Інтенсивна терапія гострих отруєнь - А. В. Говенко 2010

Основні види гострих отруєнь та їх лікування
Отруєння хімічними речовинами
Отруєння спиртами

Одна з найчисленніших груп технічних і побутових речовин, якими користується людина, представлена спиртами або сумішами, що містять спирт. Отруєння речовинами даної групи в клінічній практиці трактують як отруєння сурогатами алкоголю. Усі сурогати алкоголю поділяються на дві групи: що містять у своїй основі етиловий спирт і що не містять його.

Перша група - це різні розчини і рідини, що виготовлені на основі етилового спирту або містять значну кількість етилового спирту (істинні сурогати алкоголю). Рідини і розчини, що відносяться до цієї групи, спричиняють інтоксикацію, яка подібна за клінічними проявами до алкогольної. Основою цих речовин є технічний спирт із вмістом великої кількості сивушних масел і додаванням різних специфічних компонентів типу ефірних олій, ацетону, фарбувальних речовин та ін. До них відносяться: гідролізний і сульфітний спирти (отримують з деревини шляхом гідролізу); спирти етилові синтетичні (отримують шляхом гідратації етилену і використовуються, головним чином, в технічних цілях); спирт етиловий-сирець (виробляється з харчової сировини, використовується для отримання харчового спирту та в технічних цілях); денатурат (технічний спирт з незначною домішкою метилового спирту і альдегідів); парфумерні косметичні засоби: одеколони і лосьйони (50-60%-ві розчини харчового або технічного етилового спирту з додаванням ефірних олій і інших інгредієнтів); клей БФ на основі спирту етилового технічного, фенольно-формальдегідної смоли, полівінілацетату та ацетону; політура (суміш технічного етилового спирту з ацетоном, бутиловим і аміловим спиртами); спиртові настоянки лікарських рослин (настоянки глоду, заманихи, чемериці та ін.), водно-спиртові екстракти лікарських рослин (екстракти родіоли рожевої, елеутерококу та ін.), спиртові соки рослин (соки алое, каланхое та ін.); інші розчини, що містять значну кількість етилового спирту.

До другої групи відносять рідини, що не містять етиловий спирт, але за своїми органолептичними властивостями або за здатністю виявляти психоактивну дію нагадують етанол. Клінічна картина отруєння цими рідинами часто істотно відрізняється від такої при отруєнні етанолом. Найчастіше зустрічаються отруєння одноатомними спиртами жирного ряду: метанолом, пропіловими спиртами (н-пропанол, ізопропанол), бутиловими спиртами (н-бутанол, бутанол-2), аміловим спиртом і його ізомерами, а також двоатомним спиртом етиленгліколем (входить до складу гальмівної рідини для автомобілів), ефірами етиленгліколю і тетрагідрофурфуриловим спиртом. Рідини такого роду називають також несправжніми сурогатами алкоголю.

Потрапляння спиртів в Організм людини можливе всіма відомими шляхами, проте Гострі отруєння частіше трапляються після вживання їх всередину. Спирти швидко всмоктуються в Кров, відносно рівномірно розподіляються в тканинах. Метаболізм алкоголів здійснюється переважно в печінці за схемою: спирт→альдегід→кислота. Перша стадія процесу каталізується алкогольдегідрогеназою (АДГ) і значно менше іншими ферментами - каталазою та мікросомальною етанол- окислюючою системою (МЕОС). Ці Ферменти належать до системи монооксигеназ, основним компонентом яких є цитохром Р-450.

На другій стадії організм позбавляється від альдегіду шляхом окиснення його до кислоти за допомогою іншого ферменту - альдегіддегідрогенази (АлДГ). Найшвидше в організмі відбувається окиснення пропанолу, повільніше за інших - метанолу. Виведення спиртів з організму відбувається з сечею та через повітря, що видихається. Нижчі аліфатичні спирти в сечі не концентруються, тоді як для двоатомних спиртів відношення концентрації в сечі до концентрації в крові становить 3-5/1.

Усі спирти тією чи іншою мірою мають наркотичну (нейротоксичну) дію. В одноатомних спиртів сила наркотичної дії спочатку зростає, а у спиртів, що містять шість і більше атомів вуглецю, зменшується внаслідок зниження розчинності у воді. Наркотичні ефекти у двоатомних спиртів менш виражені. У процесі біотрансформації спиртів нерідко утворюються більш токсичні метаболіти (токсифікація), що визначають особливості клінічної картини отруєння конкретною отрутою. Наприклад, токсичне ураження органу зору спричиняють деякі первинні спирти - метиловий, гексиловий, гектиловий та інші, при цьому найбільш виражену токсичну дію має метанол. Деякі спирти мають виражену пошкоджуючу дію на паренхіматозні органи - печінку, нирки.

5.4.1.1. Отруєння етиловим спиртом

Серед отруєнь, що спричиняють тяжкі наслідки для організму потерпілого і нерідко смерть, одне з перших місць займає отруєння етиловим спиртом. Етиловий спирт (С2Н5ОН, винний спирт, етанол) - безбарвна рідина з характерним запахом. З водою змішується в будь-яких пропорціях, добре розчиняється в органічних розчинниках. Горить синім полум’ям. Відносна густина 0,816 г/см³, Температура кипіння +78,6 °С.

Етанол застосовують як розчинник, компонент спеціальних палив, використовується для синтезу інших сполук, входить до складу деяких антифризів, косметичних засобів, політур, клеїв тощо. Так звані гідролізний, сульфатний спирти, денатурат, разом з етанолом, містять домішки метанолу, альдегідів, середніх спиртів.

Етиловий спирт також дуже широко застосовується в чистому вигляді для виготовлення різноманітних спиртогорілчаних виробів (горілки, настоянок, лікерів і ін.).

Зростання алкоголізації населення України в даний час має розглядатися не тільки як медико-біологічна проблема. Є всі передумови вважати, що зловживання етанолом - це серйозна загроза генофонду українців і національній безпеці країни в цілому. В Україні щорічно у зв'язку із вживанням алкоголю помирає близько 40 тис чоловік. І найстрашніше те, що 70% з 700 тисяч зареєстрованих в Україні алкоголіків, - люди віком до 35 років, а 40% дітей починають вживати алкогольні напої ще у шкільному віці. Згідно з літературними даними Україна посідає перше місце в Європі за рівнем дитячого алкоголізму. Показник вживання алкогольних напоїв у нашій країні становить близько 12 літрів на 1 особу в рік. Це в 1,5 рази більше за той рівень, який ВООЗ визнала небезпечним для здоров’я людей (Народна армія, № 6, 9.02.2008).

Гострі отруєння алкоголем зазвичай пов’язані з прийомом етилового спирту або напоїв, що містять більше 12% етанолу. Смертельна разова доза етанолу багато в чому залежить від індивідуальної чутливості і становить 4-12 г/кг маси тіла (в середньому 300 мл 96% етанолу за відсутності набутої толерантності). Алкогольна кома розвивається при концентрації етанолу в крові вище за 3 г/л (3%о) (табл. 5.3).

Таблиця 5.3 Кореляція між ступенем сп’яніння і концентрацією етанолу в крові (за В. Н. Крюковим з співавт.)

Окремої уваги заслуговують різні домішки, що входять до складу спиртних напоїв. Вони можуть значно змінювати токсикологічні характеристики етанолу.

Альдегіди (оцтовий, пропіоновий, масляний, тощо) в значній кількості утворюються при перегонці вина на коньячний спирт за рахунок окислювальних процесів. Неграничні альдегіди (акролеїн, кротоновий альдегід) додають спиртним напоям пекучий присмак і гіркоту. Водночас їх сукупність формує неповторний букет вин і коньяків. Токсичність альдегідів невисока. Вони активно руйнуються в просвіті тонкого кишечника при контакті з слизовою оболонкою. їх вміст в спирті-ректифікаті не перевищує 8 мг/л, у коньяках - 30-50 мг/г, у винах - 10-50 мг/л, у хересі - до 250 мг/л і більше.

Сивушні масла є сумішшю вищих (С₃-С₅) одноатомних аліфатичних спиртів, ефірів, тощо (близько 40 з’єднань), що утворюються при ректифікації спирту-сирцю. За токсичністю сивушні масла значно перевершують етанол і значно посилюють його негативні ефекти. Вміст сивушних масел коливається від 250-650 мг/л у винах до 1000—4000 мг/л в ромі, бренді, віскі.

Метанол - один з найтоксичніших компонентів спиртних напоїв. Виділення його при ректифікації є значною складністю. Найнижча концентрація метанолу - в білому виноградному вині (до 240 мг/л), у червоному - до 3000 мг/л, у коньяках - 1000 мг/л, в плодово-ягідних винах - до 6000 мг/л.

Складні ефіри (діетиловий, мурашино-етиловий, оцтово-етиловий і ін.) утворюються в процесі взаємодії спиртів з органічними кислотами. Складні ефіри незначно впливають на токсичність етанолу, проте здатні змінювати його органолептичні властивості. Наприклад, діетиловий ефір підсилює запах етанолу, а оцтово-етиловий послаблює його.

При смертельних отруєннях спиртними напоями сумарна доза вищеперерахованих домішок, як правило, не перевищує 0,01 їх ЛД50. Це стосується і низькосортних зразків спиртних напоїв. Звідси витікає, що причиною смерті частіше є токсична дія самого етанолу.

Механізм дії та Патогенез.

У токсикокінетиці виділяють дві фази розподілу етанолу: резорбції (всмоктування) та елімінації (виділення). У резорбтивну фазу насичення етанолом органів і тканин відбувається значно швидше, ніж його біотрансформація і виділення, внаслідок чого концентрація етанолу в крові значно підвищується. Етанол швидко всмоктується в шлунку (20%) і в тонкому кишечнику (80%),- в середньому через 11,5 год його концентрація в крові досягає максимального рівня. Спиртні напої міцністю до 30% всмоктуються швидше. Різко прискорюють всмоктування алкоголю шипучі напої, що містять вуглекислоту. Харчові маси в шлунку уповільнюють всмоктування алкоголю внаслідок їх сорбційних властивостей. При прийомі алкоголю натще та повторному вживанні, а також у людей із захворюваннями шлунку (гастрит, виразкова хвороба) швидкість резорбції є значно вищою. До 10% етанолу виводиться з організму протягом 12 год з повітрям, що видихається та з сечею. Основна частина спирту піддається метаболізму з середньою швидкістю 4-12 г/год (0,1 г/кг за 1 год).

Визначення вищезазначених фаз розподілу етанолу має велике діагностичне і судово-медичне значення. Для цього підраховують співвідношення його концентрацій в сечі та крові. Протягом фази резорбції воно менше одиниці. У фазі елімінації це співвідношення завжди більше одиниці.

Етанол належить до нейротропних і нейротоксичних речовин алкогольно-барбітурової групи. У патогенезі отруєнь виділяють декілька провідних чинників. Його дія здійснюється на рівні мембран клітин головного мозку. Встановлено, що під впливом етанолу підвищується текучість ліпідного матриксу мембранних утворень і відбувається порушення їх функцій, що виражається в зміні іонних потоків, біофізичних характеристик рецепторів, активності пов’язаних з мембранами ферментних систем, захопленні деяких речовин тощо. Мембранотоксичним ефектам етанолу сприяє індуковане ними перекисне окиснення ліпідів.

Значну роль при отруєннях етанолом відводиться процесам, пов’язаним з його метаболізмом.

Не менше 80% етанолу окислюється в печінці за участю алкогольдегідрогенази (АДГ) та альдегіддегідрогенази (АлДГ). Обидва ферменти як акцептор водню використовують окислений нікотин-амідцинуклеотид:

В результаті окислення етанолу відбувається накопичення відновленого НАД і відповідно зниження концентрації його окисленої форми. Враховуючи те, що більшість окислювальних процесів в печінці протікають за участю НАД⁺ (метаболізм тригліцеридів, жирних кислот, гормонів тощо), можна говорити про серйозні порушення функції гепатоцитів. Крім того, ацетальдегід, що утворюється, має здатність зв’язуватися з біомолекулами (амінокислотами, білками, катехоламінами тощо), порушуючи їх функцію і підсилюючи метаболічні зміни в органах.

Значно менша кількість етанолу утилізується за участю мікросомальної етанолокиснювальної системи печінки (МЕОС):

Значення двох останніх шляхів біотрансформаї і етанолу поступово зростає у випадках хронічної алкоголізації.

Відомо, що окислення етанолу супроводжується виділенням значної кількості енергії (7,1 ккал/г). Ця енергія активно утилізується тканинами. Одночасно з цим відбувається порушення процесів енергозабезпечення за рахунок жирів і вуглеводів, оскільки етанол успішно конкурує з ними, перевершуючи їх за критерієм біодоступності. Особи, які страждають хронічним алкоголізмом, за рахунок етанолу можуть отримувати до 50% добової калорійності раціону Харчування. Подібну дію називають «калоригенним» ефектом.

Таким чином, токсична дія етанолу реалізується за рахунок декількох механізмів:

- ушкодження біологічних мембран;

- виснаження пулу окисленого нікотинамідаденіндинуклеотиду (НАДН);

- утворення ацетальдегіду та його негативного впливу;

- «калоригенного» ефекту.

Наркотична дія етанолу в початковій стадії отруєння пов’язана з порушеннями процесів гальмування у вищих відділах ЦНС і розгальмовуванням підкіркових утворень. Це проявляється ейфорією, збудженням, порушеннями координації рухів тощо. Після прийому великих доз отрути настає загальне пригнічення функцій головного мозку, що супроводжується втратою свідомості, пригніченням функції дихального центру, розладами терморегуляції тощо.

Порушення Дихання при отруєннях етанолом зумовлені пригніченням дихального центру та аспіраційно-обтураційними ускладненнями. Генез гемодинамічних порушень при отруєннях етанолом складний. У їх розвитку, разом з центральною дією отрути, істотну роль відіграє пряма судинорозширююча дія ацетальдегіду, а також здатність його послаблювати скорочення серцевого м’яза (міокардіо-токсична дія). Зазначені порушення клінічно проявляються колаптоїдним станом, розладами серцевого ритму, набряком легень. Тривалий коматозний стан, що розвивається при отруєннях етанолом і його сурогатами, може за певних умов призвести до компресії великих м’язових мас з розвитком синдрому позиційного стиснення, а при низьких температурах - переохолодженням. Метаболічні розлади, Гіпоксія і ацидоз, циркуляторні порушення, що закономірно розвиваються при тяжких отруєннях етанолом, можуть призвести до набряку головного мозку і сприяють формуванню дифузних дистрофічних змін в органах і тканинах з порушенням їх функцій.

Клінічна картина.

Виділяють алкогольне сп’яніння і алкогольну кому. При алкогольному сп’янінні виникає тимчасове порушення функцій організму, з якого потерпілий виходить самостійно, без будь-якої медичної допомоги. Зовнішні прояви алкогольного сп’яніння залежать від характерологічних особливостей людини, індивідуальної реакції організму на алкоголь (наявність набутої толерантності). Клінічну картину сп’яніння характеризують два ефекти від дії алкоголю: ейфоричний і наркотичний.

Алкогольна кома має дві стадії: поверхневу і глибоку, причому кожна з них може протікати в ускладненому і неускладненому варіантах. Поверхнева кома проявляється втратою свідомості, зниженням корнеального і зіничних рефлексів, больової чутливості. У потерпілих відмічається непостійність неврологічної симптоматики: збереження або підвищення сухожильних рефлексів, тризм жувальної мускулатури, м’язова ригідність, міофібриляції; можливе рухове збудження, поява оболонкових симптомів, судом. Характерною є непостійність очних симптомів («гра зіниць», що проявляється в основному міозом, рідше мідріазом у відповідь на біль або медичні маніпуляції; плаваючі рухи очних яблук, скороминуща анізокорія). Спостерігається багряне забарвлення шкіри обличчя, тахіпное, тахікардія, Гіпертензія. У деяких випадках розвивається асфіксія внаслідок западання язика або аспірації блювотними масами.

Глибока кома характеризується різким пригніченням усіх видів рефлекторної діяльності, офтальмоплегією, симптомами подразнення оболонок мозку, появою патологічних рефлексів з стоп. Шкіра потерпілого блідоціанотична, холодна, покрита липким потом. Внутрішня температура знижена до 36-35 °С.

Порушення зовнішнього дихання проявляється різними обтураційно-аспіраційними ускладненнями у вигляді западання язика, гіпер-салівацією і бронхореєю, ларинго-бронхоспазмом, аспірацією блювотних мас, що призводить до розвитку ателектазів легень або синдрому Мендельсона. Порушення дихання за центральним типом - більш рідкісне ускладнення, що зустрічається тільки при глибокій комі.

Порушення діяльності серцево-судинної системи неспецифічні. Вони проявляються тахікардією, а з наростанням глибини коми мають тенденцію до зниження судинного тонусу і спричиняють падіння артеріального тиску аж до колапсу. Спостерігаються розлади мікро- циркуляції, клінічними проявами яких є блідість і мармуровість шкірних покривів, акроцианоз, ін’єкційність склер.

Вихід з алкогольної коми відбувається поступово з відновленням рефлексів, м’язового тонусу, появою міофібриляцій, ознобоподібного іперкінезу. У більшості отруєних відновленню свідомості передує психомоторне збудження з ілюзорними і галюцинаторними епізодами, що чергуються з періодами сну. Можливі епілептиформні судоми. Рідше вихід з алкогольної коми проходить без психомоторного збудження і характеризується сонливістю та адинамією.

Діагностика.

Діагноз алкогольної інтоксикації здебільшого нескладний. Проте алкогольне сп’яніння часто поєднується з іншими патологічними станами, що можуть значно погіршувати прогноз: черепно-мозкова травма, переохолодження, прийом снодійно-наркотичних лікарських засобів, інсульт, Цукровий діабет тощо. Важливе діагностичне значення має динаміка стану хворого. Відсутність помітного покращення стану при інтенсивному лікуванні алкогольної інтоксикації протягом 3-5 год свідчить про нерозпізнані ускладнення, переважно мозкові, або про неалкогольну етіологію коми.

Лікування.

Надання допомоги хворим у стані алкогольної коми має розпочинатися з відновлення адекватної легеневої вентиляції. При аспіраційно-обтураційних порушеннях дихання проводиться очищення ротоглотки, після чого вводять повітровід або ларингеальну маску. Для зменшення салівації та бронхореї парентерально або інтратрахеально вводять атропін (0,5-1,0 мл 0,1% розчину). При порушеннях дихання за центральним типом показана інтубація трахеї з подальшою санацією дихальних шляхів. Надалі проводиться інгаляція кисню, постуральний дренаж, вібраційний масаж грудної клітки. Транспортування потерпілого, якщо не здійснювалась інтубація трахеї, проводиться у фіксованому положенні на боці.

Усунення тяжких гемодинамічних порушень здійснюється до промивання шлунку. З цією метою проводиться інфузійна терапія - Введення 5% глюкози, ізотонічного розчину натрію хлориду і полііонних розчинів, розчину натрію гідрокарбонату. Застосування високих доз аналептиків (кофеїну, кордіаміну та інших) при глибокій комі недоцільне, оскільки вони збільшують потребу мозку в кисні і провокує генералізовані судоми. Після усунення гострих порушень дихання і гемодинаміки при глибокій комі здійснюють інтубацію трахеї з подальшим промиванням шлунку.

Промивання шлунку здійснюється через зонд, в положенні хворого на лівому боці водою порціями по 300 мл до чистих промивних вод. Особливу увагу необхідно приділяти якнайповнішому видаленню останньої порції промивних вод, що досягається введенням зонда на різну глибину і помірним тиском на епігастральну ділянку хворого.

Активоване вугілля погано сорбує етанол. Введення його є доцільним у разі поєднання інтоксикації етанолом з іншими отрутами.

Для видалення отрути, що всмокталася, застосовують методику форсованого діурезу. У тяжких випадках, особливо при комбінованих отруєннях, застосовують ранній гемодіаліз (до 6 годин з моменту отруєння).

З метою корекції метаболічного ацидозу внутрішньовенно вводять 4% розчин натрію гідрокарбонату. Для прискорення окислення алкоголю внутрішньовенно вводять розчини глюкози з інсуліном, натрію тіосульфат і комплекс вітамінів (С, В₁, B₆, нікотинова кислота). Рекомендується також при можливості введення в/в розчинів цитофлавіну та мексидолу.

При психомоторному збудженні, судомах, абстинентному синдромі застосовують бензодіазепіни, барбітурати, сульфат магнію. Введення барбітуратів потребує обережності у зв’язку з їх пригнічуючою дією на дихальний центр.

Етапне лікування.

Перша лікарська допомога: усунення гострих дихальних і серцево-судинних розладів - санація порожнини рота; введення повітроводу або ларингеальної маски; оксигенотерапія, інтубація трахеї та ШВЛ (при розвитку дихальної недостатності і коматозному стані хворого), введення глюкози (40% — 40 мл) з аскорбіновою кислотою (5% 5-10 мл) або 200 мл 5% р-ну глюкози з 10 мл цитофлавіну в/в крапельно; зондове промивання шлунку з подальшим введенням магнію сульфату (30 г); зігрівання при переохолодженні. Транспортування у фіксованому положенні на боці.

Кваліфікована допомога: разом із заходами першої лікарської допомоги при необхідності здійснюють інтубацію трахеї і ШВЛ, інфузійну терапію: розчинами натрію гідрокарбонату (4% 200-400 мл), глюкози (10% 400 мл), ізотонічного розчину натрію хлориду, натрію тіосульфату (30% 50 мл), еуфіліну (2,4% 10 мл), а також глюкокортикоїди, комплекс вітамінів; Форсований діурез; дегідратаційні заходи при набряку головного мозку, легень; антибіотики; при збудженні — седуксен (0,5% 4—6 мл) або барбітурати.

Спеціалізована допомога: виконується весь комплекс заходів, вказаних в розділі з лікування отруєнь етанолом. У тяжких випадках, особливо при комбінованих отруєннях - гемодіаліз.

5.4.1.2. Отруєння метиловим спиртом

Метиловий спирт - (СН₃ОН, метанол, карбінол, деревний спирт) безбарвна рідина без запаху, за смаком нагадує етанол. Добре змішується з водою, ефіром, етиловим та іншими спиртами. Густина становить 0,81 г/см³, а температура кипіння +66 °С. Застосовується як розчинник, або компонент моторних і ракетних палив, для отримання формальдегіду, деяких фарбників.

Гострі отруєння здебільшого, виникають внаслідок помилкового (випадкового) вживання метилового спирту всередину. Інгаляційні і перкутанні інтоксикації можливі тільки в особливих умовах (обливання значної поверхні тіла без швидкої дегазації, тривале перебування в атмосфері, що містить значні концентрації отрути). Відомі тяжкі перкутанні отруєння грудних дітей при використанні метанолу для спиртних компресів.

За даними літератури смертельна доза метилового спирту для дорослих при вживанні всередину коливаються в широких межах. У деяких випадках смерть потерпілих настає після прийому 10-30 мл отрути, тоді як в інших для цього необхідно 250-300 мл і більше. В середньому смертельною дозою метилового спирту вважається 100 мл. При групових отруєннях смертність може досягати 30-40%.

Механізм дії та патогенез.

Після потрапляння всередину метанол швидко всмоктується і певним чином розподіляється в біосередовищі. Середні показники смертельних концентрацій отрути в плазмі у дорослих становлять 1 г/л, а для дітей - 0,4 г/л. Метанол переважно руйнується в печінці (94%), 5% виводиться нирками в незміненому стані, 1% — видихається з повітрям. Період напіввиведення метанолу (Т0,5), вжитого в малих дозах, триває 14-27 годин і збільшується до 30 годин при вживанні великих доз.

Метаболізм метанолу вивчений достатньо детально (рис. 3). Основними метаболітами метанолу є формальдегід і мурашина кислота (форміат), причому трансформація формальдегіду у форміат відбувається швидко, а розщеплення мурашиної кислоти до вуглекислого газу і води дуже повільно. Це призводить до того, що в біосередовищах накопичується значна кількість форміату.

Рис. 3. Схема метаболізму метилового спирту за участю алкоголь-дегідрогенази (АДГ) та альдегіддегідрогенази (АлДГ)

Біологічна дія незміненої молекули метанолу обмежується наркотичним ефектом. Токсичність метилового спирту зумовлена формальдегідом і мурашиною кислотою. Ці метаболіти спричиняють основну і багатобічну дію на біохімічні системи організму. Основні напрямки цієї дії:

- пригнічення окислювального фосфорилювання та розвиток дефіциту АТФ;

- метаболічний ацидоз (як за рахунок порушення окислення, так і внаслідок накопичення форміату);

- зниження рівня відновленого глутатіону, дефіцит сульфогідрильних груп;

- утворення кон’югатів з біологічно активними речовинами - амінами, вазоактивними сполуками, нейромедіаторами, нуклеотидами тощо.

Метанол - сильна нейросудинна отрута. Основними об’єктами його дії є Головний мозок, сітківка очей та Зоровий нерв, які є найчутливішими до нестачі АТФ. Окулотоксична дія проявляється в різні терміни після прийому отрути (в межах від 40 хв, до 72 годин). При офтальмоскопії реєструють набряк диска зорового нерва, що розвивається внаслідок його демієлінізації. В основі пошкоджень органів зору полягають розлади процесів фосфорилювання в системі цитохромоксидаз (цитохрому А). В результаті цього порушується енергоутворення і як наслідок - відбувається зміна масопереносу речовин через аксолему, що призводить до демієлінізації та атрофії зорового нерва в цілому. Ураження посилюються метаболічним ацидозом, порушеннями обміну вазоактивних речовин і нейромедіаторів, розладами загальної і церебральної гемодинаміки, підвищенням проникності мембран, перерозподілом рідини з розвитком набряку головного мозку. Загальномозкові розлади з порушенням життєво важливих функцій є основною причиною смерті потерпілих при отруєнні метанолом.

Клінічна картина.

Розвиток отруєнь метанолом характеризується певною стадійністю. Виділяють такі періоди інтоксикації: початковий, прихований, виражених проявів, відновлення і наслідків. За ступенем тяжкості отруєння поділяють на легкі, середнього ступеня (офтальмічні) і тяжкі (генералізовані) форми.

Через деякий час після прийому отрути спостерігається стан сп’яніння тривалістю до декількох годин. Характерно, що ступінь сп’яніння зазвичай менший, ніж можна було б очікувати при вживанні аналогічної кількості етанолу. Менш виражений ейфоричний компонент, нерідко вже в цій стадії спостерігається млявість, біль голови, нудота. Сп’яніння, якщо воно зумовлено тільки метанолом, зазвичай не досягає вираженого ступеня з швидким розвитком наркотичної фази, хоча сонливість є дуже характерною ознакою для цих потерпілих.

Відразу за сп’янінням настає прихований період, тривалість якого в середньому становить 12-16 год, проте він може скорочуватися до 2-5 год, так і збільшуватися до 1-4 діб. Тривалий прихований період не свідчить про легке отруєння.

Тяжкість інтоксикації визначається ступенем вираженості симптомів в наступній стадії, яка характеризується загальномозковими розладами, порушеннями зору і гастроінтестінальним синдромом.

При легкому ступені отруєння потерпілі скаржаться на загальну слабкість, головний біль, запаморочення, відчуття туману, сітки, миготіння перед очима, біль в животі, нудоту та блювоту. При об’єктивному дослідженні визначається помірне розширення зіниць зі зниженням реакції на світло. Тривалість вказаних симптомів зазвичай не перевищує 3-4 доби, протягом тижня зберігаються явища астенізації. Зір відновлюється повністю, віддалених наслідків не спостерігається.

Отруєння середнього ступеня тяжкості характеризуються на початку тією ж самою симптоматикою, що і легкі інтоксикації, але в більш вираженій формі. Надалі на перший план виступають симптоми з сторони органів зору - прогресуюче зниження гостроти зору аж до повної сліпоти. У деяких випадках після різкого зниження гостроти зору, через 3—4 дні, зір може тимчасово відновитися, а через 1-2 тижні знову можливе нове його погіршення, як правило, незворотне. Для отруєнь метанолом характерне поєднання зазначених порушень з розширенням зіниць і відсутністю їх реакції на світло.

При офтальмоскопії в ранні терміни спостерігається набряк сітківки і сосочкової частини зорового нерва, розширення вен, іноді дрібні крововиливи; у подальшому має місце блідість сосочка, звуження артерій, ознаки гострого невриту та атрофії зорових нервів.

У гострій стадії отруєння середнього ступеня тяжкості можливий розвиток інших ускладнень - дистрофія міокарда, Пневмонія, панкреатит, периферичні неврити. Сильний біль в животі, що спостерігається у деяких потерпілих, може стати приводом для помилкової лапаротомії. Після перенесеної інтоксикації протягом 2-3 тижнів зберігається астенізація. Найсерйознішим наслідком є сліпота або зниження гостроти зору різного ступеня, що не коригується оптикою.

Для тяжкої форми отруєння характерним є бурхливий розвиток симптоматики. Після прихованого періоду з’являється різка слабкість, болі голови, живота та м’язів голені, багаторазова блювота, порушення зору. Спостерігається психомоторне збудження, потім сопор і кома. Шкіра обличчя та шиї багряно-ціанотична. Зіниці різко розширені, на світло не реагують. Дихання часте, шумне (ацидотичне). Спостерігається м’язева ригідність, симптоми подразнення мозкових оболонок, порушення дихання та кровообігу центрального генезу. У гострій стадії можуть виявлятися тяжкі зміни з сторони життєво- важливих органів та систем - дистрофія міокарда з порушеннями серцевого ритму, пневмонія і набряк легень, панкреатит, гепато- і нефропатія. Однак ураження печінки і нирок, навіть при тяжких отруєннях метанолом виражені помірно, а гостра печінкова і ниркова недостатність не встигає розвинутися.

Смерть потерпілих настає, як правило, на 1-2-гу добу внаслідок розладів дихання і кровообігу центрального генезу. При сприятливішому перебігу свідомість поступово відновлюється, на перший план виступають розлади зору та симптоми ускладнень зі сторони органів і систем. Найтриваліше зберігається астенізація, часто у поєднанні з ознаками мікроорганічного ураження головного мозку та стійкими порушеннями зору.

Діагностика.

Під час діагностики отруєння метанолом враховуються дані анамнезу, стадійність перебігу захворювання, наявність запаху метанолу в повітрі, що видихається, ранні розлади зору в поєднанні з розширенням зіниць і зниженням їх реакції на світло, симптоми метаболічного ацидозу, дані визначення метанолу в біосередовищах і результати хіміко-токсикологічного дослідження залишків спожитої рідини.

Як експрес-аналіз залишків отрути може бути використана проба з розжареним мідним дротом, при зануренні якого в метанол відчувається характерний запах формальдегіду. Основним методом хіміко- токсикологічного дослідження є газорідинна хроматографія. Визначення метилового спирту в біосередовищах можливе протягом 3-5 і навіть 7 діб з моменту прийому отрути.

Лікування.

При гострих пероральних отруєннях метанолом необхідно якнайшвидше видалити з шлунково-кишкового тракту отруту, що не встигла всмоктатися. З цією метою викликають блювоту, проводять беззондове, а потім і зондове промивання шлунку, вводять сольове проносне, очищують кишечник. Промивання шлунку проводять 1-2% розчином натрію гідрокарбонату або слабким розчином калію марганцевокислого. Вводити всередину активоване вугілля недоцільно, оскільки воно не поглинає метанол. Протягом 2-3 діб показані повторні промивання або тривале зрошування шлунку содовим розчином для видалення метанолу, елімінованого слизовою оболонкою.

Антидотом метилового спирту є етанол, що конкурує з метанолом за алкогольдегідрогеназу та інші ферменти метаболізму спиртів, запобігає утворенню формальдегіду. Етанол призначають всередину, перша разова доза становить 100-150 мл 30% розчину, потім етиловий спирт вводять через кожних 3-4 години по 50-100 мл вказаного розчину протягом 3-4 діб. Добова доза етанолу становить 1,5-2 мл на 1 кг маси тіла. Окрім вживання всередину, етанол вводять внутрішньовенно (в периферичну вену у вигляді 5-10% розчину розведеного в 5% глюкозі, в центральну вену можна вводити 30% розчин) в добовій дозі 1-1,5 мл/кг. Дуже важливою є регулярність повторних введень етилового спирту для підтримання його концентрації в крові на рівні 1 г/л (що відповідає легкому ступеню сп’яніння). Це забезпечує його ефективну конкуренцію з метанолом. При зниженні вмісту етанолу в біосередовищах нижче вказаного рівня токсичність метилового спирту поновлюється. Необхідно зазначити, що антидотна терапія повинна розпочинатись не пізніше 18 годин з моменту отруєння.

З метою нейтралізації метаболітів отрути призначають великі дози фолієвої кислоти в добовій дозі 1-1,5 мг/кг протягом 2-3 діб.

В якості антидотних засобів можуть використовуватися похідні піразолу (4-метил, 4-бромпіразол) - який є інгібітором алкоголь-дегідрогенази.

Для видалення з організму отрути, що всмокталася, та її метаболітів застосовують форсований діурез з олужненням, гемодіаліз, перитонеальний діаліз. Найефективнішим є гемодіаліз, який забезпечує кліренс крові по метанолу до 140 мл/хв. При проведенні гемодіалізу доза етанолу має бути збільшена в 2 рази. Оптимальними термінами для проведення зазначених заходів - 1-2-а доба. Гемосорбція при отруєннях метанолом є неефективною.

Патогенетичну і симптоматичну терапію потрібно розпочинати з корекції метаболічного ацидозу. З цією метою призначають натрію гідрокарбонат (3-5 г всередину, кожні 2-3 години або 100-150 мл 4% розчину внутрішньовенно) під контролем показників КОС крові або до лужної реакції сечі. У разі розвитку набряку мозку, що часто спостерігається при тяжких отруєннях метанолом, проводиться дегідратація (застосування гліцерину всередину, діуретиків внутрішньовенно, краніоцеребральної гіпотермії, розвантажувальних люмбальних пункцій). Для усунення гіпоксії, циркуляторних розладів, метаболічних порушень, застосовують оксигенотерапію, інфузію кровозамінників, глюкокортикоїдів, розчинів пірацетаму, еуфіліну; вводять комплекс вітамінів (С, В₁, В₆, РР, В₁₂), АТФ, серцево-судинні засоби, антибіотики.

При прогресуючих порушеннях зору показані ретробульбарні ін’єкції атропіну, преднізолону та ін. Лікування отруєних метанолом необхідно проводити разом з офтальмологом і невропатологом. Всі потерпілі мають бути госпіталізовані в спеціалізовані центри або відділення.

Етапне лікування.

Перша лікарська допомога: зондове промивання шлунку з подальшим введенням через зонд натрію гідрокарбонату (5-6 г), сольового проносного (30 г), етилового спирту (30% 150 мл), фолієвої кислоти (20-30 мг); інгаляція кисню. Термінова евакуація з місця отруєння з застосуванням правил і засобів безпеки (протигаз, маски та ін.).

Кваліфікована допомога: повторне зондове промивання шлунку,введення етилового спирту (по 50-100 мл 30% розчину всередину кожні 4 год або 300-500 мл 5% розчину в 5% глюкозі внутрішньовенно); фолієвої кислоти (20-30 мг); застосування форсованого діурезу з олужненням (часом вводять до 1 л 4% натрію гідрокарбонату внутрішньовенно). Продовжують вводити глюкозу (40% 40-60 мл), еуфілін (2,4% 10 мл), преднізолон (60-90 мг), Вітаміни (С, В₁, В₆, РР, В₁₂), АТФ (1% 2—4 мл). Застосовують також оксигенотерапію, серцево- судинні засоби, антибіотики, при набряку головного мозку - дегідратаційні заходи. Евакуація в спеціалізований центр.

Спеціалізована допомога: проведення заходів, зазначених у попередньому розділі, застосування гемодіалізу, ретробульбарного введення лікарських засобів, заходи щодо профілактики та лікування ускладнень, реабілітаційні заходи.