Діагностика та лікування хворих з рецидивними гастродуоденальними кровотечами - Шапринський В.О. 2009

Хірургічне лікування рецидивних виразкових гастродуоденальних кровотеч
Варіанти ваготомій при рецидивних кровоточивих виразках дванадцятипалої кишки

СТОВБУРОВА ВАГОТОМІЯ.

Пересічення переднього стовбура n.vagus забезпечує денервацію передніх відділів шлунку, а також одночасно призводить до денервації печінки та жовчовивідних шляхів. Пересічення заднього стовбуру - повністю завершує денервацію шлунку а також забезпечує денервацію підшлункової залози та кишечника. Тому не дивно, що тотальна піддіафрагмальна (трункулярна) ваготомія призводить до таких небажаних наслідків як порушення моторної функції жовчного міхура та жовчовивідних протоків, діареї, функціональних порушень роботи підшлункової залози. При цьому повна денервація шлунку поряд з зниженням його кислото продукуючої функції приводить до значних моторно- евакуаторних порушень (рис.10.3.1).

При даній операції після виконання верхньо-серединної лапаротомії проводиться тракція шлунку вліво та вниз, а його фундальна частина відводиться вбік. Після виконання даних етапів відкривається візуальний доступ до абдомінальної частини стравоходу. Під очеревиною по передній поверхні стравоходу натягується передній стовбур n.vagus, який пересікається та резекується на протязі 1-2 см. Задній стовбур n.vagus знаходять обійшовши пальцем руки Стравохід, який також пересікається та видаляється на протязі 1-2 см (рис.10.3.2-6). Після чого проводиться відновлення цілісності очеревини в ділянці черевної частини стравоходу.

В деяких випадках за допомогою таких прийомів важко знайти стовбури блукаючого нерва, тому додатково потрібно виконати мобілізацію лівої долі печінки. Для цього необхідно пересікти ліву трикутну зв’язку печінки по безсудинній зоні. Розріз виконують довжиною 5-6 см, ближче до печінки для виключення пошкодження діафрагмальної вени. Для полегшення в таких випадках тракції за Шлунок навкруги стравохода проводиться трималка. Для достатнього орієнтира в ділянці стравоходу доцільна постановка товстого назогастрального зонда. Дещо вище стравохідного отвору діафрагми проводять розріз листка очеревини близько 4 см (пересікаємо діафрагмально-стравохідну зв’язку). Після ревізії пальцем стравоходу легко знаходять передній стовбур блукаючого нерва та його додаткові гілки. Пересікаючи шлунково-ободову зв’язку проводимо тракцію шлунку вниз за його задню стінку, даний прийом дозволяє швидше знайти задній стовбур n.vagus, він пальпується у вигляді шнура між стравоходом, правою ніжкою діафрагми та аортою. Деколи його легше виявити обійшовши пальцем стравохід зліва направо. В ряді випадків коли чітко верифікується черевна гілка для пошуку заднього (правого) стовбуру блукаючого нерва просуваючи палець вглиб по ходу гілки та дещо натягуючи її знаходять таким чином основний стовбур.

СЕЛЕКТИВНА ВАГОТОМІЯ.

Цей вид оперативного втручання полягає в тому, що пересікаються всі шлункові волокна переднього та заднього стовбурів n.vagus. При цьому зберігаються важливі в функціональному відношенні гілки які прямують до печінки та черевного сплетіння. Селективна ваготомія рекомендується як засіб скорочення кількості демпінг-синдромів шляхом забезпечення вагусної інервації печінки та тонкої кишки. Існує два варіанта селективної ваготомії: 1) пересічення шлункових гілочок n.vagus без виділення основних стовбурів та перев’язкою a.gastrica sinistra (Griffits,1966; Панцирєв, Грінберг, 1979) та 2) з виділенням основних стовбурів блукаючого нерва та пересіченням шлункових гілочок із збереженням a.gastrica sinistra (Вш-ge, 1964; Tanner, 1965; Шалімов, 1975) (рис.10.3.7).

Рис.10.3.1. Схема виконання стовбурової ваготомії.

Рис. 10.3. 2. Етапи виконання стовбурової ваготомії. Пересічення лівої трикутної зв'язки печінки.

Рис.10.3.3. Етапи виконання стовбурової ваготомії. Виділення переднього стовбура блукаючого нерва.

Рис. 10.3.4. Етапи виконання стовбурової ваготомії. Пересічення та перевязка переднього стовбура блукаючого нерва.

Рис. 10.3.5. Етапи виконання стовбурової ваготомії. Виділення заднього стовбура блукаючого нерва.

Рис.10.3.6. Етапи виконання стовбурової ваготомії. Відновлення цілісності очеревини в ділянці черевної частини стравоходу.

Рис. 10.3.7. Схема виконання селективної ваготомії.

Рис.10.3.8. Етапи виконання селективної ваготомії.

Рис.10.3.9. Етапи виконання селективної ваготомії.

Pиc. 10.3.10 тa 10.3.11.

Етапи виконання селективної ваготомії. Пересічення та перевязка переднього та заднього листків серозного шару шлунка в ділянці малого сальника.

Рис.10.3.12. Етапи виконання селективної ваготомії. Відновлення цілісності серозного покрову шлунку.

Пересічення шлункових гілок блукаючого нерва без виділення основних стовбурів та з перев’язкою a.gastrica sinistra. Після верифікації переднього стовбура n.vagus проводимо визначення його основної гастральної гілки, так званої гілки Латерже, яка пальпується вздовж малої кривизни тіла шлунку та покрита очеревиною малого сальника. В самій верхній частині n.vagus чітко визначається печінкова гілка стовбура, яка відходить вправо та направляється до воріт печінки. Нерідко таких гілок може бути дві-три. Паралельно печінковій гілці n.vagus може йти додаткова печінкова артерія, яка відходить безпосередньо від a.gastrica sinistra. Безсудинна частина малого сальника розсікається ножицями, верифікується a.gastrica sinistra, яка береться на три гемостатичних зажима, пересікається, перев’язується. По наміченій лінії від малої кривизни до лівого краю кардії (кут Гісса) розсікають та перев’язують окремими пучками серозний шар шлунку. Причому пересікаючи всі гастральні гілки переднього стовбура n.vagus та супроводжуючі їх судини оголюється задній листок малого сальника з судинами та гілками заднього стовбура блукаючого нерва. Кукса a.gastrica sinistra відтягується вправо, pars nuda малої кривизни шлунку, на яку попередньо накладена трималка відтягується вліво. Всі гастральні гілки заднього стовбура блукаючого нерва та супроводжуючі їх судини пересікаються та перев’язуються. Також додатково пересікаються та перев’язуються гілки n.vagus які відходять нижче стравохідного отвору діафрагми. Мала кривизна шлунку перитонізована окремими вузловими серо-серозними швами (рис.10.3.8-12).

Пересічення гастрольних гілок блукаючого нерва з виділенням основних стовбурів блукаючого нерва та пересіченням шлункових гілочок із збереженням a.gastrica sinistra. Після верифікації переднього (лівого) стовбуру блукаючого нерва беремо останній на трималку. Проводимо тракцію шлунку вліво та вниз а переднього стовбура n.vagus за трималку вправо, після чого чітко ідентифікуються гастральні та печінкові гілки. Між стравоходом та правою ніжкою діафрагми знаходимо задній (правий) Блукаючий нерв, який дещо піднімаємо одночасно виконуючи тракцію шлунку вниз та вліво. Хірург піднімає ліву шлункову артерію на вказівному пальці та розпізнає трикутник утворений a.gastrica sinistra, черевною гілкою та заднім стовбуром n.vagus. Пересікаємо стовбур блукаючого нерва нижче відходження черевної гілки до сонячного сплетіння, контролюючи пересічення гілок які йдуть від стовбура до кардії шлунку та стравоходу.

СЕЛЕКТИВНА ПРОКСИМАЛЬНА ВАГОТОМІЯ.

Селективна ваготомія зони парієнтальних клітин шлунку - часткова денервація шлунку в межах тіла та фундальної його частини (тобто тих відділів слизова оболонка яких містить кислотопродукуючу зону). Виділяємо стовбури переднього та заднього n.vagus беручи їх на окремі трималки (рис.10.3.13).

Після виконаних вищевказаних маніпуляцій визначаємо межу пересічення нервових гілок n.vagus, яка повинна співпадати з межою антрального відділу та тіла шлунку. Для її визначення проводимо тракцію шлунку вниз та знаходимо передній нерв Латерже, який звичайно входить в стінку шлунку на 6-7 см від воротаря у вигляді «воронячої лапки». Проксимальна гілочка «гусячої лапки» відповідає межі антрального відділу та тіла шлунку по малій кривизні. По великій кривизні ця межа, як правило, знаходиться на такій же відстані від воротаря як і по малій кривизні і співпадає з місцем відходження першої шлункової гілки a. gastroepiploica dextra. Додатково слід користуватися методом внутрішньошлункової рН-метрії. Через мобілізовану ділянку шлунку по великій кривизні в ділянці шлунково-ободової зв’язки оглядаємо задню поверхню малого сальника. Знаходимо закінчення задньої гілки нерва Латерже і визначаємо точку початку пересічення шлункових гілок цього нерва.

Встановивши місце початку ваготомії пересікаємо та перев’язуємо декілька судинно-нервових пучків разом з ділянками переднього та заднього листків очеревини малого сальника біля самого краю малої кривизни шлунку. Через утворений отвір проводимо дві трималки. Легка тракція за трималки шлунку вниз і вліво, а малого чепця вверх і вправо полегшує подальше виділення малого сальника від шлунку.

Спочатку визначається передній листок очеревини малого сальника шляхом пересічення та лігування судинно-нервових пучків невеликими порціями. Досягнувши кардії, де змінюємо напрямок пересічення - пересікаючи очеревину в ділянці кардії разом з судинами та нервами до кута Гісса. Потім виділяємо стравохід не менше ніж на 5 - 6 см вище кардії.

Стравохідно-кардіальні гілочки n.vagus, які відходять від переднього стовбура n.vagus інтимно зрощені з передньою стінкою стравоходу. Їх потрібно уважно пересікти тримаючи

основний стовбур n.vagus за попередньо накладену трималку.

Шляхом поетапного пересічення судинно-нервових пучків разом з заднім листком очеревини до кардії мала кривизна шлунку повністю звільнюється від малого сальника.

Для полегшення огляду та денервації задньої поверхні кардії та стравоходу проводять трималку на даному рівні. Проводячи тракцію за трималку яка накладена на задній стовбур n.vagus та на стравохід складаються сприятливі умови для пересічення чисельних нервових гілочок які прямують до кардії та стравоходу, скелетизуючи останній не менше ніж на 5 - 6 см вище кардії. Для полегшення виконання даного етапу можна підвести два пальця лівої руки як розширювачі між малою кривизною зліва та нервом Латерже справа. Цілісність нерва Латерже перевіряється періодичною тракцією основного стовбура за трималку. Послідовно пересікається діафрагмально-шлункова зв’язка до перших коротких судин шлунку, перев’язуючи перші з них. З метою більш повної денервації виконується циркулярне пересічення поздовжнього м’язового шару стравоходу на 1,5 - 2 см вище кардії.

Важливим моментом є те, що закінчення нерва Латерже, які направляються як до антрального відділу так і у вигляді зворотніх гілочок вверх до малої кривизни тіла шлунку. Тому, для повної денервації тіла шлунку та водночас збереження іннервації антрального відділу шлунку О. О. Шалімов пропонує проводити поперечне пересічення всіх шарів шлунку до його слизової оболонки над «воронячою лапкою» з переходом на передню та задню стінки шлунку на 1,5 - 2 см, після чого краї розрізів зшиваються поздовжньо.

Додатково до цього по великій кривизні шлунку на межі його антрального відділу та тіла О. О. Шалімов пропонує пересікати a.gastroepiploica dextra з супроводжуючими її нервовими стовбурами (рис.10.3.14-19).

Рис. 10.3.13. Схема виконання селективної проксимальної ваготомії.

Рис.10.3.14. Етапи виконання селективної проксимальної ваготомії. Визначення межі пересічення нервових гілок n.vagus

Рис.10.3.15. Етапи виконання селективної проксимальної ваготомії. Пересічення та перев'язка судинно-нервових пучків разом з ділянками переднього та заднього листків очеревини малого чепця

Рис. 10.4.1. Рівень та відсоток резекції шлунку при різних її видах.

Рис. 10.4.2. Антрумрезекція шлунку з селективною двосторонньою ваготомією та відновленням цілісності ШКТ по Більрот-І.