Антибіотики (властивості, застосування, взаємодія) - Посохова К.А., Вікторов О.П. 2005

Антибіотикотерапія гострого бактеріального менінгіту

Актуальність розгляду такого питання, як Лікування гострого бактеріального менінгіту, попри досить низький рівень захворюваності (у середньому 3 випадки на 100 000 населення на рік), визначається тяжкістю даної патології, частим розвитком ускладнень і значним рівнем смертності. Зокрема, при виникненні у ВІТ летальність при гострому менінгіті становить 35 %, при спричиненому ж P. aeruginosa може сягати 75 %. Частота смертельних випадків при позалікарняних формах захворювання доходить до 25 %.

Найчастіше гострий бактеріальний менінгіт викликають Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitis, Haemophilus influenzae типу Hib. У його виникненні можуть також відігравати роль Listeria monocytogenes, Streptococcus spp., ентерококи, S. aureus, анаероби, аеробні грамнегативні палички та ін. При цьому Етіологія гострого бактеріального менінгіту суттєво відрізняється залежно від віку пацієнта і від фону, на якому розвинулася ця патологія (табл. 72, 73). Разом з тим, навіть при правильному взятті матеріалу для мікроскопічного та бактеріологічного досліджень (обов’язково до першого Введення антибіотика!) лише у 45-55 % випадків вдається ідентифікувати причинний мікроорганізм.

Антибактеріальна терапія гострого бактеріального менінгіту грунтується на таких принципах:

1. Своєчасності призначення й адекватності вибору антибіотиків. Лікування антибактеріальними препаратами розпочинається негайно після встановлення попереднього діагнозу гострого менінгіту. Люмбальна пункція, під час якої проводиться забір ліквору для мікроскопічного та інших досліджень, як вже зазначалось, виконується до першого введення антибіотика. Вибір препарату здійснюють з урахуванням даних попередньої ідентифікації збудника за мазком, забарвленим за Грамом, та серологічними тестами (табл. 74).

Таблиця 72. Етіологічні фактори (частота у %) бактеріального менінгіту залежно від віку (И.А.Зайцев, 2000)

Таблиця 73. Залежність етіології гострого бактеріального менінгіту від віку та преморбідного фону (Ю.В. Лобзин, В.В. Пилипенко, А.М. Алексеев, 2000)

Таблиця 74. Антибактеріальна терапія бактеріального менінгіту за результатами попередньої ідентифікації збудника (забарвлення за Грамом, серологічні експрес-тести) (Ю.В.Лобзин, В.В.Пилипенко, А.М.Алексеев, 2000)

Якщо вказані Методи діагностики не дозволяють визначити причинний мікроорганізм, антибіотики призначають емпірично, виходячи із даних, представлених у таблицях 72, 73, 75.

Таблиця 75. Емпірична антибактеріальна терапія гострого бактеріального менінгіту (Ю.В.Лобзин, В.В.Пилипенко, А.М.Алексеев, 2000)

При цьому антибактеріальне лікування розпочинається не пізніше, ніж через 3 години після встановлення діагнозу. В подальшому схема лікування може бути відкоригована у відповідності до результатів антибіотикограми, зокрема з урахуванням чутливості виділеного збудника до препаратів (табл. 76).

Разом з тим, треба також ураховувати зміни чутливості мікроорганізмів, які відбуваються у процесі клінічного застосування навіть найсучасніших антибактеріальних препаратів. Зокрема, у таблиці 77 представлено результати вивчення активності антибіотиків відносно такого небезпечного збудника, як синьогнійна паличка (дані 1996-1998 років).

Показаннями до зміни попередньо призначених засобів або їх комбінацій, яка здійснюється за необхідності через 48-72 год від початку лікування, є також відсутність позитивних зрушень у клінічній картині захворювання та лабораторних даних або розвиток ознак інтоксикації даним антибіотиком.

Таблиця 76. Антибіотики для лікування менінгітів відомої етіології

Таблиця 77. Чутливість до антибіотиків культур P. aeruginosa, які виділено з крові та спинномозкової рідини у хворих на менінгіт

2. Урахуванні здатності антибіотиків проникати через гематоенцефалічний бар’єр і створювати терапевтичні концентрації у лікворі. Далеко не всі існуючі антимікробні засоби можуть долати ГЕБ та накопичуватись у спинномозковій рідині у концентрації, здатній згубно подіяти на причинний мікроорганізм. Відомості про препарати, що задовольняють ці вимоги і можуть бути застосовані для лікування менінгіту, подано у додатку 8. Зокрема, не застосовують для лікування інфекцій ЦНС макроліди, Лінкозаміди, нефторовані хінолони, Тетрацикліни, зважаючи на те, що вони погано проникають через ГЕБ, навіть при наявності менінгіту, та не забезпечуть у лікворі необхідної терапевтичної концентрації.

3. Виборі раціонального шляху введення антибіотика.

Основний шлях введення антибіотиків при гострому бактеріальному менінгіті - внутрішньовенний. Разом з тим, у деяких випадках їх вводять інтратекально (ендолюмбально) та інтравентрикулярно. Скажімо, така необхідність виникає у ситуації, коли збудник чутливий лише до аміноглікозидів. А ці антибіотики, як відомо, не створюють у лікворі достатній бактерицидний рівень при внутрішньовенному введенні. Ендолюмбально, ще краще - інтравентрикулярно, антибіотики застосовують при пізно діагностованих менінгітах, при вентрикулітах. Не всі препарати підходять для інтратекального введення у зв’язку зі здатністю провокувати розвиток судом. Це властиво всім бета-лактамним антибіотикам - пеніцилінам, цефалоспоринам, карбапенемам. У таблицях 78, 79 дано перелік препаратів і їх дози, які можна вводити інтратекально та інтравентрикулярно.

4. Раціональному дозуванні антибактеріальних препаратів.

Однією з важливих запорук ефективної терапії гострого бактерійного менінгіту є призначення максимальних доз антибіотиків з необхідною частотою введення (табл. 80).

Таблиця 78. Антибіотики для інтратекального введення у дорослих при лікуванні гострого бактеріального менінгіту

Таблиця 79. Антибіотики для введення у шлуночки мозку (в новонароджених)

Таблиця 80. Рекомендовані дози антибіотиків для лікування бактеріального менінгіту (И.А.Зайцев, 2000; з доповненнями)

Примітки: * - кожних 12 год; ** - кожних 8 год; *** - кожних 6 год.

5. Тривалості лікування.

Тривалість антибактеріальної терапії гострого менінгіту залежить від збудника, який викликав захворювання, та від швидкості покращання клінічно-лабораторних показників. При цьому навіть за умови їх значної позитивної динаміки антибактеріальні препарати продовжують вводити у максимальних дозах ще не менше 2-3 днів. При гострому менінгіті, викликаному H. influenzae, N. meningitidis, антибіотикотерапія триває в середньому 7-10 днів, S. pneumoniae - 10-14 днів, стрептококами групи В - 14-21 день, L. monocytogenes та Enterobacteriaceae - не менше 21 дня.

6. Комплексності лікування. Лікування гострого бактеріального менінгіту включає застосування інфузійних розчинів, яке розпочинається одночасно з антибактеріальною терапією, зокрема введення розчинів електролітів, препаратів плазми, альбуміну; корекцію ацидозу - введенням 4 % розчину натрію гідрокарбонату; підвищення артеріального тиску - дофаміну, добутаміну, добутрексу; раціональну глюкокортикостероїдну терапію; за необхідності - застосування антикоагулянтів (препаратів гепарину); дегідратуючих препаратів (осмотичних і «петльових» діуретиків); протисудомну терапію (натрію оксибутират, діазепам, фенобарбітал); пасивну імунокорекцію за допомогою імуноглобулінів (пентаглобін, сандоглобін, цитотек); за показаннями використовують Хірургічні методи лікування.