Інтенсивна терапія гострих отруєнь - А. В. Говенко 2010

Основні види гострих отруєнь та їх лікування
Отруєння отрутами тваринного походження
Укуси змій

На території України поширені такі представники гадюк (Viperidae) - гадюка звичайна (Viperidae berus) та гадюка степова (Viperidae ursini). Отрута цих змій утворюється та міститься в спеціальних альвеолярно-трубчастих залозах. При укусах отрута витискається через жолобки отруйних зубів. Отруйні Зуби у змії рухомі: в закритій пащі змії вони знаходяться в горизонтальному положенні, а при відкриванні пащі та укусі зуби приймають вертикальне положення.

Зміїна отрута складається з комплексу речовин (Ферменти, інгібітори тканинного Дихання, білки, пептиди, НУКЛЕОТИДИ, пігменти, неорганічні солі, антикоагулянти).

За механізмом дії токсинів і симптомами інтоксикації отруєння зміїною отрутою можна поділити на такі групи:

1) з переважанням впливу на нервову систему та міокард (морські змії, аспіди, кобри);

2) з переважанням впливу на стінки кровоносних судин і еритроцити (гадюки, гримучі змії);

3) отрути, що містять нейротоксини та геморагічні або гіперкоагуляційні ферменти.

Клінічні прояви отруєння залежать від таких чинників:

- дози токсинів;

- концентрації токсинів в отруті, що потрапила в Організм;

- локалізації місця укусу (найбільш небезпечними є укуси в голову, шию, в кровоносну судину);

- Тканини організму, в яку потрапила отрута.

Отрута гадюк. Після укусу змій із родини гадюк з’являється локальний біль, відчуття печії, гіперемія, крововилив, геморагічний набряк у місці укусу. При тяжких формах отруєння спостерігаються множинні крововиливи та пухирі, що поширюються по тілу потерпілого (лімфангоїт), Набухання лімфатичних вузлів, розміщених біля місця укусу, їх болючість (лімфаденіт), можливий тромбоз вен. При цьому виникає набряк ушкодженої кінцівки, відбувається геморагічне просочування її тканин. Ранка в місці укусу кровоточить, на її місці можуть утворюватись виразки та некрози.

Через деякий час у потерпілого з’являються задуха, головний біль, нудота, блювота, слабкість, пітливість, знижується артеріальний тиск, можуть розвинутись судоми.

Відмічається невідповідність температури тіла і пульсу - при невисокій температурі (37,2-37,8 °С) пульс пришвидшується до 120 ударів за хвилину і більше.

В перші 30-90 хвилин різко підвищується згортання крові, в капілярах відкладається фібрин, спостерігаються множинні мікротромби. Потім настає фаза гіпокоагуляції та кровотеч (носові, шлунково-кишкові, Гематурія).

Клінічні прояви при укусах кобри. Отрути сімейства аспідів та морських змій (кобра, аспід) блокують нервово-м’язеві та міжнейронні синапси, пригнічують кору головного мозку і підкіркові центри. Після укусу кобри місцеві зміни несуттєво виражені, однак швидко розвиваються нервово-м’язеві порушення за типом висхідного паралічу. Відмічається слинотеча, загальна слабкість, порушення чутливості, підвищення температури тіла до 38-39 °С, пригнічення дихання, екстрасистолія, атріовентрикулярна блокада. Можливі шок і набряк легень.

Заходи першої допомоги.

1) заспокоїти потерпілого;

2) для видалення отрути з поверхні протерти місце укусу вологою тканиною;

3) обмежити рух кінцівки - імобілізація кінцівки та її підвищене положення;

4) якнайшвидше транспортувати потерпілого до лікарні;

5) ні в якому випадку не накладати джгут;

6) ні в якому випадку не використовувати традиційні заходи: надрізання, припікання, вирізання, відсмоктування отрути ротом чи іншими методами.

Ускладнення, що виникають при використанні джгутів, давлючих пов’язок та інших оклюзійних методів:

1. Ішемія, гангрена кінцівки.

2. Ушкодження поверхневих нервів, особливо латерального підколінного.

3. Посилення фібринолітичної активності в перетисненій кінцівці.

4. Застій крові, набряк, посилення кровотечі в перетисненій кінцівці.

5. Шок при знятті тугого джгута.

6. Посилення місцевої дії отрути.

7. Охолодження кінцівки. Зазначимо, що використання охолодження кінцівки на сьогодні в рекомендаціях різних авторів має багато розбіжностей (деякі автори відмічають істотні ускладнення при використанні льоду).

Лікувальні заходи, що проводять під час транспортування потерпілого у медичний заклад:

1. Контроль за станом серцевої діяльності (визначення артеріального тиску та частоти пульсу).

2. Контроль за станом дихальної системи (визначення частоти дихальних рухів); за необхідності - проведення інгаляції кисню. При розвитку симптомів тяжкої дихальної недостатності - переведення потерпілого на керовану ШВЛ.

3. Вимірювання окружності кінцівки на рівні набряку та на 10 см проксимальніше від нього.

4. Венепункція.

5. Інфузійна терапія кристалоїдними розчинами.

6. Для усунення страху у потерпілого: моральна підтримка; медикаментозна терапія (сибазон 0,005 г перорально або 2 мл 0,5% р- ну в/м)

7. Для усунення больового симптому: анальгетики.

К. У разі виникнення блювоти: покласти потерпілого на бік, головний кінець ліжка опустити, застосувати протиблювотні засоби (метоклопрамід 2 мл в/м).

9. У разі розвитку анафілактичного шоку - адреналін.

10. При алергічних проявах - Н1-блокатори.

Лікувальні заходи, що проводять на госпітальному етапі надання медичної допомоги:

1. Огляд потерпілого.

2. Визначення рівня артеріального тиску, частоти пульсу, пульсок-симетрія.

3. Контроль стану дихальної системи.

4. Вимірювання окружності кінцівки на рівні набряку та на 10 см проксимальніше його та порівняння цих даних з попередніми.

5. Клініко-Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, гематокрит, коагулограма, електроліти крові, білірубін, сечовина, загальний білок, консультація хірурга. У разі необхідності - інші дослідження та консультації.

6. Продовження інфузійної терапії, розпочатої на догоспітальному етапі з введенням колоїдів і олужненням плазми.

7. При збудженні - Введення седативних препаратів (сибазон та інші).

8. У випадках різкого болю - введення анальгетиків.

9. Введення специфічного антидоту - антитоксину (див. дод. 8).

10. Введення протиправцевої сироватки або анатоксину (згідно з інструкцією).

11. Введення антикоагулянтів за відсутності кровотеч (застосовуються дози у перерахунку на гепарин 300-500 ОД/кг маси тіла на добу в/в через три години під контролем згортання крові). У разі виникнення кровотеч після введення гепарину застосовується антидот: протаміну сульфат - 1 мг/100 ОД гепарину.

12. Антибіотики широкого спектру дії.

13. Посиндромна терапія.

14. За наявності ознак гострої ниркової недостатності - гемодіаліз.

Потерпілі з легким ступенем тяжкості отруєння перебувають під наглядом лікаря протягом 6-8 годин, при середньому або тяжкому ступені тяжкості - не менше 24 годин.

Антитоксинову терапію не потрібно проводити у всіх випадках отруєнь, оскільки:

- всі існуючі антитоксини можуть призвести до небезпечної сироваткової реакції;

- антитоксин має певний діапазон специфічної чи неспецифічної нейтралізуючої дії. Тому у разі потрапляння до організму отрути, що не належить до цього діапазону, ефект від його введення буде відсутній;

- антитоксини завжди багато коштують, а термін їх придатності обмежений часом.

Показання до призначення антитоксину.

I. Системна інтоксикація.

1. Гемостатичні розлади: спонтанна системна кровотеча (наприклад, із ясен, носу), коагулопатія (незгортання крові, підвищений рівень показників деградації фібриногену, тромбоцитопенія).

2. Серцево-судинні порушення: шок, гіпотензія, аритмія, Серцева недостатність, набряк легень.

3. Нейротоксичність.

4. Генералізований гострий некроз скелетних м’язів.

5. Порушення свідомості (незалежно від причин).

II. Тяжка місцева інтоксикація.

1. Набряк, що займає більше половини укушеної кінцівки.

2. Наявність на кінцівці великих пухирів або крововиливів.

3. Високий ризик розвитку некрозу, пов’язаний з укусами пальців.

Протипоказання до введення антитоксину

Абсолютних протипоказань до введення антитоксину у потерпілих з небезпечною для життя інтоксикацією немає. У осіб з обтяженим алергологічним анамнезом (астма, сінна лихоманка, весняний кон’юнктивіт, харчові та медикаментозні алергії) та в зафіксованих випадках підвищеної чутливості до сироваток ризик виникнення тяжких негативних реакцій дуже високий. Уникнути чи послабити їх іноді дозволяє попереднє підшкірне введення адреналіну та внутрішньовенне введення кортикостероїдів і антигістамінних лікарських засобів. Швидка десенсибілізація не проводиться.

Порядок введення антитоксину

Оптимальним є введення моноспецифічного антитоксину. У разі укусу змії невідомого виду застосовують полівалентний антитоксин. Багато авторів рекомендують вводити антитоксин по Безредко. Водночас в останні роки для запобігання виникнення алергічних проявів рекомендується внутрішньовенний шлях введення. Антитоксин вводять в дозі 5 мл за хвилину болюсно або протягом 30-60 хвилин краплинно в ізотонічному розчині натрію хлориду. На місце проколу вени накладають давлячу пов’язку.

Системні реакції на антитоксин

1. Нейротоксичність: розвивається повільно.

2. Серцево-судинні ускладнення (гіпотензія, брадикардія): розвиваються протягом 10-20 хвилин.

3. Зупинка спонтанної системної кровотечі: розвивається протягом 15-30 хвилин.

4. Поновлення згортання крові: відбувається через 1-6 годин.

5. Якщо тяжкі серцево-судинні чи нейротоксичні синдроми зберігаються більше 30 хвилин або Кров не згортається більше 6 годин, введення антитоксину повторюють у тій же дозі.

Алергічні реакції на антитоксин

1. Ранні — розвиваються через 10—15 хвилин після початку в/в введення. З’являються кашель, серцебиття, свербіння, відчуття жару, нудота, блювота, головний біль. Більше ніж у 5% пацієнтів після ранніх проявів з’являються прояви тяжкої анафілаксії: гіпотензія, бронхіолоспазм, ангіоневротичний набряк. Лікування: а) адреналін в/в 0,5-1 мл 0,1% розчину (1:1000); б) антигістамінні та гормональні засоби.

2. Пірогенні реакції - можуть розвиватися через 1-2 години після початку антитоксинової терапії. З’являються озноб, тремтіння, різке підвищення температури тіла, блювання, пронос. Лікування: застосовуються фізичні засоби охолодження, введення антипіретиків (парацетамол 5 мг/кг маси тіла в/м або перорально).

3. Пізні реакції - розвиваються за типом сироваткової хвороби, в середньому через 7 діб після введення. Лікування: при відносно легких реакціях застосовуються антигістамінні засоби; у тяжких випадках додатково застосовуються глюкокортикостероїди.