Психіатрія: Курс лекцій - В. С. Бітенський 2004

Патологія мислення

Мислення — це психічний процес опосередкованого та узагаль­неного пізнання дійсності. Мислення є вищою формою пізнання світу. Його не можна уявити без вихідного матеріалу, який даєть­ся у відчуттях і сприйнятті. Якщо відчуття є першою, початковою ланкою пізнання світу, то мислення продовжує і поглиблює це пізнання. Перехід до мислення відбувається там, де відчуття не спроможні з’ясувати те чи інше явище. В цьому випадку виника­ють передумови для розвитку мислення як шляху пізнання дій­сності, при якому світ розглядається як єдине ціле, де всі явища залежать одне від одного і узагальнюються між собою. Цей взаєм­ний зв’язок і узагальненість є визначальними для мислення, ви­ступаючи як знаряддя опосередкованого пізнання дійсності. На думку С. Л. Рубінштейна (1940), дія є первинною формою існуван­ня мислення. Всі операції мислення (порівняння, аналіз, синтез) виникають спочатку як практичні операції. Зв’язок з практикою є критерієм правильності мислення. Мислення відображує існу­ючі зв’язки і відношення між об’єктами дійсності. Воно дає лю­дині можливість пізнавати не тільки сучасне, а й минуле, і на базі цього знання передбачати майбутнє. Мислення — це соціальне яви­ще, яке є продуктом трудової діяльності.

Мислення пов’язане з усіма психічними процесами, але особ­ливі відносини існують між мисленням та мовою. Мислення і мова є нерозривними при провідній ролі мислення, між ними існує діа­лектична єдність. Цю ідею гранично чітко сформулював Л. С. Виготський (1936): «Думка не просто висловлюється у слові, але вдос­коналюється у ньому, шлях від думки до розгорнутої мови уяв­ляється таким: мотив виникнення думки — внутрішнє мовлення — зовнішнє мовлення».

У розвитку мислення людини виділяють періоди відповідно до її віку. Існують такі основні типи мислення: наочно-дійове, конкретно-образне і абстрактне, або логічне (словесно-логічне).

Наочно-дійове мислення — це первинний, найбільш ранній вид інтелектуальної діяльності людини, не пов’язаний з мовою. В цьо­му випадку мислення мавпи і дітей віком до 2 років збігається, на своєму ранньому етапі воно є хаотичним. Це мислення влас­тиве і представникам нецивілізованих племен. У дитини із цивілізо­ваного суспільства хаотичне наочно-дійове мислення швидко змінюється цілеспрямованим завдяки тому, що батьки дають ди­тині інформацію, називаючи певне слово, а дитина довіряє досві­дові дорослих. У зв’язку з цим дитина, ще не володіючи мовою, може чітко вибрати свою іграшку серед десяти аналогічних. Ні­мий період може затягнутись у дитини до 3 років, але це не озна­чає, що вона не розуміє мови оточуючих. У дитини віком близь­ко трьох років лінії розвитку мислення і мови перехрещуються, во­на у цей період робить за допомогою батьків великі відкриття у своєму житті — дізнається про те, що кожна річ має своє ім’я. Мислення стає мовним, а мова — осмисленою. При цьому мис­лення — це внутрішня мова, а мова — думки, висловлені вголос. На відміну від мови мислення далеко не завжди супроводжуєть­ся повним словесним оформленням. Тому розрізняють два види мови — активну та пасивну (розвивається раніше). Мова, за Ж. Піаже, може мати вигляд ехолалії (повторювання слів оточу­ючих), монологу або колективного монологу. Останній є мовним супроводом власних дій дитини. При колективному монолозі ди­тина говорить у присутності співрозмовника, але при цьому кон­кретно ні до кого не звертаючись, вона говорить для себе. Та­ким чином, мова дитини є егоцентричною.

Конкретно-образне мислення віддає перевагу конкретним по­няттям, бо у дитини віком від двох до семи років на ранньому етапі ще не достатньо розвиненою є здатність засвоювати і ви­користовувати поняття, які характеризуються високим ступенем узагальнення.

Словесно-логічне (абстрактне) мислення поступово формується до 10-12 років життя дитини і стає провідним видом мислення. Основними його особливостями є жорстке дотримання принци­пу спрямованості на пізнання об’єктивної дійсності та можливості охопити проблеми і питання різних сфер діяльності людини, з урахуванням усіх важливих деталей і вмінням проникнути в їх суть.

В українській психіатричній школі (Є. О. Шевальов, 1930, 1935; П. П. Фрумкін, Г. Л. Воронков, І. Д. Шевчук, 1977) розлади мис­лення поділяють на порушення за темпом та структурою.

Порушення мислення за темпом

Найбільш зручною для розуміння цього порушення є така схема:

1. Збудженість мислення: пришвидшення мислення («скакан­ня думок»); ментизм (напливи думок).

2. Загальмованість мислення: депресивна загальмованість; за­тримка мислення (шперрунг); вербігерація; персеверація; стерео­типії; патологічна докладність мислення.

Збудження, пришвидшення мислення характеризується напли­вом розумових асоціацій, полегшеним виникненням і швидкою зміною думок, спогадів, образів. Хворому важко зосереджува­тись, увага легко відволікається, судження поверхові, переважа­ють зовнішні зв’язки, асоціації за суміжністю і співзвуччям. Мова у хворих прискорена, голосна, характерна надмірна балакучість. При помірно пришвидшеному мисленні створюється враження підвищеної творчої активності та високої інтелектуальної про­дуктивності. Але у міру зростання темпу мислення виникає ви­хор асоціацій і «скакання думок», коли втрачається цілеспрямо­ваність мислення, мова хворого стає безладною, непослідовною. Прикладом прискорення темпу мислення може бути мова Триндичихи у популярній опереті «Весілля в Малинівці». Але у психі­атричній практиці пришвидшене мислення відмічається в гіпоманіакальних та маніакальних станах при афективних розладах настрою, маніоформних станах екзогенного походження, шизо- афективних розладах.

Ментизм — насильницький наплив думок, спогадів, образів. Ментизм може проявлятись як короткочасними епізодами на­пливів думок, так і достатньо довготривалими станами. Хворі чітко визначають недоцільність, часто — «зробленість» думок, неможливість подолати їх чи керувати ними будь-якими вольо­вими зусиллями. «Я постійно ніби під напруженням, безупинно думається і думається, і вдень, і вночі». Зміст цих насильницьких думок може бути найрізноманітнішим: від думок радісно-піднесеного змісту до ідей самозвинувачення. Ментизм вважають варі­антом асоціативного автоматизму, він входить до складу синдро­му Кандинського — Клерамбо і може зустрічатися при шизо­френії, екзогенно-органічних захворюваннях, психотичних роз­ладах алкогольного генезу тощо.

Депресивна загальмованість мислення зустрічається найчастіше при депресивному синдромі в межах афективних розладів. Для цих хворих характерними є складності при утворенні асоціацій. Їм склад­но перейти від однієї думки до іншої. Хворий розуміє зміст заданих питань, але у своїх судженнях млявий, має складності з осмислен­ням запитань і через це відповідає на них з великою затримкою.

Необхідно відрізняти депресивну загальмованість мислення від сповільнення, загальмованості мислення при органічних захво­рюваннях головного мозку (епідемічний енцефаліт, пухлина голов­ного мозку). В таких випадках відмічається сповільнення темпу всіх психічних процесів у зв’язку з патологією лобних відділів моз­ку, мозкового стовбура.

Депресивну загальмованість мислення ілюструє такий клі­нічний випадок.

Хвора Я., 37 років. Госпіталізована до психіатричної лікарні у зв’яз­ку з суїцидальними спробами. У відділенні загальмована, лежить неру­хомо у ліжку із заплющеними очима. Вираз обличчя скорботний. При обстеженні вказівок лікаря не виконує, але активного опору не вияв­ляє, на питання не відповідає або дає після паузи короткі формальні відповіді, часто говорить: «не знаю», «не пам’ятаю», майже не реагує на події, що відбуваються у відділенні, не переймається присутністю збуджених хворих.

Затримка мислення (шперрунг) — раптова зупинка (блокуван­ня) розумової діяльності, яку хворі яскраво характеризують як провал думки, перерву, закупорку думок. Хворий раптово замов­кає, у нього на якийсь час виникає відчуття відсутності думок, іноді наступне висловлювання хворих не має зв’язку з поперед­німи. На думку Е. Блейлера (1920), шперрунги не впливають на темп та швидкість процесів мислення і розглядаються як резуль­тат порушення цілеспрямованості психічних процесів.

Вербігерація — повторювання хворими одних і тих самих слів, висловів. Так, при кататонічному збудженні хворий може годи­нами вигукувати одні й ті самі, безглузді за змістом, часто ритмі­зовані слова, при тривожно-депресивному синдромі вербігерація спостерігається у вигляді багаторазового повторення слів на зра­зок «я грішник», «вбийте мене».

Персеверація — хворий загальмовується на одній відповіді при питаннях різного змісту. Наприклад, назвавши своє ім’я, він і на наступні, різні питання відповідає: «Володя», «Володя», «Воло­дя».

Стереотипія — у мові хворого багаторазово повторюються одні і ті ж самі слова або звороти мови. Подібні до цього слова-паразити спостерігаються у психічно здорових людей з невели­ким запасом слів, наприклад, мова Елочки-людожерки з роману Ільфа і Петрова «Дванадцять стільців».

Ехолалія — мимовільне повторення слів, окремих фраз оточу­ючих. Спостерігається при кататонічному синдромі.

Патологічна докладність мислення проявляється надмірною де­талізацією при описі якогось явища, нездатністю відділити голов­не від другорядного, тугорухомістю асоціацій, тупцюванням на місці. Під час розмови хворий викладає інформацію у просторо­во-часовій послідовності, починає здалеку і знову переповідає вже говорене. Так, коли під час обходу спитати хворого про його са­мопочуття, то можна почути у відповідь: «Коли сьогодні мене роз­будили о 7-й ранку, я вмився, вдягнувся і попросив чергову медсест­ричку дати мені медикаменти, а вона була зайнята іншим хворим» і т. ін. Затримуючись на дрібницях, неістотних подробицях, хво­рий ніколи не відступає від основної теми своєї розповіді. Розпові­даючи про будь-що, хворий тупцює на місці, захоплюється загаль­ними питаннями, але все одно повертається до цілі своєї розповіді.

Така патологічна докладність мислення характерна для хво­рих на епілепсію, в яких в’язкість мислення поєднується з галь­муванням усіх психічних процесів. При аналізі автобіографії На­полеона Бонапарта, який хворів на епілепсію, дослідники відміча­ють у нього тугорухомість, докладність мислення, що проявили­ся під час битви при Ватерлоо. Вчені вважають, що ця обстави­на зіграла надзвичайно важливу роль у зволіканні прийняття Наполеоном необхідних тактичних рішень.

Порушення мислення за структурою

Воно є результатом дезорганізації складної ієрархії рівнів і видів розумової діяльності. Наш клінічний і педагогічний досвід показує, що найбільш зручною для розуміння цього порушення є така схема:

1. Аутистичне мислення.

2. Паралогічне мислення.

3. Символічне мислення.

4. Резонерське мислення.

5. Розірваність мислення:

а) зісковзування мислення;

б) словесна окрошка (мовна мішанина);

в) шизофазія;

г) незв’язність (інкогеренція).

Аутистичне мислення являє собою відірвані від зовнішнього світу, замкнені у своєму суб’єктивному світі думки, переживан­ня, позбавлені адекватного зв’язку з реальною дійсністю. Ідеї ча­сто вироджуються і трансформуються, набувають ірраціональ­ного, символічного і галюцинаторно-маячного змісту.

Прикладом може стати випадок з хворим К., який після виписуван­ня прийшов на квартиру медичної сестри відділення і заявив чолові­кові, який відкрив двері, що він є справжнім чоловіком медсестри, що за час перебування у стаціонарі він одружився з нею. При цьому він дав яскравий опис весілля, їх сімейних стосунків. Хворий був глибоко впевнений у правдивості своїх висловлювань.

Ця своєрідна особистісна перебудова, глибокі зміни мислен­ня та емоційно-вольової сфери вперше позначені Е. Блейлером (1911) терміном «аутизм». При цьому такі відірвані від життя аутистичні мрії можуть спостерігатися у людей з багатою фанта­зією, особливо в особистостей з конверсійними розладами. Але в останніх випадках не втрачається можливість критичної оцін­ки своєї фантазії з поверненням до дійсності. При аутистичному мисленні хворих на шизофренію критична оцінка своїх вислов­лювань відсутня.

Паралогічне мислення — це невірний, помилковий висновок, який робиться ненавмисно на підставі другорядних ознак внаслі­док порушення законів і правил логіки. Прикладом може бути такий витяг з історії хвороби.

Студент 5-го курсу біологічного факультету університету Юрій Н. надійшов на Лікування після конфлікту з викладачем, який повернув йому дипломну роботу. Тема останньої була присвячена впливу скла­ду та якості їжі, яку споживає людина, на стан її щелепно-лицьового апа­рату і шлунково-кишкового тракту. На великому фактичному матері­алі Юрій простежив еволюційний зв’язок між харчуванням первісної лю­дини, представників середньовіччя та сучасних людей, відзначив зміни з боку щелепно-лицьового апарату (зменшення кількості зубів, форми нижньої щелепи) і шлунково-кишкового тракту (зменшення довжини тонкої кишки і т. ін.). На основі вивчених даних він пропонував перевести всіх людей на їжу космонавтів (туби, таблетки) і вважав, що про­тягом 5 років у людини повністю атрофується Нижня щелепа, шлунко­во-кишковий тракт перетвориться на «всмоктувальну» трубку через непотрібність.

В 1930 р. Є. О. Шевальов у своїй статті «Про паралогічне мис­лення» виділив варіант паралогічного мислення, який він назвав формальним. У цьому випадку хворі прагнуть в своїх судженнях пе­редати багатство інформації за допомогою трафаретних висловів, використовуючи словесні штампи, описати будь-яке явище повсяк­денного життя. Паралогічне мислення базується на помилковості посилань і є результатом порушень асоціативного процесу.

Паралогічне мислення зустрічається при шизофренії, параноїдних розладах особистості.

Символічне мислення при психічних захворюваннях є резуль­татом творчості душевнохворих, коли вони надають особливо­го значення якомусь знаку, малюнку, слову. З’ясувати зміст ство­реного символу можливо тільки при розмові з хворим.

Наприклад, хворий Н. вимагав від лікаря негайно відіслати до міського голови його вимогу. Вимога мала вигляд зображеної на біло­му папері червоної, зігнутої під прямим кутом лінії, яка закінчувалася літерою «Д». На прохання пояснити, що це означає, відповів: «Вима­гаю готель «Червоний» перетворити на дитячий будинок».

Інший хворий С. при вході в аудиторію привітав студентів словами: «Слава цариці Тамарі» — це означало, що він бажає щастя усім присутнім.

У символічних висловлюваннях можуть вживатися неологіз­ми, аглютинація (злиття) слів.

Звичайно, символіка характерна для нормального мислення, ми нею користуємося для яскравого вислову наших почуттів, ставлення до певного об’єкта. Але ці символи широко відомі, популярні, вони можуть бути як постійними, наприклад, символ жіночої вроди «Венера», так і скороминучими, створеними твор­чістю різних авторів або акторів.

Символічне мислення найчастіше зустрічається при шизофренії.

Резонерське мислення (безплідне мудрування). Основною його ознакою є схильність до пустих, безплідних, поверхових суджень. Висловлювання нерідко багатослівні, пихаті, багатозначні. Кла­сичний приклад резонерства змалював М. В. Гоголь в образі Хле­стакова, судження якого мали загальний багатозначний харак­тер і сприймались оточуючими як прояви великого розуму. Ре­зонерство може не виходити за рамки банальної, хоча і претен­зійної риторики, яка кружляє навколо простих і очевидних істин.

У цьому разі резонерство визначається як надмірна потреба у са­мовираженні та самоствердженні.

Резонерство спостерігається також при шизофренії, епілепсії, органічних ушкодженнях головного мозку, особливо в похилому віці.

Розірваність мислення характеризується розпадом асоціативних зв’язків між уявленням і поняттям, і тому зовнішня мова хворого втрачає здатність складатись у граматично правильні фрази і ре­чення. Розірваність мислення може проявлятись у вигляді зісков­зування, коли після довгих, логічно правильно побудованих ре­чень хворий непомітно для себе переходить на іншу тему: «Сьо­годні ми з великим задоволенням прослухали лекцію професора, в якій він викладав своє розуміння етіології та патогенезу ревматич­них захворювань, але в його мові відсутні положення про біохіміч­ну природу передачі імпульсів з одного нейрона на другий і т. ін.». Розірваність мислення може сягати рівня втрати логічного зв’язку між словами всередині речення (інкогеренція). Ось приклад мови хворого: «Заберіть аміназин, у ліжку не можна курити на го­лодний Шлунок, я вам казав, щоб психів гнати звідсіля, кидайте знущатись, я сам вам покажу, хоч ви кривий, а я косий, ін’єкцію галоперидолу закачати на стіл (почув, як лікар казав медсестрі, що хворому треба зробити ін’єкцію галоперидолу), я весь тут перема­жусь, як свиня і т. ін.».

Більш виражена розірваність може порушити граматичну фор­му, і мова хворих справляє враження безглуздого набору слів — «словесна окрошка»: «травма, рух, мотор...».

При розвитку дефектних станів у хворих можна виявити симп­том «шизофазії» — мова складається з набору окремих складів.

Описані варіанти розірваності мислення здебільшого зустрі­чаються при шизофренії.

Паталогічна продукція мислення

Результатом порушення мислення за темпом, структурою і змістом є патологічна продукція мислення: нав’язливі, надцінні, маячні ідеї.

Нав’язливі ідеї

Нав’язливі стани, або обсесії — це думки, спогади, страхи, по­тяги, які виникають у хворого всупереч його бажанню, відзна­чаються значною стійкістю. Хворі ставляться до них критично, розуміють їхнє безглуздя, але позбутись їх не в змозі. Нав’язливі стани перебувають у найтіснішому зв’язку з емоційною сферою хворого, вони не вступають в асоціативний зв’язок з іншими еле­ментами мислення, перешкоджають правильному плину мислен­ня і гальмують його. Нав’язливість явища, його хворобливий ха­рактер, як правило, усвідомлюються хворим, який зазвичай кри­тично ставиться до цього явища.

Ілюстрацією виникнення нав’язливих ідей може бути такий клінічний випадок.

Хворий К., 34 роки, художник-дизайнер за спеціальністю. За харак­тером роботи постійно перебував у відрядженнях. Одного разу паро­плав потрапив у надзвичайно сильний шторм під Новоросійськом. Ось як хворий описував свій стан: «Я знаходився один у каюті, від чергової штормової хвилі у мене виникло почуття, що вона сплющить, розча­вить судно, мою каюту. В мене виник сильний страх, який супрово­джувався різким серцебиттям, цей страх посилювався тим, що я не міг вийти з каюти і звернутися по допомогу. Десь глибоко у свідомості я розумів, що мої страхи перебільшені, але нічого з собою вдіяти не міг. Після закінчення шторму я вирішив повернутися додому поїздом. За маршрутом поїзд проходить крізь численні тунелі. В моменти, коли на­ставала темрява, у мене виникав страх, що тунель обвалиться, каменю­ки розтрощать мій вагон і я обов’язково загину, ці думки супроводжу­валися вираженою тахікардією. Вдома я негайно відкрив вікно у своїй кімнаті і завжди тримав його відкритим, незважаючи на негоду».

Протягом 2 років хворий страждав на агорафобію. Він відмовився від багатьох закордонних відряджень, боявся зайти на судно, якщо воно не стояло біля причалу. В екстремальних ситуаціях, коли вкрай необхід­но було вийти у рейс, він був неспроможний працювати творчо: «Мене сковував страх, що я помру, підтвердженням цього була зростаюча та­хікардія». Хворий критично ставився до своєї нав’язливої ідеї, усвідом­лював її безглуздість, намагався самостійно її перебороти, але зрештою був змушений звернутися по допомогу.

Нав’язливі явища розділяються на абстрактні (індиферентні, байдужі за своїм змістом) і образні, чуттєві.

До абстрактних нав’язливостей належать такі.

Безплідне мудрування, або розумова жуйка, яка проявляється у нав’язливому прагненні знову і знову вирішувати непотрібні, безглузді питання, наприклад, нав’язлива думка, чому «Моск­ва» зветься «Москвою», тощо.

Нав’язлива лічба, що проявляється докучливим бажанням ра­хувати, наприклад, кількість кроків від дому до роботи, при по­милці у лічбі хворий повинен повернутися додому і знову повто­рити шлях; нав’язлива лічба вікон у будинках тощо.

Нав’язливі репродукції — пригадування забутих чи непотріб­них термінів, визначень, епізодів з життя.

До образних нав’язливостей належать зокрема такі.

Нав’язливі спогади — мимовільна поява у свідомості неприєм­них спогадів.

Контрастні уявлення, сороміцькі думки — нав’язлива поява думок, уявлень, зміст яких не відповідає морально-етичним по­глядам особистості.

Нав’язливі потяги — прагнення вчинити безглузді, часто не­безпечні вчинки, наприклад, нав’язливе бажання перебігти колію перед тепловозом, що рухається.

Нав’язливі дії включають у себе групу нав’язливостей різного генезу. Це різні варіанти тиків, слова-паразити, прагнення гриз­ти Нігті (оніхофобія), видирати Волосся (трихотиломанія), риту­альні дії — багаторазове миття рук, словесні заклинання і т. ін.

Патофізіологічні механізми нав’язливих станів пояснюються появою у корі головного мозку вогнища інертного, застійного збу­дження, фазовими станами якого, наприклад парадоксальною або ультрапарадоксальною фазами, можна пояснити появу конт­растних потягів, думок і т. ін. (І. П. Павлов, 1933).

Нав’язливі стани зустрічаються при невротичних розладах, обсесивно-компульсивних розладах, психастенічних особливос­тях особистості, при шизофренії, епілепсії, органічних захворю­ваннях головного мозку. В цих випадках клінічні особливості нав’язливостей залежать від характеру захворювання.

Наприклад, хворий К., 28 років, про себе розповідає: «З дитинства я був якийсь дивний. Хлопці мене не поважали, а я їх боявся. Взагалі я всього боявся. Коли вчився у молодших класах школи, боявся, що моя мама помре. Але якщо я встигну порахувати до 10, доки мама налива­тиме у чашку чай, то вона житиме. До школи йшов — боявся, що на мене чужі хлопці нападуть. Портфель тримав пряжкою до себе, це ніби означало, що я йду з мирними намірами і битися не бажаю. Школу за­кінчив, армію відслужив. Там одержав спеціальність водія. Все було б нічого, але останнім часом стали якісь дурні думки заважати: тільки і думаю, щоб усі предмети у мене лежали симетрично. Дома жінка через це лається. На роботі треба машину відремонтувати, а я не ділом зай­маюся, а гайкові ключі розкладаю симетрично. Нещодавно такий ви­падок був, що соромно розповідати. Поїхав я місцевим поїздом до себе на дачу. По дорозі на станції вийшов, забіг до туалету. Бачу — в уні­тазі два сірники лежать. Став виходити з туалету, а тут мене раптом немов щось вдарило: повернутися і покласти сірники симетрично. По­вернувся. В унітаз лізти огидно, а піти не можу. Стало навіть Серце ка­латати, весь спітнів. Усе-таки не витримав, заліз в унітаз рукою і сірни­ки поклав симетрично, а поїзд тим часом поїхав».

Надцінні ідеї

Надцінні ідеї вперше описав К. Верніке (1892).

До них належать окремі судження, які афективно насичені, мають стійкий, фіксований характер і не піддаються в цей період критичній оцінці. Тільки у міру зниження афективного значення ідей з’являється критичне ставлення до них.

Класичним прикладом може бути надцінна ідея ревнощів Отелло в драмі В. Шекспіра. Емоційне оточення полководця — мавра Отелло — було насичене підозрами, інтригами, воно сприяло розвитку в Отелло комплексу надцінних ідей самоприниження, пов’язаних з кольором його шкіри, а згодом на цьому фоні у нього сформувалась ідея про невірність Дездемони, яка призвела до трагічного фіналу. Але щойно зникло емо­ційне напруження, Отелло критично оцінив зроблену ним фатальну помилку.

Надцінні ідеї слід відрізняти від домінуючих ідей. Пануюча роль останніх визначається інтересами, захопленням людей, які активно намагаються подолати всі перешкоди та досягти мети. Надцінні ідеї мають патологічний характер, є проявом дисгар­монійної особистості. Надцінні ідеї зливаються з особистістю хво­рого, сприймаються ним як виключно вірне уявлення.

Зміст надцінних ідей вірно відображає реальні факти. Часто вони пов’язані з ідеями винаходу, з думкою про створення чо­гось нового, корисного, наприклад, «перпетуум мобіле». Надцін­ні ідеї стійкі, їм властива емоційна насиченість, афективна захоп­леність. Коригування надцінної ідеї полягає в тому, що хворий може усвідомити її помилковість у результаті власних логічних міркувань або під впливом іншої людини, яка є для нього безу­мовним авторитетом у цій сфері.

Надцінні ідеї частіше виникають у пацієнтів з розладами осо­бистості (параноїдними). На думку П. Б. Ганнушкіна (1933), надцінні ідеї найчастіше виникають у релігійних фанатиків, але переважно їх визначає певна безкорисливість. Їх боротьба ви­значається суспільними інтересами, і вони прагнуть висунути ці інтереси на перший план. Служать людям віддано, жертвуючи своїм особистим щастям заради надцінної ідеї.

Прикладом надцінної ідеї може бути такий клінічний випадок.

Хворий Ш., 46 років, технік-лісовод. Займаючись вимірюванням стов­бурів дерев, він звернув увагу на залежність між їх діаметром і відда­леністю від узлісся. Він подумав, що коли йому вдасться вивести фор­мулу, яка характеризує це співвідношення, то така формула матиме ве­лике значення для вирахування об’єму деревини. Він продовжував свої спостереження і через деякий час вивів формулу. Свої розрахунки і статті Ш. направив у різні наукові журнали, але визнання не добився. В ре­цензіях на його роботи зазначалося, що тема актуальна, але розрахун­ки не переконливі та потребують перевірки. Однак Ш., будучи людиною наполегливою і разом з тим надмірно самолюбною, залишався незадоволеним поясненнями в рецензіях. Особисті контакти зі спеціалістами також не переконали його в помилковості одержаних розрахунків. Вва­жаючи відгуки необ’єктивними, він став звертатися в судові інстанції з вимогами відновити справедливість, вів велике листування. В своїх відповідях опонентам Ш. вишукував найдрібніші похибки у висновках не згодних з ним вчених, вбачаючи у них докази необ’єктивності, кон­серватизму, бажання уникнути відповідальності. Весь вільний від ро­боти час Ш. приділяв листуванню, пошуку нових доказів своєї право­ти. У зв’язку з цим він перестав приділяти достатньо уваги своїм обо­в’язкам, у розмовах з членами сім’ї, друзями постійно повертався до теми свого винаходу, висловлював своє обурення, хвилювався, обра­жався на будь-які заперечення. Став дратівливим, погано спав.

Маячні ідеї

Маячні ідеї — це невірні, помилкові Висновки, що виникли на патологічній основі і не піддаються корекції та переконанню.

У визначенні маячних ідей найбільш істотними є чотири ха­рактеристики: невірний зміст ідей, хвороблива основа їх виник­нення, переконаність в їх правильності, недоступність психо­логічній корекції.

Невідповідність дійсності, хибний зміст відрізняє маячні ідеї від надцінних. Твердження хворих часто абсурдні, грубо супере­чать фактам, що свідчить про глибоке ураження інтелектуальної діяльності, значне зниження критичних функцій. Провідна роль у виникненні маячних ідей належить ураженню усіх сфер пізнан­ня, причому розлад чуттєвого компонента має особливе значен­ня. Аналізуючи хворих із гострими параноїдними ідеями, О. В. Кебриков відмічає, що в їх основі лежать афективні порушення. Звідси він робить висновок, що першоджерела маячних ідей мо­жуть знаходитися на нижчому етапі пізнавальної діяльності, в сфері сприйняття та відчуття. Таким чином, маячна ідея виникає на хворобливій основі, тобто первинне порушення пов’язане з пошкодженням мозку, воно є виявленням патологічно змінено­го мислення.

Впевненість хворих у правильності маячних ідей має патологіч­ний характер, хворі не відмовляються від своїх переконань, зав­жди вважають, що істина знаходиться на їх боці, тому ані логіч­ним, ані сугестивним шляхом переконати хворого неможливо.

Маячні ідеї поділяються на дві основні форми — первинні й образні (чуттєві).

Первинна маячна ідея є інтерпретативною, в її основі лежить порушення мислення за структурою (аутистичне, паралогічне, символічне та інші варіанти), а відправною точкою стають фак­ти, події зовнішнього світу або внутрішні переживання. При пер­винній маячній ідеї порушується раціональне пізнання оточую­чого при збереженні чуттєвої оцінки пізнання. Ця форма маяч­ної ідеї відрізняється стійкістю і прогресуванням з утворенням маячної системи (систематизоване маячення).

У рамках первинної маячної ідеї виділяють кілька її видів. Маячні думки — раптове виникнення маячної ідеї. Маячна свідомість — щось на зразок прояснення, здатності раптово інтуї­тивно збагнути «справжній» сенс якоїсь реальної події. Маячне уявлення — виникає як раптове вторгнення спогадів, думок, яким надається особливе значення, що має відношення до хворого (роз­питували колись про ракові захворювання серед родичів, отже, він хворий на рак). Маячне сприйняття — різко, радикально змінюється зміст усього, що було сприйнято у даний момент. До первинних маячних ідей належать маячні ідеї винахідництва, ре­форматорства, еротичні та ін.

Чуттєва (образна) маячна ідея — це вторинна маячна ідея, в основі якої лежать галюцинаторні переживання, вона має чуттє­во-образний характер, супроводжується грою уяви. При праг­ненні пояснити різні варіанти порушення сприйняття у хворих формуються маячні ідеї. Тому при чуттєвому маяченні часто спо­стерігаються розгубленість, тривога.

Афективна маячна ідея (голотимна) практично є різновидом чуттєвої маячної ідеї, вона виникає на фоні депресивного або маніакального стану.

Розрізняють окремі клінічні варіанти вторинних маячних ідей: галюцинаторна маячна ідея — в основі лежать галюцинації, сенестопатична маячна ідея — пов’язана з порушенням інтерорецепції (сенестопатії), конфабуляторна маячна ідея — формуєть­ся на основі конфабуляцій, психогенно обумовлена маячна ідея — на основі психотравмуючої ситуації, підвищеної навіюваності (маячна ідея глухих, залізничний параноїд, описаний Жисліним (1965), пов’язаний з довгими переїздами та незвичними зовніш­німи обставинами).

За структурою маячні ідеї поділяються на незв’язані, зв’язані (несистематизовані), систематизовані, резидуальні.

Незв’язані маячні ідеї не з’єднані якоюсь фабулою, вони урив­часті і часто зумовлені окремими вихопленими із загальної ситу­ації фактами, як, наприклад, при порушенні свідомості (делірій, аменція).

Зв’язані (несистематизовані) маячні ідеї спостерігаються при порушенні мислення, коли низка маячних ідей випливає одна з одної, наприклад, маячна ідея фізичної дії і маячна ідея гіпно­тичного впливу.

Систематизовані маячні ідеї часто зустрічаються при паранояльному синдромі, коли всі аспекти суспільного і особистого жит­тя хворого пояснюються з позицій маячної ідеї переслідування, величі або самоприниження.

Резидуальні маячні ідеї — ідеї образні, вони спостерігаються деякий час у вигляді моносимптому після зворотного розвитку інших проявів психозу і відновлення критичного ставлення до них.

Маячні ідеї за динамікою поділяються на стійкі, нестійкі, трансформуючі, осцилюючі, індуковані.

Стійкі маячні ідеї характеризуються тривалістю і значною ви­разністю хворобливих ідей, як це спостерігається, наприклад, при параноїдній шизофренії.

Нестійкі маячні ідеї можуть спостерігатися при короткочас­них розладах свідомості, наприклад, при сутінковому або делірійному розладі свідомості.

Трансформуючі маячні ідеї характеризуються трансформацією змісту однієї маячної ідеї в іншу: маячна ідея переслідування по­ступово переходить у маячну ідею величі або навпаки.

Осцилюючі маячні ідеї характеризуються періодичною появою одних і тих самих маячних ідей протягом патологічного процесу.

Індуковані маячні ідеї можуть виникати у родичів або в осіб, що тісно співіснують із психічно хворим, за умови певної їхньої психологічної залежності від хворого (діти, розумово відсталі, психологічно незрілі особи тощо).

Таким чином, як первинні, так і вторинні маячні ідеї супро­воджуються значним афективним забарвленням. На цьому прин­ципі побудована найбільш розповсюджена Класифікація маячних ідей за змістом:

— група маячних ідей величі;

— група маячних ідей самоприниження;

— група маячних ідей переслідування.

Група маячних ідей величі часто характеризується піднесеним настроєм. Зустрічаються вони при афективних розладах настрою, прогресивному паралічі, шизоафективних розладах, при маніоформних синдромах екзогенного генезу. До цієї групи належать такі ідеї:

1. Маячні ідеї величі — упевненість хворого у володінні вели­чезною владою, в тому, що він є посланцем Бога в образі Ісуса Христа тощо.

2. Маячні ідеї могутності — віра хворого в те, що всі природні і суспільні події залежать від їх волі та бажання.

Наприклад, хворий Б., 53 років. У відділенні психіатричного стаціо­нару тримається впевнено, говорить з апломбом, обуренням, буває агре­сивним. Себе називає «фельдмаршалом», «володарем світу», чує «го­лоси», які линуть із інших частин світу, переговорюються з ним. Заяв­ляє, що він вільно може переноситись на Місяць, Юпітер та інші пла­нети. Звідси він править Всесвітом, рухом небесних тіл. Вимагає негайно­го виписування, бажає їхати до Москви, де йому «дадуть стільки гро­шей, скільки він побажає».

3. Маячні ідеї багатства — часто зустрічаються у хворих з про­гресивним паралічем, які запевняють оточуючих, що володіють незліченними багатствами.

4. Маячні ідеї безсмертя — хворий стверджує, що він прожив мільйони років і далі житиме, страждаючи за все людство (при депресивному синдромі).

5. Маячні ідеї винахідництва — хворі вважають себе геніаль­ними винахідниками.

Наприклад, хворий Л., 53 років, агроном. У психоневрологічний дис­пансер звернулась його дружина. Вона розповіла, що протягом останньо­го року її чоловік закинув роботу, цілими днями і навіть вночі щось пише й старанно ховає написане. Викликаний до лікаря, хворий розповів, що він створив апарат Л-2, який може ловити думки на відстані. Цей винахід, на думку хворого, може стати основою для нової технічної революції та має велике значення для захисту країни. Приніс із собою велику кількість креслень, схем, товстий рукопис, в якому за допомогою рівнянь з еле­ментарної математики, простих законів фізики намагається обгрунтува­ти свою «гіпотезу». Розповів лікареві, що перший екземпляр рукопису він повіз у Москву, але по дорозі валізу вкрали. Абсолютно впевнений, що крадіжку здійснили агенти іноземної розвідки. Все це хворий розпо­відає з безліччю деталей, докладно. Глибоко переконаний у своїй пра­воті, заперечує думку про можливість помилки.

6. Маячні ідеї реформаторства — проявляються в прагненні здійснити соціальну і державну перебудову, наприклад, пропо­нується новий метод продовження життя людини через заморо­жування її при температурі -273 °С і т. ін.

7. Маячні еротичні ідеї — хворі впевнені в тому, що поважна персона закохана в них за їх рідкісну вроду, надзвичайну при­вабливість.

Група маячних ідей самоприниження супроводжується зниже­ним, депресивним настроєм, зустрічається при депресивних, ме­ланхолічних станах, маячних синдромах ендогенного генезу. До цієї групи належать ідеї:

1. Маячні ідеї самозвинувачення — дуже часто зустрічаються при депресивних синдромах, коли хворі звинувачують себе у тому, що вони скоїли непорядний вчинок, і готові до будь-якого покарання, аж до самогубства.

2. Маячні ідеї меншовартості — хворий вважає себе нікчем­ним, дурним, негідним поваги з боку оточуючих.

3. Іпохондричні маячні ідеї — хворі впевнені, що страждають на невиліковне захворювання, наприклад, рак, Сифіліс тощо.

Характерним є такий клінічний випадок. Хвора Х., 32 років, робіт­ниця заводу. За характером запальна, вперта, деспотична, дуже підозрі­ла: «прищ на руці вскочить — біжу до лікаря, чи не екзема це!». В анам­незі гінекологічне захворювання, з приводу якого лікувалась у спеціа­лістів. Одного разу в зв’язку з випадковим забрудненням зовнішніх органів у хворої з’явилася думка, що вона заразилася сифілісом. Стала відчувати болі по всьому тілі, ломоту. Здавалося, що Язик розкладаєть­ся, ніс гниє, на шкірі з’являються червоні плями, які можна роздивитися тільки «дуже гострим оком». Читала посібник з венеричних хвороб і знай­шла у себе всі симптоми сифілісу. Лікар-венеролог ретельно обстежив хвору і відкинув цей діагноз. Тоді хвора вирішила, що у неї «латентний сифіліс». Повідомила всіх своїх друзів, щоб не заразити їх. Відділилась від чоловіка, годинами кип’ятила свою білизну і посуд. Всі спроби пере­конати хвору залишалися марними. Хвора була абсолютно переконана в наявності хвороби і мала намір покінчити життя самогубством. Всі за­перечення лікаря і родичів з приводу безпідставності її підозр хвора відки­дала, навіть не намагаючись дослухатись до їх змісту.

4. Нігілістичні маячні ідеї (маячення Котара) — хворі впевнені в тому, що у них відсутні внутрішні органи, вони самі мертві. Вони відчувають, як їжа падає в порожнечу і т. ін.

Характерним є такий клінічний випадок. Хворий Б., 22 років, сол­дат. Психічне захворювання виникло гостро у зв’язку з перенесеним грипом. Став скаржитися на постійні болі в горлі, висловлював думку, що він хворіє на туберкульоз горла, горло у нього згнило, дихати вільно не може, випали всі Зуби, в грудях пусто, все згнило. Відмовляється від їжі тому, що у нього відсутній зв’язок зі шлунком, «шлунок мертвий», «всі нутрощі склеїлись». Заявляв, що він труп, але рухається тільки тому, що через нього пропускають електричний струм. У стаціонарі нічого не робить, самітний, тривожний, настрій пригнічений.

5. Маячні ідеї гріховності — хворі впевнені в тому, що вони є грішними, страшенно завинили перед людьми, перед цілим люд­ством і тому вимагають для себе покарання.

6. Маячні ідеї зубожіння — впевненість у відсутності матері­альних статків для життя при достатній побутовій забезпеченості.

7. Маячні ідеї фізичної потворності — впевненість у наявності фізичної потворності, на яку зважають усі оточуючі.

8. Дерматозойні маячні ідеї — хворі доводять, що у них під шкірою знаходяться особливі живі істоти.

Маячні ідеї переслідування в перші роки їх формування забарв­лені страхом, тривогою, які згодом можуть трансформуватись у гнів, лють стосовно уявних переслідувачів і призвести навіть до насильницьких дій. До групи маячних ідей переслідування нале­жать такі ідеї:

1. Маячні ідеї переслідування — хворі вважають, що знахо­дяться під постійним наглядом якоїсь людини чи групи людей: агентів ворожої розвідки, незнайомців, які вороже налаштовані щодо них.

Прикладом може бути такий клінічний випадок. Хворий Р., 19 років, студент. Звернувся до міліції з листом такого змісту: «Прошу вжити за­ходів та захистити мене від переслідування зграєю бандитів і хуліганів. Вони замкнули мене у божевільні і ставлять наді мною експерименти. Таємно вживили мені в голову пристрій для радіозв’язку, «якийсь цент­ральний мозок» і постійно ведуть зі мною переговори за допомогою над­високих частот, не дають ані хвилини спокою. Забивають мені в голову брудні думки і примушують відповідати на них, мої почуття поклали під залізний ковпак. Вони з хуліганськими намірами рухають моїм язиком, примушують вимовляти нецензурні слова, забивають мені голову свої­ми провокаційними розмовами. Вночі виймають моє серце, Легені і замість них вкладають інші, «кібернетичні». Говорять, що нібито я гіпноз, примушують діяти на людей. Я весь став сам не свій, навіть їм та ходжу автоматично. А вони весь час подумки говорять мені, що зробили з мене робота. Ще раз прошу негайно вжити заходів проти цих хуліганів».

2. Маячні ідеї фізичного впливу — хворі впевнені у тому, що переслідувачі використовують технічні засоби впливу, шкодять діяльності мислення, волі, викликають неприємні відчуття.

3. Маячні ідеї психічного впливу — за змістом приєднуються до маячних ідей фізичного впливу, тільки в цьому випадку за допомо­гою телепатії, гіпнозу впливають на психічну діяльність хворого.

4. Маячні ідеї отруєння — хворі впевнені в тому, що їх нама­гаються отруїти або отруюють спеціальними отрутами. Цей вид маячних ідей часто зустрічається при шизофренії, органічних пси­хічних розладах.

5. Маячні ідеї пограбування (зубожіння) — хворі впевнені, що оточуючі, найчастіше родичі, обкрадають їх, бажають захопити квартиру, майно. Маячні ідеї пограбування часто зустрічаються при органічних психічних розладах.

6. Маячні ідеї ревнощів — хворі твердо переконані в тому, що їх подружня половина їм зраджує, є невірною в подружніх сто­сунках.

Наприклад, хворий К., 42 років, інженер. Протягом 10 років зловжи­вав алкогольними напоями. Був глибоко впевнений у тому, що його жінка зраджує йому із завідувачем кафедри, де вона працювала лабо­рантом. Він став за нею стежити, фіксував час приходу з роботи, систе­матично оглядав її білизну. У подальшому під загрозою ножа приму­сив її класти до піхви кульки, які перераховував при поверненні з ро­боти. Втрата 1-2 кульок була підтвердженням подружньої зради. Ос­тання погроза вбити її та придбана для цього сокира примусили жінку звернутися по допомогу.

7. Маячні ідеї звичайних стосунків (маячні ідеї малого розма­ху) — переважають теми дрібних збитків, навмисного псування речей, цькування, спроб отруєння.

8. Маячні ідеї сутяжництва — в цьому випадку хворі впевнені, що оточуючі порушують їх права і є несправедливими до них. Хворі пишуть численні Скарги в різні інстанції, в пресу, судяться з усіма гаданими недоброзичливцями.

9. Маячні ідеї стосунку — хворі вважають, що знаходяться постійно у центрі уваги, все навколо має до них стосунок. По ра­діо і телебаченню постійно чують та бачать різні натяки на свою адресу. Різновидом є сенситивні маячні ідеї, коли хворі вважа­ють, що оточуючі поганої думки про них, негативно налашто­вані, обговорюють їх або з них насміхаються.

10. Маячні ідеї особливого значення виникають, коли хворий знаходить в оточуючому особливі символічні «знаки», які позна­чають певні дії, спрямовані на хворого, попереджають про не­безпеку або загрожують тощо.

11. Маячні ідеї двійників можуть включати симптом позитив­ного і негативного двійника. В цих випадках хворі вважають, що незнайомі люди з ворожими намірами мають подобу знайомих або родичів або, навпаки, знайомі люди чомусь приховують від них справжнє обличчя.

12. Маячні ідеї інсценування — оточуюче сприймається як штучне, підстроєне, подібне до сценічних декорацій. Близькими до цього варіанта є маячні ідеї інтерметаморфози, при яких, на думку хворого, все оточуюче постійно змінюється, люди пере­втілюються.