Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Захворювання хребта, які спричиняють біль
Остеохондроз хребта

Остеохондроз хребта вважають одним із важких дегенеративно-дистрофічних процесів, який полягає у виникненні дегенеративних змін у міжхребцевому диску і поступовому втягненні в процес прилеглих хребців, міжхребцевих з'єднань і зв'язкового апарату (мал. 282).

Можливою причиною остеохондрозу може бути травма (гостра, багатократна або хронічно-професійна), яка призводить до патологічних змін диска.

До дегенеративно-дистрофічних змін у дисках призводять судинні розлади в тілах хребців з недостатнім живленням дисків. Це доведено Козловим В.О. та іншими в експерименті з перев'язкою сегментних судин. Дослідженнями Міцкевича В.А. із співавт. (1988) встановлено, що порушення сегментарного кровобігу зумовлює порушення розподілу у диску води, яка визначає його властивості. Виявлено також прямий зв'язок між артеріальним кровопостачанням поперекового відділу хребта і ступенем проявів дегенеративно-дистрофічних змін у ньому. Цим можна пояснити значне збільшення кількості хворих у зрілому і похилому віці.

Під час Старіння організму змінюється реакція волокнистих структур і основної речовини, виникає інволюція усіх елементів міжхребцевого диска, хоча він зберігає свою будову і форму. Ці зміни (старіння диска) можна виявити вже після 30 років або й раніше (Павлова М.Н. із співавт., 1988; Подрушняк Є.П. із співавт., 1988).

Дослідженнями Чихладзе Р.Т. із співавт. (1986) встановлено, що в процесі старіння кількість клітин у пульпозному ядрі і фіброзному кільці зменшується поступово, а при остеохондрозі вона значно менша. У міру зменшення своєї кількості, клітини групуються.

За даними Цив'яна Я.Л. і Бурухіна А.А. (1986), на ранній стадії дегенерації міжхребцевого диска хондроцити пульпозного ядра проявляють здатність до інтенсивної проліферації, що різко змінює його морфологію. Хондроцити формують комплекси із 30-50 клітин у площині гістологічного зрізу. Гістохімічно встановлено високу ферментативність клітин. Проліферацію і метаболічну активність клітин вважають закономірною реакцією хондроцитів, що відновлюють Гомеостаз пульпозної речовини. Прогресування цього процесу спричинює дистрофію і некроз клітинних проліфератів, і це є основою деструкції усього пульпозного ядра. Желеподібна маса пульпозного ядра заміщується колагеновими волокнами.

Мал. 282. Міжхребцевий диск у сагітальній і горизонтальній площинах.

Потім процес захоплює фіброзне кільце. У ньому виникає дегенерація, мозаїчність морфологічних змін. Це відбивається на біомеханічних властивостях диска, і будь-які перевантаження спричинюють появу тріщин і його розривів.

Антонов І.П. із співавт. (1988) вважає, що остеохондроз — це одна з форм хронічного системного ураження сполучної (хрящової) Тканини, яка розвивається на фоні спадкової схильності і набутої, переважно метаболічної, недостатності сполучної тканини. У клінічній практиці в багатьох випадках доводиться спостерігати родинний остеохондроз.

Дослідженнями видалених міжхребцевих дисків (Антонов І.П. та ін.) встановлено зниження (більш ніж удвічі) кількості глікозаміногліканів, які забезпечують еластичність і міцність дисків. Дегенерація дисків, яку одержали експериментально, показала, що одночасно з лізосомальним гідролізом змінюються окислювально-відновні та імунологічні процеси в організмі. На порушення автоімунних реакцій при остеохондрозі вказують також дослідження факторів природного і набутого імунітетів.

Цив'ян Я.Л. і Бурухін А.А. (1986) розрізняють такі стадії остеохондрозу: 1) стадія біохімічних, доклінічних змін; 2) стадія наростаючих змін пульпозного ядра; 3) стадія некрозу і розпаду пульпозного ядра; 4) стадія руйнування фіброзного кільця. Автори вказують на можливе відхилення від прогресування вищевказаних змін при вростанні судин і рубцюванні диска.

Жодна з існуючих теорій розвитку остеохондрозу хребта не може повністю пояснити його природу. Більшість клініцистів вважають це захворювання поліетіологічним, в основі якого лежать Порушення кровообігу, оксигенації і метаболічних процесів у сегментах хребта. Залежно від виду судинних розладів (артеріальних, венозних, змішаних) змінюється характер патологічних процесів у хребті та їхні клінічні прояви.

Дегенеративно змінене фіброзне кільце диска від перевантаження може тріскатись, розриватись у різних ділянках і зміщуватись у різних напрямках, а пульпозне Ядро — відповідно, випадати в утворену щілину (мал. 283). При дегенерації та ушкодженні гіалінових пластинок хребців диск і пульпозне ядро можуть пролабувати в губчасту речовину тіла прилеглого хребця, утворюючи грижу Шморля (мал. 284).

Клінічні прояви остеохондрозу, як правило, виникають тоді, коли патологічний процес переходить на задній відділ фіброзного кільця і задні відділи хребта, які багаті судинами і нервами.

Клінічно остеохондроз може проявлятися рефлекторним, рефлекторно-компресійним і компресійним синдромами. Варіабельність клінічних проявів найчастіше залежить від характеру і ступеня змін у диску, кількості уражених дисків, а також від ступеня втягнення в процес нервово-судинних елементів хребта. У 79 % хворих бувають моносегментні остеохондрози, а у інших — полісегментні.

Мал. 283. Етапи пролябації диска і стиснення корінців нерва і судин.

Мал. 284. Пролабація пульпозного ядра у тіло сусіднього хребця.

Залежно від рівня ураженого диска можуть бути різні рефлекторні симптоми. Так, при ураженні дисків на рівні C_V-D_II бувають кардіалгії, на рівні D_VI-D_ІX — вісцеральні прояви (дисфункція шлунково-кишкового тракту тощо).

При шийному остеохондрозі з'являються цервікальна дискалгія, захисна контракція м'язів ("симптом переднього драбинчастого м'яза"), брахіалгії тощо. Інколи остеохондроз супроводжують плечолопатковий періартрит і артралгії. При важких вторинних змінах у хребцях шийного відділу можуть виникати явища недостатності хребтової Артерії і вертебробазилярного синдрому.

При остеохондрозі провідним є корінцевий синдром. Він може розвиватись стрімко протягом 1-2 днів або поступово. Внаслідок стиснення зміщеним фрагментом диска нервового корінця виникає різкий біль відповідної локалізації. При поперековому остеохондрозі у 85 % хворих біль віддає у нижні кінцівки — явища ішіалгії, люмбоішіалгії, ішіорадикуліту. З'являється позитивний симптом Ляссега. Хворий приймає вимушене положення тіла, скований.

Рухи у хребті різко обмежені із-за напруження м'язів. У деяких хворих біль буває настільки вираженим, що вони прикуті до ліжка. Одночасно при компресії корінця можуть бути парестезії — відчуття повзання мурашок, пониження чутливості відповідної зони. При функціональній недостатності хребта внаслідок остеохондрозу під час розгинання тіла вищерозміщеного хребця він зміщується дозаду, тобто з'являється псевдоспондилолістез. Виникає патологічна рухомість у хребті і його нестабільність, бувають підвивихи хребця. Постійна травматизація хребців під час рухів, спричинює склероз замикаючих пластинок і компенсаторних крайових розростань (остеофітів), які збільшують площу навантаження хребців. Поступово розвивається спондилоартроз зі звуженням міжхребцевих щілин і отворів. У таких випадках вторинне стиснення корінців призводить до Постійних неврологічних розладів, в основному, болів.

Мал. 285. Магнітно-резонансна томограма у боковій проекції зміщеного міжхребцевого диска L₄-L₅.

Внаслідок подразнення еферентних волокон з'являються вазомоторні, вегетативні і трофічні розлади. З часом може виникати атрофія м'язів і порушення рефлексів.

Важливим у діагностиці остеохондрозу є рентгенологічне дослідження. Характерні ознаки остеохондрозу: звуження міжхребцевої щілини, нерівномірність контурів, склероз замикаючих пластинок хребців, наявність крайових розростань із тіл хребців.

Більш інформативними при діагностиці є рентгеноконтрастні дослідження. Дискографію найчастіше проводять трансдурально на рівні друтого-третього поперекових дисків, використовуючи 50-70 % діодон, 35 % кардіотраст, діамер-Х, аміпак тощо.

Контрастні дослідження спинномозкового каналу (мієлографія, перидурографія) також дають уяву про рівень патологічного процесу, його розповсюдження, ступінь ураження, а також про ступінь прохідності лікворних шляхів. Найбільш інформативними є томографічні дослідження, особливо магнітно-резонансна томографія (мал. 285).

Лікування остеохондрозу хребта — це, по суті, лікування його наслідків. Залежно від характеру патологічних змін у хребті та клінічних проявів воно може бути консервативним або оперативним. Основна мета комплексного консервативного лікування — усунення дискогенного больового синдрому і запобігання прогресуванню дегенеративно-дистрофічного процесу в хребті.

Для цього, насамперед, у будь-якій стадії остеохондрозу слід розробити для хворого правильний режим робочого дня і перевести його на роботу, непов'язану з тривалим фізичним і взагалі зі статико-динамічним навантаженням хребта.

Витягування хребта є одним з основних консервативних засобів лікування з приводу остехондрозу. Його здійснюють за допомогою петлі Гліссона (шийний остеохондроз) або ліфчика (поперековий остеохондроз) на столі з нахиленою площиною. Підводне витягання зі застосуванням менших вантажів хворі переносять легше, і воно ефективніше.

Витягання хребта зумовлює зниження внутрішньодискового тиску, зменшення гіпертонусу м'язів, а також відновлення висоти диска і міжхребцевих отворів, вправлення підвивихів. Лікування витяганням найбільш ефективне в початковій стадії остеохондрозу, а на пізніх стадіях результати сумнівні.

Якщо виникло гостре защемлення нервового корінця зміщеним фрагментом диска (рефлекторний і корінцевий синдроми), показане його мануальне вправлення. Мануальна терапія набула широкого застосування і є досить ефективним засобом. Її можна проводити і після попереднього витягання хребта. Якщо вправлення зміщеного диска не викликає особливих труднощів, то утримання його на місці є проблемою. Успіх мануальної терапії залежить від якості фіксації хребта після вправлення. Для цього використовують ортези (ошийники, спинотримачі), пояс важкоатлета тощо (мал. 286). Хворому не дозволяють сідати протягом місяця. Ненадійна фіксація хребта під час поштовхів у сидячому положенні (наприклад, у транспорті) може знову призвести до зміщення диска, а часті повторні мануальні вправляння — до нестабільності хребта.

Після мануального усунення защемлення нервового корінця протягом одного-двох днів призначають сечогінні засоби, Вітаміни групи В, прозерин, дибазол, теплові процедури.

Протипоказаннями до мануальної терапії при остеохондрозі найчастіше бувають значні кісткові розростання і осифікація хребта (Марчук Г.С., 1994), що клінічно проявляється обмеженням або неможливістю рухів у ньому. Також у людей похилого віку внаслідок остеопорозу значно знижується міцність кісток, зокрема тіл хребців, що загрожує виникненням компресійних переломів під час мануальних маніпуляцій, на що вказують Фіщенко В.Я. із співавт. (1986), Самосюк 1.3. із співавт. (1992) та інші.

Крім цього, віковий атеросклероз судин, у тому числі і судин спинного мозку, призводить до розвитку мієлопатій, що також є протипоказанням до мануальної терапії, оскільки це загрожує судинними розладами і наростанням мієлопатичних проявів (Веселовский В.П., 1991).

Однак, як вказує Пилипенко О.В. (2001), вираженість цих змін є індивідуальною і віковий показник є відносним, оскільки у хворих на остеохондроз віком 60 років і старших при обстеженні можна виявити різний ступінь функціональних можливостей хребта, які можуть бути відносними або абсолютними протипоказаннями до мануальної терапії. При відносних протипоказаннях проводять мануальну терапію не в повному обсязі, тому лікування доповнюють блокадами, рефлексо- та фізіотерапією, призначенням обезболюючих і релаксаційних препаратів.

Медикаментозна терапія включає також аналгетичні засоби (в ін'єкціях і per os), новокаїнові блокади за Шнеком та лікарські препарати різних груп (алое, склисте тіло, дибазол, вітаміни В₁, В₁₂, румалон) (мал. 287).

Мал. 286. Фіксуючий пасок при поперековому остеохондрозі хребта.

Щоб зміцнити М'язи торса, хворим призначають масаж (вакуум-масаж) і активну лікувальну гімнастику.

У комплекс консервативних засобів включають фізичні Методи лікування (ультразвук із гідрокортизоном, ампліпульс, електрофорез із новокаїном, лекозимом тощо) та рефлекторні (голкотерапію, фонолазеропунктуру, комбінацію променів гелій-неонового та гелій-кадмієвого лазера).

Протягом останніх років у хворих із неврологічними і судинними розладами при остеохондрозі почали застосовувати магнітотерапію (Полюс-1, Олімп-1) (Детлав Ц.Е. із співавт., 1988; Міцкевич із співавт., 1988). Лікування проводять протягом 10-20 днів один-два рази на добу при експозиції 15-20 хвилин. В амбулаторних умовах застосовують аплікатори проникливого поля (ферито-стронцієві пластини) з експозицією одна-дві години, двічі-тричі на добу протягом 20- 30 днів. Під впливом магнітотерапії нормалізується периферичний Кровообіг (макро-, мікроциркуляція), біоелектрична активність м'язів, обмінні процеси. Магнітотерапія не є ефективною при нестабільності хребта.

Комплексна консервативна терапія, як правило, дає добрі результати, особливо на ранній стадії остеохондрозу, а її неефективність зумовлена, очевидно, незворотними деструктивними змінами у дисках. Не варто очікувати успіху від консервативного лікування, якщо залишається зміщеним фрагмент диска або нервовий корінець стискається остеофітами.

На стадії ремісії хворий повинен спати на твердому ліжку, займатись гімнастикою, плаванням у басейні, проводити масаж м'язів і періодично лікуватись у санаторно-курортних умовах (сірководневі або радонові ванни тощо).

Мал. 287. Схема Введення у міжхребцевий диск грубої голки.

До консервативного методу лікування остеохондрозу хребта слід віднести дерецепцію дисків, оскільки вертеброгенна природа болю підтверджувалась Осною А. І. і Попелянським Я.Ю. (1966), які вводили у диск 10 % розчин новокаїну (мал. 287). Хоч безпосередньо після введення розчину новокаїну, внаслідок збільшеного тиску, больові відчуття наростають, після виникнення анестезії біль щезає.

На успішне застосування спиртоново-каїнових блокад вказують Долгунов А.П., Алімпієв І.Н. (1970). Введення у диск 96° етилового спирту з метою руйнування нервових закінчень автори назвали дерецепцією диска.

Казьмін А.І., Ветриле С.Т., Козлов В.А. (1975) з успіхом проводили дерецепцію дисків з одночасним введенням протеолітичного ферменту — папаїну. Казьмін А.І. (1988) вказує, що папаїнізацією дисків можна замінити операцію хірургічного видалення грижі диска.

Показанням до дерецепції дисків у шийному відділі хребта вважають: біль у ділянці шиї з іррадіацією у плечолопаткову ділянку при збереженому обсязі рухів у плечовому суглобі, а також типову картину плечолопаткового синдрому з контрактурою у плечовому суглобі, яка пасивно не усувається.

Дерецепцію найчастіше проводять при корінцевому синдромі у поперековому відділі хребта, який клінічно може проявлятись люмбалгією, люмбоішіалгією або Люмбаго.

Метод дерецепції. Через 30 хвилин після дискографії у дегенеровані диски дуже повільно вводять дрібними дозами 0,8-1,2 мл спирту. Введення спирту таким способом забезпечує його швидку інфільтрацію у тканинах диска і запобігає попаданню в епідуральний простір, оскільки у протилежному випадку виникає денервація нижче розміщених корінців із явищами парезу і розладами функції тазових органів. Якщо відчувають трудність при натискуванні на поршень шприца, то не слід докладати зусиль, оскільки тоді спирт може попри голку витікати в епідуральний простір.

Етиловий спирт діє на нервові закінчення фіброзного кільця диска і поздовжніх зв'язок, особливо задньої, чим досягають дерецепції. Таким чином ліквідовують вогнище іригації, яке підтримувало рефлекторний синдром, що зумовлює зменшення симптомів хвороби.

Але, слід відзначити, що після введення спирту у перші два-три дні хворий відчуває значно більший біль під час рухів і кашлю, тому йому слід зберігати ліжковий режим. Таке явище, мабуть, зумовлене реактивним процесом у диску і епідуральному просторі з подразненням нервових закінчень синувертебрального нерва.

Після третього дня біль щезає, і тоді хворому дозволяють ходити у добре відмодельованому корсеті.

Для розм'якшення і розсмоктування зрощень довкола корінців, що виникли після дерецепції внаслідок набряку і реактивних змін, проводять лікування склистим тілом, вітамінами групи В і АТФ. У відновний період хворим призначають масаж м'язів торса, рекомендують заняття лікувальною гімнастикою, плавання у басейні і лікування у санаторно-курортних умовах (сірководневі або радонові ванни, підводний масаж, акупунктура тощо).

Казьмін А.І. доповнив цей метод папаїнізацією дисків, оскільки введення у диск лише папаїну спричинювало різке збільшення болю з іррадіацією у ділянку куприка, клубових кісток і стегна. Виключення рецепторів попереднім введенням у диск спирту усуває ці явища.

Таким чином, поєднання дерецепції з папаїнізацією дає можливість ліквідувати не лише дискорадикулярний конфлікт, але одночасно виключити подразнення рецепторів місцевих тканин ураженого сегмента хребта. Після лікування за цим методом автор отримав сприятливий ефект у 93,7 % хворих.

Маннанов із співавт. (1988) вважає, що дископункційні методи лікування слід застосовувати у випадках неефективності консервативної терапії остеохондрозу хребта і протипоказань до операції.

Оперативні методи застосовують при остеохондрозі з метою усунення дискорадикулярного конфлікту і створення стабільності у даній ділянці (сегменті) хребта.

Особливо необхідним є поєднання декомпресійних і стабілізуючих операцій при нестабільності хребта.

У початковій стадії поперекового остеохондрозу і моносегментному ураженні, як правило, обмежувались лише задньою спондилофіксацією металевими пластинами (Вільсона (мал. 288), ХІТО, ЦІТО).

Техніка операції. Під наркозом у положенні хворого на животі з реклінацією поперекового відділу хребта проводять лінійний розтин попри остисті відростки ураженого і сусідніх хребців на довжину пластин. Остеотомом відшаровують м’які тканини з обох боків до основи остистих відростків. Приміряють розміщення пластин, а потім просвердлюють остисті відростки таким чином, щоб діаметр отвору дорівнював діаметрові гвинтів. Деякі фірми випускають самонарізні гвинти, які не потребують попереднього просвердлювання відростків. Проведення гвинтів поміж відростками спричинює прорізування міжостистих зв'язок і нестабільність фіксації. З обидвох боків остистих відростків вставляють пластини і з'єднують їх гвинтами. Перевіряють гемостаз, рану пошарово зашивають і дренують протягом 24 години.

Після загоєння рани хворим дозволяють ходити і проводити нормальний спосіб життя.

При першому ступені нестабільності хребта з ознаками грижі поперекового диска проводять операцію видалення грижі і фіксацію остистих відростків металевими пластинами.

Мал. 288. Пластини для фіксації хребців фірми «Howmedica».

Техніка операції. Під інтубаційним наркозом у положенні хворого на животі проводять лінійний розтин тканин попри остисті відростки. Розшаровують м'язи і резектують поперечний відросток хребця. Це створює доступ до бокової поверхні хребців із пролабованим диском. Ложечкою Фолькмана вишкрябують грижу диска. Перевіряють гемостаз. Операцію закінчують фіксацією остистих відростків реклінованих хребців, рану дренують протягом 24-48 годин.

Успіх цих операцій пояснюють утворенням фіброзних зрощень в ураженому диску.

При другому ступені нестабільності досить ефективною буває декомпресивно-стабілізуюча операція зі застосуванням металевих пластинок і кісткової пластики з метою досягнення заднього спондилодезу. Інколи задню спондилофіксацію пластинами поєднують із папаїнізацією дисків (хемонуклеолізом) (Тодуа Т.М., Нозадзе Т.И., Богдашвили Д.Г., 1986).

У клінічній практиці досить розповсюдженою була паліативна операція переднім або заднім доступом частіше після ламінектомії чи геміламінектомії (мал. 289), що полягала у резекції і видаленні зміщеної частини диска, яка спричинювала диско-радикулярний конфлікт.

Мал. 289. Схематичний малюнок доступів до випавшої частини міжхребцевого диска: а, б - гемілямінектомія, в, г - лямінектомія.

У зв'язку з тим, що після видалення частини диска і ламінектомії бувають нестабільність, рецидиви зміщення і болі, Dandy (1942) пропонував видаляти увесь диск, для того щоб домогтися зрощення прилеглих тіл хребців.

Однак видалення диска порушувало нормальне співвідношення тіл хребців і заднього опорного комплексу, дуже часто у рухомому відділі хребта не створювався синостоз і виникала нестабільність хребта. Тому ця операція удосконалювалась Кловардом (1951), Шульманом (1961) та іншими ортопедами, які заміщували дефект після видалення диска кістковим трансплантатом (мал. 290), a Ghormley, Love, Young, Sicard та інші пропонували доповнювати операцію заднім спондилодезом.

Однак ці способи не поліпшили наслідків хірургічного лікування остеохондрозів хребта, тому більшість вертеброхірургів (Cloward R.B., 1959; Smith G.W., Robinson RA, 1958; Цив'ян Я.Л., Хвисюк М.І., Корж М.О., Фіщенко В.Я. та інші) почали застосовувати радикальні способи операцій, які полягають у тотальній дискектомії з відновленням висоти міжхребцевого дефекту і збереженням нормального співвідношення заднього опорного комплексу.

Хоч ці операції є технічно складнішими, особливо при шийному остеохондрозі, але не мають вищевказаних недоліків і повинні бути методом вибору.

Мал. 290. Кісткова пластика за Cloward (а,б) після видалення міжхребцевого диска.

Техніка операції при шийному остеохондрозі. Хворого вкладають на спину з підкладною подушкою між лопатки на висоту 10-12 см вздовж хребта. У першу чергу накладають типовий скелетний витяг за Череп скобою Кречфілда, повертають голову вправо на 15-20' і дещо відхиляють назад. Вантаж, підвішений до скоби, дозується індивідуально (4-6 кг). Після цього відпускають голову.

Хірургічний доступ може бути поперечним, але ліпшим є поздовжній лінійний з передньовнутрішнього краю лівого груднино-ключично-соскоподібного м'яза, який дозволяє оголити без труднощів декілька шийних хребців. Розтинають поверхневі вени і підшкірний м'яз шиї з фасцією. Груднино-ключично-соскоподібний і лопатково-під’язиковий м'язи розводять у боки, чим оголюють претрахеальну фасцію. Пальпаторно визначають розміщення сонної артерії і, відступивши від неї вбік, розтинають претрахеальну фасцію, розводять у протилежні боки верхню та нижню щитоподібні артерії, які при необхідності можна розтяти (або хоч одну з них). Таким чином, оголюють тіла шийних хребців, які покриті превертебральною прозорою фасцією. Її розтинають поздовж збоку від стравоходу. Обережно гачками відводять Стравохід разом з іншими серединними утворами шиї, пам'ятаючи про поворотний гортанний нерв, який лежить поверхнево в борозні між стравоходом і трахеєю. Обов'язково кожних 5-10 хвилин потрібно відпускати гачки, якими перетиснена сонна артерія.

Оголюючи міжхребцевий диск спереду, необхідно також зважати на вихідні симпатичні волокна, які лежать під м'язами, що перекривають з боків тіла хребців. Визначивши ушкоджений диск, над ним Н-подібно розтинають передню поздовжню зв'язку і відшаровують її у боки. Розтинають фіброзне кільце диска і для кращого доступу до нього дещо перерозгинають головку. Гострою ложечкою вишкрябують диск, поступово заглиблюючись і слідкуючи, щоб не вийти за межі задньої поздовжньої зв'язки. Відтак обережно тонким остеотомом роблять пази в тілах хребців із видаленням замикаючих пластинок, розміром в 1-2 см, зберігаючи передній кортикальний край так, щоб після заклинення кісткового трансплантата в пазах він не зміщувався вперед. Коли ложе в хребцях підготовлене, беруть відповідного розміру трансплантат із крила клубової чи діафіза малогомілкової кістки і вставляють його при розгинанні шиї, після чого голову нахиляють у нормальне положення, чим заклинюється трансплантат. Зшивають передню поздовжню зв'язку і пошарово всю рану. Хворого переводять у реанімаційну палату, не знімаючи скелетного витягання за голову для постійного спостереження і для того, щоб у разі необхідності надати невідкладну допомогу.

Після загоєння рани скелетне витягання скидають і накладають торакокраніальну гіпсову пов'язку до виникнення кісткового міжхребцевого синостозу (3-4 місяці).

Аналогічну операцію тотальної дискектомії з розклинюючим корпородезом проводять при поперековому остеохондрозі. На мал. 291 схематично представлено превертебральні анатомічні утвори.

Мал. 291. Схематичний малюнок переднього хірургічного доступу до міжхребцевого поперекового диска (між L₅-S₆).

Техніка операції. Операцію здійснюють під наркозом. Передньобічним позаочеревинним доступом зліва оголюють відповідні поперекові хребці. Для кращого доступу до верхніх хребців резектують нижнє ребро. Мобілізують магістральні судини, розтинають поздовж превертебральну фасцію і після відтягнення судин вправо оголюють ушкоджений диск. Всі маніпуляції хірург проводить дуже обережно, щоб випадково не ушкодити судини і лівий пограничний Симпатичний стовбур, який необхідно виділити і змістити вліво (до себе). Таким способом оголюється диск і прилеглі тіла хребців. Розтинають передню поздовжню зв'язку П- або Н-подібно, відсепаровують її від диска і частини тіл хребців, а клапті відхиляють догори і вниз. Щоб дійти до міжхребцевого диска L₅-S₁, розтинають і перев'язують середню крижову артерію, передню поздовжню зв'язку поперек його країв і відводять її на ніжці вправо з прилеглими волокнами фіброзного кільця. Потім остеотомом відшаровують вверх і донизу краї тіл хребців, чим досягають достатнього доступу для продовження операції. Аналогічно можна оголити диск між L₄-L₅.

Мал. 292. Схематичний малюнок операції видалення міжхребцевого диска.

Мал. 293. Схематичний малюнок заклинення між хребцями кісткових трансплантатів після дискектомії.

Відтак остеотомом розтинають тіла хребців попри замикаючі пластинки (мал. 292), а потім вужчим остеотомом перпендикулярно до них з'єднують остеотомовані щілини і видаляють основну масу диска із замикаючими пластинками. Задню частину диска обережно вишкрябують, залишаючи пластину фіброзного кільця збоку спинномозкового каналу. Відтак збільшують лордоз, підкручуючи валик ортопедичного столу. У розширений дефект між резектованими тілами хребців вставляють відповідного розміру автотрансплантат і опускають валик, чим досягають його заклинення між хребцями (мал. 293). Важливо, щоб кортикально-губчастий трансплантат вставити кортикальним шаром вперед відносно тіла (надійна опора), а губчастою частиною в бік спинномозкового каналу на віддалі 1 см від залишеного кільця диска. Над трансплантатом зшивають передню поздовжню зв'язку (мал. 294) і пошарово зашивають рану.

Мал. 294. Схема зшивання розтятої передньої поздовжньої зв’язки хребта.

Хворого вкладають на щиті, причому зігнуті нижні кінцівки знаходяться на підкладному високому валику. Проводять симптоматичне лікування протягом тижня в умовах палати інтенсивної терапії, а відтак протягом чотирьох місяців в ортопедично-травматологічному відділенні.

За цей час відбувається кісткове зрощення хребців. Хворому накладають фіксуючий гіпсовий корсет і виписують на амбулаторне спостереження.

Остеохондроз грудного відділу хребта трапляється рідко і, в основному, його лікують консервативно.

При неефективності багатократного лікування, при стійкому корінцевому синдромі або явищах функціональної недостатності хребта показана операція — трансторакальна дискектомія з переднім корпородезом аналогічним способом, як це вказано вище. Також нічим не відрізняється післяопераційне лікування хворого.

У 80-ті роки минулого століття почали застосовувати мікродискектомії, які вперше виконав Caspar і Williams при остеохондрозі хребта. Мікрохірургічна операція за допомогою ендоскопічної техніки відноситься до малоінвазивних втручань на хребті, оскільки є найменш травматичною з мінімальною крововтратою, зменшує обсяг і час операції, а також легко переноситься хворими.

Ця черезшкірна ендоскопічна операція втілена у практику в Україні Лобенком А.А. (Лобенко А.А., Понятовский В.Ю., Игнатьев А.М., Паненко А.В., 1991), а найбільший досвід її виконання мають Клініка вертебрології Інституту патології хребта ім. М.Ситенка, яку очолює Грунтовський В.І. (Ісакова Н.В., Рябов О.В., 2001) та Київського інституту ортопедії (Фіщенко В.Я.).

Тепер користуються артроскопічним набором фірми "Карл Штольц" із системою відеомоніторингу і відповідним інструментарієм.

Операції, як правило, виконуються на поперековому і, особливо, нижньо-поперековому та попереково-крижовому міжхребцевому дисках при їх протрузіях, грижах і бокових зміщеннях надірваної частини.

Хворого вкладають на операційний стіл на здоровому боці і оперують під наркозом. Артроскоп і артроскопічні інструменти вводять у проекції ураженого диска i доходять до нього за методом Williams — після парціальної фасектомії і видалення жовтої зв'язки. Підбираючи необхідні артроскопічні інструменти, видаляють ушкоджену частину чи грижу диска. На рани накладають по одному шву.

У післяопераційний період хворим призначають антибіотики внутрішньом'язово, аналгетики, судинорозширюючі і протинабрякові препарати.

Після загоєння ран і зняття швів хворим дозволяють вставати з ліжка, фіксуючи торс корсетом. Wendsche Р., Kocis Y., Visna Р., Muzik V. (2001) після артроскопічної дискектомії виконують транспедикулярну фіксацію хребців і корсет не застосовують.

На ефективність артроскопічної дискектомії вказує більшість вертеброхірургів. Ісакова Н.В. і Рябов О.В. досягали добрих результатів у 84,2 % оперованих хворих.

Але слід сказати про можливі ускладнення під час операції. Найчастіше трапляються кровотечі при ушкодженні епідуральних вен, коли перевіряють спинномозковий канал, що призводить до утворення епідуральної гематоми і фіброзних зрощень, рідше ушкоджується нервовий корінець, тверда мозкова оболонка з витіканням ліквора у м'які тканини, і навіть з утворенням лікворної нориці та гнійним запальним процесом.

Щоб запобігти таким ускладненням, потрібно підібрати необхідний інструмент і оперувати обережно, атравматично і надмірно не ослаблювати задній комплекс хребта, що може призвести до його нестабільності.

Єлісєєв С.Л. (2001) вважає, що при тяжких дегенеративно-дистрофічних змінах у хребті малоінвазивні операції повинні включати не лише декомпресію, але й стабілізацію оперованих хребців. Для заднього міжтілового спондилодезу розробили технологію застосування імплантатів на базі мікрохірургічної дискектомії.

Втілення у широку практику ендоскопічних технологій при патології поперекового відділу хребта створює можливість вирішувати питання хірургічного лікування важких форм остеохондрозу, які не піддаються консервативному лікуванню (Брехов А.Н., 2001).