Діагностика та лікування хворих з рецидивними гастродуоденальними кровотечами - Шапринський В.О. 2009

Хірургічне лікування рецидивних виразкових гастродуоденальних кровотеч
Варіанти резекцій шлунку при рецидивних виразках шлунку та дванадцятипалої кишки

Резекція шлунку є однією з найбільш ефективних операцій при виразковій хворобі резистентній до консервативного Лікування та негативним тестом на медикаментозну ваготомію.

Починаючи з 1881 року коли Більрот вперше виконав резекцію шлунку, резекція дистальної частини шлунку довгий час вважалася стандартом оперативного лікування виразкової хвороби. Протягом досить тривалого часу велися пошуки виконання найбільш адекватного способу відновлення цілісності шлунково-кишкового тракту. Жодна резекція будь-якого відділу шлунково-кишкового тракту не має такого широкого та багатого вибору способів його відновлення, в порівнянні з кількістю варіантів відновлення ШКТ після резекції шлунку.

Однак, протягом останніх десятиліть виконання дистальної резекції шлунку виконується все рідше і рідше, і має свої обмежені покази. Гастроентеростомія була одним із перших видів хірургічного лікування виразкової хвороби шлунку та ДПК, з 50% частотою рецидиву хвороби. Згодом, виконання резекції шлунку стало методом вибору лікування виразкової хвороби. Після вивчення механізмів кислото продукуючої функції шлунку та ролі n.vagus значної популярності набули ваготомія та пілоропластика, після чого число виконаних резекцій в світі зменшилося в десятки разів. Однак, з подальшим розвитком науки була доказана роль гастрину в патогенезі виразкової хвороби, після чого набув популярності такий метод лікування як антрумектомія доповнена стовбуровою ваготомією, яка теоретично мала б бути надзвичайно ефективною при лікуванні ВХ. Однак, численні дослідження показали, що це було тільки теоретичне обґрунтування, і подальше поглиблене вивчення патогенезу виразкової хвороби, а також ускладнень які виникають після виконання резекції шлунку замінили дані Методи на виконання проксимальної селективної ваготомії. На сучасному етапі з доказаною роллю Helicobacter pylori (H. pylori) та її ефективним лікуванням антибіотиками і антисекреторними препаратами такий метод хірургічного лікування виразкової хвороби як резекція шлунку використовується дуже рідко в виключних випадках при важких, нерідко поєднаних, ускладненнях ВХ. На сучасному етапі розвитку хірургії резекційні методи використовуються при підозрі чи малігнізації виразки, а також при рецидиві виразкової хвороби після раніше виконаних органозберігаючих методик лікування виразкової хвороби.

Після виконання резекції шлунку відновлення цілісності шлунково-кишкового тракту має бути виконано таким чином, щоб мінімізувати ризик виникнення ранніх та пізніх післярезекційних синдромів. Враховуючи сучасні знання щодо іннервації та моторики шлунку вибір методу відновлення цілісності залежить від наступних факторів: стану пацієнта, рівня резекції та кваліфікації хірурга, що також відіграє велике значення. Відновлення цілісності шлунку може виконуватися трьома основними методами: 1) Більрот-І (гастродуоденостомія), 2) Більрот-ІІ (петлева гастроєюностомія), 3) по Ру (кінцева гастроєюностомія). Слід відмітити, що для кожного з видів реконструкції шлунково-кишкового тракту характерні свої ранні та пізні пост-гастрорезекційні симптоми.

Рівень дистальної резекції шлунку залежить від наявної патології у пацієнта, а також показань до оперативного лікування. Антрумектомія - включає резекцію 40-50% дистального відділу шлунку. Резекція 2/3-3/4 дистальної частини шлунку включає видалення 50-80% шлунку. Під час виконання субтотальної резекці шлунку видаляється 80-99% шлунку з збереженням дна шлунку. Ультра субтотальна резекція шлунку включає видалення 99% шлунку включно з дном, залишається тільки вузька ділянка кардії шлунку (рис.10.4.1; 10.4.2).

Резекція шлунку в модифікації Більрот-І.

Реконструкція ШКТ, після дистальної резекції шлунку, в модифікації Більрот-І передбачає накладання гастродуоденоанастомоза. Виконання даної операції потребує виконання мобілізації ДПК по Кохеру, яка в послідуючому забезпечує зменшення напруження швів в зоні анастомозу. Існує велика кількість модифікацій даного оперативного втручання, які відрізняються один від одного методом гастродуоденостомії (рис. 10.4.3.)

Гастродуоденостомія (Більрот-І) вважається найбільш фізіологічним методом відновлення цілісності шлунково-кишкового тракту після дистальної резекції шлунку. Даний метод є найбільш фізіологічним тому, що зберігається нормальна панкреато-біліарна нервова стимуляція їжею, а також присутня зворотня сигнальна нервова відповідь до шлунку; відбувається безпосереднє змішування їжі з шлунковим соком, а в послідуючому з дуоденальним, що забезпечує добре Травлення та всмоктування поживних речовин; зменшується час контакту жовчі із слизовою оболонкою шлунку.

Протипоказом до виконання гастродуоденостомії є натяг швів в ділянці анастомозу. Дана ситуація може виникнути якщо видаляється велика частина шлунку або в ділянці дуоденум спостерігається значний спайковий процес.

Резекція шлунку в модифікації Більрот - ІІ.

Більрот - ІІ (петлева гастроєюностомія) вперше була виконана Більротом у хворого на рак антрального відділу шлунку. Після виконання дистальної резекції шлунку відновлення цілісності шлунково-кишкового тракту було здійснено за допомогою накладання гастроєюноанастомозу. Петля порожньої кишки може бути розташована попереду попереково-ободової кишки (передній гастроентероанастомоз) або позаду (задній гастроентероанастомоз). Жоден з видів анастомозу не має переваги один над одним з точки зору кращої функції евакуації їжі з шлунку, однак при виконанні дистальної резекції шлунку з приводу злоякісних новоутворень перевага надається передньому гастроєюноанастомозу, так як при виконанні заднього існує загроза стенозу анастомозу внаслідок пролонгації хвороби. Привідна петля повинна бути як найменш коротка і повинна пришиватися до великої кривизни шлунку. Існує безліч модифікацій петлевої гастроєюностомії (рис.10.4.4).

На сьогоднішній день відновлення цілісності ШКТ в модифікації Більрот - ІІ виконується після виконання резекції внаслідок злоякісного новоутворення шлунку. Однак, якщо виконується резекція з приводу виразкової хвороби шлунку і спостерігається висока напруга тканин в ділянці лінії майбутнього анастомозу в таких випадках перевага завжди надається петлевій гастроєюностомії по Більрот - ІІ.

Виконання модифікації Більрот - ІІ не завжди доречне при виконанні субтотальної (більше 80%) резекції шлунку, так як існує високий ризик виникнення лужного рефлюкс- езофагіту, який вкрай важко піддається медикаментозній корекції.

Рис.10.4.3. Варіанти резекції шлунку в модифікації Більрот-І. (A) Billroth I, (B) Horsley, (C) von Haberer-Finney, (D) von Haberer, (E) Shoemaker.

Pис.10.4.4. Варіанти модифікацій, петлевої гастроєюностомії по Більрот - II.

Рис.10,4.5. Гастроєюностомія по Ру (У - подібний анастомоз).

Резекція шлунку з відновленням цілісності ШКТ по Ру (Y - подібний анастомоз).

У - подібний гастроєюноанастомоз названий в честь Caesar Roux, який популяризував дану операцію в 1980 році. Дана операція повністю попереджує попадання жовчі в просвіт шлунку.

Даний анастомоз виконується наступним чином: петля тонкої кишки пересікається на рівні 15-20 см від зв’язки Трейтца. Дистальний кінець пересіченої кишки анастомозується з куксою шлунку. Проксимальний кінець анастомозується з тонкою кишкою приблизно на 40 см дистальніше гастроєюноанастомоза. 40 см. - найбільш оптимальна довжина порожньої кишки між анастомозами, так як коротша петля не може запобігти рефлексу жовчі в Шлунок, а довша - приводить до стазу шлунку та виникнення синдрому мальабсорбції. Кінцева гастроєюностомія також може бути попереду ободовою та позаду ободовою. Кожна з них має свої переваги. Так, попередуодобова попереджує можливий стеноз петлі у випадку прогресування пухлинного процесу, позаду ободова - забезпечує найбільш короткий шлях з шлунку до тонкої кишки, а також зменшує можливість напруги швів в області анастомозу.

Найбільш часто кінцева гастроєюностомія по Ру виконується при субтотальній, ультра субтотальній резекції шлунку та гастректомії. Також, часто використовується при повторних операція, коли раніше хворим була виконана резекція шлунку, для оперативного лікування постгатрорезекційних синдромів.

Кінцева гастроєюностомія протипоказана при наявності синдрому сповільненого спорожнення шлунку. В випадку якщо іншого варіанту виконання операції немає гастроєюностомія по Ру повинна завжди виконуватися після попередньої ультрасубтотальної резекції шлунку (Рис.10.4.5).