Антибіотики (властивості, застосування, взаємодія) - Посохова К.А., Вікторов О.П. 2005

Антибактеріальне лікування інфекційного ендокардиту

Інфекційний ендокардит - захворювання, потенційно загрозливе для життя і супроводжується такими тяжкими ускладненнями, як емболізація, недостатність уражених мікроорганізмами клапанів серця, Сепсис, Серцева недостатність, абсцеси, псевдоаневризми тощо.

Перед початком антибіотикотерапії інфекційного ендокардиту (на 1-й годині обстеження хворого) необхідно тричі взяти гемокультуру. Важливість даної процедури зумовлена поліетіологічністю захворювання і необхідністю його етіотропного Лікування, яке включає призначення бактерицидних антибіотиків, які здатні забезпечити повне звільнення від збудника, які застосовують у великих дозах протягом тривалого часу.

Надзвичайне значення для прогнозу захворювання має раннє призначення антибіотиків. При гострому ендокардиті, який найчастіше викликається S. aureus, воно здійснюється негайно у вигляді емпіричної антибіотикотерапії. Відстрочення їх Введення може призвести до швидкого розвитку тяжких ускладнень (шоку, руйнування клапанів серця, септичних метастазів). При підгострому ендокардиті, який, як правило, спричинений менш вірулентними мікроорганізмами, допускається розпочинати антибактеріальне лікування у межах 24-48 год. За цей проміжок часу є можливість отримати результати мікроскопії мазка, забарвленого за Грамом, провести серологічні дослідження, оцінити попередні дані посіву гемокультури на живильні середовища. Це допомагає зробити антимікробну терапію більш спрямованою.

Основні збудники, які спричиняють інфекційний ендокардит, представлені у таблиці 70.

Основні антимікробні препарати, які використовують для етіотропного лікування інфекційного ендокардиту, представлені у таблиці 71.

Як видно, тривалість терапії інфекційного ендокардиту коливається від 14 до 56 днів, іноді навіть 84 дні (у разі високорезистентної до антибактеріальних препаратів флори). Але навіть такі тривалі терміни лікування не завжди призводять до бажаного результату. Ефективність антибактеріальної терапії, яка за необхідності поєднується з хірургічною санацією інфекційного вогнища, не перевищує 70-80 %.

Таблиця 70. Основні збудники інфекційного ендокардиту (В.П. Яковлев, С.В. Яковлев, 2003)

Збудник	Частота (%)
Стрептококи, в тому числі:	50
- зеленящі;	30
- групи D	20
Ентерококи: негемолітичні, мікроаерофільні, анаеробні тощо	10
Стафілококи	35
Бактерії групи НАСЕК (Haemophilus, Actinomyces, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), псевдомонади, грамнегативні бактерії кишечної групи, пневмококи, гонококи тощо	10
Гриби	5

Таблиця 71. Етіотропна антибактеріальна терапія інфекційного ендокардиту (The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2001, зі змінами)

Збудник	Антибактеріальний агент	Добова доза	Кількість в/в ін’єкцій на добу	Тривалість лікування (дні)
1	2	3	4	5
	Природні	клапани серця
Стрептококи:	Вибору:
- S. viridans; - S. bovis (МІК пеніциліну G < 0,1 мг/л)	Пеніцилін G + гентаміцин (амікацин, нетилміцин, тобраміцин) або пеніцилін G, або цефтріаксон	12-18 млн ОД 3 мг/кг 12-18 млн ОД 2,0	краплинно або через 4 год 3 краплино або через 4 год 1	14 14 28 28
	Альтернативні: Цефтріаксон + гентаміцин (нетилміцин, амікацин, тобраміцин) При алергії до беталактамів ванкоміцин	2,0 3 мг/кг 30 мг/кг (не > 2,0 г)	1 3 2	14 14 28
- S. viridans;	Вибору:
- S. bovis (МІК пеніциліну G 0,1-0,5 мг/л)	Пеніцилін G +	18 млн ОД	краплинно або через 4 год	28
	гентаміцин (амікацин, (тобраміцин, нетилміцин)	3 мг/кг	3	14
	Альтернативні: Ванкоміцин	30 мг/кг (не > 2,0 г)	2	28
- S. viridans - S. bovis МІК пеніциліну G > 0,5 мг/л	Вибору: Пеніцилін G +	18-30 млн ОД	краплинно або через 4 год.	28-42
- Ентерококи (чутливі до пеніциліну G, ампіциліну, ванкоміцину, гентаміцину)	гентаміцин або ампіцилін + гентаміцин (тобраміцин, амікацин, нетилміцин)	3-4,5 мг/кг 12,0 3-4,5 мг/кг	3 краплинно або через 4 год. 3	28-42* 28-42 28-42*
	Альтернативні: Ванкоміцин + гентаміцин (тобраміцин, амікацин, нетилміцин)	30 мг/кг (не > 2,0 г) 3-4,5 мг/кг	2 3	28-42 28-42*
Ентерококи з високим рівнем резистентності до аміноглікозидів (МІК стрептоміцину > 2000 мг/л, гентаміцину > 500-2000 мг/л), відсутня резистентність до пеніциліну	Вибору: Пеніцилін G або ампіцилін Лінезолід Альтернативні: ампіцилін +	18-30 млн ОД 12,0 г 1,2 г 12,0 г	краплинно або через 4 год краплинно або через 4 год через 12 год краплинно або через 4 год	56-84 56-84 28-42 28-42
	іміпенем +	2,0 г	4	28-42
	ванкоміцин	30 мг/кг	2	28-42
	При неефективності тривалої антибіотикотерапії ставиться питання про хірургічне видалення інфікованого клапана серця
Ентерококи пеніцилінорезистентні, чутливі до гентаміцину	Вибору: Ампіцилін/сульбактам + гентаміцин (амікацин, нетил- міцин, тобраміцин)	12,0 г 3-4,5 мг/кг	4 3	28-42 28-42
	Альтернативні: Ампіцилін/сульбактам + ванкоміцин	12,0 г 30 мг/кг	4 2	28-42 28-42*
Ентерококи ванкоміцино-, пеніциліно-,ампіцилінорезистентні (звичайно, E. faecium, E. faecalis)	Вибору: Лінезолід	1200 мг	2	28-42
	Ефективність антимікробної терапії не перевищує 50 %. Термінове Хірургічне лікування. Можна спробувати застосувати хінупристин/далфопристин (синерцид). Деякі штами чутливі до тейкопланіну.
S. aureus метициліночутливий при: - інфекції аортального або мітрального клапана; -інфекції трикуспідального клапана (часто у внутрішньовенних наркоманів)	Вибору: Оксацилін + гентаміцин Альтернативні: Цефазолін + гентаміцин або ванкоміцин Вибору: Оксацилін + гентаміцин Альтернативні: Оксацилін + гентаміцин	2,0 г 3 мг/кг 6,0 г 3 мг/кг 30 мг/кг 12,0 г 3 мг/кг 12,0 г 3 мг/кг	6 3 3 3 2 6 3 6 3	28-42 3-5 28-42 3-5 28-42 14 14 28-42 3-5
S. aureus метициліно- резистентний (MRS)	Вибору: Ванкоміцин Альтернативні:	30 мг/кг (не >2,0 г)	2	28-42
	Спробувати синерцид або лінезолід (при неефективності ванкоміцину)
H. рarainfluenzae,	Вибору:
H. aphrophilus,	Цефтріаксон	2,0 г	1	28
Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella, (H. aphrophilus резистентна до ванко-, кліндаміцину та метициліну)	Альтернативні: Ампіцилін/сульбактам + гентаміцин	12,0 г 3 мг/кг	крапельно або через 4 год 3	28 28
Bartonella spp. (B. henselae, B. quintana)	Аміноглікозиди + хірургічне втручання. Фторхінолони, або рифампіцин, або макроліди + хірургічне втручання. Без операції лікування ефективне у 1/3 хворих, з операцією - у 78-81 %.
Гр (-) бактерії: E. coli, штами Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Serratia	Цефепім або цефтазидим + гентаміцин (амікацин, нетилміцин, тобраміцин), або іміпенем	4,0 г 3 мг/кг 2,0 г	2 3 4	28-42 10-14 28-42
Гриби: Candida spp., Aspergillus spp.	Амфотерицин В + флуконазол	1 мг/кг 0,4 г	1 1	28-42 28-42
Штучні клапани серця
(при інфекційному ендокардиті після операції) S. epidermidis, S. aureus S. viridans, Ентерококи	Ванкоміцин + гентаміцин + рифампіцин	30 мг/кг 3 мг/кг 0,6 г (перорально)	2 3 1	28 28 28

Примітка. * - при тривалому лікуванні аміноглікозидами та ванкоміцином необхідно постійно контролювати їх концентрацію у сироватці крові. Концентрація гентаміцину повинна становити < 1 мг/л (максимальний рівень - 3 мг/л), ванкоміцину - 5-12 мг/л (максимальний рівень - 20-50 мг/л). При неможливості регулярного проведення цих досліджень тривалість терапії не повинна бути більшою 28 днів.

Последнее обновление: 05/02/2024

Редакционная и учебная адаптация: Данный материал сведен на основе первоисточника/оригинального текста. Команда проекта осуществила редакционную обзорную обработку, исправление технических неточностей, структурирование разделов и адаптацию содержания к учебному формату.

Что было обработано:

устранение форматных дефектов (OCR-ошибки, разрывы структуры, дефектные символы);
редакционное упорядочивание содержания;
унификация терминов в соответствии с академическими источниками;
проверка соответствия фактических утверждений текста первоисточнику.

Все упоминания об авторе, годе издания и происхождении первичного текста сохранены в соответствии с источником.