Антибіотики (властивості, застосування, взаємодія) - М.П. Черенько 1999

Антисептика, асептика

ІСТОРІЯ ВИНИКНЕННЯ ТА РОЗВИТКУ

У багатовіковому розвитку хірургії вчені вже давно виділили два етапи — доантисептичний та антисептичний. Перший етап нараховує кілька тисячоліть і обіймає період від сивої давнини до другої половини XIX ст., другий — триває трохи більше за сторіччя, початком його вважається 1867р. Перший етап хоча й має деякі, переважно емпірічні та технічні, здобутки (окремі з них у модифікованому вигляді збереглись і досі), характеризується втручанням лише на поверхні тіла. До того ж від 50 до 80 % оперованих навіть у першу половину XIX ст. помирали після операції від ускладнень, переважно гнійного характеру (піємія, Сепсис). Навіть невеликі розрізи чи пункція вен, що робилась для кровопускання, дуже часто ускладнювались тяжкими інфекційними процесами. У великого хірурга М.І. Пирогова підряд померли від піємії 12 гвардійців (зазначимо, що гвардійці — це фізично здорові молоді люди) після кровопускання.

Більшість поранених помирали від інфекції як без операції, так і після неї, особливо ампутації, яка була головним методом Лікування відкритих та закритих переломів кінцівок. З цього приводу М.І. Пирогов із сумом констатував, що поранений, у якого не був розпізнаний перелом і якому в зв’язку з цим не було зроблено ампутацію, зобов’язаний своїм життям нашому (лікарському) незнанню, а король Франції Людовик XIV з гіркою іронією зауважив, що «ножі хірургів для його вояків загрозливіші, ніж ворожі кулі».

І хоч ще в сиву давнину найбільш спостережливі та проникливі лікарі вказували на значення чистоти рук, шкіри, одягу, білизни, приміщення, повітря, води тощо для загоєння ран і взагалі для одужання хворих і навіть застосовували для обробки ран спирт, оцет, вино, дьоготь, мідний купорос тощо, до другої половини XIX ст. нагноєння ран (випадкових і операційних) вважалось явищем природним, закономірним, невідворотним. Лише в поодиноких випадках у першій половині XIX ст. вбачали причину нагноєння ран, пологової гарячки в гіпотетичних «міазмах живої природи», що передавалися від хворої людини через руки, перев’язний матеріал, інструменти, білизну тощо під час лікарських процедур та досліджень.

Серед тих, хто усвідомлював роль асептики, в першу чергу треба назвати угорського акушера-гінеколога Ігнаца Земмельвейса (1818—1865; мал. 11) та великого російського хірурга, доля якого тісно пов’язана з Україною, М.І.Пирогова (1810—1881). Спостереження І. Земмельвейса, який працював асистентом у клініці проф. Клейна у Відні, дозволили зробити висновок, що гарячку у родильниць, які перебували в цій клініці, спричинюють трупні отрути, занесені в родові шляхи жінок студентами, котрі приходять з анатомічного театру в клініку на заняття і обстежують хворих забрудненими руками. Цей висновок був зроблений І. Земмельвейсом на підставі порівняння наслідків лікування в клініці Клейна і в сусідній лікарні, де студенти не навчались і в якій смертність родильниць була набагато нижчою. Ще одне важливе спостереження було зроблено І. Земмельвейсом у власній клініці. На ліжках, що були в першому ряді, лежали в один час 12 родильниць. Після обстеження їх студентами, які починали це робити саме з першої із них, всі родильниці, крім першої, згодом померли від піємії. Було встановлено, що перша родильниця мала гнійне запалення піхви. Аналізуючи ці факти, І. Земмельвейс дійшов висновку, що студенти, починаючи обстеження з цієї хворої, переносили від неї іншим інфекцію, яка стала причиною їх смерті. На підставі цих спостережень було запроваджено в клініці миття рук акушерами розчином хлорного вапна перед обстеженням родильниць. Таким чином вдалось зменшити смертність родильниць у клініці з 18,3 до 1,3 %. Окрилений цими наслідками, експансивний за характером. І. Земмельвейс написав листи всім акушерам-гінекологам європейських держав, у яких наполягав на запровадженні в їхніх клініках обов’язкового миття рук хлорним вапном перед дослідженням родових шляхів родильниць, а нехтування ними цим засобом називав злочином. Ідея цього вченого (зазначимо, що в той час про існування мікробів не знали) настільки випереджала час, що залишилась незрозумілою, спричинила глузування над її автором, що й призвело його спочатку до божевілля, а згодом і до смерті від сепсису внаслідок панарицію. Лише згодом теорія І. Земмельвейса одержала загальне визнання, і в 1906 р. на кошти лікарів усього світу в Будапешті було встановлено йому пам’ятник з написом «Рятівнику матерів».

М.І. Пирогов був другим, хто визнав, що причиною нагноєнь, піємії є «прилипливі міазми», які передаються від одного хворого до іншого через білизну, повітря, перев’язний матеріал, руки хірургів і які розмножуються (тобто живі) і що «недалеко той час, коли детальне вивчення травматичних і госпітальних міазмів започаткує в хірургії новий напрямок». Цій цитаті бракує лише таких термінів, як «мікроб» та «інфекція».

Мал. 11. І. Земмельвейс (1818—1865)

Для профілактики нагноєнь у військових шпиталях М.І. Пирогов запровадив геніальний захід — сортування, відокремлення хворих з гнійними ранами від «чистих» поранених, рекомендував спалювати просочені гноєм матраци. Для обробки гнійних ран використовував розчин йоду спиртовий, срібла нітрат, хлорне вапно тощо. Всі ці геніальні припущення не могли, одначе, створити систему боротьби з інфекцією, тому що не було теоретичного підгрунття не знали причини нагноєння ран, тобто мікробів. Лише після відкриття Л. Пастером причин бродіння та гниття як наслідку життєдіяльності мікроорганізмів та доказу того, що вони не можуть самозароджуватися, стало можливим обгрунтування емпірічних припущень провідців-хірургів щодо походження гнійної інфекції і було створено систему, яка згодом отримала назву антисептики та асептики і стала наріжним каменем великої споруди храму Хірургії. Першим будівничим цієї системи став великий англійський хірург Джозеф Лістер (1827—1912).

Керуючись теорією Л. Пастера, що причиною бродіння та гниття є життєдіяльність мікроорганізмів, Д. Лістер зробив припущення, що процес нагноєння ран є також проявом гниття живих тканин під впливом мікроорганізмів, які потрапляють у рану безпосередньо з повітря або через забруднені предмети, котрі торкаються рани, в тому числі й руки лікаря. На підставі цієї гіпотези він розробив систему лікування хворих з відкритими переломами, яка полягала в застосуванні карболової кислоти (складової частини дьогтю, який уже був відомий на той час як протигнильна сполука) для знищення мікробів у рані, на руках, у повітрі, на перев'язному матеріалі, та закритті рани герметичною карболізованою пов’язкою. Ця громіздка пов’язка мала кілька шарів. Перший шар був із тонкого шовку, просоченого 3 % розчином карболової кислоти, протективом, і мав він захищати рану від повітря. Ще 8 шарів просоченої сумішшю карболової кислоти з каніфоллю (живицею) та парафіном марлі накладали поверх протективу. Всі ці шари покривали бинтом, просоченим карболовою кислотою. Руки хірургів, інструменти обробляли 3 % розчином карболової кислоти. Карболову кислоту розбризкували пульверизатором у повітрі операційної та перев'язувальної. Головним джерелом мікроорганізмів тоді вважалось повітря, тому вся система Д. Лістера була спрямована передусім на профілактику повітряного мікробного забруднення. Наслідки лікування за методом Д. Лістера були обнадійливі — смертність зменшилась у кілька разів, нагноєння ран стали спостерігатися набагато рідше. Д. Лістер присвятив цьому методу праці «Про новий спосіб лікування ускладнень переломів і гнояків із зауваженнями про причини нагноєння» та «Про антисептичний принцип у хірургічній практиці». Рік публікації останньої праці (1867р.) став вважатися роком народження антисептики як нового принципу роботи в хірургії. Відтак історію розвитку хірургії було поділено на доантисептичний та антисептичний періоди.

Спосіб Д. Лістера став швидко поширюватись по всій Європі, у тому числі і в Російській імперії (П.П. Пелехін, Е.А. Кітер, С.П. Коломнін, М.В. Скліфосовський, В.П. Караваєв та ін.). Опір з боку консервативно настроєних лікарів було зломлено. Революційна роль антисептики Д. Лістера в хірургії полягала не тільки (і навіть не стільки) в досягненні небачених доти наслідків лікування ран, а й у створенні на її основі умов для операцій на внутрішніх органах, зокрема черевної порожнини. Ці органи до впровадження антисептичного методу Д. Лістера були недоступні для хірургів через смертельне ускладнення — інфекцію черевної порожнини, тобто Перитоніт.

Антисептичний спосіб Д. Лістера з самого початку містив у собі багато елементів сучасної асептики (знезараження повітря, перев’язних матеріалів, рук і інструментів), тобто не був обмежений знезараженням власне рани, а отже, мав профілактичний напрямок. Досягалось все це шляхом дії хімічних речовин — тієї самої карболової кислоти. Але з часом було виявлено серйозні недоліки способу Д. Лістера: токсичні явища у хворих та лікарів, спричинені дією карболової кислоти (отруєння хворих, дерматит та Бронхіт у хірургів тощо), а також пошкодження цією речовиною живих тканин у рані. До того ж було помічено недостатній антимікробний бактерицидний ефект її: у багатьох хворих у рані пiд струпом з мертвих тканин спостерігалися ріст мікробів і скупчення гною. З метою профілактики цих ускладнень замість карболової кислоти почали застосовувати інші хімічні сполуки, протимікробна дія котрих уже була відома — розчин сулеми (1:1000, 1:2000), калію перманганат, саліцилову та борну кислоти. Але ці сполуки виявились або недосить бактерицидними, або ще токсичнішими (сулема).

Було помічено й інші фізичні фактори, що згубно діють на мікроби, зокрема гігроскопічні властивості марлі (М.Я. Преображенський) та осмотичні якості водних розчинів ліків. Критики способу Д. Лістера вважали, що власне всмоктувальна дія марлевої пов’язки та водного розчину карболової кислоти становить більшу цінність, ніж дія карболової кислоти.

Дослідженнями особливостей життєдіяльності мікроорганізмів та вивченням ранової інфекції (Л. Пастер, Р. Кох та ін.) встановлено, що патогенну мікрофлору можна надійніше, ніж хімічним шляхом, знищити фізичним методом, зокрема дією високої температури — гарячою парою чи кип’ятінням. Разом із тим відомий російський учений І.І. Мечников, вивчаючи імунітет, дійшов висновку, що в боротьбі в інфекцією, мікробною агресією головну роль відіграють захисні реакції власного організму, життєздатність його тканин і що пошкодження останніх супроводжується пригніченням їх опірності інфекції. Ці наукові досягнення послужили основою для створення натомість хімічної антисептики Д. Лістера способу запобігання рановій інфекції шляхом стерилізації фізичними методами, зокрема високою температурою, всіх тих предметів, які можуть мати контакт з раною під час виконання операції. Цей спосіб, на відміну від антисептики, одержав назву асептики. Честь створення його належить Е. Бергману та його учню К. Шіммельбушу. У 1890р. на X з’їзді німецьких хірургів Е. Бергман проголосив асептику, основним засобом боротьби з хірургічною інфекцією, а антисептику — способом, що не відповідає рівню розвитку науки. Присутній на з’їзді Д. Лістер привітав творців асептики з досягнутими успіхами в справі, яку він започаткував.

Та відмова від антисептики у боротьбі з рановою інфекцією виявилось не тільки передчасною, але й помилковою, оскільки без хімічних речовин — антисептиків — неможливо було провести стерилізацію шкіри операційного поля і рук хірургів та знищити мікрофлору у ранах травматичного походження. Навіть запропоновані у 1897р. Цеге-Мантейффелем гумові рукавички, які дозволили зробити руки «стерильними» (рукавички можна простерилізувати), не змогли замінити хімічних антисептичних засобів. Тому поряд із фізичними засобами профілактики інфекції хірурги знову почали застосовувати хімічні препарати, тобто повернулися до антисептики. Цьому сприяло також створення нових, ефективніших за карболову кислоту, хімічних антисептиків.

Недостатність асептики особливо виявилась у першу світову війну під час лікування поранених з вогнепальними ранами. Через наявність великої кількості травмованих, змертвілих тканин та значну мікробну контамінацію (забруднення) рани ускладнювались тяжкою інфекцією. У Франції Карель-Дакен, а в Росії К.М. Сапежко такі рани рекомендували промивати розчином хлорного вапна, що засвідчило значну роль хімічної антисептики в профілактиці та лікуванні ранової інфекції. Відтоді ці обидва засоби боротьби з інфекцією склали єдиний комплекс, єдину систему боротьби з інфекцією, яка зараз відома як асептичний метод. І лише з дидактичних міркувань ми розрізняємо антисептику та асептику. За XX ст. ці Методи збагатились і розвинулись за рахунок місцевих механічних втручань на ранах (хірургічна обробка рани), появи різноманітних нових фізичних і хімічних засобів, а також біологічних препаратів, технічних та організаційних заходів. Вони й складають одну з головних підвалин хірургії.

Антисептика (лат. anti — проти, sepsis — гнити) — одна із складових частин єдиного асептичного методу, який забезпечує сьогодні профілактику ранової інфекції під час проведення хірургічних операцій та досліджень. Антисептика — комплекс засобів та заходів, спрямованих на знищення мікробів у рані, тканинах і порожнинах, що її оточують.

Сучасна антисептика і якісно, і кількісно відрізняється від первинної антисептики Д. Лістера, хоча мета у них одна — знищити патогенних мікробів, які потрапили в рану і на Тканини, що оточують її. Антисептика Д. Лістера мала в своєму арсеналі лише один протимікробний засіб — обмежене коло хімічних речовин, серед яких найбільш уживаним проти збудників гнильних процесів була карболова кислота. Сучасна антисептика, передусім, володіє значно ширшим колом засобів. Поряд із хімічними антисептиками вона користується механічними, фізичними, біологічними засобами, більше того, вона віддає пріоритет у профілактиці та лікуванні ранової інфекції не хімічним, а механічним засобам або їх поєднанню.

Другою відмінною рисою сьогоднішньої антисептики є її біологічна прийнятність і спрямування. Засоби повинні мати не тільки протимікробну активність, бактерицидний чи бактеріостатичний вплив, але бути насамперед нешкідливими для живих тканин, організму. Зараз добре відомо, що головним чинником у протидії збудникам інфекції є живі тканини, їх нормальний фізіологічний стан, тому біологічна нейтральність антисептичних засобів, а в ідеалі — стимулювання захисних властивостей живих тканин, є визначальною рисою сучасної антисептики. Як засвідчив історичний досвід, антисептика Д. Лістера тому й проіснувала недовго, що головний її засіб — карболова кислота — не стільки згубно діяла на мікрофлору, як на живі тканини, спричинюючи їх некроз.

Хімічна антисептика. Під хімічною антисептикою розуміють застосування хімічних речовин для профілактики інфекції та боротьби з нею. Але не всі хімічні речовини, які застосовуються для боротьби зі збудниками інфекції, можна називати антисептиками. Під останніми треба розуміти лише ті речовини та засоби, які використовуються для знезараження поверхні людського тіла та відкритих, що сполучаються із зовнішнім середовищем, гнійних порожнин.

Хімічні речовини та сполуки, які використовуються для знезараження, дуже різноманітні за своїм складом та механізмом дії на мікрофлору. Протимікробна дія їх може полягати у дегідратації, набряку чи лізису мікробних клітин; порушенні їх Дихання, синтезу ними білків, ДНК, РНК, ліпопротеїдів мембран та в інших ефектах, завдяки яким гинуть мікроби або пригнічується їх життєдіяльність.

Хімічні засоби використовують у вигляді розчинів, лініментів, мазей та порошків, дуже рідко — паличок чистої речовини (per se), до яких належить паличка нітрату срібла («пекельний камінь»). Застосовують хімічні антисептики у вигляді зрошення ран (у тому числі й перманентне промивання їх), пов’язок, аплікацій. Знезаражують також шляхом занурення в їх розчини органів: кисті, стопи, статевого члена, сідниці, що мають рану чи виразку, присипання порошками антисептиків ран та виразок (всі ці форми складають поверхневу антисептику). Уведення розчинів антисептиків через природні чи штучні (фістули) отвори в порожнини органів (Сечовий міхур, Матка тощо) чи тканини становлять другу форму антисептики — внутрішньопорожнинну.

За призначенням антисептики діляться на засоби для обробки рук хірурга перед операцією і операційного поля та на засоби для безпосереднього зрошення, просочування перев’язного матеріалу, промивання, аплікацій, ванночок, впливу на рани (контаміновані та інфіковані), виразки, опікові поверхні, порожнини.

З численних груп хімічних сполук найчастіше застосовують як антисептики галоїди та галоїдмісткі засоби, окислювачі, органічні кислоти, барвники, спирти, деякі солі важких металів, нітрофурани, похідні 8-оксихіноліну, етоній, сульфаніламіди, фітонциди та антибіотики.

Галоїди та галоїдмісткі засоби. Розчин йоду спиртовий З— 5 % володіє широким спектром бактерицидної та спороцидної дії, а також подразною дією (у 10 % концентрації — дубильною та припікальною). Застосовують для обробки (дезінфекції) операційного поля та рук, свіжих мікротравм та невеликих ран з метою профілактики інфекції. У дітей та у дорослих у ділянках з ніжною тонкою шкірою використовують 1—3 % розчин йоду спиртовий. Треба пам’ятати, що інколи спостерігається висока чутливість (а іноді й алергія) до препаратів йоду.

Широкого застосування набули йодофори — сполуки, що містять йод: йодонат — водний комплекс поверхневоактивної речовини з йодом, йодинол (сполука йоду з полівініловим спиртом), йодопірон, або повідон-йод (сполука атомарного йоду з полівінілпиролідоном) та ін. Їх використовують у 1 % концентрації для обробки ділянки операційного поля, гнійних ран, опікових поверхонь та виразок. Всі ці препарати володіють високою антимікробною (і спороцидною) активністю і малою (порівняно з йодом) подразною дією.

Інші препарати галоїдів (зокрема розчин хлораміну 2—3—10 %) використовують для дезінфекції інструментів, рукавичок, іноді шкіри. Через гемолітичний ефект хлорамін для обробки ран та виразок не використовують.

Великою популярністю в останні роки користується хлормісткий антисептик хлоргексидин. Спиртовий 0,5 % розчин його застосовують для лікування гнійних ран та опікових поверхонь, виразок, а також для обробки операційного поля та миття рук. Водний розчин хлоргексидину менш ефективний.

Окислювачі. Найпоширеніші з них перекис водню та калію перманганат. Перекис водню (1—3 % розчин) застосовують для промивання гнійних ран та порожнин. Хоч він слабкий антисептик, але як донатор, джерело атомарного кисню знаходить широке застосування при лікуванні хворих з анаеробною інфекцією.

Завдяки піноутворенню він добре проникає в глибину ран і порожнин і вимиває з них гній, некротичний детрит та мікроби.

Калію перманганат дуже сильний окислювач. Його розчинами у концентрації від 0,1—0,5 до 1—3 % промивають рани, виразки, порожнини, опікові поверхні, гнильні рани та рани, ускладнені анаеробною інфекцією. У вищих концентраціях забезпечує припікальний, коагуляційний ефекти, тому його 5 % розчином обробляють ділянки опіків, переважно тоді, коли лікують відкритим способом (обличчя тощо). Цінною якістю розчинів калію перманганату є їх дезодоруюча дія (знищують неприємний запах гнильних ран), тому він незамінний при лікуванні гнильних ран та виразок*. У поєднанні перекис водню та калію перманганат значно ефективніші.

Барвники. Брильянтовий зелений (1—2 % спиртовий розчин) використовують при стафілококових інфекціях шкіри (стафілокок дуже чутливий до цього антисептика), рідше — для лікування гнійних ран та опіків. Входить до складу однієї з композицій, зокрема композиції М.В.Новікова, для обробки мікротравм.

Метиленовий синій — слабкий антисептик. Його 1—3 % розчин застосовується при гнійних (стафіло-, стрептококових) ураженнях шкіри та слизових оболонок, особливо порожнини рота. Оскільки має високу окисно-відновну здатність, застосовують його як антидот при отруєннях ціанідами, чадним газом та сірководнем.

Спирти. Головним антисептиком цієї групи є спирт етиловий, який широко застосовується для дезінфекції операційного поля та рук хірурга, лікування у початковій стадії інфекцій м’яких тканин (інфільтрат, панарицій тощо). Застосовують 70—90— 95 % спирт етиловий. Антисептична бактерицидна дія препарату полягає в дегідратації мікробної клітини та розчиненні її ліпідної оболонки.

Терапевтичний ефект спирту етилового при запальних інфільтратах тканин проявляється головним чином зменшенням набряку та поліпшенням кровопостачання. При сепсисі іноді 20—30 % спирт уводять парентерально, як енергетичний субстрат.

Кислоти та основи мають мале застосування та переважно слабкі антисептичні якості. Застосовуються борна кислота (2—3 % розчин) — у разі ускладнення ран синьогнійною паличкою, надоцтова кислота (цозоксон-1) — для підготовки операційного поля та рук хірургів та метанова (мурашина) кислота в суміші з перекисом водню (рецепт С-4) — для миття рук хірургів (1,5 хв). Потім після висушування рук їх оброблюють 95 % спиртом етиловим 3 хв.

З основ раніше широко використовувався 0,5 % розчин аміаку — для обробки рук хірургів за способом Спасокукоцького — Кочергіна. Зараз цей спосіб майже не використовується, бо з’явилися простіші й ефективніші.

У останнє десятиріччя набули широкої популярності в клініці похідні налідиксової кислоти, так звані квінолони, зокрема ципрофлоксацин. Вони мають високу антимікробну активність, особливо щодо грамнегативної патогенної мікрофлори (Escherichia coli, Pseudomonas та ін.). Але препарати цієї групи використовують переважно як хіміотерапевтичні засоби (ентерально та парентерально).

Солі важких металів. Застосовуються як антисептики солі срібла, міді сульфат, цинку сульфат, вісмуту нітрат та дезінфікуючі засоби (препарати дихлориду ртуті та ін.). Найбільш використовуваними антисептиками з цієї групи є солі азотно - кислого срібла: 1—5 % водний розчин; «ляпісний олівець»; 1—3 % розчин протарголу (містить 7,8—8,3 % срібла); 0,2— 1 % розчин коларголу. Ними промивають сечовий міхур, гнійні рани та виразки. Для профілактики бленореї по 1 краплі 2 % розчину нітрату срібла закапують у кон’юнктивальний мішок. У останні роки широко застосовують мазі сульфазину срібла (частіше 1 %) для

лікування опіків, ран, виразок. З інших препаратів цієї групи для лікування гнійних ран і виразок, що супроводжуються дерматитом, частіше застосовують ксероформ, дерматол (похідні нітрату вісмуту) та пасти й мазі цинку сульфату.

Нітрофурани. Антисептики нітрофуранової групи фурацилін (1:5000—1:2500) та фурагін (1:13 000) застосовують для лікування місцевих інфекційних процесів (гнійних ран, опіків, виразок) шляхом змочування ними перев’язного матеріалу, а також промивання ран та порожнин. Препарати малотоксичні і мають широкий спектр антимікробної дії.

Інші препарати нітрофуранового ряду, зокрема фурадонін, фуразолідон тощо, вводять ентерально при інфекціях сечових шляхів та травного каналу.

Похідні 8-оксихіноліну, зокрема хінозол, призначають у формі водних розчинів (1:1000,1:2000) та мазей (5—10 %) для лікування гнійних ран, промивання їх та аплікацій.

Водний розчин (0,5 %) етонію та 1—2 % мазі, до складу яких він входить, використовують для лікування інфекційних процесів на шкірі і слизових оболонках ротової порожнини та кон’юнктиви, а також опікових ран.

Детергенти. Застосовуються різні препарати (дегмін, рокал тощо) для обробки рук хірурга і операційного поля, а також дезінфекції інструментів (рокал). В останні роки сфера їх використання різко звузилась.

Сульфаніламіди. Активні щодо збудників гнійної інфекції препарати цієї групи, зокрема стрептоцид, етазол, сульфацил-натрію, сульфапіридазин-натрію, застосовують у формі лініментів, мазей, присипок та розчинів для лікування гнійних ран та запобігання нагноєнню свіжих ран, санації кон’юнктиви.

Найбільш ефективними препаратами цієї групи є 5 % сульфамілон (мафеніду ацетат) та мазі, що містять сульфадіазин срібла, — фламазин (1 %) та дермазин. Сульфаніламідні препарати поділяються залежно від швидкості виведення з організму (періоду збереження в організмі у максимальній концентрації) на короткоживучі, середньої тривалості дії та довготривалої і надтривалої. Застосовують їх переважно як хіміотерапевтичні засоби. Серед них найбільш відомі: фталазол (короткочасна дія); сульфа- метаксазол та триметаприм (середньої тривалості) і особливо комбінація їх — бактрим чи бісептол (вони діють швидко і широко використовуються для лікування інфекції легень, нирок тощо); сульфадиметоксин, сульфапіридазин-натрію, сульфален тощо (тривалої і надтривалої дії, максимальна концентрація їх зберігається протягом 2—10 діб), що знайшли широке застосування при інфекціях легень, кишечнику тощо.

Антибіотики. Велика група біологічних антимікробних препаратів використовується переважно для хіміотерапії. Але деякі з них знаходять і топічне застосування, переважно в формі лініментів (1—10 %) та мазей (5—10 %); головним чином на водорозчинній основі (левоміцетин, поліміксин, еритроміцин тощо), рідше — розчинів (мікроцид, граміцидин тощо) для лікування гнійних ран, опіків, виразок.

Поряд із зовнішнім застосуванням антибіотики використовують також для інфільтрації тканин навколо ділянки запалення (антибіотикова блокада), Введення у порожнини абсцесів після відсмоктування з них гною та уражені інфекцією плевру, очеревину, суглоби, спинномозковий канал та ін.

Для лікування ран, описів, виразок застосовують також деякі Ферменти (лізоцим, протеази тощо), а також фітонциди — продуценти різних рослин (звіробою звичайного, нагідок лікарських, евкаліпту тощо), які мають протимікробну активність. Серед них найвідоміші такі фітонцидні препарати: 0,25 % розчин іманіну та новоіманіну, настоянка календули, розчин хлорофіліпту (із евкаліпту та ін.). їх застосовують для лікування гнійних ран, опіків, промивання порожнин, полоскання ротової порожнини тощо.

Асептика (гр. а — заперечення,- єр — гниття) — система заходів із запобігання потраплянню патогенної мікрофлори в рани, порожнини, судини і розвитку інфекції в організмі під час операції, досліджень та лікувальних процедур.

Асептика — основа асептичного, методу, складовою частиною якого є і антисептика у її вузькому значенні.

Асептика включає в себе комплекс різноманітних за змістом і характером дії на мікрофлору заходів — організаційно-технічних, гігієнічних, фізичних та хімічних. Питома вага їх у комплексі асептичних заходів неоднакова, але значущість кожного дуже велика.

Залежно від джерела проникнення в Організм патогенна мікрофлора поділяється на екзогенну та ендогенну. Перша проникає в рану чи порожнину з навколишнього середовища (повітря, різних предметів та поверхні тіла хворого, зокрема шкіри та слизових оболонок), друга — з осередків, що є в самому організмі (хронічні та гострі запальні процеси, зокрема тонзиліт, пародонтоз, періодонтит, лімфаденіт, холангіт, асимптомне бацилоносійство тощо).

Екзогенна мікрофлора (інфекція) буває повітряною, крапельною чи повітряно-крапельною, контактною. Повітряна та повітряно-крапельна мікрофлора потрапляє в організм чи рану повітряно-крапельним шляхом, контактна — через забруднені інфекцією предмети та руки, які контактують з раною. Різновидом контактної інфекції є так звана імплантаційна (implantatio — вторгнення, пересажування), яка вноситься в тканини з предметами, що забруднені мікрофлорою. Такими предметами можуть бути лігатури, протези судин, клапанів серця, суглобів, інколи — пластичні матеріали, нитки, якими перев’язують судини в тканинах та зашивають рани.

Особливістю імплантаційної патогенної мікрофлори (інфекції) є її тривала дія в організмі, що обумовлено замкнутістю простору. В глибині тканин разом зі стороннім тілом мікрофлора рідко інкапсулюється навколишньою сполучною тканиною, частіше вона спричиняє навколо стороннього тіла гнійне запалення. Інфекція ліквідується лише після видалення стороннього тіла, яке її підтримує. Інколи така місцева імплантаційна інфекція може спричинити загальне зараження (сепсис).

Найбільшу питому вагу має екзогенна мікрофлора, або, як її частіше називають, екзогенна інфекція (хоча ці терміни не є синонімами, але хірурги ототожнюють мікрофлору, що часто зумовлює захворювання, з інфекційним процесом).

Тому головні зусилля спрямовують саме на запобігання екзогенній інфекції, але не слід не дооцінювати ролі ендогенної мікрофлори.

Профілактика екзогенної інфекції розпочинається з раціонального конструювання і розташування лікарні або ж хірургічного корпусу та гігієнічно витриманого планування в хірургічному відділенні його функціональних підрозділів — операційного та перев’язочного блоків, палат, їдальні, туалетів тощо.

Найкраще хірургічне відділення обладнувати в окремому корпусі, на деякій відстані від дороги. Якщо ж цього зробити неможливо з якихось причин, то треба заборонити проїзд біля нього транспорту або хоча б обмежити його рух у робочий час. За умови розташування хірургічного відділення в багатоповерхневому будинку для нього повинні бути відведені верхні поверхи, щоб пил та забруднене повітря якомога менше досягало його приміщень. Площа відділення, його блоків, палат, коридорів, освітлення повинні відповідати гігієнічним нормам.

Так зване чисте відділення та септичне гнійне повинні бути відокремлені. Кожне з них має свої операційні та перев’язочні блоки, палати, їдальні, туалети, і хворі цих відділень не повинні контактувати між собою.

У разі відсутності гнійного відділення хворі з інфекційними ускладненнями повинні бути ізольовані в окремій палаті. їх перев’язують (за відсутності окремої перев’язувальної) у останню чергу. Відділення повинно мати добру фрамужну систему провітрювання палат. Палати мають бути просторі, на 2—4 ліжка. Площа на 1 хворого (ліжко) становить 7 м². Стіни палат фарбують у світлий колір, а підлогу покривають лінолеумом, що дозволяє її вологе прибирання. Вікна треба завішувати, щоб пряме сонячне проміння в спеку не падало на хворого. На особливу увагу заслуговує організація операційного блоку. Він складається з власне операційної (операційних кімнат), передопераційної, матеріальної кімнати й кімнати для персоналу та його перевдягання. В деяких відділеннях є також у операційному блоці кімната для введення хворого в стан наркозу.

Операційна кімната має бути дуже чистою. Орієнтують її вікнами звичайно на північний чи південний захід (але не на південь), щоб сонячне проміння влітку не нагрівало повітря в ній та не заважало освітлювати належним чином операційне поле (сонячного світла не досить для проведення операцій в глибині тіла і хірурги під час операції користуються безтіньовими лампами). На один операційний стіл має бути відведено 15—20 м² площі. Бажано, аби в операційній кімнаті був один стіл. Якщо в кімнаті два чи три столи, між ними ставлять рухомі перегородки.

Стіни, стелю, підлогу операційних треба часто мити, прибирати вологим способом. Тому підлогу покривають лінолеумом чи кахлями, стіни — кахлями чи олійною фарбою, стелю — олійною фарбою. Стіни операційної фарбують звичайно в світлий колір. Інтер’єр операційної кімнати має бути найпростішим, без прикрас, ліплення, з закругленими кутами, бо в кутках кімнати збирається пил, отже й мікроби.

Меблі операційної мають бути щонайпростішої конструкції (окрім операційного стола) і в мінімальній кількості. Звичайно в ній стоять операційний стіл з механічним чи автоматичним пристроєм для надання хворому різного положення — залежно від характеру операції, великий прямокутний стіл для перев’язного матеріалу, інструментів тощо, пересувний операційний столик для інструментарію, підставки для біксів і власне бікси, металеві стільці, що обертаються, столи для шовного матеріалу і медикаментів (головним чином антисептичних розчинів), сухожарова шафа, пересувні лампи бічного освітлення, електричні аспіратори рідин з порожнин тіла. Головна освітлювальна лампа (безтіньова) прикріплюється стаціонарно до стелі над операційним столом.

Біля головного кінця операційного стола має бути наркозний апарат, який сполучається з настінною системою централізованого подання кисню, та наркозний столик — каталка.

Операційний зал забезпечується кондиціонованим повітрям, а за відсутності кондиціонера — провітрювальною конструкцією вікон. У сучасних операційних є примусова система витяжки насиченого мікрофлорою повітря з-під операційного стола. Крім того, операційні кімнати обладнані бактерицидними (з ультрафіолетовим опромінюванням) кварцовими лампами. Операційні, що розміщені серед зелених насаджень далеко від доріг, після операції провітрюються, а в операційних, в яких провітрювання вдень неможливе через значне запилення повітря з вулиці, це роблять уночі.

Для забезпечення чистоти в операційних їх ретельно прибирають. Прибирання буває поточним (підбирають з підлоги предмети, що впали, і протирають підлогу), після кожної операції, в кінці операційного дня (з миттям підлоги) і генеральним — в кінці тижня (миють не лише підлогу, а й стіни та стелю). Застосовують і складні технічні засоби підтримки та забезпечення асептичного режиму в операційній. Так, у операційних, де проводять надчисті операції (втручання на серці, кістках, трансплантація органів тощо), налагоджують систему подання стерильного (профільтрованого) повітря в ламінарних потоках з малою швидкістю, а над бригадою хірургів напинають намет.

За потреби в операційній може бути спеціальна апаратура (електрокардіограф, дефібрилятор, електроенцефалограф тощо) для визначення функцій органів та систем, але це буває спорадично, а не систематично.

Передопераційні, наркозні, матеріальні кімнати, хоч і є зонами нижчої, порівняно з операційною, стерильності, одначе вони теж повинні відповідати умовам асептичного режиму операційного блоку.

Перев’язочна «асептичного» хірургічного відділення принципово є підрозділом операційного блоку: вона організаційно й матеріально підпорядкована операційній, і керують її роботою завідувач хірургічного відділення чи відповідальний (завідувач) за операційний блок та безпосередньо старша сестра хірургічного блоку. Остання виділяє перев’язний матеріал та інструменти, білизну, ліки тощо і здійснює контроль за станом асептики в перев’язочній. Відповідальна за перев’язочну медична сестра (старша сестра, якщо в штаті перев’язочної є кілька медсестер) працює в тісному контакті зі старшою операційною сестрою, підзвітна останній і разом з нею планує роботу перев’язочної.

У перев’язочній операційного блоку хірургічного відділення роблять як перев’язки (зміна пов’язок) оперованим хворим, так і виконують деякі, невеликі за обсягом оперативні втручання, переважно під місцевим знеболюванням чи (рідко) під внутрішньовенним наркозом. Тому в перев’язочній повинні бути всі потрібні для виконання цих процедур і втручань інструменти, зокрема для знеболювання (шприци, голки тощо), розтину та з’єднання тканин, зупинки кровотечі, а також білизна та перев’язні матеріали, різного характеру дренажі, знеболюючі та антисептичні розчини та інші медикаментозні засоби.

У перев’язочній повинні бути засоби для проведення реанімаційних заходів (штучної вентиляції легень, серцевої реанімації тощо). Режим асептики в перев’язочній (як у чистій, так і в гнійній) повинен бути таким самим жорстким, як і в операційній. У них мають бути бактерицидні лампи — як настінні, неекрановані, що вмикаються за відсутності людей (після роботи), так і пересувні, бажано екрановані, якими можна користуватись упродовж 6 год і в присутності людей.

Ліжка в палатах мають бути металеві або з металевими сітками, щоб можна було проводити обробку дезінфікаційними засобами. Матраци повинні бути м’якими, змінними і підлягати санітарній фізичній дезінфекції. У палаті, окрім ліжка, є приліжкова дерев’яна тумбочка для речей хворого, переносна вертикальна вішалка, нічній світильник, сигналізація для зв’язку з медичним персоналом. Обов’язкові елементи палати — холодильник, а також радіоприймач (радіоточка).

Організаційно-технічні та гігієнічні заходи, спрямовані на забезпечення асептики в операційній та перев’язочній хірургічного відділення, не обмежуються раціональними архітектурно-конструктивними особливостями (розташуванням, плануванням, обладнанням інтер’єру, вентиляційними механізмами тощо) цих та інших підрозділів. Вони стосуються діяльності персоналу та відвідувачів хірургічних закладів, насамперед операційної. Перебування в операційному залі повинно бути обмежено лише хірургічною та анестезіологічною бригадами. Студенти ж та спостерігачі мають стежити за перебігом операції через скляний «ковпак» над операційною.

Максимальне обмеження відвідування операційної, переміщення людей та розмов у ній повинно бути незаперечним правилом під час роботи в хірургічних відділеннях. Кондиціювання повітря в операційних, використання пересувних рециркуляційних повітряочищувачів, захист від статичної електрики, яка сприяє перенесенню пилу та мікробів, регулярне провітрювання операційних та опромінювання повітря в них бактерицидними лампами, а також розпилення в них аерозолей бактерицидних речовин напередодні чи не пізніше, як за 2 год до операції, — важливі засоби боротьби з повітряною мікрофлорою. Профілактика крапельної інфекції забезпечуєшся обов’язковим носінням маски, що закриває рот і ніс. Важливими заходами запобігання екзогенній та крапельній інфекції є боротьба з бактерієносійством серед персоналу операційних.

Значну роль у профілактиці повітряної інфекції відіграє скорочення контакту операційної рани з повітрям операційної, яке забруднюється з мікрофлорою, що її виділяють члени операційної бригади та хворі.

Скорочення до мінімуму часу перебування хворих у відділенні до операції, гігієнічний душ увечері перед операцією складають важливу передумову профілактики внутрішньогоспітальної контактної інфекції. Але головним у боротьбі з контактною інфекцією є обробка всього того, що контактує з раною (білизни, перев’язного матеріалу, інструментів, рук, рукавичок, шовного матеріалу, дренажів тощо), хімічними та особливо фізичними чинниками. Оскільки контактна інфекція небезпечніша за повітряну (у разі дотримання правил профілактики останньої), а основу профілактики її складають фізичні чинники, насамперед висока Температура, асептику нерідко ще й досі вважають системою чи комплексом знищення патогенної мікрофлори, профілактики інфекції фізичними методами. Це звужує поняття терміну «асептика».

У основі хімічної та фізичної асептики лежать дезінфекція та стерилізація всіх, що контактують з операційною раною, речей та інструментів.

ПІДГОТОВКА РУК ХІРУРГА ТА ОБРОБКА ОПЕРАЦІЙНОГО ПОЛЯ

Руки хірурга найбільш часто і найраніше контактують з раною. Тому їх підготовці до операції приділяється велика увага. Існує безліч способів обробки рук — механічні, хімічні та змішані. Класичними, які зараз у їх оригінальному вигляді не використовуються, але елементи яких присутні майже в усіх сучасних способах, є спосіб Фюрбрінгера і його модифікація — спосіб Альфельда.

Спосіб Фюрбрінгера (1888 р.) полягає ось у чому. Руки миють 2 щітками по 5 хв кожною в теплій текучій воді з милом. Після витирання рук кисті обробляють протягом 3 хв 70 % етиловим спиртом та 3 хв 0,5 % розчином сулеми. Наприкінці кінчики пальців обробляють 5 % розчином йоду спиртовим.

Механічна обробка пом’якшує шкіру, видаляє злущений епітелій та мікроби, а етиловий спирт та сулема діють на мікрофлору бактерицидно та бактеріостатично — як на поверхні шкіри, так і в її порах.

Альфельд дещо видозмінив цей спосіб, усунувши з нього етап обробки рук сулемою, яка проникає в організм навіть через непошкоджену шкіру. Заміть 70 % спирту етилового він узяв 96 %, який дубить шкіру, блокуючи мікроби в її порах (вивідних протоках потових та сальних залоз).

Під час миття рук щіткою в теплій воді з милом треба дотримувати такої послідовності: спочатку мити пальці, особливо Нігті та міжпальцеві проміжки, а потім просуватись угору аж до верхньої третини предпліччя. Частіше намилювати та змивати мило, тримаючи при цьому кисті вгору, щоб Вода з милом стікала через предпліччя, а не пальці.

Унаслідок розм’якшення шкіри в процесі операції її пори відкриваються і мікроби можуть потрапити на поверхню знову, тому через 15—30 хв руки, оброблені за способом Фюрбрінгера — Альфельда, треба знову помити стерильним ізотонічним розчином натрію хлориду, висушити і обробити 96 % спиртом.

З 30-х до 80-х років був поширеним класичний спосіб обробки рук за методом Спасокукоцького—Кочергіна. Руки почергово мили в 0,5 % розчині аміаку (Lig. Ammonii caustici) в двох посудинах по 3 хв. Метод надійний, не пошкоджує шкіру, але дещо незручний.

Зараз користуються хімічними способами підготовки рук, яким передує гігієнічне миття їх водою з милом протягом 1— 3 хв. Найбільш застосовуваним хімічним способом обробки (дезінфекції) рук є занурення & (кистей і нижніх третин передпліччя) на 1,5 хв у розчин С4-первомуру. Цей розчин (первомур) являє собою суміш перекису водню та мурашиної кислоти. На 1 л води беруть 17,1 мл 33 % розчину перекису водню та 6,9 мл 100 % мурашиної кислоти. У ньому руки тримають 1,5—2 хв, після чого висушують стерильною серветкою. Дезінфікують руки також іншими хімічними речовинами: йодопіроном чи повідон-йодом (1 %) — протягом 3—4 хв; 0,5 % спиртовим розчином хлоргексидину біглюконату, гібітаном — 3— 5 хв. У невідкладних випадках руки можна обробити 96 % етиловим спиртом протягом 1—3 хв.

Та попри всі способи підготовки, руки не стають стерильними. Для досягнення стерильності на руки надягають простерилізовані хірургічні гумові рукавички. Оскільки в процесі оперування рукавички дуже часто втрачають цілість (проколюються чи надриваються), іноді непомітно для хірурга, і через ці дефекти на операційне поле потрапляє забруднений мікробами вміст рукавичок, надяганню рукавичок передує ретельна дезінфекція рук за якимось із способів. Треба зауважити, що хірург насамперед має берегти свої руки від огрубіння та травматизації в побуті, своєчасно підстригати нігті, змащувати на ніч кремом тощо.

Операційне поле, як і руки хірурга, треба ретельно готувати. Підготовка поля передбачає його гігієнічну обробку (миття під душем всього тіла та обмивання зони операції, гоління шкіри за 30 хв до операції, знежирення шкіри в ділянці операції 70 % спиртом та хімічну дезінфекцію поля в радіусі 10 см навколо проекції розрізу. Найбільш уживаними дезінфікуючими речовинами є 5 % розчин йоду спиртовий, яким шкіру обробляють двічі (за методом Гроссіха), та йодофори — йодопірон, павідон-йод, йодонат, а також гібітан та 70 % спирт етиловий.

Йодофори використовуються у 1 % концентрації. Розчином обробляють операційне поле двічі. Гібітан (0,5 % розчин хлоргексидину біглюконату), 70 % спирт етиловий та інші хімічні речовини використовують для дезінфекції операційного поля у разі непереносності або підвищеної чутливості організму до йоду (останнє спостерігається переважно до розчину йоду спиртового, рідко — до йодофорів).

Операційне поле у дітей та в зоні з чутливою ніжною шкірою у дорослих обробляють 70 % спиртом етиловим або йодофорами, але не розчином йоду спиртовим. Останнім часом почали закривати операційне поле після його обробки стерильними клейкими плівками, через які й роблять розріз. Це підвищує асептичність втручання.

СТЕРИЛІЗАЦІЯ ОПЕРАЦІЙНОЇ БІЛИЗНИ ТА ПЕРЕВ’ЯЗНОГО МАТЕРІАЛУ

Стерилізацію операційної білизни (халати, простирадла, рушники, панчохи тощо) та перев’язного матеріалу (марля, вата, бинти) проводять у спеціальних апаратах — автоклавах за допомогою пари, що надходить під тиском у 2 атм, чи 0,22 мПа, та температури 132 °С.

Автоклави (мал. 12) бувають різного розміру, форми (циліндричної, круглої, у вигляді шкафи) та місткості, але конструкцію вони мають однакову.

Складається автоклав з таких частин: резервуар для води, водомірна трубка, нагрівальний пристрій, парова камера, стерилізаційна камера, покривний кожух, покришка з пристроями для герметичного закриття автоклава, манометр для вимірювання тиску в камері автоклава, термометр, паровивідний кран.

Стерилізація білизни та перев’язного матеріалу проводиться в спеціальних металевих ящиках — б іксах, в які закладають матеріали не щільно, але компактно. У кожен бікс вкладають індикатор стерилізації. Частіше ним служить порошок сірки (в маленькому скляному флаконі з-під антибіотиків), яка розплавляється за температури 120 °С, стаючи компактною масою. Бензойна кислота, нафтол, сечовина мають точки плавлення 120— 132 °С, тому застосовують їх рідше.

Бікс, у який складено матеріали, під час стерилізації залишається відкритим (відкриті отвори спеціального поясу). Після заповнення автоклава біксами в резервуар заливають воду до певного рівня (на 2/3 водомірного скла), паровивідний кран та покришку закривають, вмикають нагрівальний прилад (переважно електричний). Нагрівають (фаза нагрівання) до підняття тиску в автоклаві до 0,11 мПа (1 атм). Після цього відкривають паровивідний кран, і парою, що виходить під тиском (відводиться через спеціальний шланг, кінець якого опущений у місткість з водою), з стерилізаційної камери видаляється повітря, яке міститься між білизною в біксах. Це потрібно тому, що повітря важче за пару, у автоклаві воно міститься нижче за пару і, будучи поганим провідником тепла, порушує умови стерилізації: в його присутності, хоча в стерилізаційній камері температура не менша за 120 °С, про що свідчить розплавлений сірки, температура в зоні повітря завжди нижча. Крім того, воно зумовлює конденсування пари, чим теж знижує температуру. Після видалення повітря паровивідний кран знову закривають, і продовжують нагрівання до досягнення стерилізаційних параметрів — переважно тиску в 0,22 мПа (2 атм). Після цього розпочинається фаза стерилізації, яка триває 20—30 хв (залежно від контамінації мікробами матеріалу). Якщо білизна дуже забруднена, стерилізують довше — 45—60 хв.

Мал. 12. Автоклав ГК 100-2: а — вигляд спереду; б— вигляд збоку;

1 — постамент; 2 — електронагрівачі; 3 — кришка парогенератора; 4 — датчик рівня; 5 — трубка сифонна; 6 — монометр електроконтактний; 7 — патрубок; 8 — електрощит; 9 — лампа сигнальна; 10 — рукоятка вимикача; 11 — кран спускний; 12 — важіль; 13 — манометр; 14 — трубка сифонна; 15 — кожух камери; 16 — кільце опірне; 17 — прокладка гумова; 18 — кожух кришки; 19 — камера парова; 20 — камера стерилізаційна; 21 — кришка; 22 — корпус притиску; 23 — клапан запобіжний; 24 — лійка; 25 — парогенератор; 26 — Колонка; 27 — шланг

Вироби з тонкої гуми (рукавички), латексу, полімери стерилізують в автоклаві під тиском 0,11 мПа (1 атм) за температури 120 °С протягом 45 хв.

Гумові рукавички перед стерилізацією в автоклаві пересипають всередині тальком (для запобігання їх вулканізації).

По закінченні терміну стерилізації нагрівати припиняють, автоклаву дають схолонути до температури 60 °С, а не до повного охолодження, відкривають кран і випускають залишок пари та відкривають покришку автоклава. Зразу ж після цього бікси герметизують, закриваючи їх відповідними пристроями.

На біксах прикріплюють спеціальні ярлики, на яких зазначають характер матеріалу, дату стерилізації та прізвище особи, яка її проводила. Оформлені бікси ставлять на окремі полички в матеріальній кімнаті, де вони зберігаються до використання.

СТЕРИЛІЗАЦІЯ ІНСТРУМЕНТІВ, ПОСУДУ, РУКАВИЧОК, ДРЕНАЖІВ

Інструмента, рукавички, дренажі можуть стати безпосередніми передавачами контактної інфекції під час оперативних втручань та діагностичних процедур. Тому стерилізація їх повинна бути надійною. Основним методом стерилізації неріжучих інструментів, посуду є обробка їх гарячим повітрям у сухожарових шкафах за температури 160—180 °С протягом 45—60 хв. їх можна також прокип’ятити в 2 % розчині натрію гідрокарбонату (інструменти) або у воді (посуд) протягом 15—20 хв. Кип’ятінням у воді протягом 15 хв можна також простерилізувати й гумові рукавички та дренажі. Стерилізацію гумових рукавичок та дренажів проводять також і в автоклавах під тиском в 0,11 мПа, чи 1 атм, і температурі 120 °С протягом 45 хв, про що йшлося вище. Крім того, рукавички й дренажі, в тому числі й пластикові, можна стерилізувати 2 % розчином хлораміну або розчином С₄-первомуру протягом 15 хв.

Ріжучі інструменти, тобто скальпелі, ножиці, голки, стерилізують 6 % розчином перекису водню (протягом 3 год), 96 % спиртом етиловим (протягом 24 год), 2 % розчином хлораміну (протягом 2 год).

Хірургічні інструменти, що складаються з різних за хімічною структурою матеріалів (метал, скло, пластик), тобто цистоскопи, ендоскопи, катетери сечовідні тощо, стерилізують впродовж 12—24 год парою формаліну в закритих металевих ящиках на решетовидних полицях. Негнучкі ендоскопи стерилізують також 2 % розчином глютаральдегіду, або 20 % розчином формальдегіду з додаванням 0,2 % розчину натрію нітрату протягом 3—12 год, або газовою сумішшю етилену оксиду і метилу броміду в співвідношенні 1:2,5 протягом 40 хв.

Ендоскопи з волоконною оптикою після механічного очищення та промивання стерилізують у спеціальних камерах оксидом етилену протягом години чи парою формаліну протягом 12 год. У останні роки для дезинфекції ендоскопів та інших інструментів використовують 1 % розчин віркону — збалансованої суміші пероксигенової основи з органічними кислотами та іншими речовинами, який забезпечує знезараження їх за 10 хв.

Шприци з термостійкого скла стерилізують у сухожарових шкафах за температури 160—180 °С протягом 60 хв, а шприци з нетермосгійкого скла — кип’ятінням у воді протягом 15 хв. Користуються інструментами одноразового використання (шприци, голки, скальпелі тощо), які стерилізують і упаковують фабрично-заводським способом під час їх виготовлення.

СТЕРИЛІЗАЦІЯ ШОВНОГО МАТЕРІАЛУ

Шовний матеріал небезпечний щодо розвитку так званої імплантаційної інфекції — різновиду контактної, оскільки він здебільшого залишається в глибині тканини назавжди. Тому до стерилізації його ставляться особливі вимоги. Шовні матеріали, що застосовуються в хірургії, відрізняються за хімічною структурою, фізичними властивостями та походженням. Головними з них є шовкові, бавовняні та синтетичні нитки (деякі з них розсмоктуються — дексон, окцелон, поліпропілен та інші похідні гліколевої кислоти та оксицелюлози, а деякі ні — капрон, лавсан, дакрон, тефлон тощо), шви з нержавіючої сталі, танталу, срібла (дріт, скобки тощо) та нитки біологічного походження (кетгут, який виготовляють з підслизового шару кишок овець, корів, кіз). Зараз шовк майже не застосовують, бо він дуже подразнює тканини (реактогенний). Але в рідкісних випадках перед використанням його стерилізують за методом Кохера, або користуються простерилізованим у заводських умовах (зберігається в запаяних скляних ампулах). За методом Кохера шовкові нитки після миття та висушування занурюють на 12—24 год в ефір для знежирення, а потім на такий самий період — у 76 % спирт етиловий. Після цього стерилізують кип’ятінням протягом 10 хв у 0,5 % розчині сулеми. Простерилізований шовк перекладають у банку з 96 % спиртом етиловим, у якій і зберігають. Стерильність перевіряють мікробіологічним способом (засівають шматочки нитки на стерильне біологічне середовище). Перед використанням шовк кип’ятять протягом 2 хв у 0,5 % розчині сулеми.

Шовк, бавовняні та синтетичні нитки, які не розсмоктуються, можна стерилізувати в автоклаві (тиск 0,11 мПа, або 1 атм, протягом 20—30 хв).

Синтетичні нитки стерилізують головним чином кип’ятінням у воді протягом 20—30 хв. Металеві шовні матеріали стерилізують також кип’ятінням у 2 % розчині натрію гідрокарбонату.

Найскладнішою є стерилізація кетгуту, який за своїм походженням є носієм різноманітної патогенної мікрофлори, у тому числі анаеробної (споротворчі клостридії газової гангрени та правцю). Кетгут залежно від товщини нитки, а також від імпрегнації його хромом (хромований кетгут) розсмоктується протягом 1 — 4 тиж. Існують два головних способи хімічної стерилізації кетгуту — вологий (Клаудіуса та в модифікації Губарева) та сухий (Сітковського).

Спосіб Клаудіуса: кетгут (кільця ниток) поміщають на добу в ефір для знежирювання, а потім у банку з водним розчином Люголя (1 г кристалів йоду, 2 г калію йодиду, 97 мл води) на 9 діб. Після цього перевіряють його на стерильність (сіють на мікробіологічне середовище). Якщо він стерильний, розчин Люголя зливають у банки. У банку з кетгутом наливають 96 % спирт етиловий. Якщо ж через 9 діб перебування в розчині Люголя кетгут виявився нестерильним, його знову заливають цим самим розчином на 9 діб.

Губарев замість водного розчину Люголя використав спиртовий. При цьому термін стерилізації скорочується до 7—14 діб.

Сухий метод Сітковського полягає в підвішування кілець кетгута в банки з притертою пробкою, на дні якої лежать кристали йоду (40 г на банку місткістю 5 л). Періодично банку струшують для кращого охоплення кетгуту парою йоду. Через 3—4 доби кетгут перевіряють на стерильність. За стерилізації цим методом кетгут бажано опустити на 1—2 хв у 2 % розчин калію йодиду. Розмочений кетгут потім краще стерилізується парою йоду.

Перед стерилізацією будь-яким методом кетгут треба помістити в термостат для проростання (на добу за температури 20—35 °С) спорових форм мікробів у вегетативні (за методом Боккала).

Через велику реактогенність і сенсибілізуючі (алергізуючі) властивості кетгуту, складність його стерилізації, а також наявність синтетичних ниток, що розсмоктуються і позбавлені зазначених недоліків, кетгут зараз застосовують все рідше. Та й то головним чином простерилізований в заводських умовах, що зберігається в запаяних ампулах. Через зростання в останні два десятиріччя частоти післяопераційних інфекційних ускладнень, пов’язаних також з порушенням у хірургічних установах асептичного режиму (для поліпшення останнього), а також з метою безпечної експлуатації автоклавів у лікарнях організовано центральні стерилізаційні, які забезпечують всі відділення стерильними матеріалами, інструментами тощо. Система централізованого забезпечення всіх підрозділів лікарні стерильними матеріалами з її можливостями застосування нових технологій та апаратів не тільки підвищує якість стерилізації медичних матеріалів та виробів, але й завдяки поліпшенню їх упаковки збільшує термін придатності, підвищує ефективність праці медичних сестер операційних та відділень.

ІНШІ СПОСОБИ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ АСЕПТИЧНОГО РЕЖИМУ

Поряд із викладеними способами профілактики та боротьби з інфекційними ускладненнями, що виникають після хірургічних втручань та процедур, величезне значення мають професіоналізм, сумлінність та дисциплінованість персоналу хірургічного відділення, насамперед операційних та перев’язочних. Особливо велика роль у цьому належить завідуючому хірургічним відділенням або операційного блока і старшій операційній сестрі. Від ставлення останньої до асептики та вимогливості її до персоналу великою мірою залежать асептичний режим в оцераційній, перев’язочній та показники післяопераційних септичних ускладнень.

Чітка організація праці в операційній, добра підготовка всіх учасників до операції, послідовність виконання втручань (починати з максимально чистих), тісна взаємодія анестезіологічної і хірургічної бригад в досягненні та дотриманні асептичного режиму, гігієна тіла та одягу членів бригад (всі члени операційної та анестезіологічної бригад повинні бути одягнені в спеціальні костюми), обмеження пересування в операційній персоналу та спостерігачів, правильна подача операційними сестрами інструментів та шовного матеріалу, профілактика попадання кишкового вмісту, сечі, жовчі в рану та порожнини сприяють зниженню ризику післяопераційних ускладнень інфекційного характеру.

Заходи, спрямовані безпосередньо на недопущення проникнення патогенної мікрофлори в рану та знищення її в останній, матимуть максимальний ефект, якщо вони поєднуються з бережливим (біологічним, а не механістичним) ставленням до тканин (розтин їх гострим скальпелем; уникнення тупих тракцій, стискання та розміжчення тканин; надійний гемостаз і прицільне накладання зажимів на кровоточиві судини; промокання рани, а не витирання її; накладання на рану розумного мінімуму швів з проведенням їх на відстані від краю на 0,3—0,5 см для збереження максимального кровопостачання країв рани; накладання на рану пов’язки-наклейки, яка позбавлена турнікетного ефекту тощо), оскільки висока життєздатність тканин — запорука опірності їх інфекції. У разі зниження життєздатності тканин розвиток інфекції у рані можливий за мінімального мікробного забруднення (контамінації), що набагато менше за критичне (для гнійної інфекції воно становить 10^5-6 мікробних тіл на 1 г тканини).

ХІРУРГІЧНИЙ КАБІНЕТ (ВІДДІЛЕННЯ) ПОЛІКЛІНІКИ

Більшість хворих з хірургічними хворобами лікуються в поліклініках та амбулаторіях. Амбулаторно-поліклінічну допомогу хворим хірургічного профілю (як з гострими, так і хронічними пошкодженнями) налають у хірургічних кабінетах та відділеннях поліклінік, а також у фельдшерських та травмопунктах.

Однак головну роль відіграють хірургічні кабінети і відділення міських та районних поліклінік. Вони будують свою роботу відповідно до діючого законодавства, що регламентує структуру і обсяг роботи.

Структура і штати хірургічних кабінетів і відділень залежать від структури поліклініки, кількості звернень за зміну (залежно від цього існують 5 категорій поліклінік — від 400 до 1200 звернень і більше), її функцій і завдань, зокрема від контингенту пацієнтів. За нормою потреби населення у поліклінічному обслуговуванні складають 12,9 звернень на рік на одного мешканця міста та 8,2 — на одного мешканця села, у тому числі 1,4 звернення до хірургічних кабінетів (відділень).

Хірургічний кабінет районної поліклініки складається з двох, рідше однієї або трьох кімнат. В одній кімнаті лікар-хірург здійснює прийом, реєстрацію та обстеження хворих, другу, сполучену з першою, використовують як перев’язочну. Якщо кабінет однокімнатний, стіл лікаря і кушетка для обстеження хворого стоять у одній половині кімнати, а перев’язочний стіл — у другій, і відокремлені вони ширмою. Якщо ж кабінет або відділення складається з трьох кімнат, середня обладнана як кабінет лікаря, де він веде прийом хворих, у двох інших, розташованих по обидва боки, обладнується перев’язочна та операційна або (рідше) дві перев’язочні — чиста та гнійна.

У великих поліклініках (міські, обласні та ін.) хірургічне відділення має чотири та більше кімнат: кабінет лікаря, дві перев’язочні (чиста та гнійна), операційна, предопераційна, а іноді також стерилізаційна. Це вже операційно-перев’язочний блок.

У хірургічному кабінеті, що сполучається з перев’язочною, розподіл хворих з чистими та гнійними ранами та процесами досягається встановленням черговості в роботі: в першу чергу перев’язують та оперують хворих з чистим ранами, у другу — з гнійними процесами. За наявності двох перев’язочних (без операційної) в чистій проводять хірургічну обробку свіжих ран, перев’язку чистих ран, а також операції плановим хворим. У тих хірургічних відділеннях, у яких є ще й операційна, планові операції, хірургічну обробку свіжих ран проводять у операційній.

Приміщення хірургічного кабінету та відділення, зокрема їх перев’язочні та операційні, за своїми конструктивними особливостями та інтер’єром повинні відповідати всім тим санітарно-гігієнічним вимогам, які пред’являються до аналогічних приміщень хірургічного стаціонару. Всі заходи із забезпечення асептичного режиму здійснюються з такою ж самою вимогливістю і такими самими засобами, як і в хірургічних відділеннях стаціонарів, зокрема в операційно-перев’язочному блоці. У кабінеті лікаря-хірурга повинна бути мінімальна кількість меблів, до того ж вони мають бути простими, твердими. Із апаратури та приладів у кімнаті лікаря повинні бути негатоскоп, апарат для вимірювання артеріального тиску, термометр, у перев’язочній — стіл для хворого, стіл для перев’язного матеріалу, шафа для розчинів та медикаментів, стіл для стерильних інструментів, табуретка, підставка для полегшення підйому хворих на стіл; відро з покришкою, що відкривається ногою, для скидання у нього старих пов’язок; бікси із стерильним матеріалом та білизною, стерилізатор (якщо немає централізованої стерилізації), хірургічний інструментарій, шприци; нерідко — наркозний апарат та засоби для наркозу і реанімаційних заходів, у тому числі протишокові розчини; антисептичні та інші лікарські речовини, зокрема анатоксин та сироватка (гамма-глобулін) для імунізації проти правцю. У перев’язочній повинні бути, крім ламп на стелі, також переносні освітлювальні й бактерицидні лампи.

У операційній поряд із операційним столом повинні бути стіл для стерильної білизни й матеріалу, столик для інструментів, табуретки, операційний набір інструментів, шприци, кисень (централізована подача або кисневі подушки), наркозний апарат і наркотичні речовини, антисептики і дезінфікуючі розчини, знеболюючі розчини.

Операційні повинні бути забезпечені безтіньовими і бактерицидними лампами стаціонарного типу, а також переносними освітлювальними лампами.

Документація кабінету: книга для реєстрації хворих, операційний журнал, журнал обліку вакцинації, листків тимчасової непрацездатності і книга їх обліку, амбулаторні карти, журнал реєстрації профоглядів тощо.

ЛІКУВАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНА РОБОТА ХІРУРГІЧНОГО КАБІНЕТУ (ВІДДІЛЕННЯ) ПОЛІКЛІНІКИ

Лікувально-діагностична робота — важлива складова частина діяльності хірургічного кабінету (відділення) поліклініки. Обсяг, зокрема хірургічних операцій, залежить від потужності поліклініки, умов праці (оснащення, укомплектованість кадрами тощо), активності й кваліфікації хірургів та від рівня забезпечення району обслуговування стаціонарною хірургічною допомогою і низки інших обставин. Вона зводиться до: виявлення і діагностування захворювань доступними в поліклінічних умовах методами (фізикальне обстеження; Лабораторні дослідження крові й інших біохімічних показників; рентгенологічне та ендоскопічне дослідження тощо); лікування низки захворювань, у тому числі й виконання нескладних операцій видалення поверхневих атером і невеликих пухлин, сторонніх тіл, розтин шкірних і підшкірних гнояків, туалет і хірургічна обробка неглибоких ран і обмежених поверхневих, а іноді й глибоких опіків, лікування гнійних ран, трофічних виразок, деяких видів нориць, зокрема лігатурних, та ін.; направлення на лікування або дообстеження в стаціонар хворих з виявленими або підозрюваними, але не верифікованими, хірургічними захворюваннями, насамперед внутрішніх органів; оформлення направлень і організація виклику машин «швидкої допомоги» хворим з виявленими у них гострими захворюваннями живота тощо; лікування виписаних із стаціонару післяопераційних хворих (перев’язки); організація і участь в експертизі непрацездатності; розробка і проведення медичних реабілітаційних заходів для оперованих хворих; проведення медогляду осіб, що влаштовуються на роботу на певні підприємства або вступають у навчальні заклади; консультації хворих з інших кабінетів поліклініки або вдома; участь у консультаціях тощо.