Діагностика та лікування хворих з рецидивними гастродуоденальними кровотечами - Шапринський В.О. 2009

Хірургічне лікування рецидивних виразкових гастродуоденальних кровотеч
Тактика хірургічного лікування та покази до різного виду оперативних втручань

Лікування хворих з гострими гастродуоденальними кровотечами виразкової етіології залишаються об’єктом напруженого вивчення широкого кола хірургів. При обговоренні проблеми виразкової кровотечі найбільш гострою залишається дискусія про вибір та порівняльну ефективність різних варіантів лікувальної тактики.

Велигоцький М.М. і співавт., 2001, обґрунтовують доцільність індивідуально-активної хірургічної тактики, яка включає в себе 1) ендоскопічну оцінку джерела кровотечі, локалізації та розміру виразки, ступеня гемостазу в її дні; 2) оцінку важкості та темп кровотечі, кількості рецидивів; 3) вік і супутню патологію; 4) оцінку ризику ургентної операції. При цьому, базуючись на елементах прогнозу та оцінки важкості стану пацієнта, автори пропонують наступні типи оперативних втручань: 1) екстрені - на висоті кровотечі; 2) відстрочені - показами до яких є нестабільний гемостаз, загроза рецидиву кровотечі, важка крововтрата; 3) ранні планові.

Фомін П.Д., Шепетько Є.М. і співавт., 2007, на основі елементів прогнозу розвитку раннього рецидиву кровотечі розробили спеціальний Алгоритм лікування хворих з гастродуоденальними кровотечами. Даний алгоритм включає наступні типи оперативних втручань: 1) екстрені (в перші 6 годин) - кровотеча, що продовжується за неефективності ендоскопічних засобів зупинки кровотечі; 2) невідкладне (6-12 годин) - високий та середній ризик рецидиву кровотечі (згідно розробленої ними шкали прогнозу дивись таблицю);

3) раннє відстрочене - низький ризик рецидиву кровотечі. Автори в даної категорії хворих взагалі не виділяють такого поняття як планові оперативні втручання.

Дзюбановський І.Я. і співавт., 2007, також базуються в виборі тактики лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами виразкової етіології на елементах прогнозу. Однак, поряд з використанням клініко-ендоскопічних даних вони використовують імуно-морфологічні локальні показники. В зв’язку з цим автори виділяють 1) екстрені оперативні втручання (до 3 годин) при триваючій кровотечі та не ефективноті ендоскопічних засобів гемостазу; 2) термінові операції (до 6 годин) в разі рецидиву кровотечі; 3) ранні відстрочені; 4) пізні відстрочені; 5) планові оперативні втручання.

Беззаперечно активна хірургічна тактика, яка базується на елементах прогнозу рецидиву кровотечі та індивідуально-раціональному підході до об’єктивної оцінки важкості стану пацієнта залишається на сьогоднішній день стратегією вибору лікування хворих з гастродуоденальними кровотечами виразкової етіології.

Для визначення важкості стану пацієнта В.К. Гостищев, М.А. Евсеев. - (2007) використовують інтегральний показник АРАСНЕ ІІ - системи з найбільш об’єктивними можливостями визначення важкості стану пацієнта, яка враховує як гострі патофізіологічні зміни, так і наявність супутньої патології та вік хворих. Об’єктивізація оцінки важкості стану пацієнта з шлунково-кишковою кровотечею лімітує виконання екстрених оперативних втручань без достатньої передопераційної підготовки. Крім того дана система дозволяє контролювати адекватність проведення інтенсивної терапії - передопераційної підготовки.

Таким чином, Гостищев В.К., Евсеев М.А., (2007), виділяють окремий тактичний підхід, який дозволяє індивідуалізувати лікувальні міроприємства при шлунково-кишковій кровотечі в залежності від загрози рецидиву кровотечі та з врахуванням ступеня важкості стану пацієнта і назвали його «диференційованим підходом».

Показами до оперативного втручання Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2007, виділяють кровотечу, що продовжується, при неефективності ендоскопічного гемостазу. Рецидив кровотечі, беззаперечно, є показом до проведення екстреного оперативного втручання. Однак, операція навіть при рецидиві повинна проводитися тільки при адекватному для втручання загальному статусі пацієнта. В протилежному - потрібно проводити повторні ендоскопічні гемостатичні міроприємства та продовжувати інтенсивну замісну терапію.

Шапринський В.О., Камінський О.А., Павлик І.В., 2007, розробили тактику лікування хворих з гострими рецидивними шлунково-кишковими кровотечами (ГРШКК) виразкової етіології, яка базується не тільки на прогнозуванні виникнення рецидиву кровотечі та визначення важкості стану пацієнта але й з врахуванням можливих летальних наслідків у хворих на момент поступлення. Такий підхід ми окреслили як активна індивідуально-раціональна тактика, яка заключається в наступному алгоритмі:

1) Проведений статистичний аналіз факторів, які впливають на розвиток ГРШКК, дає підстави акцентувати увагу на першочергове проведення наступних діагностичних процедур: ургентної ФГДС з можливим проведенням ендоскопічних засобів зупинки кровотечі, лабораторних показників червоної крові, а також огляду суміжних спеціалістів на наявність та важкість супутньої патології.

2) Проведення оцінки ризику розвитку ГРШКК за допомогою розробленої прогностичної моделі, а також оцінкою можливих летальних наслідків за допомогою шкали Rockall.

3) Поряд з проведенням ургентних діагностичних процедур хворому показано проведення медикаментозної гемостатичної, інфузійної терапії, при потребі - протишокової, гемотрансфузії.

4) Показами до оперативного лікування є:

5) Хворим з високим ризиком рецидиву кровотечі та високим ризиком летальних наслідків показана консервативна терапія з проведенням ендоскопічної гемостатичної терапії. У випадку рецидиву кровотечі перевага надається повторній ендоскопічній гемостатичній терапії.

Завданням оперативного лікування на висоті рецидиву кровотечі при виразковій хворобі шлунку та дванадцятипалої кишки є проведення максимально простого, швидкого та патогенетично обумовленого оперативного втручання, яке б дозволило не тільки зупинити кровотечу але й попередити її розвиток у післяопераційному періоді. Однак, слід зауважити, що під час проведення ургентних оперативних втручань часто знаходяться одночасно такі складні форми виразкової хвороби, як виразка ускладнена одночасно пенетрацією та кровотечею, перфорацією та кровотечею, виразки подвійної та множинної локалізації, в тому числі «целующиеся» виразки; гігантські субциркулярні та циркулярні виразки стенозуючі вихід з шлунку та дванадцятипалої кишки, а також виразки, які порушують моторну функцію кишечника.

Враховуючи вищесказане, особливо актуальним стає питання про виконання одномоментно радикальної, патогенетично обумовленої операції, яка б дозволила провести одночасно корекцію цих порушень та добитися стійкого видужання.

Об’єм оперативного втручання при виразковій хворобі шлунку ускладненій ГРШКК залежить від локалізації виразки, її розмірів, а також стану хворого. При наявності виразки шлунку невеликих розмірів (до 2см.) та невеликою інфільтрацією тканин навкруги рекомендується висічення виразки шлунку в межах здорових тканин з подальшим проведенням гастропластики, у випадку наявності виразкового дефекту більше 2 см. та локалізації виразки в ділянці тіла шлунку, рекомендовано виконувати секторальну резекцію шлунку.

При наявності виразки великих розмірів (більше 2см.) в антральному та пілоричному відділах шлунку, а також наявності інших ускладнень виразкової хвороби рекомендується користуватися резекційними методами оперативних методик, а саме виконувати резекцію шлунку по Більрот - І, резекцію шлунку по Більрот - ІІ частіше всього в модифікації Гофмейстера-Фінстерера, Бальфура, Вітебького.

Найбільші технічні складнощі виникають у хворих на виразкову хворобу шлунку з локалізацією виразки в кардіальному та субкардіальному відділах шлунку. В даному випадку при рецидиві шлункової кровотечі ми використовуємо висічення виразки з подальшою гастропластикою дворядним швом та деваскуляризацією зони виразки (перев’язка лівої шлункової Артерії). Даний об’єм операції на наш погляд відповідає всім вимогам які вимагаються до оперативних втручань на висоті кровотечі.

Основним втручанням при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки потрібно вважати органозберігаючі операції, які включають в себе висічення та екстериторизацію виразки з подальшою дуодено- або пілородуоденопластикою з подальшим проведенням одного із видів ваготомії.

Висічення, тобто коли повністю висікається виразка із стінками та дном, застосовуємо у випадках коли виразка розташовується на передній, передньо-верхній або передньо-нижній стінках, де можуть бути ділянки неглибоких пенетрацій.

У випадку глибоко пенетруючих виразок проводимо екстериторизацію виразки за просвіт дванадцятипалої кишки. З нашої точки зору даний метод радикальний, так як виразка яка знаходиться за межами просвіту шлунково- кишкового тракту ніякої загрози по відношенню до рецидиву кровотечі не має. Такі виразки переважно розташовуються на задній стінці цибулини, а також в постбульбарному відділі дванадцятипалої кишки.

В разі наявності виразки гігантських розмірів, тобто більше 2 см. в діаметрі, наявності інших ускладнень окрім кровотечі, а також множинних виразок та виразок подвійних локалізацій ми віддаємо перевагу резекційним методам оперативного лікування з видаленням виразки або виведенням виразки за контур (екстериторизація виразки).

В окремих випадках, при дуже важкому стані хворих можлива доцільність простого прошивання судини в дні виразки - однак потрібно пам’ятати, що такий об’єм операції не є патогенетично обумовленим, що призводить, нерідко в післяопераційному періоді до рецидиву кровотечі з прошитої судини.

Потрібно зауважити, що незважаючи на значні досягнення консервативної гемостатичної терапії та ендоскопічних методик зупинки кровотечі раннє превентивне оперування хворих з високим ризиком розвитку рецидиву кровотечі залишається і на сьогодні єдиним методом профілактики рецидиву кровотечі.

Окремо слід відмітити застосування емболізації кровоточивої судини за допомогою ендоваскулярного катетеру. Ripoll C, і співавт., 2000, провели порівняння лікування 39 хворих хірургічним методом, та 31 за допомогою емболотерапії. Однак, вони не змогли знайти статистично значимої переваги одного з цих методів над іншими, тому застосування емболотерапії також повинно грунтуватися за допомогою індивідуального підходу до лікування хворого.

Окремо слід зупинитися на виборі оперативного втручання при хронічній виразці дванадцятипалої кишки в плановому порядку.

Вибір оптимального оперативного втручання при дуоденальній виразці полягає у визначенні декількох основних чинників, провідними з яких є рівень і характер шлункової секреції. Кожного хворого слід віднести в одну з трьох груп.

Першу групу складають пацієнти, яким показана резекція двох третин шлунку або втручання, направлене на усунення синдрому Золлінгера-Еллісона. У цю групу входять:

1) хворі з ускладненою виразкою з рівнем нічної шлункової секреції вище 70 ммоль і негативним тестом медикаментозної ваготомії;

2) хворі неускладненою тривало перебігаючою виразковою хворобою, резистентною до консервативної терапії з рівнем нічної секреції вище 40 ммоль, стимульованої секреції вище 30 ммоль/ч незалежно від показника базальної секреції і негативним тестом медикаментозної ваготомії;

3) хворі з ускладненою або резистентною до консервативної терапії рецидивною виразкою після ваготомії;

4) пацієнти з синдромом Золлінгера-Еллісона.

Виключенням з 1-ої і 2-ої підгруп можуть бути молоді жінки, що не народжували, оскільки відмічено, що після розширеної резекції шлунку в переважної більшості пацієнток Вагітність не настає. При гіперсекреції і пілородуоденальному стенозі доцільно виконати ваготомію з антрумектомією.

Другу групу складають хворі, в яких ваготомія дає, як правило, відмінні і хороші результати. У цю групу входять:

1) чоловіки і жінки старші 50 років з ускладненою виразкою і рівнем нічної шлункової секреції нижче 50 ммоль з позитивним тестом медикаментозної ваготомії. В цієї категорії хворих частота рецидиву виразки після ваготомії з дренуючою операцією найменша - 3-4%;

2) чоловіки і жінки у віці від 30 до 50 років з ускладненою виразкою, рівнем нічної шлункової секреції нижче 70 ммоль, показником максимального гістамінового тесту менше 30 ммоль/ч, базальною секрецією вище 5 ммоль/ч з придушенням її атропіном на 55% і більше.

Найскладніше вибрати оптимальну операцію хворих третьої групи, в яку входять:

1) пацієнти обох статей у віці до 30 років з ускладненою виразкою, які не відносяться до «гіперсекреторів», але, як правило мають високий рівень гістаміну, що стимулює рівень нічної секреції - більше 30 ммоль/ч;

2) чоловіки і жінки будь-якого віку з резистентною до терапії виразкою з рівнем нічної шлункової секреції нижче 40 ммоль і показником тесту Кея нижче 30 ммоль/ч.