Психіатрія - Г.Т. Сонник 2003

Методи обстеження психічних хворих
Клінічне обстеження психічно хворого

На початку обстеження після знайомства з хворим слід запитати, які скарги він має стосовно стану свого здоров'я взагалі. Вони можуть бути як психічного, так і соматичного характеру. Необхідно уважно, не перериваючи вислухати хворого, і лише потім, на підставі отриманої інформації, уточнювати скарги. Послідовними запитаннями з'ясовують наявність скарг стосовно головних органів і систем. Першочергову увагу наділяють скаргам за окремими сферами психіки, враховуючи здебільшого порушену здатність хворого до адекватної самооцінки.

Захворювання психіки може призводити до анозогнозичної, чи дисгнозичної внутрішньої картини хвороби (невпізнання, відкинення, перекручення), що має своїм наслідком заперечення хворим будь-яких проблем з боку психіки, вперте небажання уточнювати стан певних психічних сфер, чи то пояснення госпіталізації якимись соматичними причинами («боліла голова»; «захворів шлунок» і т. ін.). Крім того, хворий може знаходитися у стані потьмареної свідомості і бути неспроможним до порозуміння з лікарем.

Специфіка з’ясування анамнестичних відомостей в психіатричній практиці полягає у необхідності відокремлення суб’єктивного і об’єктивного анамнезів. Спочатку оцінюються дані, які одержані при безпосередньому спілкуванні зі хворим - це «суб’єктивний анамнез». Слід мати на увазі, що психічне захворювання накладає відбиток на світогляд і часто має своїм наслідком перекручення викладу анамнезу завдяки порушенням пам’яті, сприйняття чи логічного мислення, тощо. Хворий може умисно перекручувати відповіді, уникати певного кола питань, сподіваючись прискорити виписку, чи вплинути на діагностичний або лікувальний процеси. Тому вкрай важливим є наступний за «суб’єктивним» - «об’єктивний анамнез». Він містить у собі дані щодо життя і захворювання, які одержані незалежно від хворого. Сюди слід включити:

а) дані, що їх занотував лікар, який першим став свідком захворювання: найчастіше це - лікар психоневрологічного диспансеру, що направив хворого до стаціонару;

б) дані спостереження, бесіди та опису об’єктивного статусу лікарем стаціонару при первинному огляді хворого;

в) дані, отримані із документів, що є у хворого (паспорт, листування, характеристики, дані амбулаторних карт, виписки, тощо);

г) записи у щоденниках поточної історії хвороби та нотатки із архівних історій хвороби;

д) відомості щодо життя та захворювання, які одержані від рідних та знайомих хворого (дружини чи чоловіка, батьків, друзів, дітей).

Визначаючи анамнестичні відомості щодо захворювання пацієнта, слід оцінювати динаміку актуальної психічної хвороби на всьому її протязі від першої появи хворобливих проявів у минулому до теперішньої госпіталізації.

Хворий може взагалі заперечувати у себе будь-яку психічну хворобу. В такому разі слід обмежитися констатуванням дат минулих госпіталізацій і коректно поцікавитися, як хворий сам пояснює їх причини, приділяючи особливу увагу теперішній госпіталізації.

Важливу роль в психіатричній клініці відіграє дослідження соматичного та неврологічного стану. Інколи виявлені соматичні і неврологічні симптоми можуть мати вирішальне значення в розпізнаванні причини психічного захворювання (пухлина мозку, СНІД т. ін.), а в інших випадках сомато-неврологічні розлади можуть бути одним з проявів психічного захворювання. Дослідження соматичного та неврологічного станів відбувається за схемами, що діють в клініках терапії та неврології.

При дослідженні та описі в історії хвороби психічного статусу слід дотримуватися об’єктивності і певної послідовності викладення, керуючись наступною схемою обов’язкового послідовного охоплення усіх сфер психічної діяльності хворого. Щодо кожної зі сфер психіки викладають дані лікарського спостереження і опитування. Опитування проводиться цілеспрямовано, з метою виявлення певних психопатологічних симптомів.

Послідовність описання психічних сфер:

✵ загальний вигляд хворого: вираз обличчя, міміка, її пластичність, виразність; особливості ходи; поза;

✵ ступінь і адекватність мімічного і мовного контакту з куратором: добрий, коли хворий охоче відповідає на запитання та змістовно розповідає про себе; формальний, коли відповіді хворого скупі, одноманітні або односкладові; відсутність контакту - хворий мовчазний, відвертається в сторону, не дивиться в очі («глазний негативізм»), відмовляється від бесіди;

✵ стан свідомості: орієнтування у місці перебування, оточуючих, часі, власній особі;

✵ розлади сприйняття: згідно виявленим скаргам, опитування по аналізаторам, спостереження за поведінкою. Шляхом опитування можна визначити наявність ілюзій, галюцинацій, психосенсорних порушень. Слід докладно їх охарактеризувати: відносно аналізаторів, за складністю, проекцією, повнотою розвитку, суб'єктивним ставленням особи. Якщо хворий прагне приховати деякі розлади, звертають увагу на особливості його поведінки, яка, відображуючи галюцинації чи інші хиби сприйняття, допоможе їх об’єктизувати. При слухових галюцинаціях можливі прислухання до «голосів», розмова з ними, інколи намагання врятуватись від них затиканням вух пальцями, ватою та ін. У випадку зорових галюцінацій можливе повертання голови в бік галюцинаторної картини, напружене стеження за нею, характерним є й вираз обличчя. Інколи рухи при цьому відбивають контакт з галюцинаторними образа ми (хватання, скидування зі столу, з одежі, притискування та ін.). Переймаючись нюховими галюцинаціями, хворі можуть затикати ніс ватою, здавлювати його пальцями, смаковими - кривити обличчя, плюватись. У випадку тактильних галюцинацій можливе почісування, раптове відсмикування кінцівок та ін;

✵ розлади мислення: за темпом - нормальне, прискорене, сповільнене; за зв’язаністю (послідовністю) та формою асоціацій - розірваність, безладність, паралогічність, резонерство, патологічна деталізація, персеверації, патологічний символізм, амбівалентність мислення, неологізми; за адекватністю асоціацій - нав'язливі ідеї, надцінні ідеї, марення. Останні слід докладно характеризувати тематично (приміром, «марення ревнощів», «ідеї власної нікчемності і провини», «ідеї переслідування, особливого значення і величі») і структурно (паранойяльний, параноїдний чи парафренний характер марення), ілюструючи свої виклади прямою мовою хворого; рівень критичного осмислення власних хворобливих симптомів і перебігу хвороби. Особливості мови хворого: інтонації і модуляції голосу, виразність, паузи, особливості мімічного супроводження певних (маривних, свідомо хибних) тверджень.

✵ розлади уваги: складність переключення; складність притягування; патологічне відволікання; зниження або відсутність притягування (ілюструвати примірами спостережень за поведінкою і мовою хворого);

✵ порушення інтелекту: наскільки відповідає в цілому віковому і загальноосвітньому рівневі (переважні оцінки в атестаті, рівень загальновідомих знань зі шкільних предметів, відповідь на питання щодо улюблених предметів); рівень суджень і умовиводів, розміри словарного запасу; здатність до абстрагування; оперування переносними поняттями; математичними категоріями; здатність коригувати свої вислови за підказкою; рівень читання, писання; розуміння гумору; здатність вірно розуміти питання й інструкції - відразу чи з повтореннями і підказками, тощо;

✵ порушення пам'яті: загострення; зниження; виявлення прогалин пам'яті із їх докладною характеристикою; якісні порушення - конфабуляції, псевдоремінесценції, криптомнезії;

✵ емоційний стан: переважний фон настрою, його стійкість, прояви порушень настрою; емоційні реакції під час бесіди з лікарем (приміром, значні перепади настрою, періодична дратівливість, гнівливість, відсутність емоційної реакції на будь-що, невиразність і скупість емоцій, надзвичайна емоційна збудливість при обговоренні певного питання, пожвавлення емоцій у відповідь на певне питання чи дію лікаря), розлади емоцій за силою, рухливістю, адекватністю. Особливості емоційних реакцій хворого стосовно значущих для нього осіб (рідних, друзів, медпрацівників, осіб на котрих розповсюдилися маячні ідеї хворого). Спостереження слід ілюструвати в історії хвороби описом міміки, фізіологічних проявів тих чи інших емоційних реакцій у відповідь на певні мовні чи поведінкові стимули лікаря;

✵ стан ефекторно-вольової сфери: адекватність, швидкість, довільність і цілеспрямованість рухів; наявність чи відсутність нав’язливих рухів (тіки, стереотипії та ін.); наявність судомних проявів, парезів, астазії- абазії, інші порушення рухів. Прояви цілеспрямованої активності хворого (плани на майбутнє - адекватність, щирість, доцільність, у разі інвалідизації - ступінь астенії, при шизофренії - можливі абулічні прояви; тощо); особливості рухо-вольової активності хворого у відділенні лікарні згідно спостережень чергових - підпорядкування режимові відділення, ступінь співробітництва з медперсоналом, виконання інструкцій, виконання фізичних навантажень, проведення вільного часу, особливості догляду за собою, чи є потяг до втечі чи інших порушень режиму відділення, відомості зі слів медперсоналу щодо проявів маячної, галюцинаторної, дисфоричної, апато-абулічної, психопатичної, негативістичної та іншої поведінки. Варто ідентифікувати особливості пристосувальної поведінки хворого: вона здебільшого буває гармонійна, конфліктна, регресивна, індиферентна. Наявність змін стану як нижчих так і вищих потягів - посилення, послаблення або збочення з їх докладною характеристикою. Особливу увагу слід наділяти суспільно-агресивним та суїцидальним проявам. Питання щодо агресивних потягів до інших осіб чи до себе слід формулювати особливо коректно і обережно, відслідковуючи і виключаючи можливість індукції хворого власними фантазмами, вибираючи влучний для цього період часу і намагаючись внести максимальну ясність

✵ особисте ставлення до факту госпіталізації та лікування: позитивне, з виявленням критичного сприймання свого хворобливого стану, бажанням до співробітництва з медиками з метою вилікування, чи негативне, з відсутністю критичного ставлення до хвороби, чи байдуже, або з формальною критикою хвороби (вказати прямою мовою хворого).

Експериментально-психологічне дослідження.

Метою експериментально-психологічного дослідження є виявлення порушень психічних процесів (сприйняття, уваги, мислення, пам’яті, емоцій т. ін) і загалом особистості. Практичного лікаря-психіатра першочергово повинна цікавити загальна оцінка психічного стану хворого, різнобічні аспекти його психічної діяльності. Тому слід користуватися усіма групами методик і в протоколі дослідження відмічати не тільки відповіді хворого, але й особливості його поведінки під час проведення дослідження, його висказування, відношення до обстеження, тощо.

При проведенні тестування лікар не повинен бути багатослівним. Однак певні види допомоги досліджуваному є цілком допустимими. Слід пам'ятати, що хворі інколи важко реагують на власну неспроможність, виявлену протягом дослідження. В такому разі слід пояснити мету дослідження і впевнити хворого у тимчасовому характері спостережуваних у нього зрушень.

При поясненні мети дослідження слід пам'ятати, що для більшості людей психологічно є більш прийнятною перевірка "пам'яті", "уваги", "стану нервової діяльності", а не "розуму", "інтелекту", або "здібностей". Надання хворим надто простих задач може іноді зображати їх, спрямовувати їх на думку, що їх вважають за "дурних", "психів", тощо. В такому разі слід розпочинати дослідження більш складними завданнями, які можуть зацікавити хворого. Якщо пацієнт почувається невпевнено боїться виказати свою неспроможність, кілька простих завдань чи простих запитань заспокоять його.

Нижче наведені лише деякі із методів, що їх можна застосувати при дослідженнях функцій психіки.

І. Дослідження відчуттів і сприйнятті.

1) Впізнавання зображень на картинках (сприйняття звичайних картинок, упізнання зображень при наявності лише деяких елементів зображення - контурів, силуетів, основних штрихів чи побічних елементів, що затрудняють упізнання.). Досліджуваному пропонують роздивитися по рядам одне за одним зображення і назвати їх. Спочатку показують більш прості картинки з чітким зображенням деталей, потім - дрібніші, контурні, силуетні, закреслені, накладені один на одного і більш складні. Контурні малюнки із зображенням собаки показують по черзі зліва направо і пропонують досліджуваному "домалювати" в своїй уяві те, чого не вистачає. Для дослідження оптичного гнозису використовують і інші таблиці. Порушення сприйняття зображень особливо часто спостерігається у хворих із явищами психічної слабкості і розладами свідомості (астенічні стани, аментивні, аметивноподібні стани), у дітей із вираженою розумовою слабкістю. Залежно від вираженості розладів зображення більш прості і близькі до реальних предметів сприймаються вірно, а сприйняття малюнків силуетних, контурних, незакінчених, перекреслених або накладених один на одного є утрудненим.

2) Дослідження сенсорної збудливості і реакції вегетативної нервової системи при сприйнятті ускладнених малюнків. Хворому пропонують вдивитися у таблиці, що зображують "рухливі квадрати", а потім - у таблицю "хвилястий фон". При розгляданні першої таблиці, друга закривається білим листком паперу і навпаки. Вдивляючись у другу таблицю, досліджуваний повинен підрахувати квадратики у першому ряді. Враховується час, потрачений на підрахування квадратиків у кожному ряді, а також вегетативна реакція і скарги досліджуваного, що виникають при першому погляді на "рябий" фон і спрямування "обертів" квадратиків. На іншій таблиці досліджуваному пропонують по черзі підрахувати неясно намальовані кола, квадратики і трикутники, розкидані на фоні хвилястих ліній. При цьому звертати увагу, як досліджуваний сприймає хвилястий фон, які у нього виникають суб'єктивні відчуття, чи не намагається він повернути картинку так, щоби хвилясті лінії знаходилися у вертикальному положенні, що полегшує вдивляння у малюнок.

За різних психопатологічних станів (делірій і передделірій, гіперестетична емоційна лабільність, сенсорна форма енцефаліту, наслідки арахноідиту і т. ін.) на початку пізнавального процесу мають явно переважати емоційні й вегетативні реакції. При першому погляді на "рябий" чи "хвилястий" фон у хворих із вираженою сенсорною збудливістю виникають вегетативна реакція, ілюзорний стереоскопічний обман (хвилі здаються випуклішими), неприємні відчуття мов при розкачуванні, метушіння перед очима і т.д. Це дослідження допоможе "об'єктивізувати" скарги і слугувати диференційно-діагностичним критерієм токсичних і органічних уражень головного мозку.

II. Дослідження мислення.

1) Узагальнення понять. Пропонується назвати одним словом, узагальнюючим родовим поняттям, зображення або назви різних предметів. Задача пропонується другій сигнальній системі: досліджується здатність до синтезу і сприйняття асоціацій з минулого життєвого досвіду між меншим узагальнюючими визначеннями. Наприклад, назвати одним словом: а) поезія, музика, живопис, кіно; б) корова, кінь, віслюк, свиня; в) фізика, хімія, математика, ботаніка.

2) Розподіл понять. Пропонується назвати відомі хворому види тварин, рослин, тканин, і т.ін. Досліджується логічний процес, протилежний узагальненню понять. Задача використовується стосовно другої сигнальної системи і потребує в першу чергу аналізу.

3) Визначення і розмежування понять. Пропонується сказати, що таке кішка, життя, сніг, горизонт, правда, і т.ін., визначити різницю між дитиною і карликом, скупістю і ощадностю, сосною і березою, бджолою і мухою і т.п. Досліджується складна аналітико-синтетична діяльність другої сигнальної системи, яка базується на здатності виділяти суттєві поняття. Це грунтується на виділенні загальних суттєвих ознак предметів та явищ, у відображенні суттєвих ознак в мовних реакціях.

4) Виключення понять. Пропонується виділити з групи предметів об'єднаних одним родовим поняттям предмета, який не стосується цього поняття. Задача потребує розрізнення корою мозку складних комплексних подразників по загальних і суттєвих ознаках в однорідних комплексах. Вони являються основою класифікації предметів, так як у минулому життєвому досвіді саме вони отримали підтримку. Наприклад: а) сміливий, хоробрий, злий, відважний, рішучий; б) хвилина, секунда, доба, година, вечір; в) успіх, перемога, вдача, спокій, виграш (яке слово потрібно виключити, щоб залишилися тільки однорідні).

5) Аналіз відношень понять. При цьому дослідженні виявляється вміння встановлювати і узагальнювати відношення між поняттями. Виділення відношень забезпечується цілісністю коркового аналізу при провідній ролі другої сигнальної системи. Піддослідному пропонують вибрати у ряді відношень аналогічне першому відношенню даного ряду. Наприклад, до відношення "бібліотека" (книга) піддослідний повинен вибрати відношення "ліс" (дерева), керуючись загальним поняттям ціле/частина.

6) Розуміння переносного змісту прислів'я і метафори. Прислів'я з погляду фізіології є складним словесним подразником, і має дві основні ознаки - прямого і переносного змісту. Друга ознака виділяється на основі першої за механізмом часового зв'язку (асоціації), що утворений минулим життєвим досвідом. Нерозуміння переносного змісту прислів'я обумовлене виснаженням або гальмуванням цього зв'язку. Трапляється нерозуміння переносного змісту прислів'я і внаслідок гіпнотичного стану кори. В цьому випадку певна ознака подразника - переносний зміст прислів'я - викликає гальмівну дію, а менш суттєва ознака - прямий зміст - позитивно діє. Розуміння переносного змісту незнайомого прислів'я обумовлене абстрагуванням від прямого змісту внаслідок відтворення зв'язку життєвого досвіду між великими і малими узагальнюючими словами. При нерозумінні переносного змісту хворі підбирають вислови, які мають зовнішню подібність із прислів'ям. Це свідчить про затруднення абстрактного мислення з фіксацією на загальних другорядних елементах. Досліджуючи розуміння метафор (заяча душа, тяжка людина, вовчий апетит, глухий степ, кам'янне серце), хворому пропонують відповісти, в якому значенні вживають ці вирази. Трактування висновків досліду подібне до трактування результатів з прислів'ям. Таким чином, порушення процесів відволікання і узагальнення можуть пояснюватися недостатнім запасом часових зв'язків, утворених в минулому життєвому досвіді (у хворих на олігофренію); стійкою втратою часового зв'язку (при ураженні коркових клітин внаслідок органічних захворювань головного мозку); розладами сприйняття часового зв'язку на фоні розповсюдженого гальмування в корі головного мозку (у хворих на шизофренію).

7) Дослідження осмислювання. а). Розуміння змісту сюжетних картин. Репродукції картин пропонують для того, щоб, роздивившись їх, досліджуваний розповів почергово, що на них зображено. Завдання полягає у виділенні досліджуваним значущих деталей картини і визначенні її основного змісту. Таким чином досліджуються складні форми аналітико- синтетичної діяльності головного мозку за участю обох сигнальних систем. При виражених астенічних станах, синдромах порушеної свідомості і деяких інших станах спостерігається зменшення здатності до осмислення сюжету. У цьому разі хворі виділяють лише окремі предмети, деталі, які зображені на картині, і випускають існуючі між ними смислові зв'язки і відношення. Цей тест дає підставу судити про преморбідний стан особистості хворого - на підставі емоційного відношення до сюжету картини, подій, зображених на ній, тощо; б). Розповідь за картинками із послідовним розгортанням сюжету. Пропонують розглянути серію картинок з послідовним розгортанням сюжету і скласти розповідь. Тут, як і у випадку "а", аналіз і синтез складного комплексу подразника здійснюється у першу чергу зоровим аналізатором першої сигнальної системи, але супроводжується аналітико- синтетичною роботою другої сигнальної системи, котра виражається у певних судженнях і умовиводах.

8) Силогізми. Це такі умовисновки, в яких із двох категоричних суджень, пов'язаних одним загальним терміном, виходить третє судження, яке називають висновком, причому середній термін у висновкові відсутній. Приміром: Усі рідини є пружними. Вода рідина. Отже, вода - пружна. З фізіологічного погляду, рішуче значення для висновку має та частина судження-посилу, яка повторюється в обох посилах і є пов'язуючою ланкою: у нашому прикладі, це - слово "рідина". Тест містить у собі два посила-ствердження, і 4 висновки, із котрих лише один - вірний. Приклад: Жодна планета не світить власним світлом. Деякі небесні тіла світять власним світлом. Отже: із варіантів а) усі небесні тіла - планети; б) жодне небесне тіло не є планетою; в) деякі небесні тіла - планети; г) деякі небесні тіла - не планети; - вірним висновком буде останній (г).

III. Дослідження пам’яті.

1) Проба на запам'ятовування 10 слів: тестується механічна слухова пам'ять. Досліджуваному 3 рази зачитують 10 слів, не пов'язаних між собою за смислом. Після кожного прочитування прохають повторити усі слова у будь-якій послідовності, занотовуючи у протоколі вірність відповідей. Через годину пропонують повторити слова, що запам'яталися, що знову занотовують до протоколу. За умов норми, при третьому повторюванні обстежуваний відтворює 9 чи 10 слів. Приклад слів: а) Голка, роза, межа, кішка, горе, пам'ять, книга, вино, пила; б) син, чай, гриб, дим, лось, дуб, кров, рій, сміх, пар; в) море, книга, поле, осінь, театр, голуб, війна, наука, сонце, герой; російською мовою: а) дом, труд, спорт, хлеб, дождь, звук, боль, жизнь, лес, пакт; б) дом, вода, лес, окно, мед, брат, стул, гриб, конь, игла.

2) Заучування тексту. Зачитується текст, що має певну кількість смислових одиниць. Досліджується короткочасна безпосередня пам'ять і функції ретенції. При відтворенні враховується не тільки кількість, а й послідовність відтворених асоціацій. Здорові особи після 2-3 кратного прочитування легко справляються із заучуванням. Виражені порушення спостерігаються при органічних ураженнях головного мозку різного генезу.

3) Піктограма. Застосовується для вивчення опосередкованого запам'ятовування, а також функцій мислення. Пацієнтові дають чистий листок паперу і пропонують для запам'ятовування названих йому 12 слів зробити нескладний малюнок, забороняючи при цьому числові і літерні позначки. Зазвичай спершу називають слова більш конкретного змісту, а далі, впевнившись, що обстежуваному вдається виконувати завдання, переходять до більш абстрактних понять. Приклади слів: теплий вечір, голодна дитина, сміливий вчинок, беззубий дід, щастя, перемога, ворожнеча, багатство, мрія, розум, нудьга, надія. Рос. мовою: Веселый праздник, глухая старушка, сердитая учительница, девочке холодно, болезнь, разлука, развитие, побег, надежда, зависть, сожаление, мечта. Форма протоколу "Піктограма": * Задані вирази * Малюнок * Пояснення хворого * Відтворення.

Після виконання завдання протокол з малюнками відкладають вбік, здійснюють інші дослідження, а через годину пропонують припам'ятати за малюнком задані слова. Залежно від того, який символ використовувався досліджуваним для запам'ятовування слова, можна судити не тільки про опосередковане запам'ятовування, але й про характер асоціацій. Здорові люди зазвичай швидко малюють придумані образи, лаконічно, адекватно а часто і стереотипово символізують пропоновані слова. Такі малюнки зазвичай можна "прочитати", навіть не знаючи запропонованих для пам'яті слів. Хворі з недостатністю інтелекту органічної генези і олігофренією легкого ступеня простіше знаходять образи для запам'ятовування слів конкретного змісту (веселе свято, смачний обід і т.д.) і переймаються труднощами при позначеннях абстрактних слів (сумніви, думка і т.ін.). Малюнки цих хворих відзначаються конкретністю, відсутністю "умовностей". У хворих на епілепсію зміст малюнків має виражений егоцентричний характер. Піктограми хворих на шизофренію часто втрачають предметний зміст, є псевдоабстрактними (стрілки, математичні позначки і т. ін.), парадоксальними, повторюваними, а слова, що за ними відтворюються часто не є відповідними до вихідних.

4) Повторювання чисел у прямій і зворотній послідовності. Досліджується оперативна пам'ять. Пацієнтові зачитуються двозначні числа із послідовним нарощуванням їх розмірів, у прямому, а далі - зворотньому порядкові. Правильне їх відтворення буде характеризувати об'єм оперативної пам'яті. В нормі її значення складає 7-2 елементи.

5) Відтворення розповідей. Досліджується здатність до мимовільного і довільного відтворення текстів а також ретенція. Матеріалом для дослідження є набір коротких (від 50 до 100 слів), різних за складністю розповідей (басен). Досліджуваному пропонується зачитати вголос розповідь (без інструкції про запам'ятовування), а потім - відтворити його: мимовільне запам'ятовування. При дослідженні здатності довільно запам'ятовувати пропонується прочитати і запам'ятати розповідь. Оцінюється повнота відтворення, темп мови, особливості побудови фраз, словарний запас, лаконічність чи надмірна деталізація промови, розуміння пацієнтом смислу розповіді. Інформативним є повнота відтворення через 1 годину.

6) Запам'ятовування геометричних фігур, простих і більш складних малюнків. Досліджується можливість створення і відтворення відразу кількох тривалих зв'язків, що замикаються на подразники 1 сигнальної системи (зорові комплекси - незнайомі і знайомі, відносно прості і більш складні). Досліджуваному пропонують уважно роздивитися і запам'ятати геометричні фігури на таблиці на протязі 10 секунд (інша половина таблиці закривається), а далі прохають відшукати їх серед фігур, що зображені на більшій половині таблиці. В нормі досліджувані запам'ятовують не менш ніж 5-6 фігур. Таким же чином проводиться дослідження на запам'ятовування зображень фруктів чи інших предметів на відповідних таблицях.

IV. Дослідження уваги

1) Послідовне і ускладнене віднімання чисел, перечислювання місяців і днів. Пропонують послідовно усно віднімати від 100 непарне число, зазвичай 17 або 7, більш легким завданням є - 13 або 3. Оцінюючи результати дослідження, відмічають похибки в одиницях (розлади комбінаторики) і похибки в десятках (порушення уваги). Пропонують порахувати цифри, перерахувати місяці і дні неділі у прямому і зворотньому порядках, пропускаючи кожну другу і четверту цифри, або назви.

2) Відшукування чисел. Використовуються таблиці Шульте, за допомогою котрих досліджують темп і об'єм уваги. Зазвичай використовується п'ять різних таблиць на яких безладно в клітинках нанесені числа від 1 до 25. Необхідні секундомір і указка. Пропонується відшукати на таблиці, при цьому вказуючи указкою, числа у напрямку їх зростання від 1 до 25. Експериментатор відслідковує правильність дій досліджуваного і помічає час за секундоміром. Нормальний результат складає від 30 до 50 секунд (в середньому 40-42 сек.) на таблицю, тоді як, приміром, при вираженому атеросклерозі головного мозку на одну таблицю затрачується до 2-3 хвилин.

3) Коректурна проба і рахунок за Крепеліном. Досліджуються стійкість, здатність до концентрації, виснажуваність і переключання уваги. Здійснюється за допомогою спеціальних бланків з рядками літер чи стовпчиків цифр. Треба або закреслювати одну чи дві певних літери за вибором дослідника, або на швидкість додавати цифри у стовпчик, записуючи знизу стовпчика суму. Кожні 30 чи 40 секунд роблять помітку у тому місці таблиці, де зараз працює досліджуваний. Також фіксується час, затрачений на всю операцію. Враховується кількість помилок у одиницю часу, темп виконання завдання, розподіл похибок протягом часу виконання тесту. Вплив тренування на виконання цього теста незначний. Його можна застосовувати повторно, використовувати для оцінки змін стану під впливом ліків.

V. Дослідження інтелекту.

Досліджуючи інтелект, слід пам'ятати, що рівень його залежить від стану досліджених зумовлюючих функцій, котрі складають: точність сприйняття, увага, пам'ять, моторика, пізнавальна активність.

1) Встановлення відповідності наявного запасу знань і освіти, відповідності їх життєвому досвідові, характерові трудової діяльності. Для цього пропонують ряд питань, котрі обов'язково повинні бути співвіднесені із освітою і можливим рівнем розвитку інтелекту. Якщо цього не врахувати, то наступний контакт із хворим може бути порушеним, особливо у випадках, коли хворого із вищою освітою почати запитувати елементарні відомості, або, у разі відсутності у хворого відповідної підготовки, йому будуть запропоновані надто складні питання. Питання мають містити в собі можливість виявити ступінь орієнтації і поведінки хворого у звичайних життєвих ситуаціях (як хворий діяв би на випадок пожежі, заблудившись у лісі, здійснюючи покупку на ярмаркові, тощо). Надалі відповідно до наявного розумового вантажу застосовуються відповідні завдання для перевірки можливостей аналізу і синтезу.

2) Складання картинок із відрізків. Пропонують у зростаючій складності співставити 6 малюнків, розрізаних на частини. Перші три малюнка розрізані на 4, а інші - на більшу кількість частин. Перший і четвертий малюнки однакові, але розрізані по-різному. Для повторного дослідження потрібно мати кілька аналогічних комплектів. Відрізки малюнка даються досліджуваному без певного порядку, перевернутими і повинні залишатися без цілого зразка. Враховуються не тільки час, витрачений на виконання роботи і кінцевий результат, але й обов'язково особливості власне виконання завдання. Вірне виконання задачі потребує спочатку аналізу наданого матеріалу, а надалі - послідовного планомірного зіставлення малюнка. Суттєву роль при цьому грає виділення опорних сигнальних деталей малюнка. При інтелектуальній недостачі такий аналіз відсутній і хворі намагаються співставити малюнок, притуляючи безладно один відрізок до іншого методом спроб і помилок, що свідчить про відсутність у хворого певного плану. Може бути порушеним критичне мислення, коли неправильно співставлені відрізки піддослідний залишає на місці.

3) Розуміння розповідей. Результати свідчать про осмислення сюжету розповіді і про стан пам'яті хворого. Підбираються спеціальні розповіді, найчастіше повчального характеру, за типом приказок. При викладенні хворим розповіді звертають увагу на характер викладу (словарний запас, темп мови, структура фраз, лаконічність чи навпаки надмірна деталізація). Суттєве значення має те, наскільки сприймає досліджуваний прихований смисл, чи пов'язує його з навколишньою дійсністю, чи переймається гумористичним боком теми. Розуміння прихованого і переносного смислу при інтелектуальній недостатності буває відсутнім, незважаючи на дуже близький до тексту переказ. Певні перекази допомагають виявити резонерство та інші патологічні судження. Для цього заздалегідь слід приготувати тексти різного ступеня складності.

4) Проба Ебінгауза являє собою текст із пропущеними словами. Читаючи цей текст, досліджуваний має вставити випущені слова, згідно до викладуваного тексту і зазвичай ознайомившись із наступними фразами. При цьому може бути виявлене порушення критичності мислення, коли досліджуваний включає довільні слова, інколи за асоціацією з попередніми, а брутальні похибки не коригує інколи навіть після зауваження куратора.

5) Тест на виключення понять (вивчення рівня узагальнення, відволікання, здатності до виділення значущі ознаки предметів і явищ).

6) Розуміння переносного смислу прислів’їв і метафор.

7) Картинки і тексти із недоладностями. Розуміння гумору дає дуже тонке відображення здатності до абстрагування і критичного осмислення дійсності. Досліджується аналітико-синтетична діяльність сигнальних систем, що характеризується досить тонким аналізом комплексного подразника (розрізнення усіх деталей на картинках з "дивацькими" деталями) і наявністю усіх часових зв'язків, що відображують закономірні відносини між предметами і явищами. На основі цих зв'язків і виникає новий часовий зв'язок судження щодо відповідності чи невідповідності до дійсності.

8) Тест Равена, або методика прогресивних матриць. Грунтується на здібності заповняти відсутні деталі на зображенні. Методика складається із 60 графічних малюнків, розподілених на 5 серій по зростаючій складності; задачі вирішуються у напрямках як всередині серії, так і від серії до серії. Досліджується аналітико-синтетична діяльність головного мозку, ступінь концентрації подразнювального процесу у зоровому аналізаторі, причому більшу значущість тут мають орієнтовні окорухові реакції, за рахунок яких відбувається порівняння і вибір. У даному випадку важливу роль відіграє 2 сигнальна система, котра працює у напрямку розуміння досліджуваним поставленої перед ним задачі, а потім - у виконанні логічних операцій, що дозволили б установити принцип, за яким збудована чергова задача.

9) Рішення математичних задач із застосуванням таблиці множення, розпитування за тими розділами шкільних наук, що грунтуються на абстрактних категоріях мислення (математики, геометрії, фізики, хімії). Наприклад: 10 олівців коштує 70 копійок. Скільки коштує 3 олівця? Яка хімічна формула води? Сірчаної кислоти? Як виміряти площину підлоги? Що є більшим - радіус чи діаметр?, - тощо.

VI. Дослідження емоцій.

1) Дослідження самооцінки по Дембо-Рубінштейн. На прямій, символізуючій певну якість усіх людей (здоров'я, розум, характер, щастя і т.п.) пропонується точкою визначити своє місце і дати на словах пояснення; при цьому фіксується рівень самооцінки, пояснення і особливості емоційних реакцій.

2) Тест кольорових виборів Люшера. Для його здійснення повинен бути набір із 8 різнокольорових карток, які досліджуваний двічі повинен почергово вишикувати у напрямку від найбільш приємного йому кольору до найбільш неприємного. Вибираючи чи відказуючись від певного кольору, хворий проектує на них свої підсвідомі настрої, потяги і проблеми, котрі таким чином піддаються наступній інтерпретації.

3) Мовний експеримент з використанням слів-подразників, сповнених емоційного значення. У спрощеному варіанті виділяється низка слів, що мають для хворого особливий емоційно насичений смисл. Прохають вимовляти слова, що приходять на розум у відповідь на слова-подразники. При цьому розпитують значення слова-асоціації, проводячи психотерапевтичну корекцію зрушень, якщо вони знаходяться у межах невротичного регістру.

4) Існує декілька непрямих методів вивчення емоційної діяльності: асоціативний експеримент, тести Розенцвейга, метод Роршаха, дослідження рівня тривожності за опитувальником Спілбергера, методика САН (опитувальник щодо самопочуття, активності, настрою).

VII. Дослідження рухо-вольової сфери.

У клініці при дослідженні рухового компоненту ефекторно-вольової сфери звертають увагу на вираз обличчя, позу, положення в ліжку, характер рухів (скупі, повільні, розмашисті, швидкі), інтонацію голосу, швидкість зворотніх реакцій на питання, що задаються. Звертають увагу на здатність виконувати певні дії з предметами (запалити сірник, показати як користуватися ключем, розкрити і закрити портфель, забити цвях). Визначаючи психопатологічний діагноз, лікар прагне вияснити: чи може хворий виконувати безоб'єктивні дії (стрибати, свистіти) і аутокінетичні рухи (зжати кулак, висунути язик) чи може він повторити запропоновані йому рухи. Використовують завдання із альбому патопсихологічних досліджень, що стосуються вивчення комбінаторики, навиків, конструктивних дій. Сюди входять: а) складання із букв осмислених слів; б) заповнення пропущених літер у словах; в) складування картинок із відрізків; г) складування із картинок-квадратів орнаментів за зразком; д) методика прогресивних матриць Равена, е) завдання написати фразу чи переписати текст, тощо. Оцінюється швидкість і правильність виконання завдання. Звертають увагу і на залежність успішного виконання дії від складності запропонованого завдання. З тестових методик використовують тест самооцінки Дембо-Рубінштейн. Проби дозволяють судити не тільки про цілісність практичних навичок, але й про інтелектуальний стан хворого. Може спостерігатися дискоординація рухів при судинних ураженнях, парапраксії і розпад навичок при атрофічних захворюваннях мозку, і т. д.

Враховують бажання хворого співпрацювати з медперсоналом для прискорення свого одужання, чи охоче виконує інструкції та призначення лікаря, активність хворого у відділенні, ступінь залучення до трудових процесів, адекватність зворотніх реакцій під час бесіди, поведінка, соціокультурні інтереси, захоплення, прагнення, плани, методи досягнення мети. Визначається характер потреб, цілей, мотивацій діяльності досліджуваного. Враховується здатність до зосередження у процесі досягнення мети, вегетативні реакції на емоційно значимі подразники, зауваження, реакція на незгоду по суб’єктивно важливим питанням.

Ряд вольових порушень, наприклад сексуальні перверзії, цілком зрозуміти, виявити та вивчити непросто, що затрудняє і відповідну експертно-діагностичну оцінку.

VIII. Дослідження особистості, темпераменту, характеру.

1) Існуючі опитувальники для дослідження особистості, що базуються на оцінці і самооцінці певної низки якості досліджуваного (ММРІ, опитувальники Кеттелла, Айзенка, ПДО та ін.), представлють собою стандартизовану анкету розмірами від 54 до 565 речень, із котрими досліджуваний може погодитися чи не погодитися. Усі питання формулюють так, щоб, відповідаючи на них, досліджуваний повідомляв кураторові про своє самопочуття, про типові форми поведінки за різних обставин, оцінював свою особистість із різних поглядів, висвітлюючи особливості своїх взаємовідносин з оточуючими, і т.ін. За браком часу, який зазвичай перешкоджає здійснити хворому дослідження за допомогою опитувальника, при написанні історії хвороби більш доцільно при змалюванні особливостей характеру висвітлювати наслідки безпосередньої діагностичної бесіди і спостерігання за хворим.

2) Проективні методи. Досліджуваний усвідомлено чи неусвідомлено виконуючи ці тести проектує на зовнішні об'єкти свої думки, почуття, домінуючі потреби (тест Рершаха, тест закінчення незакінчених речень, ТАТ, психодрама, тести малюнків людини, дома, неіснуючої тварини, тест Люшера, фрустраційний тест Розенцвейга та ін.).