов Б.П., 1935; Фруміна А.Є.,1936; Debrunner Н., 1957).

Більш привабливою була операція корекції надп'яткової кістки (talus), оскільки її деформація і зміщення особливо часто бувають причиною рецидивів клишоногості (Рубінштейн Б.В., Корнілова К.Н, 1951).

Після моделюючої реконструкції надп'яткової кістки (відновлення її форми) і корекції розміщення та правильного положення у вилці гомілковостопного суглоба досягають нормальних співвідношень кісток, а обсяг рухів стопи до 45. Ці операції виконували у дітей шкільного віку. При застарілих формах клишоногості найчастіше застосовували клиноподібну резекцію стопи, яка була запропонована Вебером, а потім дещо змінена Кохером.

Тепер таких запущених клишоногостей не буває, тому що добре лікують дітей у ранньому дитячому віці, але ми наводимо опис техніки операції клиноподібної резекції.

Розтином тканин півдугою, починаючи від бічної кісточки (malleolus lateralis) до сухожилків загального розгинача пальців, оголюють кістки середнього відділу стопи.

При розрахунку ширини клинця Вреден виходив із того, що його вершина знаходиться в проекції горба човноподібної кістки, а основа — в ділянці кубоподібної і клиноподібної кісток. Величина основи клинця залежить від ступеня аддукції стопи, а також супінації. Тому задня площина остеотомії повинна бути перпендикулярною до осі заднього відділу стопи, а передня площина перпендикулярною до осі дистального відділу. Зверненням основи клинця в дорсолатеральний бік, крім аддукції дистального відділу стопи, усувають еквінус та її супінацію.

Резектовані поверхні кісток адаптують і фіксують спицями Кіршнера, а потім укорочують сухожилки перонеальних м'язів. Накладають гіпсовий чобіток на 1,5-2 місяці.

Недоліком цієї операції є вкорочення і без цього короткої стопи та залишення деформації у задньому відділі стопи. Залишається еквінус і, у деякій мірі, супінація п’яти.

Як вказує Фруміна, внаслідок цього Hohmann запропонував горизонтальну резекцію п'яткової кістки, щоб усунути супінацію.

Слід нагадати також давню операцію — серпоподібну медіотарзальну резекцію за Кусліком М.І. (1927). Доступ до кісток заплесна такий же, як і при операції клиноподібної резекції, але виконують його сферичним остеотомом. Проксимальна площина остеотомії проходить збоку і ззаду, вперед через усю стопу в її медіальну ділянку. Дистальну площину проводять на 0,5 см дозаду від суглоба Шопара до зустрічі з проксимальною площиною на медіальному краю стопи. Таким чином, основа клинця звернена доверху і вбік, а вершина — вниз і медіально.

Куслік не вказує, яка ширина і точна локалізація клинця. Вони визначаються індивідуально, клінічно, але суглоби Лісфранка і Шопара залишаються неушкодженими.

Після видалення клинця проводять редресацію дистального відділу стопи і адаптують резектовані поверхні. Накладають шви на періост та вкорочують сухожилки перонеальних м'язів. Стопу фіксують гіпсовою пов'язкою у гіперкорекцїї.

Перевага серпоподібної резекції над клиноподібною полягає у найменшій втраті кісткових тканин, а корекція дистальної частини стопи відбувається, в основному, за рахунок латерального зміщення та доброї адаптації площин остеотомії, резекції.

Крім цього, цією операцією корегують стопи у дітей, і Шейгам Р.З. (1950) не спостерігав відставання у рості стопи.

Серпоподібну резекцію виконували у дорослих і дітей при значних кісткових змінах і тоді, коли операція на сухожилково-зв’язковому апараті була неефективною.

У лікуванні клишоногості важливо відновити не тільки форму стопи, але й її функцію. Тому під час операцій треба дотримуватися найменшої втрати кісткової тканини і не пошкоджувати суглобові поверхні.

З цією метою проводять клиноподібні резекції шийки надп'яткової кістки і фрагментарні резекції в юнаків і дорослих. Резекцію виконують у тих хворих, у яких кістковий виступ з дорсолатеральної поверхні надп'яткової кістки перешкоджає екстензії клишоногої стопи.

Резекцію виконують позасуглобово. Біля капсули гомілковостопного суглоба остеотомом перебивають кістку зверху і збоку донизу, перпендикулярно до тіла надп'яткової кістки. Другу остеотомію шийки проводять біля основи головки — ззовні, зверху і спереду, тобто під кутом до площини першої остеотомії. Таким чином, клинець звернений основою в дорсолатеральний бік стопи. Величина клинця залежить від ступеня деформації стопи і віку хворого.

Після того, як заберуть клинець, редресацією адаптують площини стику кістки, усувають аддукцію і супінацію плесна. Гіпсову пов'язку-чобіток накладають на 1,5- 2 місяці.

Фруміна А.Є. (1936) виконувала фрагментарну резекцію, яка полягала у видаленні окремих кусочків із надп'яткової, п'яткової і кубоподібної кісток зі збереженням їхніх суглобових поверхонь. Хоча ця операція логічно обгрунтована, але не набула підтримки, тому що вона клопітка і технічно складна для виконання.

Якщо у дитячому віці раціонально зберегти суглоби у клишоногих стопах, то у зрілому віці часто виконують артродезування суглобів заплесна. Цією операцією корегують стопу і запобігають виникненню болючих деформуючих артрозів кісток заплесна.

Широкого розповсюдження набув клинчастий трисуглобовий артродез (французький «Т-артродез", що нагадує лежачу літеру Т) у юнаків та дорослих при стійких клишоногих деформаціях. Артродезують наступні суглоби: субталярний (піднадп'ятковий), надп'ятково-човноподібний і п'ятково-кубоподібний. Залежно від ступеня деформації, одночасно із суглобовим хрящем, видаляють необхідну кількість кісткової тканини, щоб усунути супінацію п'яткової кістки і аддукцію дистального відділу стопи. Після операції накладають гіпсовий чобіток у скорегованому положенні стопи на час зрощення кісток.

Виникає питання, у яких випадках доцільніше виконувати клиноподібну резекцію, а у яких — клиноподібний артродез, і коли можна оперувати хворих на скелеті.

Із численних джерел літератури видно, що немає загальноприйнятих вікових меж щодо оперативних втручань на кістках клишоногих стіп.

Debrunner Н. вважає оптимальним для клиноподібних резекцій стопи вік між 5 і 7 роками життя. Зацепін Т.С. оперував на скелеті клишоногих стіп з десятого року життя. Фруміна А.Є. допускала втручання на кістках з п'ятирічного віку, Кузьмин Ю.С. виконував клинчасті резекції дорсолатерального краю стопи у трирічних дітей, а Койава В.А. — після двох років. Ніколаєв А.П. вважає, що вік 13-14 років є придатним для виконання трисуглобового артродезу. Лучко В.Ф. стверджує, що економні резекції кубоподібної кістки при значній аддукції плесна допомагають корекції клишоногості і можуть виконуватися з трирічного віку.

Слід пам'ятати про те, що у дитячому віці під час операцій потрібно зберігати усі суглобові поверхні кісток стопи.

В юнацькому і дорослому віці питання про характер і обсяг хірургічного втручання вирішують індивідуально. Основне, щоб метод операції зберігав максимальну кількість тканин стопи і відновлював її функціональну придатність.

Інколи трапляються випадки, коли після закінчення лікування клишоногості залишається присерединна ротація гомілки зі стопою, що є косметичним і функціональним дефектом. Після закінчення лікування клишоногості ротацію гомілки можна виконати навіть у 4-6-річному віці дитини корегуючою остеотомією обох гомілкових кісток у нижній третині. Бічна ротація гомілки є сприятливою деформацією і корекції не потребує.

Підсумовуючи сказане, слід вважати, що введена у повсякденну практику організація раннього виявлення (з пологового будинку) клишоногості у новонароджених та їх правильне консервативне лікування протягом першого року життя дають можливість усунути усі компоненти клишоногості у 87 % лікованих дітей. Однак діти повинні користуватися ще два-три роки ортопедичним взуттям, щоб запобігти рецидивам деформації.

При рецидиві еквінусу, який найчастіше буває, доводиться подовжувати сухожилок Ахілла і при потребі виконувати задню капсулотомію гомілковостопного суглоба.

Анатомо-фізіологічні особливості дитячого віку в основному виключають оперативні втручання на скелеті у хворих до трьох років життя і обмежують ці втручання до п'ятирічного віку. У цьому віці, як правило, виконують операції на сухожилково-зв'язковому апараті. Щоб зменшити дефект у скелеті в дітей після п'яти років, поєднують операції на кістках і сухожилково-зв'язковому апараті.

На закінчення необхідно вказати на недоліки в організації лікування клишоногих дітей. У першу чергу слід наголосити на пізньому початку лікування дітей, які народжуються в домашніх умовах у віддаленій сільській місцевості. Також це є несистематичне лікування і перерви у лікуванні, особливо у зимовий період, коли важко добиратися з дитиною до ортопеда, а мати не може або не хоче перебувати у стаціонарі.

Важливе значення для результатів лікування має його своєчасність і якість (правильний план лікування, своєчасне оперативне лікування, повноцінна реабілітація), а до недоліків слід віднести грубі короткочасні редресації і неповну корекцію деформацій.