Антибіотики (властивості, застосування, взаємодія) - Посохова К.А., Вікторов О.П. 2005

Профілактика інфекційних ускладнень в хірургії

Питання профілактики інфекційних ускладнень у хірургії є важливим, оскільки післяопераційні інфекційні ускладнення (ПІУ) можуть істотно погіршувати Результати хірургічного Лікування, збільшувати летальність, подовжувати час та збільшувати вартість стаціонарного лікування хворого.

Фактори ризику виникнення ПІУ:

I. Пов’язані із хворим:

- вік понад 60 років;

- гіпотрофія, ожиріння, синдром мальабсорбції;

- супутні інфекційні захворювання (гострі чи хронічні);

- порушення систем протиінфекційного захисту, у тому числі імунної системи, що може спостерігатися при онкозахворюваннях, променевій терапії, лікуванні глюкокортикостероїдами, іншими імунодепресантами;

- алкоголізм, наркоманія, нетипова сексуальна орієнтація;

- супутні захворювання (діабет, хронічний запальний процес, хронічна печінкова або ниркова недостатність, недостатність кровообігу).

II. Передопераційні фактори:

- тривалість передопераційного періоду;

- неправильна підготовка операційного поля, травматичне видалення Волосся в ділянці операції;

- обробка шкіри спиртом (96 %) і хлоровмісними антисептиками (хлоргексидином, гібітаном);

- антибіотикотерапія за кілька днів до операції.

III. Інтраопераційні фактори:

- тривалість втручання;

- ступінь пошкодження анатомічних тканин;

- надмірне застосування електрокоагуляції;

- недостатній гемостаз;

- імплантація інородних матеріалів (лігатури, протези);

- гемотрансфузії (цільної крові);

- порушення стерильності обладнання та інструментів;

- тип пов’язки;

- дренування рани;

- порушення гемодинаміки та газообміну під час операції;

- низький рівень кваліфікації хірурга.

IV. Фактори, що зв’язані із збудниками:

- ступінь бактеріальної контамінації (обсіменіння): екзогенної та ендогенної;

- вірулентність бактерій та синергізм бактерій (наприклад, аероби + анаероби).

Попередження розвитку гнійно-запальних ускладнень у післяопераційному періоді досягається створенням терапевтичних (бактерицидних) концентрацій антибіотика в тканинах, що підлягають бактеріальній контамінації під час операції - від наркозу до закриття рани, - так звана інтраопераційна Профілактика, або «антисептика зсередини». Її суть полягає у досягненні ефективних концентрацій антибіотика в операційній зоні під час її мікробного забруднення і підтриманні бактерицидного рівня препарату протягом всієї операції і перших 3-4 год після оперативного втручання. Цей відрізок часу є вирішальним для розмноження та адгезії на клітинах хазяїна мікробів, які потрапили в рану, що є пусковим механізмом для початку інфекційно-запального процесу в рані. Антибіотикопрофілактика, розпочата після закінчення цього періоду, є запізнілою, а її продовження після закінчення операції в більшості випадків є зайвим, тому що профілактична роль антибіотика в основному полягає у зменшенні концентрації бактерій у рані до рівня, недостатнього для трансформації зони бактерійного забруднення в інфекційне вогнище.

У літературі наводяться дані про частоту післяопераційної ранової інфекції залежно від часу першого Введення антибіотика. Зокрема, якщо антибіотик вводити більше як за 2 год до початку операції, частота післяопераційної ранової інфекції становить близько 4 %, якщо ж менше як за 2 год - коливається в межах 0,5-0,7 %. Відсоток післяопераційної ранової інфекції також прогресивно зростає із збільшенням часу, який проходить від початку операції до першого введення антибіотика. Так, якщо антибіотик вводять у перші 1-3 год від початку операції, частота післяопераційної ранової інфекції не перевищує 2 %, якщо ж на 8-й і більше годині після початку операції - цей показник перевищує 5 %.

Найоптимальніше першу дозу антибіотика вводити внутрішньовенно під час ввідного наркозу (за 10-15 хв до розрізу); якщо операція триває понад 3 год, антибіотик, якщо його період напіввиведення є коротким, вводять повторно. Хірургічні втручання прийнято поділяти на 4 категорії залежно від ризику післяопераційних інфекційних ускладнень:

1. «Чисті» операції - планові операції, які не стосуються ротоглотки, дихальних шляхів, шлунково-кишкового або сечовидільного тракту; сюди належать також ортопедичні операції, мастектомія, струмектомія, оваріо- та(чи) тубектомія (абдомінальна та лапароскопічна), операції з приводу гриж, флебектомія без супутніх трофічних порушень, протезування суглобів, операції на аорті та артеріях кінцівок, операції на серці.

2. «Умовно-чисті» операції: планові операції на ротоглотці, травному тракті, жіночих статевих органах, урологічні та пульмонологічні операції без ознак супутньої інфекції, флебектомія у хворих з трофічними порушеннями, але без трофічних виразок, повторне втручання через «чисту» рану протягом 7 днів, занурювальний остеосинтез при закритих переломах, ургентні та невідкладні операції, які за іншими критеріями належать до групи «чистих» операцій, тупі травми без розриву порожнистих органів.

3. «Забруднені» (контаміновані) операції: оперативні втручання на жовчних і сечостатевих шляхах при наявності інфекції, на шлунково-кишковому тракті при значному ступені його контамінації, операції при порушенні асептики або при наявності запального процесу (але не гнійного), операції при травматичних ушкодженнях, проникаючих пораненнях, які оброблені в межах 4-х год.

4. «Брудні» (інфіковані) операції: операції на інфікованих органах та тканинах при наявності супутньої або попередньої інфекції. Перфорація шлунково-кишкового тракту, уро-прокто-гінекологічні операції, проникаючі поранення і травматичні рани, які оброблені після 4 год, флебектомія у хворих з трофічними виразками, операції при гнійному запаленні на інфікованих тканинах.

Залежно від того, до якої з перелічених груп належить операція, варіює відсоток ризику післяопераційних інфекційних ускладнень та вирішується питання про необхідність інтраопераційної профілактики (табл. 68).

Таблиця 68. Доцільність проведення інтраопераційної профілактики або терапії інфекції залежно від ризику її розвитку

Факторами ризику розвитку гнійно-септичних ускладнень після операції є такі:

1) абдомінальне хірургічне втручання;

2) операції ІІ-ІІІ категорій чистоти;

3) операція триває понад 2 год;

4) шоковий стан;

5) переливання крові;

6) ускладнення під час операції;

7) бактеріями;

8) крововтрата понад 500 мл;

9) наявність трьох і більше супутніх захворювань;

10) імунодепресивний стан у пацієнта.

При наявності у хворого лише одного з перелічених факторів ризику антибіотикопрофілактика не проводиться. Якщо наявні два і більше фактори ризику, вона є абсолютно показаною. До антибіотика, який обирають для профілактики післяопераційних інфекційних ускладнень, висуваються такі вимоги:

1. Препарат повинен бути високоактивним відносно ймовірних збудників інфекційних ускладнень (повинен мати відповідний антимікробний спектр і мікроорганізми повинні бути до нього достатньо чутливі).

2. Не повинен викликати швидкий розвиток резистентності патогенних мікроорганізмів.

3. Препарат повинен добре проникати в Тканини, які є зоною ризику інфікування.

4. Період напіввиведення антибіотика після одноразового введення повинен бути достатнім для підтримання бактерицидної концентрації в крові та тканинах протягом всього періоду операції.

5. Антибіотик повинен мати мінімальну токсичність.

6. Препарат не повинен впливати на фармакокінетику інших засобів, які використовують під час операції, насамперед засобів для наркозу та міорелаксантів.

7. Препарат повинен задовольняти вимогу доступної вартості при високій його ефективності.

Якщо виходити з цих критеріїв, то оптимальними засобами профілактики післяопераційних інфекційних ускладнень можна вважати Цефалоспорини, які проявляють швидку бактерицидну дію, високоефективні відносно флори шкіри, шлунково-кишкового тракту і сечостатевої системи, стабільні відносно бета-лактамаз; їх просто застосовувати і дозувати; активність не знижується при гнійних процесах.

Для профілактики ранової інфекції найчастіше призначають цефалоспорини першої та другої генерації з таких міркувань: 1) препарати Ц III є суттєво дорожчими і використовуються в основному для лікування; 2) вони мають достатній спектр бактерицидної активності проти найбільш розповсюджених збудників післяопераційних ускладнень, насамперед стафілококів; 3) при парентеральному введенні створюють високі концентрації в операційній зоні; 4) мають невисоку токсичність і невелику частоту побічних ефектів; 5) такі Ц II, як цефазолін, цефокситин, цефотетан, цефметазол, цефтизоксим, ефективні проти анаеробів.

Недоліки цефалоспоринів:

1) неефективні при ентерококовій інфекції;

2) погано проникають через ГЕБ (крім цефтазидиму і деяких інших препаратів III покоління);

3) можливе збільшення їх нефротоксичності при комбінації з аміноглікозидами.

При виборі антибіотика для профілактики слід також враховувати такі моменти:

1. Без особливих показань для профілактики не слід застосовувати антибіотики з дуже широким спектром дії, які звичайно використовують для лікування: цефалоспорини III-IV поколінь, карбапенеми, фторхінолони, антипсевдомонадні уреїдопеніциліни (піперацилін, азлоцилін, мезлоцилін).

2. Не можна застосовувати антибіотики бактеріостатичного типу дії (Тетрацикліни, левоміцетин, макроліди, фузидин, лінкоміцин), сульфаніламіди.

3. Недоцільно використовувати препарати з коротким періодом напіввиведення (бензилпеніцилін, ампіцилін).

4. Якщо тривалість операції більше ніж вдвічі перевищує період напіввиведення препарату, рекомендується повторне його введення.

5. Не треба використовувати антибіотики, до яких спостерігається висока резистентність мікроорганізмів (пеніцилін, ампіцилін, амоксицилін, гентаміцин).

6. Не слід використовувати токсичні препарати (Аміноглікозиди, хлорамфенікол, поліміксини).

7. Необхідно враховувати, що деякі антибіотики можуть впливати на систему згортання крові, підсилюючи кровотечу (цефамандол (Ц II), цефотетан (Ц II), цефоперазон (Ц III), карбеніцилін, тикарцилін, піперацилін, мезло- і азлоцилін).

8. Недоцільно використовувати засоби, до яких швидко розвивається резистентність (карбеніцилін, тикарцилін, піперацилін, мезло- і азлоцилін).

У більшості випадків достатньо однієї дози. Якщо операція триває понад 3 год та якщо наявні вищезгадувані фактори ризику, рекомендується повторне ведення препарату.

Профілактичне застосування антибіотиків задовго до операції або після 48 год у післяопераційному періоді призводить до порушення біоценозу шлунково-кишкового тракту і колонізації верхніх його відділів мікрофлорою товстої кишки з можливим розвитком ендогенної інфекції шляхом переміщення умовно-патогенної флори через лімфатичну систему тонкого кишечника. Крім того, зростає небезпека суперінфекції в оперованих хворих за рахунок селекції антибіотикорезистентних штамів. Тому антибіотик слід вводити хворому у відповідній дозі безпосередньо перед операцією (внутрішньовенно за 15-30 хв або ж внутрішньом’язово за 40-60 хв до операції) з наступними повторними ін’єкціями за показаннями, але не довше 24-48 год.

Необхідно також враховувати дані про мікробіологічний профіль конкретної лікувальної установи (госпітальні штами мікроорганізмів та їх чутливість до антибіотиків).

Деякі схеми інтраопераційної профілактики залежно від зони оперативного втручання наведено нижче.

І. Операції на органах черевної порожнини (Шлунок, Жовчний міхур, товстий кишечник).

1. Операції на шлунку - 1 доза Ц І (цефазолін - 1-2 г внутрішньовенно) або Ц ІІ (цефуроксим - 1,5 г внутрішньовенно за 30-60 хв до операції; багаторазове введення не має жодних переваг). Антибіотикопрофілактика не показана при селективній проксимальній ваготомії.

2. Холецистектомія (у тому числі лапароскопічна) при хронічному холециститі - 1 доза Ц І (цефазолін - 2 г) або Ц ІІ (цефуроксим - 1,5 г під час ввідного наркозу). Додаткове призначення антианаеробних препаратів не є обов’язковим. При оперативному втручанні з приводу гострого холециститу, холангіту та при механічній жовтяниці рекомендується антибактеріальна терапія.

3. Операції на товстому кишечнику - 1 доза Ц ІІ (цефуроксим - 1,5 г) у комбінації з метронідазолом (500 мг внутрішньовенно) або кліндаміцином (0,6-0,9 г внутрішньовенно) за 15-30 хв до першого операційного розрізу, потім ще двічі через 8 год. У цьому випадку є обов’язковою пероральна деконтамінація кишечника антибіотиками. При хворобі Крона профілактика може бути продовжена у післяопераційному періоді.

4. Апендектомія: а) при неперфоративному апендициті - одна доза Ц ІІ (цефуроксим - 1,5 г або цефокситин - 1-2 г) в комбінації з метронідазолом (500 мг) чи кліндаміцином (0,6-0,9 г); б) перфоративний апендицит (обов’язкова терапія антибіотиками): при локальному гнійному перитоніті за відсутності печінково-ниркової недостатності - цефалоспорин II покоління + метронідазол; при перитоніті дифузному, гнійному, каловому (при наявності печінково-ниркової недостатності або без неї) - цефалоспорини ІІІ покоління (цефтріаксон, цефтазидим, цефотаксим, цефоперазон, цефіксим тощо) + метронідазол або карбапенеми (тієнам, меропенем), піперацилін/тазобактам; в) лапароскопічна апендектомія - 1 доза Ц ІІ.

5. Панкреатит - обов’язкова антибіотикотерапія цефалоспорином ІІ або ІІІ покоління.

II. Акушерство і гінекологія.

1. Операція кесаревого розтину - одна доза Ц I (рефлін -1-2 г) або Ц II (після перетискання пуповини), або одна доза ампіцилі- ну/сульбактаму (або амоксициліну/клавуланату - 1-2 г), або одна доза уреїдопеніциліну (тикарциліну).

2. Переривання вагітності та інші внутрішньоматкові втручання (діагностичне вишкрібання, гістероскопія) - одна доза Ц I (Ц II) у комбінації з метронідазолом, або одна доза ампіциліну/ сульбактаму (амоксициліну/клавуланату - 1-2 г), або одна доза уреїдопеніциліну (тикарциліну).

3. Гістеректомія (вагінальна чи абдомінальна) - одна доза Ц I або Ц II (при вагінальній гістеректомії комбінувати з метронідазолом), або одна доза ампіциліну/сульбактаму (амоксициліну/клавуланату), або одна доза уреїдопеніциліну (тикарциліну).

Орієнтовний перелік та схеми застосування антибіотиків, які використовують для профілактики інфекції в абдомінальній хірургії, подано у таблиці 69.

Таблиця 69. Орієнтовні схеми антибіотикопрофілактики інфекцій в абдомінальній хірургії (Б.Р. Гельфанд, 2001)

IV. Торакальна хірургія: пневмонектомія (без ознак інфекційного запалення) - цефуроксим (3 рази протягом 1 доби; 1,5 г до операції, потім з 8-годинним інтервалом по 750 мг). При наявності бактеріальної інфекції - антибіотикотерапія.

При операціях на грудній порожнині, при ушиванні грижових воріт рекомендують також рефлін (цефазолін 1 г в/в через 8 год) або цефуроксим (1,5 г в/в одноразово).

V. Щелепно-лицева хірургія: одна доза Ц II в комбінації з метронідазолом або 1 доза кліндаміцину.

VI. Защемлена грижа - цефокситин (2 г в/в, потім 1 г кожних 8 год більше 5 днів - з урахуванням клініки) або кліндаміцин (лінкоміцин 600 мг в/в кожних 6 год) + гентаміцин (нетилміцин) (1,5 мг/кг в/в кожних 8 год) більше 5 днів.

VII. Судинна хірургія: флебектомія у хворих з трофічними порушеннями, але без трофічних виразок) - одна доза Ц II. При флебектомії без трофічних порушень і без факторів ризику антибіотикопрофілактика хворим не показана.

VIII. Кардіохірургія: аорто-коронарне шунтування, операції на клапанах серця із штучним кровообігом, інші операції на відкритому серці, імплантація водія ритму, операції на артеріях, у тому числі на черевній аорті, - цефуроксим (3 дози: 1-1,5 г до операції, потім двічі по 0,75 г з 8-годинною перервою). Рекомендується продовжувати профілактику протягом усього періоду перебування хворого у BIT.

Антибіотикопрофілактику вважають неефективною за таких умов:

1. Якщо у ділянці первинного операційного розрізу і/або у черевній порожнині виникла післяопераційна інфекція, в тому числі Перитоніт. 2. Якщо з’явилась необхідність дренування операційної зони чи черевної порожнини. 3. Якщо протягом 4-тижневого періоду після первинної операції знадобилося застосування антимікробних препаратів, яке важко обгрунтувати іншими причинами.

Антимікробна передопераційна профілактика не попереджує розвиток таких госпітальних інфекцій, як вентилятор-асоційована Пневмонія, інфекції сечовивідних шляхів, катетер-асоційовані інфекції тощо.

Широке застосування передопераційної антимікробної профілактики сприяє селекції резистентних штамів мікроорганізмів і підвищує ймовірність розвитку суперінфекції в оперованих хворих. Ці ускладнення можна мінімізувати, якщо антибіотик застосовувати безпосередньо перед операцією, а не задовго до неї, і не більше 24 годин у післяопераційному періоді (за винятком тих випадків, коли не показане більш тривале його введення).