Медична генетика дитячого віку - С.І Сміян 2003

Первинні імунодефіцити
Дисгаммаглобулінемії

Гiпep-IgM-синдром об’єднує групу захворювань, що мають схожу клінічну картину.

Етіологія. Виділяють гіпер-Ig М-синдром, обумовлений генетичним дефектом внаслідок Мутації гена рецептора для СД 40, який забезпечує контакт із В-лімфоцитами через СД 40, що є необхідним для переключення синтезу класів імуноглобулінів. У частини дітей (30 %) експресується аномальний білок, але прояви захворювання будуть менш тяжкими.

Поширеністьсиндрому гіпер-Ig M складає 4,7 % в структурі ІДС.

Типуспадкування: а) зчеплений з Х-хромосомою (70 %); б) аутосомно-рецесивний тип (30 %).

Клінікатадіагностика. Типовими характеристиками даного синдрому є знижений вміст Ig M та Ig G у поєднанні із підвищеним рівнем Ig М (від 1,5 до 10 г/л). Клінічна симптоматика представлена гнійно-бактеріальними інфекціями із тяжким перебігом. Крім цього, виявляють аутоантитіла до тромбоцитів, гранулоцитів, а тому є небезпека аутоімунних захворювань нирок та крові (апластичні, гемолітичні анемії). Гістологічне дослідження лімфатичних вузлів доводить наявні сформовані фолікули та плазмоцити.

У випадку аутосомно-рецесивного типу успадкування гіпогаммаглобулінемія поєднується із гранулоцитопенією; вміст лімфоцитів, плазмоцизів у крові підвищений, але Лімфатичні вузли не мають зародкових центрів. Дослідження кісткового мозку встановлює затримку дозрівання мієлоїдних елементів.

Селективний дефіцит Ig А — одна із найчастіших аномалій імунної системи.

Етіологія. Провідний дефект, що обумовлює ізольований дефіцит Ig А, полягає в порушенні термінальної диференціації В-лімфоцитів. Окрім того, однією із причин може бути порушення регуляторних функцій Т-лімфоцитів. Близько 40 % хворих із даними ІДС виявляють антитіла до Ig А, що належать до класу Ig G. За таких умов існує ризик анафілактоїдних реакцій при переливанні крові.

Поширеність синдрому складає 1:300-700 людей.

Типуспадкування. Не існує єдиного погляду на механізм успадкування. У хворих з делецією 18-ї Хромосоми виявляють поєднання дефіциту Ig А з підвищеним рівнем плазматичних Ig М та Ig Е і фенотипом HLA-A₁B₈. Клінічні прояви дефіциту Ig А можуть бути різними (із атаксією та телеангіектазіями; в поєднанні з хромосомними мутаціями, у поєднанні із гіпер-Ig М, малосимптомно), що свідчить про гетерогенну природу імунодефіциту. Ймовірно, що дефіцит Ig А успадковується, як моногенна ознака, а клінічні прояви поліморфні.

Клініка та Діагностика. Характерними є низький вміст Ig А в сироватці крові при фізіологічному вмісті інших імуноглобулінів, природній здатності організму до антитілоутворення, незмінених показниках клітинного імунітету. У дітей із даним типом імунодефіциту спостерігаються рецидивні та хронічні захворювання дихальної системи та ЛОР-органів, оскільки при цьому діагностують дефіцит секреторного, плазматичного імуноглобулінів. За умови істотного дефіциту Ig А в секретах виникають оптимальні умови для виникнення алергічних та аутоімунних захворювань (відкривається шлях для проникнення алергенів та бактеріальних антигенів у Тканини, безпосередній контакт з клітинами-ефекторами). Дефіцит секреторного Ig А сприяє спочатку виникненню, а далі поглибленню дисбактеріозу кишечника та запальних захворювань травного каналу. У хворих із алергічними хворобами (Бронхіальна астма, атопічний дерматит, екзема) дефіцит секреторного Ig А поєднується із підвищенням рівня Ig А у сироватці. Однак приблизно у 50 % таких хворих спостерігається зниження концентрації Ig А та Ig Е.

Синдром Луї-Бара — характеризується поєднанням атаксії та інших неврологічних порушень із телеангіекгатичними змінами судин склер і обличчя з імунологічною недостатністю.

Типуспадкування. Захворювання передається аутосомно-рецесивним типом успадкування. Патогенетичне обгрунтування отримала гіпотеза про значення спонтанних хромосомних розривів, перебудови 7 і 14 хромосоми, транслокації 14:14.

В клініці виділяють ураження нервової системи: випадання функцій мозочка, підкіркових гангліїв, діенцефальної ділянки, а також ураження пірамідних шляхів — атаксія. Характерними є порушення ходи, сповільнення рухів, гіперкінези, симптоми паркінсонізму, вегетосудинної дисфункції. Телеангіектазїї представлені дисплазією судин ектодермального типу. В багатьох хворих спостерігаються в’ялотекучі пневмонії, з розвитком ателектазів, пневмосклерозу, бронхоектазів. Діагностують гіпоплазію тимуса, лімфатичних вузлів, лімфатичного апарату шлунково-кишкового тракту. Імунологічна характеристика полягає у дефіциті Ig А, порушенні Т- і В-систем лімфоцитів, в деяких хворих у поєднанні із зниженням вмісту Ig G₂ таС₄ у крові.

Прогноз несприятливий. Половина хворих помирає від хронічної бронхолегеневої патології, у 20 % дітей виникають злоякісні пухлини.

Загальна варіабельна гіпогаммаглобулінемія — група гетерогенних ІДС, в основі яких порушена здатність В-лімфоцитів трансформуватися в плазмоцити Загальним критерієм цих недиференційованих синдромів є дефект синтезу антитіл.

Етіологія. Імунологічний дефект полягає у порушенні передачі сигналу рецепторами Т-клітин при ідентифікації антигену. Кількість В-лімфоцитів, що несуть маркер СД-19 здебільшого зменшена, але однозначних даних на користь внутрішнього В-клітинного ушкодження немає. Заслуговує на увагу і зниження продукції інтерлейкінів-2.

Поширеність. Один з найбільш частих первинних імунодефіцитів; зустрічається із частотою від 1:50 000 до 1:200 000.

Типуспадкування. Вважають, що раннім формам загальної варіабельної гіпогаммаглобулінемії притаманний аутосомно-рецесивний тип. Однак встановлено успадкування за ауто- сомно-домінантним та Х-зчепленим типом. Більшість вчених вважають даний імунодефіцит мультифакторіальним захворюванням, а тому питання спадковості потребує індивідуального вирішення в конкретній ситуації.

Клінічнітадіагностичнікритерії. Клінічні прояви варіабельної гіпогаммаглобулінемії припадають здебільшого на ранній дитячий вік. Однак між провідними вченими не існує єдиної думки щодо термінів появи клінічної симптоматики, окремі з них вказують на друге-третє десятиліття життя людини. Провідними клінічними маркерами є рецидивні чи хронічні мікробно-Запальні захворювання легень, ЛОР-органів, шлунково-кишкового каналу, шкіри. Для хворих характерними є гіперплазія лімфатичних вузлів, лімфоїдно-глоткового кільця, Спленомегалія. Висока схильність до захворювання шлунково-кишкового тракту проявляється тривалим, стійким синдромом мальабсорбції, що поєднується із втратою маси тіла, гіповітамінозом, анемією. Хворі із загальною варіабельною гіпогаммаглобулінемією часто хворіють на аутоімунні захворювання (ревматоїдний артрит, ідіопатичну тромбоцитопенію), у них є схильність до злоякісних пухлин. Імунологічні характеристики патології полягають у незміненій кількості В-лімфоцитів у периферичній крові. Лімфоцити деяких хворих здатні синтезувати ІМУНОГЛОБУЛІНИ, не реагують на антигенну стимуляцію або не секретують імуноглобулінів, здебільшого класу Ig G. Проте рівень інших імуноглобулінів теж знижується (Ig A, Ig М). У деяких хворих механізм секреції імуноглобулінів блокований невідомим фактором, у частини зменшується і загальна кількість В-лімфоцитів.

Виділяють три типи клініко-імунологічних змін при варіабельній гіпогаммаглобулінемії: 1) нормальний рівень В-лімфоцитів, але із виключно мембранними Ig М та Ig G; 2) несекретуючі В-лімфоцити; 3) нормальна кількість або збільшення В-лімфоцитів з одним, двома або трьома ізотипами Ig.

Недостатність місцевого імунітету у хворих не залежить від концентрації плазматичного рівня Ig A, і ймовірно пов’язана із порушенням синтезу секреторних імуноглобулінів.

Некомпетентність В-лімфоцитів у хворих із загальною варіабельною гіпогаммаглобулінемією полягає і у тому, що не формується специфічний імунітет після вакцинації.

Транзиторнагіпогаммаглобулінемія немовлят є однією із форм первинних ІДС. У новонароджених Ig G материнського походження, а час синтезу власних імуноглобулінів обумовлений рядом факторів. Затримка активного синтезу імуноглобулінів у деяких доношених дітей сягає 12-36 місяців життя. Ймовірна причина у затримці дозрівання хелперної функції. Тип успадкування не встановлений, але даний ЩС частіше зустрічається у сім’ях, де вже були випадки імунодефіцитів. Діагноз стає правомірним після серії визначень сироваткових Ig G та відповіді на вакцинальні антигени.