Діагностика та лікування хворих з рецидивними гастродуоденальними кровотечами - Шапринський В.О. 2009

Хірургічне лікування рецидивних виразкових гастродуоденальних кровотеч
Види пілородуоденопластик при гостро кровоточивих виразках дванадцятипалої кишки

В хірургії гострокровоточивих виразок патогенетично обгрунованим оперативним втручанням є висічення виразки з наступним проведенням пластики пілородуоденальної зони та однієї з видів ваготомії. Ваготомія доповнена пілоропластикою як самостійний вид операції при даній патології не обгрунтована. Тому в даному розділі книги ми розглянемо можливі види пластики пілородуоденальної зони після виконання висічення виразки.

В основі всіх сучасних модифікацій пластики пілородуоденальної зони є три класичних Методи розроблених наприкінці ХІХ на початку ХХ століття.

В 1886 році Heineke, а в 1888 році Mikulitz запропонували метод пілоропластики з метою ліквідації пілородуоденальних стенозів, який полягав у розсіченні воротаря шлунку та цибулини дванадцятипалої кишки у поздовжньому напрямку вздовж осі пілоричного відділу шлунку довжиною 6-8 см. При цьому довша частина, а саме 2/3 розрізу припадає на пілоричний відділ шлунку, а коротша, близько 1/3 розрізу простягалась в сторону дванадцятипалої кишки. Орієнтиром для визначення пілоруса шлунку є так звана пілорична вена Мейо. Для більшої зручності маніпуляцій хірурга в цій зоні доцільно попередньо виконати мобілізацію дванадцятипалої кишки по Кохеру. Після розсічення просвіту пілоруса та ДПК їх стінки розтягувалися в поперечному напрямку, по відношенню до осі пілоричного каналу, за допомогою ниток-трималок, та зшивалися в поперечному напрямку двохрядним швом (рис.10.2.1).

Найбільш часто використовується пілоропластика за Джадом (1915)-Хорслі (1919), яка заключається в ромбовидному висіченні виразкового субстрату передньої стінки ДПК. В подальшому дана Методика модифікувалася шляхом овального (Джаду-Хорслі) чи прямокутного (Джаду-Танака) висічення виразкового субстрату. Однак, незалежно від варіанта висічення виразкового субстрату передньої стінки операцію закінчували пілоропластикою по Гейнеке-Мікулічу (рис.10.2.2; 10.2.3).

Рис.10.2.1. Етапи пілоропластики по Гейнеке-Мікулічу (а, б, в)

Рис. 10.2.2. Пілоропластика по Джад-Танака.

Рис. 10.2.3. Пілоропластика по Джад-Хорслі.

Рис. 10.2.4. Етапи пілоропластики за Фіннеєм (а-д)

Рис. 10.2.5. Етапи пілоропластики за Мейо (а-б)

В 1902 році Finney запропонував підковоподібне (U - подібне) розсічення пілородуоденальної зони з наступним зшиванням внутрішніх та зовнішніх країв розрізу двох-рядним швом. Перед виконанням пілоропластики дуже важливо виконати розсічення всіх спайок та провести розширену мобілізацію дванадцятипалої кишки за Кохером з мобілізацією пілоричного відділу шлунку та воротаря. Першу нитку-трималку накладають в верхньому краю середини воротаря, другу - на 4-5 см. дистальніше на стінку ДПК та проксимальніше на стінку пілоричного відділу шлунку, з’єднуючи їх між собою та формуючи за допомогою серо-серозних швів задню стінку пілородуоденоанастомозу. Виконується U - подібне розсічення пілоруса та ДПК, з наступним їх зшиванням безперервним швом, та накладанням другого ряду серо-серозних швів на передню стінку анастомозу (рис.10.2.4).

В 1954 році Мейо запропонував висічення стенозуючої пілоробульбарної виразки з наступною пілоропластикою за Фінеєм (рис.10.2.5).

Після виконання ваготомії одним із видів дренуючих Шлунок операцій є пілоропластика по Deaver-Burden(1929)- Шалімову (1965). Воротар шлунка виводять в рану і на передній поверхні його накладають два швитрималки на відстані 3 см один від одного, після чого виконують розріз до м’язового шару воротаря. Часткового гострим, частково тупим шляхами виділяють м’язовий сфінктер і висікають його на протязі близько 2 см. Слизова оболонка, яку ми намагаємося не пошкодити, добре вибухає в місці дефекту м’язового сфінктера. Розсічену серозно-мязову стінку зшиваємо в поперечному напрямку. Перевагою даної Методики є те, що не відбувається вкорочення довжини шлунка по його осі, а також не розкривається просвіт шлунково- кишкового тракту (рис.10.2.6).

В 1892 році Jabouley запропонував для ліквідації пілородуоденальних стенозів накладати анастомоз між пілоричним відділом шлунку та передньо-медіальною стінкою дванадцятипалої кишки нижче місця стенозу. Однак, в даний час від такої методики дренування шлунку відмовилися.

Дані класичні методики пілоропластики лягли в основу більш сучасним методикам дуоденопластики, тобто пластики дванадцятипалої кишки без пересічення пілоричного жому. Так, Tanner в 1971 році запропонував при стенотичній деформації цибулини ДПК з наявністю рівномірного престенотичного розширення проводити розріз поздовжньо по осі ДПК з послідуючим зшиванням стінок по типу пілоропластики за Гейнеке-Мікуличем.

Kennedy, 1972 рік у випадку наявності великого престенотичного розширення цибулини ДПК запропонував підковоподібне розширення стенозу з наступною дуоденопластикою по типу пілороплстики за Фінеєм. Однак, незважаючи на органозберігаючу направленість даних операцій, тобто максимальне збереження пілоричного сфінктера, операції Tanner - Kennedy були паліативними - без висічення виразкового субстрату (рис.10.2.7).

Barroso, 1981 рік, розробив власну методику дуоденопластики, яка полягала в поперечному висіченні стенозуючого кільця ДПК, одним блоком з виразковим субстратом, з наступним розширюючим зшиванням стінок в поперечному напрямку (рис.10.2.8).

Рис. 10.2.6. Етапи пілоропластики за Дивер-Бурден-Шалімову (а-в).

Рис. 10.2.7. Етапи пілоропластики за методом Таннер-Кенеді (а-в).

Рис. 10.2.8. Етапи пілоропластики за Barosso (а-в).

Рис. 10.2.9. Етапи пілоропластики за Helwing і Heyman (а-д).

Розв’язуючи проблему видалення кальозних, глибоко пенетруючих та одночасно стенозуючих виразок Helwing і Heyman, в 1978 році запропонували препілоричну сегментарну резекцію дванадцятипалої кишки з екстериторизацією кратера виразки за межі просвіту шлунково-кишкового тракту, що було безперечною перевагою даної операції на момент її розробки. Кратер виразки залишається на голівці підшлункової залози або на гепатодуоденальній звязці, а судина в дні виразки прошивається окремими швами. Сегмент дванадцятипалої кишки видаляється двома паралельними розрізами по ширині кратера пенетруючої виразки. Дистальний кінець задньої стінки ДПК від кратера не відділяється, а проксимальний кінець стінки підшивається до дистального. Таким чином, відбувається тампонада кратера виразки за допомогою проксимальної частини задньої стінки ДПК, що і є значним недоліком даної операції, так як накладання швів на задній стінці відбувається практично на кальозний край виразки, що є дуже небезпечним в плані їх недостатності. Операцію Helwing - Heyman важко віднести до дуоденопластики, скоріше це радикальна циркулярна резекція дванадцятипалої кишки з виведенням виразки за просвіт шлунково-кишкового тракту (рис.10.2.9).

В 1982 році Зайцев В.Т., Велігоцький М.М. розробили нові способи радикального висічення виразок дванадцятипалої кишки та пілоричного відділу шлунку ускладнених кровотечею. Автори описали три способи дуоденопластики - сегментарна, субциркулярна та циркулярна.

При локалізації виразки на верхній, задньо-верхній або нижній та задньо-нижній стінці ДПК з пенетрацєю в голівку підшлункової залози та печінково-дванадцятипалу зв’язку виконується мобілізація пілоробульбарної зони. Якщо виразка знаходиться на задньо-верхній стінці часто перев’язується a.gastrica dexta. Для полегшення висічення або екстериторизації виразки можна накласти трималку на задню стінку ДПК та тракцією за неї вивести останню наперед. Після висічення виразки з оточуючими рубцевими тканинами та ділянками пенетрацї, які виводимо за просвіт шлунково-кишкового тракту відновлення просвіту ДПК розпочинаємо з задньої стінки в поперечному напрямку по відношенню до осі ДПК. Відновлення цілісності ДПК таким методом автори назвали як дугоподібна сегментарна дуоденопластика (рис.10.2.10).

При гігантських розмірах виразок, або подвійних виразках ДПК, особливо дзеркальних подвійних виразках, які пенетрують по задньо-верхній та задньо-нижній стінці після виконання висічення та екстериторизації даних виразок, що складає 3/4 окружності ДПК, залишається невеликий місток стінки кишки. Відновлення просвіту кишки розпочинаємо з задньої стінки з переходом через нижню та верхню стінки на передню стінку. Така дуоденопластика авторами названа як субциркулярна (рис.10.2.11).

В 1980-1984 році, Оноприев В.И. назвав сегментарну та субцикулярну дуоденопастику одним терміном «мостовидна дуоденопластка».

В випадку циркулярного виразкового враження стінки ДПК автори пропонують повне пересічення просвіту ДПК з висіченням або екстериторизацією виразки з наступним накладанням дуодено-дуоденоанастомоза «кінець в кінець» (циркулярна дуоденопластика) (рис.10.2.12).

Особливу проблему складають виразки, які розташовуються в постбульбарному відділі. Якщо виразка має парапапілярне розташування пластику дефекту можна виконати за рахунок бокової та передньої стінок ДПК. В випадку стенозування виразковим процесом великого дуоденального сосочка виконується висічення виразки разом із стенозуючою частиною сосочка з проведенням одночасно папілосфінктеропластики. При стриктурі Вірсунгового протока папілосфінктеропластику слід доповнювати вірсунгопластикою (рис.10.2.13).

Рис. 10.2.10. Етапи сегментарної дуоденопластики (а-в).

Рис. 10.2.11. Субциркулярна дуоденопластика.

Рис. 10.2.12. Етапи циркулярної дуоденотастики (а-б)

Рис. 10.2.13. Папілосеінктеропластика, вірсунгопластика.

При діагностиці холедоходуоденальної нориці виконання дуоденопластики слід доповнювати накладанням холедо-ходуоденоанастомоза.