Нефрологія для сімейного лікаря - О.Й. Бакалюк 2003

Дисметаболічні і токсичні нефропатії
Алкоголь і нирки

Полярність думок про нирки як орган-мішень для етанолу (М.Д. Мазуренко и соавт., 1992; В.С. Пауков, 1994; Б.И. Шулутко и совт., 1994; M. Ishigami et al., 1997) не є завадою для виділення окремих форм Ураження нирок при дії на Організм алкоголю. Це обгрунтовується кількома моментами.

По-перше, втратою державою монополії на виробництво і збут алкогольних напоїв, що призвело до катастрофічного зростання виробництва кустарно вироблених напоїв з високим вмістом токсичних сурогатів (ефірів, альдегідів, пропіл- і октанових спиртів, які взаємодіють з етанолом за конкурентним типом). Звідси - зростання кількості випадків гострих форм алкогольного ураження нирок, поширення пияцтва як соціального явища серед молоді, наслідки якого для майбутнього здоров’я нації важко навіть передбачити.

По-друге, алкогольні ураження нирок досить часто вирішують прогноз та якість життя, незважаючи на значимість ураження при алкоголізмі таких органів, як Печінка, Підшлункова залоза, Серце.

Гострі алкогольні ураження нирок виникають порівняно рідше, ніж ураження центральної нервової системи, печінки, міокарда. Вони проявляються виникненням ГНН у фіналі гострого канальцевого некрозу, гострої блокади ниркових канальців, гепаторенального синдрому, первинного некротичного папіліту, гострого ПН, ГН (А.Ю. Николаев, 1990). Переважною мішенню гострого алкогольного ураження нирок є проксимальні канальці (Р.В. Бабаханян и соавт., 1998) у зв’язку з тим, що там спостерігається найбільша концентрація незміненого етанолу і його метаболітів.

ГНН, як правило, розвивається після інтенсивного алкогольного ексцесу, хоча у нашій практиці зустрічалися епізоди її виникнення після вживання відносно невеликих (100-200 мл) доз алкоголю. Токсичним впливом на ниркові стуруктури володіє як алкоголь, так і його метаболіти. Паралельно визначимо роль у виникненні ГНН гіперкатехолемії, гіперурикемії, гіпертригліцеридемії, гіпофосфатемії, які, як правило, супроводжують такі ексцеси.

Найбільш частою причиною ГНН при алкогольному ураженні нирок є гострий канальцевий некроз. В його основі - підвищена схильність пацієнтів із гострими алкогольними отруєннями до виникнення коматозних (колаптоїдних) станів із наступним швидким розвитком олігурії, анурії, типових синдромів гіперазотемії, гіпергідратації, ацидозу. Досить швидко виникають гіпостенурія, гіпернатрійурія; в сечовому осаді переважають циліндри (зернисті, гіалінові) на тлі помірної ПУ, мікрогематурії.

Первинний некротичний папіліт розвивається в результаті переважного ураження артеріол капілярів мозкового шару нирок, що призводить до розвитку ішемічних інфарктів ниркових сосочків. При цьому анурія виникає раптово, з попередньою нирковою колікою внаслідок закриття просвіту сечовивідних шляхів некротизованими нирковими сосочками, макрогематурією.

Гостра блокада ниркових канальців кристалами сечової кислоти розвивається після надмірного (і часто поєднаного) вживання алкоголю та їжі, багатої на пурини. Ураження нирок при цьому нагадують ті, які описані в розділі «Ураження нирок при подагрі».

Гепаторенальний синдром - форма преренальної (гемодинамічної) ГНН, яка супроводжує гострий алкогольний гепатит або цироз печінки. Гемодинамічні розлади пов’язані з портальною гіпертензією, гіповолемією, активацією РААС, негативним впливом АТ-ІІ на нирковий кровобіг. При цьому переважають симптоми ураження ниркових канальцевих структур. Для клініки характерні наростання слабкості, загальмованості, спраги, асциту, жовтяниці. Із лабораторних тестів відмічають значне підвищення сироваткового рівня азоту сечовини при помірно виражених гіперкреатинінемії, гіпонатріємії. Концентраційна здатність нирок відносно збережена, сечовий осад з мінімальними змінами.

За А.С. Мухиным и соавт. (1985), виділяють два прогностично різні гемодинамічні варіанти гепаторенального синдрому:

- із нормальним АТ, зниженим серцевим індексом, гіповолемією, збільшенням величини КФ у відповідь на внутрішньовенне Введення декстрану;

- зі зниженим АТ, нормоволемією, збереженим серцевим індексом і відсутністю реакції КФ у відповідь на внутрішньовенне введення декстрану.

Прогноз при розвитку гепаторенального синдрому, особливо другого гемодинамічного варіанту, вкрай несприятливий. Найбільш часті причини смерті - печінкова кома, профузні кровотечі.

Гострий ПН при гострому алкогольному ураженні нирок часто виникає на тлі механічної (Нефролітіаз, некротичний папіліт) або функціональної (рефлюкси, атонія) блокад сечовивідних шляхів, гіперурикемії, порушень кальціє-фосфорного обміну (нирковий канальцевий ацидоз, гіпофосфатемія), зниження загальної та локальної неспецифічної імунної реактивності. Для нього характерні гематогенне поширення інфекції в ниркових структурах, гіпертермія інтермітуючого типу, біль у поперековій ділянці.

При переважно однобічному ураженні з блоком нирки зміни в сечі можуть бути відсутніми, НН розвивається повільно (на другий-третій тиждень). Гострий ПН часто ускладнюється розвитком апостематозного нефриту, бактеріального шоку, метастатичним гнійним ураженням легень, головного мозку, печінки.

У нашій практиці ми зустрічалися з поодинокими випадками міоренального синдрому як результату тривалого порушення кровопостачання значних м’язових масивів (рука, нога) внаслідок стиснення артеріальних судин при алкогольному сп’янінні важкого ступеня. У таких випадках блокада ниркових канальців зумовлюється масивною міоглобінурією.

Для клініки характерні болючість ушкоджених груп м’язів, лабораторні ознаки міонекрозу - значне підвищення в крові рівнів аспартатамінотрансферази, аланінаміно- трансферази, лактатдегідрогенази, міоглобіну, креатинфосфокінази, сечової кислоти, гіпокальціємія, виражена гіперкаліємія, олігурія, зміни кольору сечі (коричнева).

Останніми роками почастішали випадки алкогольних токсичних нефропатій, які викликані вживанням сурогатів спирту. Їх клінічний перебіг характеризується певними особливостями - виникнення у пацієнтів, які до цього не зловживали алкоголем, і клінічно - мінімальні ознаки токсичного ураження печінки. Захворювання, як правило, виникає гостро, через 2-3 дні після вживання сурогату - зменшення діурезу, швидко наростаючі набряки, АГ, блювання, пронос, короткочасне підвищення температури тіла. Набряки, за даними С.И. Рябова (2000), масивні, частіше порожнисті (асцит, гідроторакс, відповідно 60 % і 49 % пацієнтів). При клініко-лабораторному дослідженні визначають сечовий або нефротичний синдроми, зниження концентраційної функції нирок, у крові - анемію, гіперкреатинінемію. Добрий ефект від глюкокортикоїдів дозволяє стверджувати, що у патогенезі цієї форми гострого алкогольного ураження нирок провідна роль належить токсичному ураженню судин з підвищенням їх проникності. Ці прояви повністю зникають через 1-2 місяці, однак порушення парціальних функцій нирок зберігається досить довго.

Хронічні алкогольні ураження нирок розвиваються в рамках алкогольної хвороби, Патогенез якої вивчений досить добре. До них належать алкогольний ГН, нирковий канальцевий ацидоз і печінкова гломерулопатія.

Розвиток алкогольного ГН (60-65 % випадків) пов’язують насамперед із утворенням у різних тканинах та органах особливого білка - алкогольного гіаліну, який має антигенні властивості та індукує утворення високоспецифічних антитіл (ІМУНОГЛОБУЛІНИ класу А). Ці антитіла входять до складу ЦІК, при цьому активація комплементу відбувається альтернативним шляхом. Таким чином, алкогольний ГН дуже нагадує первинний Ig A-гломерулонефрит (хворобу Берже). ЦІК, до складу яких входять імуноглобуліни класу A і С₃-компонент комплементу, можуть відкладатися у БМ капілярів клубочків, канальців, у мезангій, а також в ендотелій інших органів із розвитком генералізованої мікроангіопатії (M. Orellana et al., 1998).

Клінічні прояви алкогольного ГН у вигляді НС і АГ нечасті; переважає персистуючий і повільно прогресуючий перебіг. Загострення клінічної та лабораторної симптоматики алкогольного ГН переважно пов’язують із вживанням алкоголю. Рідко (1-3 %) спостерігають швидкий перебіг із розвитком термінальної НН протягом 1-2 років. 5-, 10- та 15-річне виживання при алкогольному ГН складає відповідно 79 %, 74 %, 51 %. До несприятливих ознак належать ПУ понад 1 г/добу, НС, вік пацієнта до 40 років, наявність гломерулярних імунних комплексів, фібропластична трансформація мезангіопроліферативного ГН (А.Ю. Николаев и соавт., 1986).

Критеріями діагностики алкогольного ГН є ізольоване зниження концентраційної функції нирок при менш значному зниженні фільтраційної, підвищення рівня імуноглобулінів класу A в крові. Сечовий синдром характеризується безбольовою мікрогематурією (60-70 % випадків), помірною ПУ. У 50-54 % пацієнтів гістологічно виявляють тубуло-інтерстиціальний компонент - виражену дистрофію епітелію канальців, лімфогістіоцитарну інфільтрацію і склероз строми, клінічно - зниження відносної густини сечі.

При діагностиці алкогольного ГН враховують наявність ознак ураження інших органів (печінки, підшлункової залози, серця), позитивний вплив абстиненції. При цьому необхідно виключити ряд урологічних захворювань, для яких властива ГУ, а також подагричну нефропатію, генералізований амілоїдоз, хворобу Берже, гострий ГН з ізольованим сечовим синдромом при системних васкулітах, бактеріальний ендокардит.

Нирковий канальцевий ацидоз характеризується переважним ураженням дистальних відділів ниркових канальців. При цьому спостерігають підвищену втрату зі сечею калію і кальцію, різке зменшення виділення натрію за рахунок пригнічення ниркового синтезу групи ренальних натрійуретичних пептидів. У результаті погіршується здатність нирок компенсувати метаболічний ацидоз адекватною екскрецією зі сечею Н⁺-іонів - виникає лужна реакція сечі, розвиваються нефролітіаз, нефрокальциноз.

Діагностика ниркового канальцевого ацидозу при алкогольному ураженні нирок грунтується на виявленні стійко лужної реакції сечі, яка поєднується з гіпокаліємією, нефролітіазом, підвищеною кальциурією.

Печінкова гломерулопатія характеризується вогнищевим ураженням БМ капілярів клубочків, її потовщенням, експансією мезангія з відкладанням у цих структурах депозитів - так званих чорних часточок і пластинчастих тілець. В окремих випадках спостерігають проліферацію гломерулярних клітин, наявність ЦІК, як при алкогольному ГН. Провідним моментом патогенезу печінкової гломерулопатії є метаболічні порушення білкового, вуглеводного і ліпідного обмінів. її перебіг, як правило, доброякісний, у клініці домінує сечовий синдром.

Лікування алкогольних уражень нирок. Лікування ГНН при гострому алкогольному ураженні нирок залежить від її причини.

При гострому канальцевому некрозі застосовують внутрішньовенне введення манітолу, декстранів, допамін-фуросеміду (див. розділ «Лікування гострої ниркової недостатності»).

При сечокислій блокаді нирок необхідне олужнення сечі у поєднанні з інтенсифікацією діурезу.

Лікування гепаторенального синдрому полягає в збільшенні діурезу, зменшенні явищ асциту і портальної гіпертензії (верошпірон до 300-400 мг/добу), корекції явищ гіпокаліємії і гіпоальбумінемії (глюкозо-інсулін-калієва суміш, реінфузія асцитичної рідини, накладання портокавальних шунтів).

При алкогольній токсичній нефропатії застосовують глюкортикоїди в середньотерапевтичних дозах (30-60 мг/добу).

Лікування апостематозного пієлонефриту тільки оперативне.

Першочерговими завданнями при лікуванні бактеріємічного шоку є ліквідація колапсу (декстрани, плазма, пресорні аміни, преднізолон (до 1000 мг/добу), гепарин) та відновлення прохідності сечових шляхів. Після стабілізації рівня артеріального тиску і відновлення пасажу сечі призначають антибіотики з урахуванням їхньої нефро- і гепатотоксичності. Відзначимо, що гепатотоксичну дію мають антибіотики тетрациклінового ряду, лінкоміцин, бісептол, похідні нітрофуранів.

Методом вибору вважають призначення цефалоспоринів ІІ, ІІІ поколінь та іміпінему. Іміпінем - антибіотик широкого спектра дії, перший представник нового класу бета-лактамних антибіотиків - тієнаміцинів) у поєднанні з циластатином натрію (інгібітор ферменту, який блокує метаболізм іміпінему в нирках і суттєво підвищує концентрацію незміненого іміпінему в сечових шляхах) - аптечний препарат ті єнам. Антибактеріальний спектр тієнаму надзвичайно широкий, він охоплює практично всі відомі патогенні штами мікроорганізмів. При загрозливих для життя станах, яким, власне, є бактеріємічний шок, тієнам застосовують внутрішньовенно з урахуванням ступеня порушення функції нирок. Так, при рівні КФ у межах 3170 мл/хв добова доза тієнаму становить 1,5-2 г, 21-30 мл/хв - 1-1,5 г, до 20 мл/хв - 0,5-1,0 г. Доцільним вважають також призначення руліду - антибіотика з групи макролідів (150-300 мг/добу, при патології печінки - 75-150 мг/добу).

При міоренальному синдромі лікарська тактика залежить від діурезу. При його збереженні рекомендують тривале безперервне внутрішньовенне введення лужних розчинів, критерій достатності - діурез у межах 200-300 мл/год. Для боротьби з гіперкаліємією застосовують глюкозо-інсулінову суміш з додаванням глюконату кальцію. Для стимуляції діурезу застосовують фуросемід, при наростанні гіперкаліємії - гемодіаліз.

Лікування хронічних алкогольних уражень нирок грунтується на абсолютній відмові від вживання алкогольних напоїв, що само по собі може призвести до повної клініко-лабораторної ремісії.

За відсутності ефекту при лікуванні алкогольного ГН застосовують амінохінолінові похідні (делагіл, плаквеніл), алопуринол, лужні розчини (при гіперурикемії), антиагреганти (курантил, агапурин, тиклід), антиоксиданти (вітамін Е, нікотинова кислота, аскорбінова кислота), сорбенти (фібрабет, ентеросгель), гіпотензивні засоби (селективні бета-блокатори, антагоністи кальцію, інгібітори АПФ), за масивної ПУ та збереженої функції печінки - НПЗП (краще - інгібітори ЦОГ-ІІ).

Лікування ниркового канальцевого ацидозу зводиться до призначення препаратів калію (панангін, аспаркам), діуретиків (верошпірон). Для підкислення сечі використовують аскорбінову кислоту, метіонін, хлорид амонію, відвари листя марени красильної, дикої моркви.

Для лікування печінкової гломерулопатії застосовують вищеназвані антиагреганти, антиоксиданти,сорбенти.