Менінгіти у дітей - І.В. Богадєльніков 2005

Серозні менінгіти у дітей. Загальні дані
Серозні менінгіти вірусної етіології
Менінгіт, викликаний ентеровірусами Коксакі й ЕКХО

Ентеровірусний менінгіт - це гостре інфекційне захворювання, яке викликається вірусами Коксакі й ЕКХО і характеризується розвитком менінгеального, гіпертензійно-гідроцефального та інфекційно-токсичного синдромів з перевагою останнього.

Етіологія. Віруси Коксакі й ЕКХО відносяться до роду ентеровірусів (Enterovirus), родини пікорнавірусів (Picornaviridae). Віруси Коксакі були виділені в 1948 році G. Dalldorf і G. Sickles з кишечнику дітей, які знаходяться в неврологічному відділенні госпіталю м. Коксакі (Нью-Йорк, США). Незважаючи на повну морфологічну подібність з поліовірусом, ентеровірусом відрізняються антигеною структурою і ніколи не дають перехресних реакцій з антитілами з збудником поліомієліту. Віруси Коксакі по характерній дії на мишей-сисунців підрозділяються на 2 групи: віруси групи А, які викликають дифузний міозит із запаленням і осередковим некрозом поперечно-смугастих м'язів; віруси групи В, які викликають ураження не лише ЦНС (осередкову дегенерацію, паралічі), але і некроз кістякової мускулатури, іноді міокарда, запальне ураження селезінки й інших органів.

Кожна група містить у собі серовари: група А - 24, група В - 6, які відрізняються між собою властивостями специфічного антигену. Серовари не містять групоспецифічного антигену, але володіють деякою перехресною реактивністю.

Віруси ЕКХО відкриті в 1951 D. Enders. Вони виділені в особливу групу кишкових вірусів унаслідок повної відсутності патогеної дії на лабораторних тварин. Спочатку їх назвали некласифікованими, «сирітськими» (Orphan), а з 1955 р. - кишковими (Еntеrіс) цитопатогеними (Cytopathogenic) людськими (Human) «сирітськими» вірусами (ECHO). В даний час виділяють 34 серовара ЕКХО-вірусів. Такий розподіл заснований на властивостях специфічного антигену вірусного капсиду, який нейтралізується типоспецифічними антитілами. Ерупового антигену вони не містять, деякі типоспецифичні антитіла мають перехресну реактивність.

Ентеровіруси - це відносно невеликі «голі» віруси, середній розмір вірусних часток складає 22-30 нм, стійкі до дії жирових розчинників. Ееном представлений несегментованою молекулою РНК. Реплікація їх відбувається в цитоплазмі клітини хазяїна протягом декількох годин, вивільнення вірусу супроводжується її лізисом. Усі віруси кислотостійкі й відносно стабільні при низьких значеннях РН (3,0), що дозволяє їм виживати в кислому середовищі шлунку, а відсутність оболонки робить їх стійкими до дії жовчних кислот.

Серозні менінгіти найбільш часто викликають серотипи з групи Коксакі А: 1(11, 14, 16-18, 22, 24; із групи В: 1(6 і з групи ЕКХО: 1(7, 9, 11, 23, 25, 27, 30, 31.

Особливостями вірусів Коксаки і ЕКХО є широка циркуляція серед населення, стійкість у зовнішньому середовищі й здатність довгостроково виживати на продуктах харчування (молоці, хлібі, овочах), стійкість до антибіотиків. Віруси швидко гинуть при кип'ятінні і під впливом дезинфікуючих засобів. Для більшості ентеровірусів характерна нейротропність.

Епідеміологія. Джерелом ентеровірусної інфекції є хворий маніфестною або стертою формою захворювання і вірусоносій. Основний механізм передачі вірусів фекально-оральний (середня тривалість перебування ентеровірусів у кишечнику складає 3-5 місяців), рідше повітряно-крапельний. Можливий також трансплацентарний механізм передачі вірусу. Шляхи передачі інфекції: аліментарний, водний, контактний. Захворюванню піддаються усі вікові групи, але найбільше часто хворіють діти у віці від 3 до 10 років, захворюваність серед хлопчиків вище, ніж у дівчаток.

Підйом захворюваності спостерігається в літньо-осінні місяці, але протягом усього року спостерігаються спорадичні випадки хвороби. Після перенесеного захворювання формується довічний типоспецифічний імунітет.

Патогенез. Вхідними воротами для інфекції є слизові оболонки травного тракту або носоглотки. Протягом 1 -3 днів вірус накопичується в уражених тканинах. Подальша його реплікація продовжується в лімфоідних утвореннях (мигдаликах, пейєрових бляшках, регіонарних лімфатичних вузлах), звідти віруси проникають у кров з розвитком так званої «малої» віремії. До 3-6 днів настає «велика» віремія, яка за часом збігається з початком перших клінічних проявів хвороби. У цьому періоді збудник кровотоком заноситься в різні органи і тканини, тропність до них визначається наявністю у вірусу специфічних рецепторів. Поліморфізм клінічних проявів обумовлений наявністю великої кількості сероварів ентеровірусів, які мають рецептори до різних тканин організму людини.

У ЦНС віруси проникають переважно через ГЕБ, викликаючи ураження мозкових оболонок, судинних сплетінь і речовини мозку. У залежності від місця локалізації ураження в ЦНС переважно розвивається менінгіт або менігоенцефаліт.

На можливість ураження ЦНС при ентеровірусній інфекції великий вплив роблять такі фактори, як стан імунітету, ступінь проникності судинних і клітинних мембран, ГЕБ, сенсибілізація організму.

Патологічна анатомія. Патоморфологічні зміни, які виникають при ентеровірусній інфекції в ЦНС, характеризуються набряком, інфільтрацією і повнокрів'ям мозкових оболонок, а також дегенерацією, запальними і дистрофічними змінами в нервових клітинах, у корі, підкірковій області, мозковому стовбурі, середньому мозку, дифузним периваскулярним і перицелюлярним набряком. У залежності від переваги виявлених змін у тому або іншому відділі ЦНС і складається визначена клінічна картина.

Клініка. Інкубаційний період при ентеровірусній інфекції складає 2-14 днів. Захворювання починається гостро з підйому температури тіла до високих цифр (38°-39°С) з коливаннями протягом доби до 1°С, рідше - до субфебрильних цифр. У дітей лихоманка носить двоххвильовий характер. Тривалість 1-ї хвилі складає 1 -3 дні, потім, після невеликого інтервалу, виникає другий підйом, тривалістю від 1 до 4 днів. З перших годин захворювання розвивається гіпертензійно-гідроцефальний синдром унаслідок роздратування судинних сплетінь шлуночків мозку, підвищення продукції ліквору і набряку мозкових оболонок. Це приводить до розтягнення мозкових оболонок і викликає сильний головний біль. Біль локалізується в лобово-скроневих ділянках, рідше - у потиличній ділянці, може бути дифузним або носити нападоподібний характер. Головний біль звичайно інтенсивний, розпираючого характеру, часто поєднується з болем при русі очних яблук і запамороченням. Подразнення блювотного центра приводить до появи блювоти вже з перших годин хвороби. Блювота звичайно повторна, «фонтаном», без попередньої нудоти, іноді невпинна, не приносить полегшення дитині.

На висоті внутрішньочерепної гіпертензії може виявлятися осередкова мікросимптоматика у вигляді слабкості окорухових м'язів, пірамідних знаків, інтенційного тремору. Однак ці зміни нестійкі і швидко зникають по мірі зниження внутрішньочерепного тиску.

Менінгеальні симптоми можуть з'явитися не відразу, а на 2-й або 3-й день, звичайно вони помірно виражені, короткочасні, нерідко дисоційовані. Частіше за інші симптоми виявляється ригідність м'язів потилиці, симптоми Брудзинського та Керніга. Черевні рефлекси знижені. Дисоціація менінгеального синдрому виявляється випадінням окремих його ознак (може бути лише ригідність м'язів потилиці або симптом Керніга).

У деяких хворих ентеровірусним менінгітом виявляються невиражені симптоми пірамідних, мозжочкових і вестибулярних розладів, а також ураження ядер черепних нервів. Однак ці симптоми звичайно нестійкі і зникають по мірі зниження внутрішньочерепного тиску. Внутрішньочерепна гіпертензія виявляється пожвавленням шкірних і сухожильних рефлексів, короткочасним запамороченням, змінами на очному дні у вигляді розширених, звитих з легким набряком вен очного дна. Іноді можлива повна відсутність менінгеальних симптомів при чітких запальних змінах у ЦСР («лікворопозитивний» менінгіт).

У дітей раннього віку менінгіт може починатися з генералізованих судом, у старших - із втрати свідомості, делирія. Відзначається сонливість, млявість, іноді збудження.

Нерідко хворі на ентеровірусну інфекцію мають характерний зовнішній вигляд, який допомагає діагностиці. У них спостерігається гіперемія щік, блідий носогубний трикутник, сухі губи, інєкція склер. При огляді ротоглотки можна виявити гіперемію слизової оболонки мигдаликів і задньої стінки глотки. Можуть бути катаральні явища, збільшення шийних лімфовузлів. З інших проявів ентеровірусної інфекції найбільш часто спостерігається короткочасний висип, який може бути кореподібний, краснухоподібний та скарлатиноподібний. Іноді відзначається епідемічна міалгія, яка виявляється болем у м'язах спини, ніг, грудної клітки та живота.

Ентеровірусні менінгіти частіше мають середньотяжкий перебіг. На 2-3 день хвороби зменшується головний біль, припиняється блювота. Менінгеальні симптоми зникають до 8-10 дня. Однак, нормалізація ліквору, як правило, відстає від клінічного одужання і відбувається, лише на 15-18 день хвороби. У деяких хворих відзначається хвилеподібний перебіг з 2-3 повторними підйомами температури і підсиленням менінгеальних симптомів. Рідко можуть бути рецидиви захворювання з максимальним інтервалом у 30 днів.

Основні діагностичні критерії ентеровірусного менінгіту:

1. Епіданамнез: переважно літньо-осіння сезоність, спорадична або групова захворюваність, висока контагіозність, частіше хворіють діти дошкільного та молодшого шкільного віку.

2. Початок захворювання гострий з вираженого загальноінтоксикаційного синдрому, помірно виражених менінгеальних симптомів.

3. Характерний зовнішній вигляд хворих: гіперемія обличчя, блідий носогубний трикутник, ін'єкція судин склер.

4. Нерідко серозний менінгіт поєднується з іншими формами ентеровірусної інфекції (герпангіною, екзантемою, епідемічною міалгією та ін.).

5. Менінгеальний синдром характеризується короткочасністю, нестійкістю і нерідко дисоціацією, швидким зникненням.

6. Можлива наявність інших неврологічних проявів у вигляді пірамідних, мозжочкових і вестибулярних симптомів з наступним швидким їхнім зникненням по мірі зниження внутрішньочерепного тиску.

7. Схильність до хвилеподібного перебігу з повторними підйомами температури тіла, посиленням менінгеальних симптомів, а також можливістю рецидиву захворювання.

8. Не інформативність мікроскопії мазка ЦСР.

9. Виділення вірусу з крові, ЦСР, випорожнень, змивів із носоглотки, наростання титру віруснейтралізуючих і антигемаглютинуючих антитіл у парних сироватках у 4 і більше рази підтверджує етіологічний діагноз.

Лабораторна діагностика. Загальний аналіз крові. Спостерігається невеликий лейкоцитоз, частіше лейкопенія, нейтрофільоз, зсув формули вліво, помірне підвищення ШЗЕ.

Вірусологічне дослідження. Матеріалом для вірусологічного дослідження є змив із носоглотки, фекалій, ліквор. Виділення збудника проводять у первинних культурах тканини або культурах клітин. Індикацію збудника здійснюють по цитопатичному ефекті та його нейтралізації типовою антисироваткою.

Серологічне дослідження. Характеризується наростанням титру антитіл у реакціях РПГА, РЗК і РН у парних сироватках крові, взятих з інтервалом 10-12 днів і в ЦСР. Позитивним вважається наростання титру антитіл у 4 і більше рази, особливо до виділеного вірусу.

Дослідження ЦСР. Рідина завжди прозора, безбарвна, витікає частими краплями або струменем. Тиск її досягає 300-400 мм. водного стовпа та вище. Цитоз коливається в межах від 100 до 1000 клітин у 1 мкл. Слід зазначити, що в першу добу захворювання плеоцитоз може носити змішаний або навіть нейтрофільний характер (до 90%), однак починаючи з 2-3 дня хвороби звичайно змінюється на лімфоцитарний. Вміст білку не перевищує норму або помірно підвищений, але може бути і знижений. Реакція Панді слабо позитивна.