Нефрологія для сімейного лікаря - О.Й. Бакалюк 2003

Сучасні підходи до лікування окремих патологічних станів, пов'язаних із ураженням нирок
Лікування гострої ниркової недостатності

Лікування ГНН - важливе і відповідальне завдання, напрямок якого залежить від причини.

Принципи терапії ГНН були сформульовані 1985 року R.J. Anderson. Згідно з ними, при лікуванні ГНН послідовно вирішують наступні питання:

1. Чи можна ліквідувати преренальну або постренальну ГНН шляхом усунення причини виникнення?

2. При неможливості виконання п. 1. слід забезпечити достатні ОЦК і серцевий викид.

3. При виконанні п.2. і відсутності ефекту слід призначити діуретики і ниркові вазодилататори.

4. За будь-яких умов важливим є дотримання адекватного парентерального Харчування.

Вирішальна роль у профілактиці ГНН належить енергійній боротьбі зі шоковим станом. Шок слід ліквідувати у проміжку часу, який не перевищує 3,5 години.

Для відновлення фільтраційного тиску використовують різні розчини, склад яких залежить від джерела втрати рідини - плазму, реополіглюкін, еритроцитарну масу, альбумін, фізіологічний розчин, манітол, розчин Рінгера; паралельно використовують кортикостероїди (преднізолон 120-300 мг). Численні дослідження довели, що нормалізація або підвищення ОЦК та підтримання діурезу на високому рівні - добра Профілактика ГНН, особливо у випадках застосування рентгеноконтрастних речовин. Тільки після стабілізації ОЦК і перфузійного тиску рекомендують переходити на тривале (6-24 год) Введення допміну з фуросемідом.

Ефективною вважають комбінацію фуросеміду в дозі 30-50 мг/кг/год із допміном у дозі 3 мкг/кг/хв. Обрушування поєднання цих чинників полягає у сприятливому впливі допміну на нирковий кровобіг у випадку застосування його малих (1-4 мкг/кг/хв) доз - у ниркових артеріолах виявлено специфічні допамінергічні рецептори, при дії на які і проявляється його вазодилатаційний ефект (Е.А. Мухин и соавт., 1997; R.T. Thompson et al., 1994). Допмін збільшує швидкість ниркового кровобігу, екскрецію натрію і кліренс креатиніну, зменшує опір ниркових судин, інгібує секрецію альдостерону. Існує думка, що вазодилатаційний ефект допміну створює умови для кращого проникнення фуросеміду до місця дії - висхідного відділу петлі Генле.

Останнім часом обговорюється питання про доцільність використання низьких доз допміну у поєднанні з передсердним гормоном для профілактики ГНН. При цьому слід враховувати можливість виникнення додаткової ішемізації нирки (D. Kinolgen-Milles et al., 1997).

Патогенетично обрунтованою вважають і комбінацію фуросеміду або іншого петлевого діуретика (наприклад торасеміду, 50 мг внутрішньовенно) з тіазидним (бутизид, 20 мг внутрішньовенно), що попереджує розвиток резистентності до петлевих діуретиків (D.C. Brater, 1985). Про ефективність такої терапії свідчить збільшення діурезу зі щоденною втратою маси тіла на 0,25-0,5 кг. Якщо інфузія допмін-фуросеміду не відновила повністю функцію нирок, то вона може сприяти переходу олігануричної стадії ГНН у поліуричну, яка у прогностичному відношенні є більш сприятливою (можливість уникнення гемодіалізу, В.А. Разукас, 1988).

Доцільним є також використання простенону (ПГЕ₂) - 1 мл 0,1 % або 0,5 % розчину розводять у 300 мл фізіологічного розчину і вводять внутрішньовенно: І день - 1-2 мг, II день - 2-3 мг, наступні дні - по 5 мг Внутрішньовенне введення проводять зі швидкістю 6-8 крапель розчину за 1 хвилину, після чого вводять 2545 крапель розчину із перервою на 2-3 хвилини для спостереження за реакцією; якщо її немає, то продовжують внутрішньовенне введення препарату зі швидкістю 12-20 крапель за 1 хвилину. Вважають, що пацієнт виведений зі стану шоку, якщо під впливом терапії вдалося добитися стабілізації максимального AT на рівні 90100 мм рт. ст.

У цей же період (а бажано й раніше) застосовують засоби для термінового виведення отрути з організму при гострих отруєннях (антидоти, промивання шлунка, Форсований діурез, гемодіаліз, гемосорбція, перитонеальний діаліз), екссангвіно-трансфузію при переливанні несумісної крові, отруєнні чадним газом; переливання крові, плазмаферез із заміщенням плазмою або розчином альбуміну при масивному внутрішньосудинному гемолізі, введення великих доз глюкокортикоїдів при гострому анафілактичному шоці; висічення некротизованих ділянок тканин, видалення масивних гематом; застосування антибіотиків із мінімальним нефротоксичним ефектом при ГНН інфекційного генезу тощо.

При травматичному рабдоміолізі рекомендують безперервне тривале (до 60 годин) введення розчинів хлористого натрію, соди, глюкози у середньому до 600 мл/год (В.М. Ермоленко, 1996). При такому режимі діурез повинен складати не менше 300 мл/год. Якщо при такому лікуванні не настало відновлення діурезу, то це означає, що ГНН перейшла в олігуричну фазу, і вливання великих об’ємів водних розчинів припиняють.

Пацієнтам із уже розвинутою ГНН загрожують гіпергідратація, ацидоз, гіперкаліємія, гіпермагніємія, гіпохлоремія, анемія, інфекція.

Дієта пацієнтів з ГНН повина бути багатою на Вітаміни, з добовим калоражем понад 2000 калорій і з виключенням калійвмісних продуктів (картопля, сливи, абрикоси, виноград). Якщо рівень креатиніну перевищує 0,3 ммоль/л, то необхідне обмеження в дієті білка - до 0,6 г/кг маси тіла/добу.

При неможливості перорального харчування застосовують парентеральне - введення розчинів глюкози з вітаміном С та інсуліном (як засіб боротьби з гіперкаліємією), сумішей амінокислот, кетокислот, інтраліпіду.

Водний режим залежить від втрати рідини зі сечею, блюванням, проносами, потом і повинен перевищувати ці втрати на 400-500 мл. Як уже вказувалося, при правильно підібраному лікуванні та водному режимі маса пацієнта повинна зменшуватися на 0,25-0,5 кг/добу. Для корекції гіперкаліємії у глюкозо-інсулінову суміш додають глюконат кальцію (R.J. Anderson et al., 1997).

Широке застосування має такий пропис:

Sol. glucosae 25 % - 400,0

Natrii bicarbonici 2,5 % - 50,0

Sol. calcii gluconici 10 % - 100,0

Insulini 40 од

D.S. Внутрішньовенно, зі швидкістю 25 мл/год.

При важкій гіперкаліємії рекомендують одноразове внутрішньовенне введення 10-20 мл гіпертонічного розчину хлористого натрію, натрію полістиренсульфату, застосування калійобмінних смол, антагоністів адренорецепторів (сальбутамол, M.J. Kemper et al., 1996). Вкажемо, що найшвидший початок гіпокаліємічної дії спостерігають при застосуванні глюконату кальцію (1-5 хв), відтак - бікарбонату натрію (15-30 хв), глюкози з інсуліном (15-30 хв), натрію полістиренсульфату (1-2 год).

Для боротьби з ацидозом застосовують розчин лактату або гідрокарбонату натрію під контролем pH та лужного резерву крові.

Вищенаведені дані про роль кальцію у генезі ГНН аргументують застосування блокаторів кальцієвих каналів (верапаміл, дигідропіридини ІІ-ІІІ поколінь у середньотерапевтичних дозах) для лікування або навіть попередження виникнення ГНН, особливо при застосуванні рентгеноконтрастних речовин.

Для зменшення явищ білкового катаболізму призначають анаболічні Стероїди; проводять енергійне лікування інфекції антибіотиками; застосовують антиоксиданти, ентеросорбенти.

Лікування гемодіалізом при ГНН проводять у випадках вираженої та некорегованої гіперкаліємії (понад 6 ммоль/л), підвищення рівня сечовини в крові (понад 36 ммоль/л), креатиніну крові (понад 0,8 ммоль/л), наявності уремічної енцефалопатії, перикардиту, гіпергідратації та некомпенсованого ацидозу (Б.Г. Лукичев и соавт., 1998). Кількість та частоту сеансів визначають індивідуально. За наявності протипоказань до гемодіалізу (гіперкоагуляція крові, порушення мозкового кровобігу тощо) застосовують перитонеальний діаліз, гемофільтрацію, гемодіафільтрацію.

При лікуванні ГНН на грунті сепсису або отруєнь гемодіаліз комбінують із гемосорбцією, краш-синдрому, рабдоміолізу - з плазмаферезом.

Слід зазначити, що навіть на тлі вчасної і комплексної терапії прогноз при ГНН все ще залишається серйозним - летальність складає від 8 % при ізольованій ГНН до 80-100 % при приєднанні серцевої та печінкової недостатностей. А.Ю. Николаев и соавт. (1997) наводять з цього приводу наступні дані: повне одужання - 35-40 %, часткове - 10-15 %, летальний наслідок - 40-45 %. У 50 % пацієнтів, які вижили, реєструють субклінічні порушення функцій нирок, а у 5 % спостерігають повільно прогресуюче (роками) зниження цих функцій. Не до кінця вирішене також питання профілактики найбільш частого ускладнення ГНН на будь-якому етапі розвитку - інфекції сечових шляхів із прогресуючим типом перебігу і розвитком ХНН.