Медична генетика - В. М. Запорожан 2005

Профілактика спадкових хвороб
Медико-генетичне консультування
Завдання і етапи медико-генетичного консультування

Як зазначалося вище, Медико-генетичне консультування — один із видів спеціалізованої медичної допомоги населенню, спрямованої головним чином на запобігання появі в сім’ї хворих із спадковою патологією. Медико-генетичне консультування, за визначенням робочого комітету Американського товариства з генетики людини (1974), — це «... комунікативний процес, пов’язаний з розв’язанням проблем, що стосуються появи або ризику появи спадкового захворювання в сім’ї. Цей процес полягає в спробі одного або кількох фахівців: 1) пояснити пацієнту або сім’ї діагноз, тип успадкування, основні прояви, перебіг і доступне Лікування спадкового захворювання; 2) допомогти сім’ї ухвалити певне рішення щодо репродуктивної поведінки з урахуванням величини повторного ризику й обрати низку дій відповідно до цього рішення, враховуючи ступінь ризику і сімейні цілі; 3) допомогти тому, хто звернувся, краще адаптуватися до наявності хворого в сім’ї та ризику повторення цієї хвороби».

Особливістю медико-генетичного консультування є те, що об’єктом дослідження є не окрема людина, а сім’я в цілому.

Показання до направлення на медико-генетичне консультування (згідно з наказом МОЗ України від 31.12.2003 № 641/84).

1. Вік вагітної до 18 років, а також 35 років і більше. Вік чоловіка 40 років і більше.

2. Наявність у одного з подружжя хромосомної перебудови або вади розвитку.

3. Наявність в анамнезі дітей з:

— спадковими хворобами обміну;

— спадковими хворобами, пов’язаними зі статтю;

— вродженою гіпоплазією кори надниркових залоз;

— вродженими вадами розвитку — ізольованими або множинними;

— хромосомними захворюваннями;

— розумовою відсталістю;

— мертвонародженням.

4. Наявність вищезазначеної патології серед родичів.

5. Кровнородинний шлюб.

6. Звичне Невиношування вагітності невстановленого генезу.

7. Несприятливі впливи у ранні терміни вагітності (захворювання, діагностичні або лікувальні процедури, прийом медикаментів).

8. Ускладнений перебіг вагітності (загроза переривання з раннього терміну, яка не піддається терапії, багатоводдя і маловоддя).

9. Патологія плода, виявлена при ультразвуковому дослідженні.

10. Зміна показників скринінгових факторів:

РАРР-А, альфа-фетопротеїну, хоріонічного гонадотропіну, естріолу.

11. Наявність у подружжя шкідливих факторів, пов’язаних із професією.

12. Первинна Аменорея, порушення менструального циклу невстановленого генезу.

13. Сім’я з неплідністю.

Суть генетичного прогнозу полягає в оцінці вірогідності появи спадкової патології у майбутніх або вже народжених дітей. Консультації щодо прогнозу здоров’я потомства можна розділити на дві групи: 1) проспективне консультування — ризик народження хворої дитини визначається до настання вагітності; 2) ретроспективне консультування — це консультування після народження хворої дитини в сім’ї щодо здоров’я майбутніх дітей.

Основні завдання медико-генетичного консультування:

— встановлення точного діагнозу спадкового захворювання;

— визначення типу успадкування захворювання в даній сім’ї;

—розрахунок ризику повторення хвороби в сім’ї;

— визначення найефективнішого способу профілактики;

— пояснення тим, хто звернувся, значення зібраної та проаналізованої інформації, медико-генетичного прогнозу і методів профілактики.

1. Перший етап медико-генетичного консультування — уточнення діагнозу спадкового захворювання за допомогою генетичних методів і визначення типу успадкування захворювання в даній сім’ї. Це необхідна умова будь-якої консультації, оскільки на знанні точного діагнозу базується генетичний прогноз для сім’ї, прогноз для життя і професійної орієнтації хворого. Для уточнення діагнозу використовують синдромологічну діагностику, клініко-генеалогічний, цитогенетичний, спеціальні Біохімічні Методи і методи ДНК-діагностики.

Іноді точний діагноз можна поставити тільки при ретельному обстеженні всіх членів ураженої сім’ї та виявленні у них симптомів захворювання.

Для встановлення типу успадкування сімейної патології генетик складає родовід сім’ї, в якому повинна міститися інформація не менше ніж про три покоління. Важливо пам’ятати, що спадкове захворювання може бути результатом нової Мутації. Детальне складання родоводу дозволяє встановити генотипи деяких родичів.

2. Другий етап — розрахунок генетичного ризику. Генетичний ризик — це вірогідність появи певної спадкової патології у того, хто звернувся за консультацією, у його нащадків або найближчих родичів. Він грунтується на точності діагнозу і повноті генеалогічних даних. Вихідним моментом служить родовід обстежуваної сім’ї. Існує два способи Визначення генетичного ризику: теоретичні розрахунки, які базуються на генетичних закономірностях, і використання емпіричних даних (одержаних за допомогою популяційно-статистичного, близнюкового, генеалогічного методів). В цілому в практиці медико-генетичного консультування зустрічаються такі ситуації:

а) у сім’ї моногенне захворювання. Генотипи батьків відомі. Генетичний ризик визначається за менделівськими правилами успадкування залежно від типу успадкування патології, пенетрантності гена. Нині для більшості моногенних захворювань можливе визначення генотипу з використанням молекулярно-генетичних методів дослідження;

б) у сім’ї моногенне захворювання. Генотипи батьків невідомі. Розрахунок ризику будується на байєсівському підході. Цей математичний метод запропонував Т. Байєс в 1763 р. Він заснований на порівнянні двох вірогідностей (одна з них, якщо подія відбудеться, і друга — якщо не відбудеться). Метод базується на аналізі родоводу, можуть використовуватися дані про популяційну частоту гена або захворювання;

в) якщо причиною захворювання є нова мутація, то в оцінці ризику використовують дані про частоту мутацій гена. Слід враховувати можливість гонадного мозаїцизму;

г) при хромосомних хворобах розраховують емпіричний генетичний ризик з урахуванням віку матері і типу хромосомної або геномної мутації;

д) при мультифакторіальних захворюваннях генетичний ризик розраховують за спеціальними таблицями емпіричного генетичного ризику. Для родичів першого ступеня спорідненості (сибси і діти) його можна розрахувати як корінь квадратний із частоти захворювання в популяції, для родичів другого ступеня спорідненості ризик становить q^3/4, де q — частота захворювання в популяції. Однак ці розрахунки є дуже грубими.

3. Третій етап — оцінка генетичного ризику. В цілому, якщо ризик народження хворої дитини не перевищує 5 %, то його вважають низьким. Низький генетичний ризик не вважається протипоказанням до дітонародження в даній сім’ї. Ризик від 6 до 20 % вважається середнім. У цьому випадку рекомендації щодо планування подальших вагітностей залежать не тільки від величини ризику, а й від тяжкості медичних і соціальних наслідків конкретного спадкового захворювання, а також від можливості пренатальної діагностики. Якщо генетичний ризик перевищує 20 %, то його розцінюють як високий, за відсутності методів пренатальної діагностики відповідної патології подальше дітонародження в даній сім’ї не рекомендується.

4. Четвертий завершальний етап — висновок медико-генетичного консультування і поради батькам. Вони стосуються прогнозу народження здорового потомства і можливості дітонародження. При поясненні ризику лікар повинен не тільки повідомити сім’ї конкретну оцінку, але й пояснити значення різних додаткових факторів (тяжкість, можливість лікування, пренатальна Діагностика та ін.). Форма спілкування тих, хто консультується, і лікаря-генетика може бути директивною (порада) або не директивною (інформація про природу захворювання). Але у будь-якому випадку завдання лікаря полягає в наданні допомоги сім’ї при ухваленні правильного рішення щодо репродуктивної поведінки (дітонародження).

Висновки генетика щодо дітонародження мають рекомендаційний характер. Ухвалення рішення про дітонародження залишається за сім’єю. Воно залежить від багатьох обставин — медико-генетичних відомостей, одержаних від лікаря-генетика, соціально-економічного положення сім’ї, рівня освіти, ступеня релігійності, структури особистості, стосунків між подружжям та ін.

Сьогодні існує реальна можливість пренатальної діагностики більшості найпоширеніших моногенних і хромосомних хвороб і вроджених вад розвитку. Вибір методу пренатальної діагностики визначається діагнозом спадкової патології, типом успадкування. Коли застосовується пренатальна діагностика, то знімається необхідність розв’язання генетичного завдання. У такому разі не прогнозується народження дитини з хворобою, а діагностується захворювання у плода.

При деяких хромосомних абераціях генетичний ризик може становити 100 % (якщо один із батьків є носієм такої аберації), тобто народження здорової дитини неможливе. У цих випадках може бути рекомендовано використання донорських статевих клітин.

При медико-генетичному консультуванні перед лікарем-генетиком постають не тільки суто медичні, але й морально-етичні проблеми. У будь-якій сім’ї народження дитини зі спадковим захворюванням або вродженою вадою розвитку є великою психологічною травмою. У подружжя виникає почуття провини за те, що сталося, комплекс неповноцінності. У деяких випадках постає питання про можливість збереження сім’ї. Вважають, що на медико-генетичну консультацію доцільно направляти подружжя не раніше ніж через 3-6 міс після встановлення діагнозу спадкової хвороби, оскільки в цей період відбувається адаптація до ситуації, що виникла в сім’ї. Бесіда лікаря-генетика з подружжям може допомогти їм адаптуватися до ситуації, зняти почуття провини і тим самим підготувати до подальших дій.