Менінгіти у дітей - І.В. Богадєльніков 2005
Серозні менінгіти у дітей. Загальні дані
Серозні менінгіти бактеріальної етіології
Сифілітичний менінгіт
Сифілітичний менінгіт - це інфекційне захворювання, яке викликане трепонемою з вродженим або придбаним механізмом зараження і яке характеризується безсимптомним або гострим перебігом.
Етіологія. Збудник сифілісу - бліда трепонема (Treponema pallidum), являє собою штопороподібну спіраль, яка злегка звужується до кінців. Вона має від 5 до 24 рівномірних завитків, у середньому 8-14. Довжина кожного завитка близько 1 мкм, а довжина всієї трепонеми залежить від кількості завитків. Ширина трепонеми від 0,2 до 0,25 мкм. Велике практичне значення має комплекс ознак, які відрізняють бліду трепонему від інших спірохет, які є сапрофітами або умовно-патогеною флорою слизових оболонок, наприклад, від Sp.refringens, яка часто зустрічається на статевих органах, Sp.buccalis і Sp.dentium у порожнині рота. Морфологічні розходження між блідою й іншою спірохетами нерідко можуть бути настільки незначні, що останню групу спірохет називають палідоподібними. Єдине чітке розходження між ними по формах їхнього руху. Тому діагностичне дослідження на наявність блідої спірохети завжди проводять у нефіксованих препаратах. Бліда трепонема дуже рухлива. Вона робить чотири основних види рухів: поступальне (періодичне, з різною швидкістю - від 3 до 20 мкм/год); ротаторне (обертальне навколо своєї осі); згинальне
(маятникоподібне), контрактильні (хвилеподібне, судомне). Звичайно всі ці рухи комбінуються.
Бліда трепонема розмножується шляхом поперечного розподілу, може існувати в трьох формах: спіральовидній, цистній і L-формі, що обумовлює різні варіанти перебігу інфекції. Найчастіше («класичний») перебіг сифілісу обумовлений наявністю спіральовидної форми збудника; інші форми, ймовірно, підтримують тривалий латентний перебіг. Бліда трепонема погано зберігається і розмножується на штучних живильних середовищах. Вирощують її звичайно в анаеробних умовах. Культуральна бліда трепонема апатогена, тобто при щепленні не викликає захворювання. Оптимальними умовами для існування блідої трепонемы вважаються умови лімфатичної рідини, тобто температура близько 370 С, при низькому рівні кисню. Це - факультативний анаероб, тому умови перебування трепонеми в артеріальній і венозній крові є малосприйнятливими. У крові вона з'являється звичайно в періоди найбільш бурхливих клінічних проявів сифілісу, яке найчастіше має місце у вторинному періоді хвороби. Значна чутливість блідої трепонеми до кисню обумовлює її поширення в організмі переважно по лімфатичних шляхах і постійну наявність у лімфатичних вузлах. Бліда трепонема термолабільна. Оптимальною температурою для неї є температура тіла людини. Високі температури пагубно впливають на бліду трепонему: вона гине при температурі 41 °С через 3-6 год., при температурі 60°С - через 5-20 хв, при температурі 100°С - миттєво. Таким чином, пастеризація харчових продуктів, ополіскування посуду або інструментів окропом після використання їх хворими, кип'ятіння білизни цілком знезаражують матеріал. Незрівнянно краще бліда трепонема переносить низькі температури. Вона зберігає свої патогенні властивості в тканинах трупа, який зберігається при температурі близько 0°С і нижче, протягом 1-2 діб. Таким чином, трупи хворих сифілісом, навіть при збереженні в холодильнику, довго залишаються заразними. Мікроб довго зберігається у вологому середовищі (наприклад, у вологих носових хустках він залишається рухливим навіть протягом декількох діб), при висиханні матеріалу швидко гине. Миттєва загибель блідої трепонемьі спостерігається в наступних розчинах: 0,05% хлоргексідіна (гібітан), розчині сулеми 1:1000, 1-2% фенолу, 70% і вище спирту (у 40% спирті бліді трепонеми рухливі протягом 10-20 хв.). Не впливає істотно на трепонему розчин перманганату калію (навіть у концентрації 1:1000). Оптимальною є РН 7,4. Кисле і лужне середовище діють на неї пагубно: у піні господарського мила й у слабкому (0,5%) розчині лугів або кислот трепонеми миттєво втрачають рухливість і незабаром розчиняються.
Епідеміологія. Єдиний шлях зараження плоду - передача інфекції від хворої матері через плаценту. Відомо, що інфікування не виявляється до 18 тижнів вагітності, тому що плід до 16 тижнів недостатньо зрілий, щоб прореагувати на антиген з утворенням антитіл.
Бліда трепонема проникає в організм плоду через ушкоджену сифілісом плаценту наприкінці 4-го початку 5 місяця вагітності (час розвитку плацентарного кровообігу). Передача сифілісу через плаценту може відбуватися 2 шляхами: частіше - через пупочну вену, коли бліді трепонеми у вигляді емболів заносяться в організм плоду; рідше бліді трепонеми проникають у лімфатичну систему плоду через лімфатичні щілини пуповини. Здорова плацента є зробленим фільтром для блідих трепонем.
Передача сифілісу потомству (при відсутності лікування) відбувається, переважно, у перші 3 роки після інфікування жінки; надалі ця здатність поступово слабшає, але не зникає цілком (закон Кассовича).
Патогенез. Патогенез уродженого сифілісу залежить значною мірою від імунної відповіді плоду й у меншій ступені - від цитодеструктивної дії блідої трепонеми.
Ураження нервової системи при сифілісі пов'язане з проникненням блідої трепонеми в судини, оболонки і речовину нервової системи гематогеним і лімфогеним шляхом. Останній шлях, мабуть, є основним. У субарахноідальному просторі спинного мозку бліда трепонема може виявлятися відразу після зараження. Вона проникає сюди по періневральним щілинах спинномозкових корінців з регіонарних лімфатичних вузлів. Гематогенним шляхом бліда трепонема проникає в ЦСР при ушкодженні гематоенцефалічного бар’єру.
Досягаючи лімфогеним шляхом м’яких мозкових оболонок, бліда трепонема викликає в них гіперергічне запалення, тому що оболонки до цього часу вже сенсибілізовані гематогенно генералізованою інфекцією. Спочатку запалення характеризується ексудативними проявами. Потім, зі зміною реактивності ретикулоендотеліальної тканини оболонок, у картині запалення починають превалювати проліферативні і рубцьові процеси. Поряд з оболонками в запальний процес утягуються судини нервової системи, періневрій і ендоневрій корінців і периферичних нервів, тобто весь мезенхімний апарат нервової системи. Згодом виробляється місцевий мезенхімний імунітет і мезенхіма втрачає здатність затримувати бліді трепонеми, які проникають у паренхіму ЦНС, викликаючи в ній дегенеративні зміни. При цьому розвиваються захворювання з ураженням речовини головного і спиного мозку на відміну від ранніх форм, які характеризуються ураженням лише оболонок мозку і судин нервової системи (М.С. Маргуліс, 1949).
Патологічна анатомія. При патологоанатомічному дослідженні головного мозку в загиблих від сифілітичного менінгіту виявляють набряк речовини й оболонок мозку, порушення кровообігу по типу тромбозу глибоких судин головного мозку. При гострій формі сифілітичного менінгіту ураження оболонок носить дифузний характер: макроскопічно вони злегка набрякші й гіперемійовані. Запальний процес нерідко поширюється і на оболонки, які покривають корінці черепних нервів, а також на судинні сплетіння шлуночків. Гістологічно виявляються розширення судин і розлита інфільтрація з лейкоцитів і плазматичних клітин (К.К. Борисенко із співавт., 1999). Для сифілітичного менінгоенцефалиту, поряд з характерним для сифілітичного менінгіту стовщенням і помутнінням оболонок, появою лімфоцитарної і плазмоцитарної інфільтрації, характерне поширення запального процесу на речовину головного мозку, де він поширюється по ходу судин і викликає розм’якшення мозкової тканини.
Клініка. Сифілітичний менінгіт може протікати безсимптомно й у формі гострого ураження м’яких мозкових оболонок.
Безсимптомний менінгіт не супроводжується клінічними проявами ураження нервової системи. Діагноз виставляється лише на підставі запальних і/або серологічних змін у ЦСР. Сифілітичний менінгіт, як безсимптомний, так і маніфестний, - неминуча стадія всіх інших форм нейросифіліса. R. Aolams вважає, що з клінічної точки зору безсимптомний менінгіт є самою важливою формою нейросифіліса. Менінгіт може розвиватися гостро, хоча гострий сифілітичний менінгіт був рідкістю навіть у допеніциліновий час. Він протікає, як вірусний менінгіт, нерідко з ураженням черепних нервів (частіше слухового, зорового, лицьового). У більшості випадків відбувається спонтанний регрес симптоматики.
Безсимптомний менінгіт може протікати також без явно виражених клінічних симптомів, але зі змінами в ЦСР. Об'єктивно при цій формі не виявляють ознак осередкового ураження нервової системи, можна виявити тільки помірно виражені вегетативні порушення. У деяких хворих визначається легкий менінгеальний синдром. Зрідка спостерігається ураження черепних нервів (слухового, окорухового, відводящого, лицьового). Зміни ЦСР характеризуються підвищенням тиску, іноді легкою ксантохромією, збільшенням кількості білка до 6-12 г/л, цитозом у межах 100-200 клітин у 1 мкл із перевагою лімфоцитів, позитивними серологічними і глобуліновими реакціями, зміною реакції Ланге. Безсимптомний менінгіт має сприятливий перебіг і в більшості хворих вирішується спонтанно або під впливом специфічної терапії. Лише в 5-10% випадків він переходить у пізній менінго-васкулярний сифіліс, спинну сухотку або прогресивний параліч.
Гостра форма сифілітичного менінгіту. Одним з ранніх клінічних ознак подразнення оболонок у дітей з уродженим сифілісом є так званий «безпричинний лемент» дитини, який спостерігається і вдень і вночі, не пов'язаний із прийомом їжі. Цей лемент - вираження подразнення мозкових оболонок, викликаного специфічною отрутою (Гейне). У перші місяці життя, а іноді й у перші тижні, у дітей з уродженим сифілісом відзначаються швидко минаючі судоми, у більшості випадків не залишають після себе видимих наслідків і спостерігаються часто одночасно з іншими специфічними проявами.
Захворювання починається з підвищення температури тіла. Характерний синдром подразнення мозкових оболонок, основними ознаками якого, крім лементу, є блювота, гіперестезія до звука, світла, ригідність м'язів потилиці, симптомом Керніга, симптоми Брудзинського, «підвішування» Лесажа.
Характерна менінгеальна поза, симптом Флатау. У деяких хворих на очному дні виявляють гіперемію або набряк дисків зорових нервів. При локалізації запального процесу на нижній поверхні головного мозку порушуються функції черепних нервів, особливо окорухових, що супроводжується двоїнням, обмеженням рухливості очних яблук, косоокістю, птозом, анізокорією (Л.О. Бадалян, 1984).
У ЦСР, яка витікає під підвищеним тиском, збільшується плеоцитоз до 100-200 клітин і більш у 1 мкл, вона прозора або злегка мутнувата, кількість білка збільшена до 6,0-12,0 г/л, позитивні глобулінові реакції, а також реакції Вассермана і Ланге.
Під впливом специфічного лікування симптоми захворювання зникають швидко, довше зберігаються зміни ЦСР. Однак у розпал захворювання може наступити глухота, приєднуються судинні розлади, інсульти з епілептичними нападами, ураження черепних нервів: лицьового, окорухового, відводящого.
Сифілітичний менінгоенцефаліт. Сифілітичний менінгоенцефаліт у дітей частіше розвивається гостро. До головного болю, лементу, судом, втраті свідомості, блювоті, менінгеальним симптомам приєднуються симптоми ураження речовини мозку. Можуть виникнути моно- і геміпарези, порушення мови, альтернуючі синдроми, ураження ядер різних черепних нервів, порушення чутливості, координації рухів. У ЦСР виявляють ті ж зміни, що і при сифілітичному менінгіті.
Основні діагностичні критерії сифілітичного менінгіту:
1. Сифілітичний менінгіт, як одна з форм ураження ЦНС виникає тільки при ранньому вродженому сифілісі й може проявитися у віці до 2 років.
2. Внутрішньоутробне зараження плоду сифілісом відбувається трансплацентарно, починаючи з 4-5-го місяця вагітності.
3. Захворювання може протікати в 2-х формах - безсимптомній і гострій.
4. Безсимптомний менінгіт не супроводжується клінічною симптоматикою ураження ЦНС, а діагностується лише на підставі запальних змін у ЦСР, має, як правило, сприятливий перебіг.
5. Розвитку гострого сифілітичного менінгіту передує «безпричиний» лемент дитини, можуть виникати судоми, які швидко минають.
6. Гострий сифілітичний менінгіт розпочинається з підвищення температури і симптомів подразнення оболонок мозку, можливі порушення окорухових нервів.
7. Під впливом специфічної терапії відзначається швидка позитивна динаміка клінічних симптомів і більш повільна санація ЦСР.
8. Іноді в розпалі захворювання виявляються глухота, приєднуються епінапади, церебральні судинні розлади.
Лабораторна діагностика. Дослідження ліквору. Для визначення специфічних сифілітичних змін ЦСР рекомендуються наступні тести: визначення загального вмісту білку, підрахунок формених елементів, глобулінові реакції, реакція Вассермана з трьома розведеннями ЦСР і колоїдна реакція з хлорним золотом (реакція Ланге), РІТ, РІФ-10 і РІФЦ (реакція імуннофлюоресценції з цільним нерозведеним ліквором).
Визначення загального білка. У патологічно зміненій ЦСР хворого сифілісом збільшується кількість білка. Визначається це в послідовних розведеннях ліквору ізотонічним розчином хлориду натрію від 1:5 до 1:80.
Кількісне визначення формених елементів. У нормальному лікворі, як правило, виявляються лімфоцити. Збільшення числа формених елементів і поява при плеоцитозі поряд з лімфоцитами плазматичних клітин і моноцитів свідчить про патологічну зміну ЦСР.
Глобулінові реакції. Важливе значення в діагностиці патології ліквору має визначення в ЦСР важкій фракції білків - глобулінів. До глобулвнових реакцій відносяться реакції Нонні - Апельта і Панді, в основу яких покладена властивість деяких солей у визначених концентраціях вибірково осаджувати глобуліни з ЦСР.
Реакція Ланге (реакція з колоїдним розчином хлорного золота). Принцип реакції заснований на тому, що колоїдні розчини золота, які не змінюються під впливом послідовних розведень нормальної ЦСР, за тих самих умов у патологічно зміненому лікворі в присутності електролітів (розчину хлориду натрію) перетерплюють зміну ступеню дисперсності в залежності від розведення цієї рідини. Процес виражається зміною кольору колоїдного розчину при випаданні осаду. Реакція Ланге з колоїдним розчином хлорного золота має і діагностичне, і диференційно-діагностичне значення при ранньому визначенні сифілітичного ураження нервової системи.
Реакція Вассермана з ЦСР. При сифілісі в ЦСР можуть утримуватися реагіни й антитрепонемні комплементзвязуючі антитіла, які визначаються відповідними антигенами. У ЦСР відсутній комплемент, тому реакцію Вассермана ставлять з неінактивованим ліквором. ЦСР досліджується в реакції Вассермана нерозведеній в об'ємі 0,5 мл і розведеній ізотонічним розчином хлориду натрію 1:1 і 1:4.
Установлено, що різкопозитивна і позитивна реакції Вассермана з ЦСР є доказом наявності в обстежуваного сифілітичної інфекції, але при цьому необхідно мати на увазі, що негативні результати реакції Вассермана не виключають сифіліс. У цих випадках необхідна постановка інших реакцій.
РІФ і РІТ із ЦСР. В даний час вважається, що ці реакції з ЦСР є абсолютно специфічними для сифілісу. Методики постановки й облік результатів РІФ і РІТ у лікворі проводяться так само, як і при дослідженні крові.