Статеві хвороби - І. І. Мавров 2005

Інші бактеріальні інфекції сечостатевих органів
Урогенітальні інфекції, викликані ентеробактеріями

Захворювання, збудниками яких є грамнегативні палички, що відносяться до родини Enterobacteriaceae. Урогенітальні інфекції викликають представники родів Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Hafnia, Salmonella, Edwardsiella, Citrobacter, Providencia, Proteus. Ентеробактерій можна виділити з піхви при вагініті, цервіциті чи іншому запальному процесі. Дуже часто їх виявляють у поєднанні з анаеробними мікроорганізмами і трихомонадами. Наявність ентеробактерій у піхві характерна для жінок, що не дотримуються правил особистої гігієни.

Кишкова паличка (Escherichia coli) - одна із представників нормальної кишкової флори, сапрофіт товстого кишечника. Умовно-патогенні і патогенні серотипи кишкової палички обумовлюють появу різних патогенетичних і клінічних форм інфекційного процесу. Їхні патогенні особливості деякою мірою корелюють з наявністю відповідного антигену, тобто належать до тієї чи іншої серогрупи. При інфекціях сечовидільних шляхів зустрічаються серогрупи 02, 06, 09 та інші, при холециститі - 01, 08, 011 та ін.

Колі-інфекція сечовидільних шляхів частіше спостерігається в дівчаток і жінок, особливо за наявності вульвітів і вульвовагінітів.

Джерелом захворювання є хворі з колі-інфекцією або бактеріоносії патогенних серотипів кишкової палички. Механізм зараження фекально-оральний, іноді - статевий. Можливий гематогенний шлях проникнення збудника в нирки і сечові шляхи з якого-небудь екстраренального вогнища інфекції.

У дорослих колі-інфекція найчастіше виявляється запальними змінами в органах, розташованих поблизу кишечника - сечівнику, сечовому міхурі, піхві, матці (уретрит, цистит, пієліт, пієлонефрит, кольпіт, ендометрит) або сполучених з кишечником - жовчному міхурі, жовчних шляхах (холецистит, холангіт). У дітей колі-інфекція може локалізуватися в легенях. Можлива генералізація інфекції і розвиток сепсису.

Нерідкі випадки, коли кишкова паличка в асоціаціях зі стафілококом або деякими грамнегативними бактеріями (протеї, псевдомонас) стає причиною внутрішньолікарняних інфекцій, зокрема в гінекологічних клініках, у відділеннях для немовлят.

Встановити остаточний діагноз захворювання, викликаного кишковою паличкою, можна тільки на підставі бактеріологічного дослідження, що включає виділення чистої культури Е. coli, її ідентифікацію за морфологічними і біохімічними ознаками, визначення серогрупи.

Для Лікування колі-інфекцій використовують антибіотики (поліміксин, ампіцилін, Тетрацикліни та ін.).

Klebsiella pneumoniae, раніше відомі як збудники захворювань дихальної системи, на сьогодні часто є причиною внутрішньоутробних інфекцій, що перебігають з ураженням дихальних і сечовидільних шляхів. При вирощуванні на живильних середовищах ці бактерії утворюють характерні слизові колонії; при мікроскопії визначають широкі полісахаридні капсули навколо нерухомих клітин.

Enterobacter aerogenes виявляють при інфекціях сечовидільних шляхів і при сепсисі. Нерідко мають рухливість, утворюють злегка слизові колонії, а деякі штами - капсулу.

Serratia marcescens - дрібні палички, що можуть утворювати в культурах інтенсивний червоний пігмент (варіююча ознака).

Представники роду Serratia зазвичай дуже повільно ферментують лактозу, деякі штами - сечовину (слабо). Непігментовані варіанти цих бактерій викликають токсичний Сепсис.

Hafnia alvei іноді виділяють, крім гастроентероколітів, також і при уретритах або вагінітах.

Бактерії з родів Edwardsiella, Citrobacter подібні між собою за біохімічними властивостями; патогенність їх до останнього часу була проблематичною. Визначені серотипи зустрічаються при спорадичних чи масових харчових токсикоінфекціях, при інфекціях сечових шляхів та ін.

Представники роду Salmonella викликають гастроентерити, сепсис, ендометрити, інфекції сечовидільних шляхів.

Providencia у біохімічному відношенні подібні з протеями, дезамінують амінокислоти (наприклад, лізин), не гідролізують сечовину; їх виявляють при інфекціях сечовидільних шляхів, сепсисі й інших захворюваннях.

Шляхи передачі. Більшість бактерій цього сімейства складають значну частину нормальної аеробної флори кишечника і зазвичай не викликають захворювань, а навпаки, беруть участь у забезпеченні його нормального функціонування. Ці мікроорганізми стають патогенними лише у випадках проникнення їх у Тканини організму, особливо в сечовидільні шляхи, Легені, очеревину чи мозкові оболонки, де вони здатні викликати запальний процес. Вони можуть проникати в Кров’яне русло (при використанні венозних чи уретральних катетерів); попадати в сечостатеві шляхи при проведенні інструментальних досліджень (нозокоміальна передача); викликати інфекційні ураження сечовидільних шляхів після Введення контамінованих лікарських препаратів, особливо після внутрішньовенного їхнього застосування. Можливий статевий шлях передачі.

Епідеміологія і загальна патологія. Кишкова паличка і деякі інші бактерії род. Еntеrobасtеrіасеае поселяються в кишечнику дитини вже через кілька днів після її народження і з цього моменту складають основну частину нормальної аеробної мікрофлори організму. При виникненні запалення, незалежно від клінічної картини захворювання і етіопатогенезу, у сечові шляхи нерідко одночасно попадає велика кількість різних видів мікроорганізмів. Протягом нетривалого часу один з них починає домінувати, пригнічуючи ріст інших.

Домінуючий вид стає причиною виникнення близько 80 % усіх бактеріурій. Коли імунні механізми організму не реагують на який-небудь мікроорганізм, останній швидко приживається в сечовидільній системі. Наприклад, особи з групою крові III (В) не виробляють антитіл проти Е. coli серотипу 086 через ідентичність антигенів. Відповідно до клінічних спостережень, такі особи більше піддаються колі-інфекціям, ніж особи з іншими групами крові.

Інфекції сечової системи можуть виникати після катетеризації сечового міхура, можливі бактеріємія й уросепсис. Часто бактеріємія діагностується в ложі передміхурової залози після операції по її видаленню (аденомектомія) внаслідок циститу, атонії сечового міхура, іноді в результаті утворення каменю, звуження сечівника, поновлення перенесеного в минулому пієлонефриту чи безсимптомної бактеріурії. Інфекція може бути внесена постійним катетером під час операції часто безпосередньо після втручання. Нерідко триває місяцями. При аденомі передміхурової залози зазвичай із самої залози не виділяють грамнегативних бактерій. Однак інфекційні ускладнення в сечовій системі обумовлені саме цими мікроорганізмами.

У ряді випадків у хворих на бактеріурію підвищується кров’яний тиск. Спостерігається і зворотне явище: при підвищеному кров’яному тиску розвивається бактеріурія, що може перейти в пієлонефрит і ускладнити перебіг гіпертонії. Тому при виникненні одного з цих станів треба припускати і можливість розвитку іншого.

Бактерії род. Enterobacteriaceae часто обумовлюють вторинні інфекції, у тому числі пневмонії, ендокардити, бактеріємії, особливо в людей, що приймають наркотики, і в пацієнтів клінік.

Клінічні прояви. Прояви інфекцій, викликаних бактеріями род. Enterobacteriaceae, залежать від локалізації патологічного процесу. Вони не можуть бути диференційовані з іншими бактеріальними інфекціями на підставі одних лише симптомів і ознак захворювання, тому дуже важливо визначити збудника інфекції сечостатевої системи, дати видову і типову характеристику, кількість його в 1 мл свіжої сечі і чутливість до антибактеріальних засобів. Системне вивчення видових, типових і інших особливостей мікроорганізмів - збудників інфекцій сечостатевої системи - має істотне значення для з’ясування патогенезу уроінфекцій і визначення методів їхньої терапії.

Діагностика. Залежно від локалізації патологічного процесу для дослідження використовують виділення статевих органів, сечу, кров, спинномозкову рідину та ін. У пофарбованих мазках виявляють грамнегативні короткі палички, що можуть утворювати ланцюжки; вони дуже схожі один на одного і лише наявність широких капсул має діагностичне значення для роду Klebsiella. Досліджуваний матеріал одночасно наносять на кров’яний Агар і середовища, що містять спеціальні барвники і Вуглеводи, що дозволяє швидко диференціювати ферганські і неферганські колонії. Бактерії, виділені на цих середовищах, надалі ідентифікують за допомогою біохімічних і серологічних реакцій. Можлива швидка попередня ідентифікація при можливості мікроорганізмів ферментувати лактозу.

Лікування і Профілактика. Виражену протимікробну дію щодо бактерій род. Enterobacteriaceae має ампіцилін, тетрацикліни, Аміноглікозиди, поліміксини, сульфаніламіди. Однак чутливість до цих препаратів в окремих штамів різна, тому її необхідно визначати лабораторними методами. Нерідко зустрічається множинна стійкість до ліків.

При лікуванні ефект може бути досягнутий при одночасному застосуванні аміноглікозидів і фурагіну чи ампіциліну; триметоприму із сульфаметоксазолом і поліміксином. Доцільні й інші комбінації антибактеріальних засобів, призначення препаратів, що потенціюють дію антибіотиків, що підвищують захисні механізми організму хворих, що сприяють доставці антибактеріальних засобів до вогнищ ураження й забезпечують їхню терапевтичну концентрацію в тканинах і сироватці крові.

Профілактика й ефективність боротьби з цими інфекціями багато в чому залежать від дотримання чистоти рук, суворого дотримання правил асептики й антисептики (стерилізації інструментарію, дезінфекції устаткування), обережності в призначенні внутрішньовенних препаратів і особистої гігієни сечостатевих шляхів. Дуже важливо пам’ятати, що багато грамнегативних бактерій є патогенними і викликають розвиток захворювання в ослабленому організмі. У лікувальних установах ці бактерії нерідко переносяться персоналом, а також через інструменти чи препарати для парентерального введення.

Частими збудниками інфекції сечовидільної системи є бактерії роду Proteus із род. Enterobacteriaceae. Це грамнегативні рухливі аеробні палички; не ферментують лактозу; продукують уреазу, що приводить до швидкого розщеплення сечовини з утворенням аміаку. Мають тенденцію до «роїння» і швидко поширюються по поверхні щільного живильного, середовища. Додавання до живильного фенілетилового середовища спирту чи 0,1 % хлоралгідрату пригнічує «роїння». Протеї погано ростуть у кислому середовищі.

Шля хи передачі. Протеї, як і інші представники род. Enterobacteriaceae, викликають захворювання в людей тільки в тих випадках, коли виходять за межі свого нормального місця існування (травний тракт). Спостерігається і нозокоміальна передача, поширення інфекції статевим шляхом, а також при недотриманні правил особистої гігієни.

Епідеміологія і загальна патологія. Протеї нерідко виявляються при хронічних інфекціях сечовидільних шляхів, а також при бактерієміях, пневмоніях і вогнищевих ураженнях в ослаблених чи у хворих, що одержують препарати внутрішньовенно. Перше місце серед них посідає Proteus mirabilis, що є єдиним індолнегативним мікроорганізмом серед представників цього роду. Потім - Proteus morganii і Proteus rettgeri. Рідше виділяють Proteus vulgaris.

Вище згадувалося про здатність протеїв утворювати уреазу, що розкладає сечовину до аміаку, що сприяє утворенню фосфатних каменів. Аміак токсичний для нирок, викликає некроз ниркової тканини, мікроабсцеси. Настає інактивація комплементу, що міститься в сечі. Для бактерій з’являється більше можливостей безперешкодно розмножуватися в нирковій тканині, тобто вони стають більш інвазивними. Інфекції, викликані протеями, що продукують уреазу, обумовлюють більш сильну інтоксикацію і руйнування ниркової тканини.

Клінічні прояви. Бактерії роду Proteus часто зустрічаються при ускладненнях калькульозного пієлонефриту, природжених видах розвитку, після хірургічних операцій. У цих випадках нерідко виділяють різні бактерії род. Enterobacteriaceae. Згодом у сечі виявляються протеї, що обумовлюють хронічний, ускладнений перебіг інфекції сечовидільної системи.

Лікування і профілактика. Захворювання, викликані протеями, необхідно лікувати препаратами, чутливими до даних мікроорганізмів. При цьому слід враховувати, що чутливість до антибіотиків у різних штамів протеїв у значній мірі варіює. Найбільш активними препаратами є гентаміцин і амікацин. Ріст Р mirabilis нерідко пригнічується пеніциліном і ампіциліном. Показано призначення цефалоспоринів (цефотаксиму чи клафорану).

Профілактика протейних інфекцій, як і інших інфекційних захворювань, повинна здійснюватися шляхом організації і проведення комплексу заходів, спрямованих на виявлення джерела інфекцій, механізму передачі і сприйнятливості організму хворого. Поширення інфекції необхідно призупинити за допомогою методів асептики й антисептики. Це повною мірою відноситься і до внутрішньолікарняної інфекції, обумовленої протеями.