Діагностика та лікування хворих з рецидивними гастродуоденальними кровотечами - Шапринський В.О. 2009

Хірургічне лікування рецидивних виразкових гастродуоденальних кровотеч
Результати хірургічного лікування хворих з рецидивними гастродуоденальними кровотечами

Ми порівняли результати Лікування хворих на ВХ, ускладнену ГРШКК, які лікувалися: І група - в 1996 році, коли використовувалася активна тактика (тобто майже всі хворі у яких відбувався ГРШКК оперувалися), ІІ група - в період з 1999 по 2001 рік, коли використовувалася індивідуально-вичікувальна тактика, та ІІІ група, з використанням активної індивідуально-раціональної тактики - в 2005 - 2006 роках (таблиця 6.3.1).

Таблиця 6.3.1. Результати лікування хворих трьох груп

Порівнюючи результати лікування хворих різних груп, тобто трьох різних підходів до лікування, ми спостерігаємо значні зміни у показниках: кількості прооперованих хворих на висоті кровотечі, загальної, післяопераційної летальності та летальності серед не оперованих хворих. Відсоток прооперованих пацієнтів знизився майже вдвічі в порівнянні з І та ІІ групами хворих - 36,8 % проти 66,7 % та 66,9 % відповідно. Також, спостерігаємо зменшення загальної летальності серед хворих з ГРШКК виразкової етіології - 15,8 % проти 29,2 % та 29,6 % відповідно. Післяопераційна летальність в І групі хворих, коли використовувалася активна тактика лікування, склала 25 %, тоді як летальність серед неоперованих - 37,5 %. В ІІ групі хворих, де лікування проводилося згідно індивідуально-вичікувальної тактики післяопераційна летальність дорівнювала 16,7 % - значне зниження цього показника зумовлене більш диференційованим підходом до вибору хірургічного лікування та його показів, однак летальність серед неоперованих становила 56,5 %.

В ІІІ групі хворих, які лікувалися згідно активної індивідуально-раціональної тактики ми відмітили незначне зниження післяопераційної летальності - 14,3 %, що пов’язане з більш раціональним вибором методу хірургічного лікування у хворих на виразкову хворобу, ускладнену ГРШКК. Однак, завдяки використанню такого підходу до лікування, летальність серед неоперованих знизилася до 16,7% (графік 6.3.1.).

Графік 6.3.1. Результати лікування хворих трьох груп.

В структурі оперативних втручань у хворих трьох різних груп також відмічалися відмінності (таблиця 6.3.2.). Так, у хворих на ВХ шлунку ускладнену ГРШКК в І групі використовували наступні Методики: у випадку розташування виразки в кардіальному та субкардіальному відділі проводили ушивання судини в дні виразки та деваскуляризацію зони розташування виразки - перев’язка лівої шлункової Артерії, така операція була виконана у 2 хворих. При локалізації виразки в ділянці тіла шлунку, використовували секторальну резекцію шлунку, така операція була виконана у 1 хворого.

Таблиця 6.3.2. Структура оперативних втручань у хворих різних груп.

Якщо виразка локалізувалася в антральному та пілоричному відділах шлунку, а також при наявності інших ускладнень виразкової хвороби - проводили резекційні Методи оперативного лікування. Таких хворих у І групі не було. При локалізації виразки в ділянці дванадцятипалої кишки, якщо не було інших ускладнень виразкової хвороби використовували висічення виразки з подальшим проведенням пілоро або дуоденопластики. Така операція виконана у 8 хворих І групи. Операція доповнювалася проведенням одного з видів ваготомії, причому селективна ваготомія виконана у 4 хворих, стовбурова - у 4 хворих. При наявності інших ускладнень ВХ ДПК використовували резекційні методи хірургічного лікування - резекція шлунку в модифікації Більрот-ІІ виконана у 5 хворих.

Аналізуючи структуру оперативних втручань у хворих ІІ групи у випадку ВХ шлунку, ускладненої ГРШКК використовували наступні методики: при локалізації виразки в кардіальному та субкардіальному відділах шлунку виконували висічення з деваскуляризацією зони розміщення виразки у 2 пацієнтів. Тобто, змінилася тактика, щодо підходів до оперативного лікування таких хворих. У випадку розміщення виразки в ділянці тіла шлунку виконували секторальну резекцію шлунку (10 пацієнтів). Також, при відсутності значних дегенеративних змін в ділянці виразки шлунку локалізованої в тілі, антральному та пілоричному відділах використовували висічення виразки з подальшою гастропластикою дефекту двохрядним швом (3 хворих). При локалізації виразки в антральному та пілоричному відділах шлунку а також в ділянці тіла шлунку при наявності інших ускладнень окрім кровотечі застосовували резекційні методи лікування: резекція шлунку по Більрот-І була виконана у 5 хворих, резекція шлунку по Більрот-ІІ у 1 хворого. В випадку локалізації виразки в дванадцятипалій кишці застосовували наступні методики: якщо не було інших ускладнень виразкової хвороби використовували висічення виразки з подальшим проведенням пілоро- або дуоденопластики (33 хворих). Операція доповнювалася проведенням одного з видів ваготомії, причому селективна ваготомія виконана у 15 хворих, стовбурова - у 17. В випадку наявності інших ускладнень ВХ ДПК використовували екстериторизацію виразки з послідуючим проведенням пілоропластики та виконанням стовбурової ваготомії (5 хворих), резекційні методи хірургічного лікування - резекція шлунку в модифікації Більрот-І виконана у 12 хворих, резекція шлунку в модифікації Більрот-ІІ виконана у 15. У 2 хворих було виконано ушивання судини в дні виразки. Також, слід відмітити, що у 4 хворих була виконана резекція шлунку по Більрот-ІІ на виключення виразки, з локалізацією виразки в ділянці Фатерового сосочка (таблиця 6.3.2.).

Метою оперативного лікування на висоті рецидиву кровотечі при виразковій хворобі шлунку та дванадцятипалої кишки є проведення максимально простого, швидкого та патогенетично обумовленого оперативного втручання, яке б дозволило не тільки зупинити кровотечу, але й попередити її розвиток у післяопераційному періоді. Однак, слід зауважити, що під час проведення ургентних та планових оперативних втручань, часто знаходяться одночасно такі складні форми виразкової хвороби, як виразка, ускладнена одночасно пенетрацією та кровотечею, перфорацією та кровотечею, виразки подвійної та множинної локалізації, в тому числі виразки, «що цілуються»; гігантські субциркулярні та циркулярні виразки стенозуючі вихід з шлунку та дванадцятипалої кишки, а також порушуючі моторну функцію кишечника.

Враховуючи вищесказане, особливо актуальним стає питання про виконання одномоментно радикальної, патогенетично обумовленої операції, яка б дозволила провести одночасно корекцію цих порушень та добитися стійкого видужання.

Об’єм оперативного втручання при ВХ шлунку, ускладненій ГРШКК залежав від локалізації виразки, її розмірів, а також стану хворого. При наявності виразки шлунку невеликих розмірів (до 2см.) та невеликою інфільтрацією тканин навкруги, виконувалося висічення виразки шлунку в межах здорових тканин (6 хворих, в т. ч. 1 хворий ІІІ групи), в випадку наявності виразки більше 2 см. та локалізації виразки в ділянці тіла шлунку, виконували секторальну резекцію шлунку (12 хворих, в т.ч. 1 хворий ІІІ групи).

Приводимо клінічне спостереження.

Хворий Б., 46 років, ІХ № 17659 поступив в клініку госпітальної хірургії в ургентному порядку 06.10.2006 року. АТ - 100/60 мм.рт.ст, Ps - 110 уд/хв. Hb - 68 г/л, еритроцити - 2.3*109/л, КП - 0.95. Хворому проведено ФЕГДС в ургентному порядку. Виявлена гігантська виразка середньої третини тіла шлунку розмірами 2 *3 см, в центрі якої видима тромбована судина. В шлунку велика кількість окисленої крові та згустків. Хворий оглянутий терапевтом: ІХС: стабільна стенокардія напруги ФК ІІ. Хворому виставлено діагноз: Виразкова хвороба. Гіганська виразка шлунку, ускладнена шлунковою кровотечею (F ІІа). Геморагічний шок ІІ ступеня. Проведено оцінку ризику виникнення ГРШКК за розробленою шкалою, оцінений як високий, та оцінку можливих летальних наслідків за шкалою Rockall - постендоскопічна кількість балів - 4 % можливих летальних наслідків складає 5.3 % (низький). Хворому запропоновано оперативне лікування, від якого він тимчасово утримувався. Проводили ряд консервативних міроприємств: гемостатична, противиразкова, інфузійна, кардіотропна терапія. Стан хворого стабілізувався. 6.10.06 о 12.30 у хворого виник рецидив кровотечі: блювання свіжою Кров’ю, втрата свідомості. АТ - 70/40 мм.рт.ст., Ps - 130 уд/хв. Хворому по життєвих показах виконано оперативне втручання, під час якого виявлено: в ділянці верхньої третини тіла шлунку виразковий інфільтрат 4*5 см., з виразкою 4*3 см., з кальозними краями, в центрі якої судина до 2 мм., з якої струйно поступає кров. Шлунок, тонкий та товстий кишечник заповнені кров’ю. Проведено зупинку кровотечі, виконано секторальну резекцію шлунку. Цілісність шлунку відновлено дворядними швами в поперековому напрямку. Дренування черевної порожнини.

Рана пошарово ушита.

В післяопераційному періоді хворому проводили Введення антибактеріальних препаратів, антисекреторні засоби, інфузійну, гемотрансфузійну терапію, знеболюючі.

Лабораторні показники: (7.10.06)Hb - 64 г/л, еритроцити - 1.9*109/л, КП - 0.95, загальний білок 47г/л; білірубін загальний 20.0 мкмоль/л; АлТ 1.02 ммоль/(ч∙л); сечовина 11.0 ммоль/л; К+ - 3.16 мекв/л, Na+ - 144.5 мекв/л, цукор - 5.9 ммоль/л, фібриноген - 2.2 г/л, ПІ - 107%.

Лабораторні показники: (10.10.06)Hb - 78 г/л, еритроцити - 2.6*109/л, КП - 1.0, загальний білок 52 г/л; білірубін загальний 18.0 мкмоль/л; АлТ 0.6 ммоль/(ч∙л); сечовина 8.2 ммоль/л; К+ - 3.5 мекв/л, Na+ - 146.8 мекв/л, цукор - 4.8 ммоль/л, фібриноген - 3.5 г/л, ПІ - 89%.

Лабораторні показники: (15.10.06)Hb - 82 г/л, еритроцити - 2.8*109/л, КП - 1.0, загальний білок 60 г/л; білірубін загальний 24.0 мкмоль/л; АлТ 0.38 ммоль/(ч∙л); сечовина 4.6 ммоль/л; К+ - 3.7 мекв/л, Na+ - 145.2 мекв/л, цукор - 4.4 ммоль/л, фібриноген - 4.6 г/л, ПІ - 96%.

Післяопераційний період протікав без ускладнень, хворий в задовільному стані на 12 добу виписаний з клініки.

При наявності виразки великих розмірів (більше 2 см.) в антральному та пілоричному відділах шлунку, а також інших ускладнень ВХ, користувалися резекційними методами оперативних методик, а саме виконували резекцію шлунку по Більрот - І (6 хворих, в т.ч. 1 хворий ІІІ групи), резекцію шлунку в модифікації Гофмейстера-Фінстерера (2 хворих, в т. ч. 1 хворий ІІІ групи).

Приводимо клінічне спостереження.

Хворий Б., 47 років, ІХ № 19111 поступив в клініку госпітальної хірургії в ургентному порядку 03.11.2005 року. АТ - 110/70 мм.рт.ст, Ps - 98 уд/хв. Hb - 54 г/л, еритроцити - 1.5*109/л, КП - 1,0. Хворому проведено ФЕГДС в ургентному порядку. Виявлена гігантська виразка в ділянці кута шлунку розмірами 6*4 см, дуже глибока, з вираженою інфільтрацією слизової навкруги, яка поширюється і на пілоричний відділ, дно виразки прикрито грязним фібрином та дрібними тромбами. В шлунку прозорий секрет з темно-червоним віддінком. Хворий оглянутий терапевтом: Метаболічна міокардіодистрофія Н 0 ст. Хворому виставлено діагноз: Виразкова хвороба. Гіганська виразка шлунку, ускладнена шлунковою кровотечею (F ІІб). Постгеморагічна анемія важкого ступеню. Проведено оцінку ризику виникнення ГРШКК за розробленою шкалою, оцінений як високий, та оцінку можливих летальних наслідків за шкалою Rockall - постендоскопічна кількість балів - 3, відсоток можливих летальних наслідків складає 2.9% (низький). Хворому проводили ряд консервативних міроприємств: гемостатична, противиразкова, інфузійна, кардіотропна терапія. Стан хворого стабілізувався. 6.11.05, о 405 у хворого виник рецидив кровотечі: блювання згустками крові, втрата свідомості, обільна мелена. АТ - 105/70 мм.рт.ст., Ps - 106 уд/хв. Хворому відновлено гемостатичну терапію (з введенням октреотиду 0.1 в/в капельно 2 р/д), противиразкову, інфузійну, гемотрансфузійну терапію. Стан хворого покращився, кровотеча зупинена консервативно. Хворий 16.11.05 в плановому порядку прооперований, під час оперативного втручання виявлено: виразковий інфільтрат туго - еластичної консистенції, малорухомий, що розташовується на задній стінці антрального відділу шлунку і займає площу від великої кривизни до кута шлунку. В процес втягнутий пілоричний відділ шлунку. Проведено мобілізацію шлунку та дванадцятипалої кишки. При відсіченні шлунку від дванадцятипалої кишки, виявлено виразковий кратер близько 3 см, глибиною до 2.5 см, пенетрує в головку підшлункової залози. Виразка вкрита грязним фібринозним нальотом. Виразка екстериторизована.

Проведено резекцію шлунку в модифікації Більрот - І. Дренування черевної порожнини з підведенням дренажів до кратера виразки і анастомозу. Рана пошарово ушита.

Після операції хворому проводили введення антибактеріальних, антисекреторних препаратів, інфузійно-трансфузійну терапію, знеболюючі.

Лабораторні показники: (4.11.05)Hb - 54 г/л, еритроцити - 1.5*109/л, КП - 1,0, загальний білок 65г/л; білірубін загальний 6.8 мкмоль/л; АлТ 0,1 ммоль/(ч∙л); сечовина 12.0 ммоль/л; К+ - 4.0 мекв/л, Na+ - 143.7 мекв/л, цукор - 6.2 ммоль/л, фібриноген - 2.2 г/л, ПІ - 100%.

Лабораторні показники: (06.11.05)Hb - 36 г/л, еритроцити - 1.0*109/л, КП - 1.0, загальний білок 48 г/л; білірубін загальний 6.8; сечовина 8.2 ммоль/л.

Лабораторні показники: (18.11.05)Hb - 96 г/л, еритроцити - 3.2*109/л, КП - 0.9, загальний білок 76 г/л; білірубін загальний 6.8 мкмоль/л; АлТ 0.5 ммоль/(ч∙л); сечовина 3.7 ммоль/л; К+ - 4.0 мекв/л, Na+ - 143.7 мекв/л, цукор - 5.3 ммоль/л, фібриноген - 4.6 г/л, ПІ - 86%.

Післяопераційний період протікав без ускладнень, хворий в задовільному стані 25.11.05 виписаний з клініки.

Найбільші технічні складнощі виникають у хворих на ВХ шлунку з локалізацією виразки в кардіальному та субкардіальному відділах шлунку. Така локалізація виразки зустрічалася у 2-х хворих І групи - виконували ушивання кровоточивої судини в дні виразки з деваскуляризацією зони виразки, та у 2-х хворих ІІ групи, в ІІІ групі хворих з такою локалізацією виразки не було. В даному випадку при рецидиву шлунково-кишкової кровотечі використовували висічення виразки та деваскуляризацією зони виразки (перев’язка лівої шлункової артерії). Даний об’єм операції, на наш погляд, відповідає всім вимогам, які представляються до оперативних втручань на висоті кровотечі.

Основним втручанням при ВХ ДПК потрібно вважати органозберігаючі операції, які включають в себе висічення та екстериторизацію виразки, з подальшою дуодено- або пілородуоденопластикою та проведенням одного із видів ваготомії. Висічення, тобто коли повністю висікається виразка із стінками та дном, застосовуємо в випадках коли виразка розташовується на передній, передньо-верхній або передньо-нижній стінках, де можуть бути ділянки неглибоких пенетрацій (48 хворих, в т.ч. 7 хворих ІІІ групи).

Приводимо клінічне спостереження.

Хворий К., 23 років, ІХ № 15892 поступив в клініку госпітальної хірургії в ургентному порядку 06.09.2006р.925. АТ - 110/70 мм.рт.ст, Ps - 100 уд/хв. Hb - 113 г/л, еритроцити - 3.5*109/л, КП - 0.9. Хворому проведено ФЕГДС в ургентному порядку. Виявлена виразка з локалізацією на передньо-верхній стінці цибулини дванадцятипалої кишки розмірами до 1 см, дно виразки вкрито свіжою кров’ю. Хворий оглянутий терапевтом: НЦД по кардіальному типу. Хворому виставлено діагноз: Виразкова хвороба. Виразка передньо-верхньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки, ускладнена шлунковою кровотечею (F Іб). Проведено оцінку ризику виникнення ГРШКК за розробленою шкалою, оцінений як високий, та оцінку можливих летальних наслідків за шкалою Rockall - постендоскопічна кількість балів - 6, відсоток можливих летальних наслідків складає 17.3% (низький). Хворому проводили ряд консервативних міроприємств: гемостатична, противиразкова, інфузійна, кардіотропна терапія. Стан хворого погіршився. Хворий в ургентному порядку взятий в операційну. Під час оперативного втручання виявлено: виразка локалізується на передньо-верхній стінці цибулини дванадцятипалої кишки, розмірами до 1 см. Проведено зупинку кровотечі, та висічення виразки. Пілородуоденопластика. Селективна ваготомія. Дренування черевної порожнини.

Рана пошарово ушита.

Після операції хворому проводили введення антибактеріальних препаратів, антисекреторні засоби, інфузійну терапію, знеболюючі.

Лабораторні показники: (7.09.06)Hb - 95 г/л, еритроцити - 3.7*109/л, КП - 0.7, загальний білок 59г/л; білірубін загальний 8.6 мкмоль/л; сечовина 10.4 ммоль/л; К+ _ 3.7 мекв/л, Na+ - 142 мекв/л, цукор - 5.1 ммоль/л, фібриноген - 3.7 г/л, ПІ - 100%.

Лабораторні показники: (11.09.06)Hb - 87 г/л, еритроцити - 3.5*109/л, КП - 0.8. Післяопераційний період протікав без ускладнень, хворий в задовільному стані 18.09.06 виписаний з клініки.

У випадку глибоко пенетруючих виразок проводимо екстратериторизацію виразки за просвіт ДПК (10 хворих, в т.ч. 5 хворих ІІІ групи). З нашої точки зору даний метод радикальний, так як виразка, яка знаходиться за межами просвіту шлунково-кишкового тракту ніякої загрози по відношенню до рецидиву кровотечі не має. Такі виразки переважно розташовуються на задній стінці цибулини а також в постбульбарному відділі ДПК.

Приводимо клінічне спостереження.

Хворий С., 34 років, ІХ № 10672 поступив в клініку госпітальної хірургії в ургентному порядку 11.06.2006р. АТ - 100/60 мм.рт.ст, Ps - 100 уд/хв. Hb - 66 г/л, еритроцити - 2.18*109/л, КП - 0.9. Хворому проведено ФЕГДС в ургентному порядку. В цибулині дванадцятипалої кишки на задній стінці виразковий дефект близько 2 см, в центрі видима тромбована судина Хворому виставлено діагноз: Виразкова хвороба. Виразка задньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки ускладнена шлунковою кровотечею (F ІІа). Проведено оцінку ризику виникнення ГРШКК за розробленою шкалою, оцінений як високий, та оцінку можливих летальних наслідків за шкалою Rockall - постендоскопічна кількість балів - 2, відсоток можливих летальних наслідків складає 0.2% (низький). Хворому проводили ряд консервативних міроприємств: гемостатична, противиразкова, інфузійна, кардіотропна терапія. Стан хворого погіршився 13.06.06 о 230. Відновлена гемостатична, інфузійна терапія, гемотрансфузія. Хворий в ургентному порядку взятий в операційну. Виявлено: виразковий інфільтрат по задньо-верхній стінці з виразковою нішею, діаметром до 1 см з пенетрацією в головку підшлункової залози, виразку екстериторизовано, попередньо судина в дні виразки прошито. Пілоропластика. Селективна ваготомія. Дренування черевної порожнини. Рана пошарово ушита.

Після операції хворому проводили введення антибактеріальних, антисекреторних препаратів, інфузійну терапію, знеболюючі. Гемотрансфузії.

Лабораторні показники: (12.06.06) Hb - 34 г/л, еритроцити - 1.3*109/л, КП - 0.78, загальний білок 55г/л; білірубін загальний 14 мкмоль/л; сечовина 11.9 ммоль/л; К+ - 3.57 мекв/л, Na+ - 139 мекв/л, цукор - 4.9ммоль/л, фібриноген - 1.9 г/л, ПІ - 100%.

Лабораторні показники: (19.06.06)Hb - 92 г/л, еритроцити - 2.8*109/л, КП - 0.78. загальний білок 52 г/л; білірубін загальний 8.6 мкмоль/л; сечовина 4.2 ммоль/л; К+ - 3.4 мекв/л, Na+ - 144 мекв/л, цукор - 4.9 ммоль/л, фібриноген - 6.4 г/л, ПІ - 104%. Післяопераційний період протікав без ускладнень, хворий в задовільному стані 22.06.06 виписаний з клініки.

При наявності виразки гігантських розмірів, тобто більше 2 см. в діаметрі, наявності інших ускладнень окрім кровотечі, а також множинних виразок та виразок подвійних локалізацій, ми віддаємо перевагу резекційним методам оперативного лікування з видаленням виразки або її ектериторизацією. Таких хворих було 40, причому резекція шлунку в модифікації Більрот-І виконана у 15 хворих, в модифікаціях Гофмейстера - Фінстерера, Вітебського у 25 хворих. Причому в ІІІ групі пацієнтів РШ по Більрот - І виконана у 3 хворих, в модифікаціях Гофмейстера - Фінстерера у 1 пацієнта.

Приводимо клінічне спостереження.

Хвора М., 26 років, ІХ № 7719 поступила в клініку госпітальної хірургії в ургентному порядку 22.04.2006 року. АТ - 60/40 мм.рт.ст, Ps - 94 уд/хв. Hb - 61 г/л, еритроцити - 2.0*109/л, КП - 0.9. З анамнезу відомо, що знаходилася в неврологічному відділенні в одній із лікарень міста з приводу Остеохондрозу поперекового відділу хребта з вираженим больовим синдромом. 21.04.2006 о 435 стан хворої різко погіршився, о 530 переведена в хірургічне відділення даного закладу. Проведена консервативна гемостатична, інфузійна, противиразкова терапія. Стан хворої покращився, кровотеча зупинена консервативно. 21.04.2006 о 22.00 у хворої рецидив кровотечі, оглянута професором, переведена у відділення абдомінальної хірургії клініки госпітальної хірургії, де хворій проведено ФЕГДС в ургентному порядку. В шлунку до 800 мл. згортків крові. Цибулина дванадцятипалої кишки різко деформована, на 2/3 якої займає свіжий тромб, з просвіту поступає активно свіжа кров. Хворій виставлено діагноз: Виразкова хвороба. Гіганська виразка дванадцятипалої кишки, ускладнена профузною рецидивною кишковою кровотечею (F Іа). Геморагічний шок ІІІ ступеню. Проведено оцінку ризику виникнення ГРШКК за розробленою шкалою, оцінений, як високий, та оцінку можливих летальних наслідків за шкалою Rockall - постендоскопічна кількість балів - 5, відсоток можливих летальних наслідків складає 10,8% (низький). Після короткочасної передопераційної підготовки (гемостатичні засоби, інфузійна терапія, гемотрансфузії) хвора в ургентному порядку взята в операційну. Виявлено: гіганська напівциркулярна виразка цибулини дванадцятипалої кишки, пенетруюча в головку підшлункової залози та стенозуюча цибулину дванадцятипалої кишки. В центрі виразкового кратера судина, з якої продовжується пульсуюча кровотеча. Судина прошита на протязі. Виразка екстериторизована. Проведено резекцію шлунку в модифікації Більрот - І. Дренування черевної порожнини. Рана пошарово ушита.

Після операції хворому проводили введення антибактеріальних, нтисекреторних препаратів, інфузійну, гемотрансфузійну терапію, знеболюючі.

Лабораторні показники: (22.04.2006)Hb - 61 г/л, ер. - 2.0*109/л, КП - 0.9, заг. білок 44г/л; білірубін загальний 12 мкмоль/л; сечовина 5.4 ммоль/л; К+ - 3.6 мекв/л, Na+ - 139 мекв/л, цукор - 6.2 ммоль/л, фібриноген - 2.5 г/л, ПІ - 100%.

Лабораторні показники: (25.04.2006)Hb - 71 г/л, ер. - 2.8*109/л, КП - 0.7,лейкоцити - 9.0*109/л, заг. білок 48 г/л; білірубін загальний 6.8 мкмоль/л; сечовина 4.6 ммоль/л, цукор - 7.2 ммоль/л, фібриноген - 3.6 г/л, ПІ - 84%.

Лабораторні показники: (1.05.2006)Hb - 101 г/л, еритроцити - 3.0*109/л, КП - 1.0, лейкоцити - 6.6*109/л.

Післяопераційний період протікав без ускладнень, хвора в задовільному стані 03.05.2006 виписана з клініки.

У 3 хворих всіх груп виконано прошивання виразки ДПК на висоті кровотечі, однак такий об’єм був виконаний в зв’язку з тим, що хворі були у вкрай важкому стані.

У випадку виникнення ГРШКК у хворих на виразкову хворобу, які раніше оперувалися з приводу ускладнень ВХ, вважаємо за доцільне використовувати резекційні методи оперативного лікування (1 хворий ІІ групи).

Таблиця 6.3.3. Модифікації оперативних втручань у хворих на виразкову хворобу ускладнену ГРШКК

Порівнюючи результати лікування пацієнтів трьох різних груп в ІІІ групі хворих післяопераційна летальність після виконання резекційних методів лікування була однаковою (таблиця 6.3.3), тому вважаємо, що обов’язковою умовою оперативного лікування на висоті ГРШКК при ВХ шлунку та ДПК є проведення патогенетично обумовленого оперативного втручання, яке б дозволило не тільки зупинити кровотечу, але й попередити її розвиток у післяопераційному періоді. Причому у ІІІ групі 18 оперативних втручань виконано в екстреному порядку (до 12 годин) та 3 оперативних втручання в відстроченому порядку (від 12 до 48 годин)

В післяопераційному періоді виникали наступні ускладнення (таблиця 6.3.4).

Таблиця 6.3.4. Післяопераційні ускладнення у хворих на виразкову хворобу ускладнену ГРШКК

У хворих І групи, коли в клініці використовували активну хірургічну тактику, в післяопераційному періоді ускладнення виникли у 12,5% (2) пацієнтів. В зв’язку з цим виконано 2 релапаротомії, всі хворі померли. У 30,5% (29) хворих ІІ групи, коли в клініці застосовувалася індивідуально-вичікувальна тактика виникали ускладнення. В зв’язку з цим виконано 13 релапаротомії, 6 хворих померло. У пацієнтів ІІІ групи в післяопераційному періоді ускладнень не було. Це пов’язано з тим, що завдяки прогнозуванню, а також активній індивідуально-раціональній тактиці не виконувалися так звані операції відчаю, після яких в переважній більшості і виникають важкі післяопераційні ускладнення і в кінці-кінців смерть хворих.

Отже, підсумовуючи вище сказане, що найбільш доцільною тактикою лікування хворих на виразкову хворобу, ускладнену гострою рецидивною шлунково-кишковою кровотечею є активна індивідуально-раціональна тактика яка дозволила знизити післяопераційну летальність у таких хворих з 25 % до 14,3 %, летальність серед неоперованих з 37,5 % до 16,7 % та загальну летальність з 29,6 % до 15,8 %.