Навчальний посібник з туберкульозу - М.М. Савула 2002

Профілактика
Вакцинація БЦЖ

Профілактика туберкульозу охоплює: щеплення БЦЖ, хіміопрофілактику, санітарну і соціальну профілактику.

Вакцинація БЦЖ спрямована на створення специфічного протитуберкульозного імунітету в неінфікованих осіб. Вакцина БЦЖ (вакцина Кальмета і Герена) - це висушені живі мікобактерії вакцинного штаму, які втратили вірулентність, але зберегли імунні властивості. Одна ампула містить 1 мг вакцини, що становить 20 доз, кожна по 0,05 мг препарату. Вакцина призначена для імунізації здорових доношених новонароджених, а також для ревакцинації дітей. Крім вакцини БЦЖ, випускають вакцину БЦЖ-М по 0,5 мг у кожній ампулі, що становить 20 доз, кожна по 0,025 мг. Вона призначена для вакцинації недоношених новонароджених і дітей, не щеплених при народженні через протипоказання, а також для вакцинації і ревакцинації дітей, що проживають на забруднених радіонуклідами територіях (III-IV зони). До вакцини додається розчинник - 0,9 % розчин натрію хлориду по 2 мл в ампулі.

Вакцину можна зберігати при температурі до +4 °С до 12 місяців. Цих же умов необхідно дотримуватися під час транспортування вакцини. Не дозволяється застосовувати вакцину за таких умов:

- тріщина на ампулі;

- відсутня етикетка;

- минув термін придатності;

- утворення клаптів у розчиненій вакцині.

Первинну вакцинацію проводять у пологовому будинку, а у випадку родів на дому - в дитячій поліклініці або на ФАПі. Персонал, який проводить вакцинацію, повинен пройти підготовку в тубдиспансері й отримати довідку-допуск, яка щорічно поновлюється. Щеплення здійснюють здоровим немовлятам на 3-й день життя. Перед цим слід ще раз детально ознайомитися з інструкцією, оглянути дітей, виміряти їм температуру тіла. Для вакцинації застосовують тільки однограмові шприци одноразового користування з поділками до 0,1 мл.

Перед проведенням щеплення ампулу з вакциною протирають спиртом, надпилюють і обережно відламують шийку, загорнувши її в стерильну марлеву серветку, щоб запобігти розпилюванню вакцини. Стерильним шприцом із довгою голкою переносять 2 мл розчинника в ампулу з вакциною, ретельно перемішують, після чого утворюється рівномірна завись. В однограмовий шприц набирають 0,2 мл вакцини, випускають повітря і вакцину до мітки 0,1 мл. Шкіру дитини протирають спиртом, вакцину вводять суворо внутрішньошкірно на межі між верхньою і середньою третиною лівого плеча (рис. 33). Для якісної вакцинації один медичний працівник притримує руку дитини, інший фіксує шкіру і вводить вакцину. Після Введення вакцини шкіру не дезінфікують, пов’язку не накладають. У місці її введення утворюється біла папула 6-8 мм в діаметрі, яка через 15-20 хв розсмоктується. Відкрита вакцина придатна для використання протягом 2-3 годин, після чого її знищують кип’ятінням або зануренням у дезінфекційний розчин. При направленні в дитячу поліклініку обмінної картки (форма № 113/о) працівники пологового будинку записують у ній відомості про щеплення БЦЖ.

Class="center">

Рис. 33. Техніка внутрішньо-шкірного введення вакцини БЦЖ.

Послідовність дій при виконанні щеплення БЦЖ

Не можна поєднувати в один день щеплення проти туберкульозу з іншими парентеральними маніпуляціями.

Протипоказання до вакцинації БЦЖ:

- недоношеність при масі тіла, меншій 2000 г;

- внутрішньоутробні інфекції, гнійно-септичні захворювання;

- гемолітична хвороба (середньої важкості і важка);

- Родові травми з неврологічними симптомами;

- генералізовані шкірні ураження;

- всі гострі захворювання;

- генералізована інфекція БЦЖ у інших дітей в цій же сім’ї;

- ВІЛ-інфіковані діти.

Щеплення дитини, яка народжена ВІЛ-інфікованою матір’ю, проводять після зняття діагнозу ВІЛ-інфекції у дитини.

Дітям, не вакцинованим у період новонародженості, щеплення БЦЖ роблять у дитячій поліклініці після зняття протипоказань у строки від 1 до 6 місяців. Дітям, старшим від 2 місяців, вакцинацію проводять лише після попередньої проби Манту з 2 ТО у разі її від’ємних результатів.

Недоношених дітей, дітей із забруднених радіонуклідами територій (III-IV зони) і тих, у яких були протипоказання, імунізують вакциною БЦЖ-М.

Імунітет після щеплення БЦЖ розвивається через 2 місяці й утримується 7-12 років. Тому у віці 7 і 14 років проводять ревакцинацію після попередньої туберкулінодіагностики. Ревакцинують здорових, неінфікованих дітей, у яких проба Манту з 2 ТО дала негативний результат.

Інтервал між пробою Манту і щепленням повинен бути не меншим 3 днів і не більшим 2 тижнів.

Ревакцинацію не проводять особам:

- які хворіли на туберкульоз;

- мали післявакцинні ускладнення;

- з епілепсією, епілептичним синдромом (судоми 2 рази в місяць і частіше);

- із злоякісними захворюваннями крові і новоутвореннями;

- з анемією при рівні гемоглобіну нижче 80 г/л (щеплення проводять після підвищення рівня гемоглобіну);

- з імунодефіцитними станами;

- під час Лікування імунодепресантами;

- ВІЛ-інфікованим;

- при гострих захворюваннях або загостреннях хронічних щеплення роблять після одужання;

- щеплення БЦЖ не роблять протягом 4 тижнів після захворюваннях на кір або щеплення проти кору.

Дітей, що отримували імуносупресивну терапію цитостатиками або кортикостероїдами (більше 1 мг/кг добу за преднізолоном) довше 14 діб, можна щепити лише через 1 місяць після відміни цих препаратів. В осіб із алергічними захворюваннями та імунодефіцитом питання про можливість ревакцинації вирішує відповідний спеціаліст.

Інші профілактичні щеплення можна проводити з інтервалом не менше 2-х місяців до або після ревакцинації БЦЖ.

Якщо в сім’ї є хворий на туберкульоз, дитину, яка підлягає вакцинації або ревакцинації БЦЖ, слід ізолювати після щеплення від хворого на період вироблення імунітету (не менше як на 2 місяці).

Ревакцинацію здійснюють бригади медпрацівників, призначені наказом головного лікаря району. Очолює бригаду лікар-педіатр. До складу бригади на території свого обслуговування входять фельдшер, медична сестра дитячого закладу. Для ревакцинації в школах і ПТУ відводять окремі кімнати. Техніка ревакцинації така ж, як і первинної імунізації.

Заяву на вакцину БЦЖ для проведення ревакцинації в районі свого обслуговування складає фельдшер і подає її в регіональну СЕС. Кількість потрібної вакцини розраховують, виходячи з числа дітей вікових груп, що підлягають ревакцинації (7 і 14 років), які реагують негативно на пробу Манту з 2 ТО. На 10 дітей, які підлягають ревакцинації БЦЖ, потрібна 1 ампула вакцини в комплекті з 1 ампулою розчинника (тобто 2 дози на кожне щеплення).

Дані про вакцинацію і ревакцинацію БЦЖ (дату імунізації, дозу, серію, контрольний номер вакцини, термін її придатності і назву інституту, що її виготовив), записують у журналі профілактичних щеплень (ф. 064/0), карті профілактичних щеплень (ф. 063/0 ), в історії розвитку дитини (ф. 112/0), а для дітей, що відвідують дошкільні дитячі заклади або школу - у формі 026/0.

Нормальні післявакцинні реакції. Через 4-6 тижнів після вакцинації і 2-4 тижні після ревакцинації на місці введення вакцини утворюється інфільтрат 5-12 мм в діаметрі. Далі формується синюшного кольору вузлик, який з часом некротизується, покривається кірочкою, а через 2-6 місяців утворюється білий рубчик (рис. 34 - див. Додаток). Формування рубця свідчить про високу якість проведеного щеплення. Рубчики повинні утворюватися у 90-95 % вакцинованих і ревакцинованих. Одночасно розвивається післявакцинна алергія (позитивна реакція на туберкулін), яку можна виявити пробою Манту з 2 ТО. Якщо ж післявакцинний рубчик не утворився, а проба Манту залишається негативною, можна вважати, що щеплення неефективне. Таким дітям необхідно повторити щеплення через 2 роки після вакцинації або ревакцинації.

Педіатр або фельдшер перевіряють через 1,3 і 12 місяців після щеплення розвиток місцевої реакції на введення вакцини і описують її характер в медичній документації. Через 12 місяців особливу увагу звертають на наявність післявакцинного рубчика.

У рідкісних випадках (0,02 ⁰%) після щеплень БЦЖ можливі місцеві ускладнення:

- підшкірний холодний абсцес;

- виразка діаметром 10 мм і більше;

- периферичний лімфаденіт (найчастіше пахвовий);

- келоїдний рубець.

Підшкірний холодний абсцес утворюється у випадку порушення правил техніки введення вакцини, якщо препарат потрапляє під шкіру. Тому вакцину необхідно дуже точно вводити внутрішньошкірно. Формується холодний абсцес не швидше, ніж через місяць після щеплення, деколи пізніше (до 8 місяців). У ділянці введення вакцини з’являється припухлість різної величини, кулястої форми, еластична, не болюча. Шкіра початково не змінена. У частини дітей абсцеси самостійно розсмоктуються протягом 2-3 місяців. В інших випадках, пухлиноподібний утвір розм’якшується, при пальпації визначають флюктуацію, шкіра стає синюшною. Може утворитися нориця з гнійними виділеннями, без запаху.

На початкових стадіях утворення абсцесу щоденно накладають марлю, змочену розчином такого складу: рифампіцину - 0,45 г, розчину димексиду - 20 мл, дистильованої води - до 100 мл. Зверху покривають вощаним папером, накладають пов’язку. Якщо абсцес під впливом лікування не розсмоктується, з’являється флюктуація, виконують пункцію з відсмоктуванням вмісту і введенням в порожнину розчину ізоніазиду. Якщо місцеве лікування неефективне, застосовують хірургічне втручання.

Поверхневу виразку вважають ускладненням, якщо вона має діаметр 10 мм і більше. Її виникнення зумовлено особливою реактивністю організму, частіше вона зустрічається у надмірно повних дітей, у яких були також реакції на інші щеплення. Для лікування використовують присипки ізоніазиду.

Регіонарні лімфаденіти (пахвових, шийних, надключичних лімфатичних вузлів). Їх ще називають « бецежитами». Причиною їх виникнення вважають високу реактогенність вакцини. Лімфаденіти спостерігають частіше у недоношених дітей, у дітей з хронічними вогнищами інфекції, ексудативним діатезом, ідіосинкразією тощо. Останнім часом регіонарні лімфаденіти зустрічаються і в ревакцинованих дітей. Починаються безсимптомно, без проявів інтоксикації, не болючі. Поступово з’являється розм’якшення, флюктуація, може утворитися нориця. Дітям із цим ускладненням призначають 2-3 протитуберкульозні препарати. За відсутності ефекту Лімфатичні вузли видаляють оперативно, після чого ще продовжують лікування ізоніазидом.

Келоїдний рубець - сполучнотканинний пухлиноподібний утвір на місці загоєної післявакцинної реакції. Деколи формується через рік і більше після щеплення. Його утворення пов’язане з особливою реакцією шкіри на рубцеві зміни. Подібні келоїди іноді утворюються на місці післяопераційних рубців, опіків. Лікують келоїдні рубці обколюванням лідазою, гідрокортизоновою емульсією й іншими консервативними методами. Хірургічне видалення рубця не показане, тому що після цього настають рецидиви з утворенням ще більшого рубця.

Іноді в місці введення вакцини розвивається некротична реакція з утворенням виразки і значної болючої інфільтрації навколо неї. Це ускладнення називають феноменомКоха. Воно розвивається, якщо щеплення БЦЖ проведено дитині, інфікованій туберкульозом.

Дуже рідко як ускладнення щеплень БЦЖ виникає генералізація інфекції БЦЖ, остит.

Можливі також ускладнення, пов’язані із занесенням вторинної інфекції в місці введення вакцини. Причиною їх виникнення є розчухи, травматизація, особливо в період некротизації тканин у місці вакцинної реакції. Ці ускладнення можуть проявлятися виразками, піодермією, регіонарними лімфаденітами. На відміну від специфічних лімфаденітів («бецежитів»), вони починаються гостро, болючі, можуть супроводжуватися підвищенням температури тіла. Для лікування використовують антибіотики, при абсцедуванні - хірургічне втручання.

Після щеплень БЦЖ можлива місцева алергічна реакція (набряк, свербіння шкіри, виражена гіперемія), яка виникає в перші 1-2 доби.

Дітей з ускладненням щеплення БЦЖ необхідно направити на консультацію до фтизіатра. У разі ускладнення на введення вакцини повідомляють керівника лікувально-профілактичного закладу, санітарно-епідеміологічну станцію.

Вакцинація БЦЖ у 5 разів зменшує можливість захворювання на туберкульоз. На фоні її широкого застосування значно знизилася захворюваність на важкі форми туберкульозу органів Дихання, рідко виникає Туберкульозний менінгіт.

У разі відмови від щеплення роблять запис у карті профілактичних щеплень (ф. 063/0) історії розвитку дитини (ф. 112/0), де вказують, що медичний працівник дав роз’яснення про можливі наслідки такої відмови. Підпис ставлять медичний працівник і особа, що відмовляється. Посилають повідомлення в територіальну СЕС.

Запитання

1. Що собою являє вакцина БЦЖ, як потрібно її зберігати?

2. Яку вакцину вважають непридатною для використання?

3. Яка техніка виконання щеплення БЦЖ?

4. Хто має право здійснювати щеплення БЦЖ?

5. В які строки проводять вакцинацію і ревакцинацію?

6. Назвіть протипоказання для вакцинації БЦЖ.

7. Як проводять відбір дітей для ревакцинації БЦЖ?

8. Назвіть протипоказання для ревакцинації.

9. Які нормальні реакції розвиваються після щеплення БЦЖ?

10. Які ускладнення можливі після щеплень БЦЖ? Які дії фельдшера при підозрі на ці ускладнення?

11. Яка ефективність протитуберкульозної імунізації?