Менінгіти у дітей - І.В. Богадєльніков 2005

Серозні менінгіти у дітей. Загальні дані
Серозні менінгіти паразитарної етіології
Токсоплазмозний менінгіт

Ураження ЦНС, які викликані паразитами, спостерігаються при таких захворюваннях, як токсоплазмоз, малярія, амебіаз, гіардіоз. Як правило, ураження ЦНС у вигляді менінгіту або менінгоенцефаліту виникають у хворих тяжкими, дисемінованими формами цих інфекцій. Характер змін ЦСР може бути як гнійним, так і серозним.

Найбільше часто з цієї групи менінгітів у дітей зустрічаються токсоплазмозний і орнітозний менінгіти.

Токсоплазмозний менінгіт (менінгоенцефаліт) - це вроджене або набуте паразитарне захворювання, яке характеризується тяжким ураженням ЦНС із залученням у патологічний процес оболонок мозку і нерідко речовини головного і спинного мозку, а також очей, печінки, селезінки й інших органів.

Етіологія. Збудником хвороби є Toxoplasma gondii - облігатний внутрішньоклітинний паразит, який морфологічно нагадує витягнуту часточку апельсину. Довжина його 4-7 мкм, один кінець закруглений, при фарбуванні мазка по Романовському-Гімзе цитоплазма зафарбовується в голубий колір, ядро - у червоно-фіолетовий. Уперше збудник був виділений у 1908 р. Ш. Ніколем і А. Мансо в Тунісі у гризунів гонди, а також А. Сплендорс у Бразилії у кроликів. Як і всі паразити, токсоплазма має остаточного (домашня кішка, рись, ягуар і інші) і проміжного хазяїна (людина і багато видів теплокровних птахів). Вегетативні форми токсоплазм (ендозоіти) нестійкі в зовнішньому середовищі та швидко, протягом декількох годин, гинуть поза організмом. Токсоплазма чутлива до високих температур, 2% розчину хлораміну, 1% розчину фенолу, 50% розчину спирту. Цисти й ооцисти більш стійкі і можуть зберігатися в м'ясі при температурі 4-6°С на протязі місяця, у ґрунті - більше року. Життєвий цикл паразитів включає стадії статевого і безстатевого розмноження.

Епідеміологія. Захворювання поширене повсюдно. Збудник токсоплазмозу виявлений більш ніж у 300 видів тварин і 150 видів птахів. Найбільш небезпечні в епідеміологічному відношенні домашні кішки, які є основним резервуаром і джерелом інфекції. Близько 1% домашніх кішок є безсимптомними носіями і постійно виділяють ооцисти з випорожненнями. Переважно хворіють діти, у яких відзначається 100% сприйнятливість до токсоплазмозу. Механізм передачі інфекції фекально-оральный, шляхи передачі - харчовий, водний, побутовий. Зараження людини частіше відбувається аліментарним шляхом при вживанні м'яса, частіше з немитими овочами і фруктами, рідше - контактним шляхом (через шкіру) і трансплацентарно (від вагітної, якщо вона переносить свіженабуту інфекцію). У рідких випадках можливе зараження при гемотрансфузіях. Хворий токсоплазмозом для навколишніх не небезпечний. Ймовірність захворювання токсоплазмозом збільшується з віком, інфікованніст населення різних країн складає від 4 до 68%. Токсоплазмоз часто є опортуністичною інфекцією при СНІДу.

Патогенез. Вхідними ворітьми для ооцист токсоплазмозу найбільш часто є шлунково-кишковий тракт. З ооцист, які потрапили до організму виходять паразити (спорозоіти), які з кишечнику потрапляють у регіонарні лімфатичні вузли, викликаючи в них розвиток запального процесу. Досягши визначеної концентрації при розмноженні в лімфатичних вузлах, паразити попадають у кров, де вони знаходяться в макрофагах. У цитоплазмі макрофагів починається перший етап безстатевого розмноження. На більш пізніх етапах безстатевого розмноження макрофаги гинуть, а паразити, що звільнилися, (тахізоіти) проникають у будь-які ядровмісткі клітини організму.

Для гострої стадії інфекції характерне утворення в уражених клітинах скупчень токсоплазм, при руйнуванні яких паразити проникають у сусідні клітини, та цикл повторюється. Паразитемі розвивається тільки в гострій стадії захворювання. При хронічному процесі збудник утворить цисти з щільною оболонкою. Кожна циста містить більше сотні паразитів. В організмі людини завершується життєвий цикл паразита. Досягнувши, визначеної концентрації, токсоплазми проникають у кров і розносяться по всьому організму, викликаючи ураження багатьох органів і систем, у тому числі, й ЦНС. Потрапивши до ЦНС, токсоплазми розмножуються з залученням у патологічний процес мозкових оболонок і нерідко речовини головного мозку, з розвитком запалення у вигляді вогнищ некрозу, які у подальшому кальцинують. Велике значення в патогенезі мають імунний статус організму, спосіб інфікування, вірулентність і інші особливості збудника.

Патологічна анатомія. При генералізованому гострому набутому токсоплазмозі головний мозок уражається в меншому ступені, ніж при вродженому. При цьому відзначаються запальні зміни осередкового характеру у вигляді кальцифікатів і осередкових некрозів, найбільш виражені в перивентрикулярних відділах мозку. Вогнища некрозу, які утворяться, дрібні, проліферація глії дифузна або осередкова. Виявляються периваскулярні гліальні мононуклеарні інфільтрати в речовині мозку. Ураження оболонок мозку супроводжується поширенням запалення по лікворним шляхам з розвитком епендіматита і гідроцефалії.

При генерализованому внутрішньоутробному токсоплазмозі характерна наявність некрозів, кальцифікатів і скупчень паразитів у головному мозку.

Специфічними змінами в ЦНС при токсоплазмозі є не запальні гранули, а вогнища некрозу й кальцифікації з наявністю в таких ділянках вільних форм токсоплазм, псевдоцист і цист (А.П. Казанцев, 1985).

Клініка. По способу інфікування виділяють 2 основні форми токсоплазмозу в дітей: набуту й вроджену. Більшість випадків набутого токсоплазмозу перебігає безсимптомно. На характер проявів захворювання у великому ступені впливає загальний стан організму, реактивність і імунний статус. Лише у тяжких випадках у виняткових ситуаціях спостерігається ураження ЦНС із розвитком менінгоенцефаліту і ураженням інших органів з розвитком пневмонії, ендокардиту, хоріоретиніту та інших.

Частіше ураження ЦНС у дітей спостерігається при вродженій формі токсоплазмозу.

Вроджений токсоплазмозний менінгіт (менінгоенцефаліт). При зараженні вагітної жінки збудник проникає в плід через плаценту. У результаті інфікування плід або гине, або народжується з клінічними симптомами гострого уродженого токсоплазмозу, які виявляються інтоксикацією, жовтяницею, ураженням печінки, селезінки, лімфатичних вузлів і ЦНС. Якщо зараження плоду відбулося в першому триместрі вагітності, то порушення з боку ЦНС і інших органів більш виражені, чим при зараженні плоду в пізній термін вагітності.

Вроджений токсоплазмозний менінгіт (менінгоецефаліт) розпочинається гостро з підвищення температури тіла до 39°-40°С, різкого головного болю, повторної блювоти, втрати свідомості, ураження черепних нервів, появи менінгеальних симптомів, мозкових розладів. Розвиваються парези і паралічі кінцівок, афазія. Нерідко виникають психічні розлади. Іноді менінгіт приймає підгострий перебіг, повільно прогресує по типу менунгоенцефаліта з переважним ураженням перивентрикулярної зони. Виявляється важким станом дитини з перших днів народження. Виражені симптоми інтоксикації, загальмозкові й вогнищеві прояви: висока температура тіла, блювота, судоми або тремор кінцівок, паралічі, парези, ураження черепних нервів. При прогресуванні хвороби швидко настає летальний наслідок. Іноді патологічний процес переходить у хронічну форму з повільним формуванням таких ознак ураження ЦНС, як затримка розумового і фізичного розвитку, порушення мови і рухових функцій, поява патологічних рефлексів, підвищення м'язевого тонусу. Розвиваються гідроцефалія або мікроцефалія з олігофренією, а також важкі незворотні зміни з боку очей у вигляді мікрофтальмії, хоріоретиніта, атрофії зорового нерва. Може виникати глухота.

З інших клінічних проявів токсоплазмозу, які мають значення для етіологічної діагностики менінгіту, можна відзначити генералізовану лімфаденопатію, міозит, мезаденіт, гепатомегалію, хоріоретиніт. Рентгенологічно або за допомогою комп'ютерної томографії можливо виявити кальцинати в головному мозку. У ЦСР плеоцитоз знаходиться в межах 100-1000 клітин у 1 мкл із перевагою лімфоцитів, вміст білка досягає 5 г/л, може бути ксантохромія. Виявлення токсоплазм у ЦСР і позитивні серологічні реакції є вирішальними в постановці діагнозу.

Латентна форма токсоплазмозу може виявитися однієї з причин ураження мозку при ВІЛ-інфекції в дітей в стадії СНІД-асоційованого комплексу, коли відбувається активізація опортуністичної інфекції. При цьому токсоплазми починають розвиватися усередині нейронів з наступним формуванням запальних вогнищ. Клінічно це виявляється розвитком некротизуючого енцефаліту, абсцесів мозку або тяжких генералізованих форм захворювання. При менінгоенцефаліті відзначаються сильні головні болі, сонливість, епілептиформні напади, менінгеальні симптоми, осередкова неврологічна симптоматика, зниження інтелекту. Ці зміни з боку ЦНС нерідко поєднуються із гепатоліенальним синдромом, пневмонією, міокардитом, лімфаденопатією, хоріоретинітом.

Токсоплазмозний менінгоенцефаліт виявляють у 50% хворих СНІДом, на його частку приходиться до 90% усіх летальних наслідків при токсоплазмозі.

Діагностичним критерієм, який підтверджує діагноз токсоплазмозного менінгоенцефалета в хворих на стадії СНІД-асоційованого комплексу, є виявлення внутрішньочерепних кальцифікатів за допомогою рентгенографії, комп'ютерної томографії, ядерно-магнітного резонансу. Серологічні реакції малоінформативні, тому що позитивні реакції свідчать тільки про наявність інфікування, але не відображають активність процесу. Крім того, при СНІДу титр антитіл різко знижений.

Основні діагностичні критерії токсоплазмоного менінгіту (менінгоенцефаліту):

1. Епіданамнез: хвороба розвивається при внутрішньоутробному інфікуванні плода або на фоні генералізації хронічної або латентної форми токсоплазмозу.

2. Частіше хворіють немовлята і діти перших місяців життя, рідко - діти старшого віку.

3. Гострий початок захворювання характерний для менінгоенцефаліта, підгострий - для менінгіту.

4. Неврологічні симптоми розвиваються на висоті клінічних проявів токсоплазмозу і характеризуються великою розмаїтністю симптомів і відсутністю їхньої специфічності.

5. У тяжких випадках можлива втрата свідомості, психічні розлади, порушення мови.

6. Для етіологічної діагностики необхідно враховувати наявність генералізованої лімфаденопатії, міозиту, мезадениту, хоріоретиніту й кальцинатів у головному мозку, виявлених рентгенологічно.

7. Виявлення токсоплазм у ЦСР і позитивні серологічні реакції мають вирішальне значення в постановці етіологічного діагнозу.

Лабораторна діагностика. У загальному аналізі крові (особливо при хронічній формі) можливі лейко- і нейтропенія, відносний моноцитоз, нормальна ШЗЕ.

Мікроскопічне дослідження. При підозрі на токсоплазмоз досліджують кров, ЦСР, пунктат лімфатичних вузлів, залишки плодових оболонок, а також біопсійний та трупний матеріал. Мазки і зрізи фарбують по Романовському-Гімзе або Райту. Виявлення токсоплазм у середовищах тканини мозку здійснюють за допомогою електронної мікроскопії або різними імуннофлюоресцентними методами.

До результатів мікроскопії потрібно відноситися обережно, тому що необхідно диференціювати гостру інфекцію від латентної і хронічної.

Біологічна проба. Білим мишам парентерально вводять кров осіб, підозрілих на наявність токсоплазм, що допомагає виявити гостру форму хвороби шляхом мікроскопії зразків тканин заражених тварин. Метод має найбільшу цінність.

Серологічне дослідження:

а) визначення Ig. Антитіла до токсоплазм з'являються на ранніх термінах захворювання і виявляються за допомогою РЗК, РПГА, реакції латекс- аглютинації. їхню наявність використовують для діагностики вродженого токсоплазмозу, тому що Ig не проходять через плаценту і виявлення їх у немовлят свідчить лише про інфікування. Титри антитіл у цих реакціях, рівні 1:80 і вище, вказують на наявність токсоплазмозу.

Тести відносно неспецифічні, важко піддаються стандартизації й у широкій практиці не застосовуються у немовлят і пацієнтів з імунодефіцитами.

б) визначення Ig. Утворення антитіл цього класу досягає піка на 4-8 тижню. Звичайні титри антитіл складають - 1:1000 і вище. Найбільше поширення одержав метод непрямої імунофлюоресценції.

В даний час розроблені ІФА і РІА, засновані на виділенні антитіл класу Ig. Особливо широко їх використовують у немовлят і пацієнтів з імунодефіцитами.

Шкірна проба з токсоплазміном - найбільш доступний метод діагностики. Проба позитивна з 4-го тижня захворювання і зберігається протягом багатьох років. Позитивний результат свідчить лише про зараження, що відбулося в минулому і вказує на необхідність більш ретельного обстеження.

Дослідження ЦСр. При розвитку менінгіту (менінгоенцефалету) досліджують ЦСР, у якій визначають плеоцитоз у межах від 100 до 1000 клітин у 1 мкл із перевагою понад 50% лімфоцитів, підвищений вміст білку (до 5 г/л), може бути ксантохромія. Виявлення токсоплазм у ЦСР є вирішальним у постановці етіологічного діагнозу.