Нефрологія для сімейного лікаря - О.Й. Бакалюк 2003

Уроджені нефро- та тубулопатії

Значення цих форм патології у дорослих невелике, оскільки більшість цих захворювань закінчується летально ще у дитячому віці. Тим не менше дамо коротку інформацію з метою вчасного виявлення цієї патології і призначення адекватної терапії у дорослих. Частково це питання висвітлено нами у розділі «Нефрологія дитячого віку».

Класичним прикладом уроджених нефропатій є синдром Альпорта.

Перші повідомлення про Спадкові нефропатії відносять до 1881 року, коли W. Dickinson описав сімейний нефрит, а 1902 року L. Cutrie - так звану «ідіопатичну сімейну спадкову гематурію». У 1977 році E. Alport повідомив про можливість поєднання спадкового нефриту з глухотою. Подальші спостереження дозволили визначити, що дефекти слуху, а інколи і зору можуть бути ізольованими або передувати першим симптомам ураження нирок.

Доведено, що синдром Альпорта успадковується переважно домінантним шляхом. Мутантний ген зв’язаний із Х-хромосомою, що зумовлює важчий перебіг захворювання у чоловіків. Ця домінантна ознака виникає в результаті делеції або точкової Мутації гена COL4A5 в ділянці Xq22 довгого плеча вказаної Хромосоми (F.D. Barker et al., 1990).

Згідно із сучасними уявленнями, при генних мутаціях домінантний тип успадкування властивий захворюванням, в основі яких лежить аномалія структурних протеїнів і в результаті чого виникають зміни в білкових молекулах колагену БМ клубочків і канальців нирок (при синдромі Альпорта - в альфа-5-ланцюжку колагену IV типу), структурах внутрішнього вуха, кришталику. Більш детальна інформація щодо типу успадкування синдрому Альпорта подана нижче.

Морфологічні зміни у нирках неспецифічні - проліферативний, фокально- сегментарний гломеруліт, інтерстиціальний фіброз, зміни товщини БМ як у сторону зменшення, так і збільшення. При імунофлюоресцентній мікроскопії виявляють неспецифічні відкладання імуноглобулінів класу М і компонентів комплементу в мезангії, стінках артеріол, однак електроннощільні депозити не характерні. До більш специфічних ознак відносять наявність в інтерстиції клітин із пінистими включеннями. Зміни органа слуху заключаються в гіперостозі верхівки кохлеарного завитка.

Клінічна картина синдрому Альпорта у дорослих різноманітна. До ранніх критеріїв належать зниження концентраційної здатності нирок та зміни сечі (макро-, мікрогематурія у поєднанні з транзиторною, однак значною ПУ). Інколи спостерігають тільки ПУ без ГУ. У частині випадків у сечовому осаді визначають ЛУ, що, особливо у поєднанні з позитивними результатами дослідження сечі на флору, створює додаткові діагностичні труднощі. У міру прогресування процесу ПУ стає стабільною, виникають набряки, порушується азотовидільна функція нирок; Гіпертензія звичайно відсутня. Як правило, пацієнти гинуть від прогресуючої НН у віці 15-30 років. Слух може досить довго не змінюватися, і його суттєве погіршання спостерігають при виникненні термінальної НН. У частини пацієнтів виникають аномалії органа зору (катаракта, сферофакія).

Діагноз синдрому Альпорта установлюють на основі аналізу даних генетичного анамнезу (симптоми захворювання нирок і органа слуху в трьох поколіннях) та клініки (вік пацієнтів, спонтанне виникнення та зникнення ГУ, зниження концентраційної функції нирок, екскреція водневих іонів, гіпераміноацидурія, односпрямовані зміни метаболізму амінокислот у декількох членів сім’ї (підвищення вмісту амінокислот у крові або збідніння їх спектра), результати дослідження органа слуху). У сумнівних випадках рекомендують пункційну біопсію нирок. Єдиний метод Лікування - трансплантація нирки. Захворювання не може рецидивувати в трансплантаті, оскільки це генетично детермінована аномалія БМ.

Смерть від НН у молодому віці може настати і при синдромі Фабрі (J. Fabry, універсальна дифузна ангіома тіла, ліпордичний тезаурисмоз) - спадковій нефропатії, в основі якої лежить недостатня активність ензиму альфа-А-галактозидази. Дефект цього ферменту призводить до підвищення в крові і посиленого виділення зі сечею глікосфінголіпіду - тригексозоцераміду. Останній нагромаджується у стінках судин, порушуючи функцію ендотелію, подоцитах. Паралельно змінюється і ліпідний обмін, що супроводжується відкладанням ліпідів у судинах різних органів та систем (шкіри, серця, легень, нирок, центральної нервової системи). У міру прогресування захворювання у нирках розвивається сегментарний, а відтак - дифузний гломерулосклероз.

Спостерігають різної величини кератинізовані судинні вузлики темно-синього або чорного кольору переважно на губах, щоках, кінцевих фалангах пальців, шкірі пахвинних ділянок, калитки, зменшене потовиділення. Швидко виникають зниження розумових здібностей, парестезії рук із ревматоїдоподібним болем, дратівливість, головний біль, зміни гостроти зору за рахунок помутніння рогівки. У частині випадків визначають кардіоренальний синдром - набряки ніг, АГ, систолічний шум над верхівкою серця. У крові - гіперкреатинінемія, при дослідженні функції нирок - ізостенурія, зниження КФ. Першою ознакою ураження нирок є ПУ з тенденцією до прогресування. Тип успадкування - рецесивний, зчеплений із Х-хромосомою; дефектний ген Xq22 > q24 розміщується на довгому плечі Х-хромосоми (A.H. Cohen et al., 1994).

Діагноз грунтується переважно на аналізі клінічної симптоматики (поєднане ураження нирок, шкіри та інших органів). Специфічної терапії не існує, ефективна трансплантація нирки.

Уроджені Тубулопатії характеризуються частковим або повним блоками транспортної системи ниркових канальців внаслідок наявності мутантного гена і пов’язаного з ним порушень синтезу ензимних білків. При цьому спостерігають ізольоване ураження проксимального (проксимальний канальцевий ацидоз, нирковий канальцевий ацидоз II типу, індолацетурія, хвороба Хартнупа), дистального (дистальний канальцевий ацидоз, нирковий канальцевий ацидоз I типу, хвороба Батлера-Олбрайта) або обох (ювенільний нефронофтиз, хвороба Фанконі) відрізків ниркових канальців.

Проксимальний канальцевий ацидоз, в основі якого лежить процес зниження реабсорбції бікарбонатів у проксимальних канальцях, часто асоціює з гіпокаліємією, глюкозурією, аміноацидурією, фосфатурією, гіпохлоремічним ацидозом. Діагноз грунтується на поєднанні вищеописаних змін із затримкою росту, уролітіазом. Проксимальний канальцевий ацидоз (II типу) може існувати як самостійне захворювання або супроводжувати інші системні процеси.

Прикладом самостійного захворювання є хвороба Хартнупа.

Хвороба Хартнупа (A. Baron et al., 1952) успадковується автосомно-рецесивним шляхом. В її основі - ферментний дефект, який призводить до Порушення метаболізму і транспорту триптофану в епітеліальних клітинах ниркових канальців, товстої кишки.

Метаболізм триптофану може порушуватися на різних шляхах - кінуреніновому, чим зумовлюються пелагроподібний дерматоз і пігментація обличчя, індикановому та серотоніновому - неврологічні розлади (ністагм, мозочкова атаксія, гіперкінези, психічні порушення). Концентрація амінокислот у крові не змінена, за виключенням суттєвого зниження кількості триптофану, що і є важливим діагностичним тестом поряд із значними аміноацидурією, індолурією. Зміни сечового осаду неспецифічні.

Діагностика грунтується на аналізі даних клініки та лабораторних методів обстеження (ураження шкіри, неврологічні розлади, гіпотриптофанемія, аміноацидурія). Прогноз несприятливий.

Дистальний канальцевий ацидоз (канальцевий ацидоз I типу) виникає в результаті порушення процесу підкислення сечі в дистальному відрізку нефрона. При цьому спостерігають зниження екскреції водневих іонів, що є причиною різкого зсуву КЛР крові в сторону ацидозу, гіпокаліємію та гіпокальціємію внаслідок підвищеної екскреції калію та кальцію. Виникає системний ацидоз із відповідними метаболічним зрушеннями, уролітіазом, анорексією, м’язовою слабкістю, остеопорозом.

Дистальний канальцевий ацидоз I типу теж може існувати як синдром або як самостійна форма патології (хвороба Батлера-Олбрайта).

Хвороба Батлера-Олбрайта частіше зустрічається у дітей (Автосомно-рецесивний тип успадкування), рідше - у дорослих (домінантний тип). Захворювання описано в 40-х роках (R. Lighwood, 1935; A.M. Butler, F. Albright, 1940).

Діагноз грунтується на даних клініки (полідипсія, поліурія, адинамія, блювання, закрепи, міопатія, остеопатія, Остеопороз) та лабораторних методик (гіпохлоремічний ацидоз, гіпостенурія, транзиторна ПУ, гіперфосфатемія, підвищення сироваткового рівня лужної фосфатази, гіперкальциурія, гіперкалійурія, зміни pH сечі). При оглядовій рентгенографії та ультразвуковому дослідженні нирок визначають поширений кальциноз мозкового шару та пірамід.

Для діагностики захворювання використовують пробу з навантаженням хлористим амонієм із розрахунку 0,1 г/кг маси тіла (И.М. Ганджа, 1983). У нормі pH сечі після вживання хлористого амонію знижується протягом 2-8 год до 5,4 і нижче, якщо ж цього не виникає і рН сечі продовжує утримуватися на рівні вищому 6,0, то слід думати про наявність ниркового канальцевого ацидозу II типу (при канальцевому ацидозі І типу після вживання хлористого амонію pH сечі стає меншим 6,0). Без проведення трансплантації нирки прогноз несприятливий.

Поряд із класичним варіантом канальцевого ацидозу І типу виділяють так званий «атиповий» канальцевий ацидоз IV типу, при якому спостерігають гіпокаліємію у поєднанні з низьким сироватковим вмістом реніну та альдостерону і/ або резистентністю канальців до альдостерону.

Диференційний діагноз різних типів канальцевого ацидозу наведений нижче.

Хвороба Фанконі описана D. Fanconi 1951 року. Ця форма патології зустрічається переважно у дітей (юнацький нефронофтиз із автосомно-рецесивним типом успадкування), рідше - у дорослих (медулярний кістоз нирок, Автосомно-домінантний тип успадкування). В останніх вона характеризується латентним перебігом із маніфестацією клінічних проявів у 20-30-річному віці. Гени захворювання не ідентифіковані. Спорадичні випадки зустрічаються рідко.

В основі патології лежить дисфункція всіх відділів канальців, яка поступово прогресує і досягає ступеня НН. Нирки візуально зморщені, маленькі, кісти розміщуються головним чином в ділянці кортико-медулярного з’єднання. Допускають, що первинним дефектом може бути порушення процесу формування БМ канальців і пов’язана з ним слабкість їх стінок. Це супроводжується розвитком випинань стінок, їхнім розривом і затіканням канальцевого вмісту в інтерстицій. Для клініки характерні поліурія, полідипсія, пізніше - анемія, судоми, затримка фізичного розвитку, осалгії, парестезії, м’язова слабкість. Набряки відсутні, AT не підвищений; відмічають гіпостенурію, транзиторну глюкозурію, фосфатурію, уратурію, аміноацидурію, ПУ (до 1 г/добу). У крові визначають гіпокальціємію, гіперфосфатемію. Діагноз грунтується переважно на даних вищезазначених лабораторних досліджень. Прогноз несприятливий, термінальна НН розвивається приблизно через 5 років від маніфестації її перших симптомів (L.W. Welling et al., 1994).