Психіатрія - О. К. Напрєєнко 2001

Клінічна психіатрія
Розлади особистості. Акцентуації

ВИЗНАЧЕННЯ ПОНЯТЬ

Психопатії (в Міжнародній класифікації хвороб узвичаєно термін "розлади особистості") — стійкі й виражені аномалії особистості, що проявляються дисгармонією характеру і призводять до порушень поведінки, стосунків із оточуючими, утруднюючи соціальну адаптацію індивіда. Через патологічний склад характеру такі люди страждають самі або мучать тих, хто поруч. Психопатії проявляються розладами в емоційній і вольовій сферах за непорушеного інтелекту. Перші ознаки розвитку психопатії спостерігаються вже з дитинства, а завершується її формування в юнацькому віці (18—20 років), коли, головним чином, завершується становлення особистості. Психопатіям не властива прогредієнтність, проте протягом життя вони мають динаміку.

Межа між розладом особистості і здоровою психікою не завжди чітка, і на ній перебувають перехідні стани (В. М. Бехтерєв, 1866), що дістали різні назви. Із них найвідоміші такі, як акцентуйована особистість (К. Леонгард, 1968) і акцентуація характеру (А. Е. Лічко, 1977).

Акцентуації особистості — крайній варіант норми, за якого окремі риси характеру надто виражені, внаслідок чого виявляється вибіркова уразливість щодо певного роду психогенних впливів за доброї і навіть підвищеної стійкості до інших. Акцентуації характеру (акцентуйовані особистості) поділяються на окремі варіанти, котрі частіше відповідають відомим формам психопатії (нестійкий, істероїдний, експлозивний), інші відрізняються від них (наприклад, конформний) або формують змішані (проміжні) типи.

Акцентуації особистості притаманні й здоровим людям і не є самі собою клінічним діагнозом. Проте вони можуть бути преморбідним тлом, ґрунтом, поштовхом до розвитку психогеній (гострих афективних, невротичних і психопатичних реакцій, неврозів, психопатій, реактивних психозів), а також психосоматичних розладів. При цьому психогенії виникають тільки в разі психічних травм, у деяких тяжких ситуаціях, коли значущість психогенного чинника адресується певній "слабкій ланці" за певного особистісного типу.

Епідеміологічні дані

Унаслідок розбіжностей у розумінні суті й критеріїв діагностики психопатій дані про частоту аномалій особистості в популяціях досить неоднорідні: від 0,07—3,1 до 15 % серед населення і 4,3—10,4 % серед хворих, які госпіталізовані до різних психіатричних стаціонарів. У чоловіків психопатії бувають значно частіше, ніж у жінок. Причому, якщо в дорослих це співвідношення дорівнює 2:1, то у підлітків — 3:1. Можливо, в країнах із загальним військовим обов'язком психопатії в юнаків діагностують під час військового призову. Найчастіше спостерігаються збудлива та істерична психопатії. Проте більшість психопатичних особистостей залишаються поза полем зору психіатрів, а тому дані стосуються переважно поширення найтяжчих особистісних аномалій, кількості узятих на облік або госпіталізованих до психіатричних лікарень хворих.

Етіологія І Патогенез

У генезі психопатій поєднуються природжені й набуті, біологічні й соціальні чинники. Проте, оскільки роль у формуванні патологічного характеру може бути неоднаковою, залежно від домінуючих причин, психопатії ділять на кілька груп.

Конституційні (генуїнні, природжені, ядерні) психопатії зумовлюються спадковістю й проявляються у дітей віком 4—6 років навіть за сприятливих умов життя. Подібні патологічні риси характеру вдається простежити у батьків або інших кровних родичів, проте закономірність успадкування не встановлено.

Психопатична, або патохарактерологічна патологія (крайова, набута психопатії, патохарактерологічні формування) є наслідком тривалого психогенного впливу, неправильного виховання або несприятливого соціального тла, особливо тоді, коли це відбувається в підлітковому віці (період становлення характеру) і є сприятливий для цього ґрунт, зокрема акцентуація характеру. При цьому потрібен не будь-який тривалий несприятливий соціально-психологічний вплив, а саме такий, що адресується до "місця найменшого опору" певного типу акцентуації. Лише винятково тяжкі умови здатні сформувати патологічний характер на будь-якому тлі (наприклад, виховання з раннього дитинства до періоду юнацтва в закритому закладі з суворим режимом).

Поряд із розладами ситуаційного і психогенного походження у групі набутих психопатій виділяють так звані органічні.

Органічні психопатії — наслідок органічного ураження головного мозку внаслідок пренатальних, натальних і ранніх постнатальних (перші 2—3 роки життя) патогенних впливів на мозок, що формується. Шкідливими чинниками можуть бути пошкодження, тяжкий гестоз у період вагітності, пологові травми плода, внутрішньоутробні й ранні дитячі інфекції, нейроінфекції, авітаміноз, тривалі виснажливі соматичні захворювання з перших років життя. Виявляють резидуальну неврологічну мікросимптоматику: асиметрію лицевої іннервації, незначні окорухові розлади, нерівномірність сухожильних і шкірних рефлексів, діенцефальні розлади. На рентгенограмі черепа спостерігаються аномалії осифікації і ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску, на ЕЕГ — виражені дифузні зміни. Під час патопсихологічного дослідження виявляють розлади уваги, виснаження психічних процесів, схильність до надмірної конкретизації.

Значення патобіологічного радикала найбільше у разі органічних психопатій. Проте про роль біологічної основи, дефектності нервової системи в генезі інших груп психопатіи також свідчать мікроорганічні ознаки, електроенцефалографічні дані, особливості функціонування біохімічних (катехоламінових) систем мозку, а також нейроаутоімунні показники. Все це вказує на єдність патогенетичних механізмів психопатій, що перебігають на тлі взаємодії природженої або рано набутої біологічної неповноцінності ЦНС і несприятливого впливу соціуму.

Клінічна картина і перебіг розладів особистості

Поліморфність клінічних проявів розладів особистості і неоднакові принципи підходів до їхньої систематизації є причиною існування різних класифікацій. Кожна з них не позбавлена певних недоліків. Проте всі вони, виходячи з принципу виділення провідних для даної структури аномальної особистості розладів емоційно-вольової сфери, свідчать про клінічний факт існування паранояльних, афективних, шизоїдних, збудливих, психастенічних, істеричних, астенічних, емоційно тупих і нестійких форм. Це відповідає Міжнародній класифікації розладів особистості. Слід пам'ятати, що практично не буває чистої клінічної картини психопатії певного виду. В кожному з них нерідко є риси іншого психопатичного виду. Наприклад, при істеричній психопатії спостерігаються характерні риси збудливої і, навпаки. У такому разі тип психопатії діагностують за переважаючими рисами.

Паранояльний тип характеризується "біологічною готовністю", схильністю до появи афективно підкреслених ("над- цінних") думок різного змісту (ставлення, ревнощів, іпохондричне винахідництво), зв'язаних з будь-якою реальною подією з життя (наприклад, факт необґрунтованого негативного ставлення до такої особи, неефективне Лікування або підозра в зраді одного з подружжя і т. ін.).

Згодом особи, що одержимі такою думкою, схильні однобічно оцінювати дійсність, своєрідно відбирати й пояснювати різні події, аби підтвердити свою точку зору. Таким чином, підозра дістає "підтвердження" і все більше зміцнюється, систематизується, набуваючи маячного забарвлення. Переконати 1 таку людину в помилковості думок неможливо: будь-яке заперечення дратує, розцінюється як прояв неповаги до себе або підступи ворогів. Порушуються взаємини і з'являється конфлікт у сім'ї чи колективі. Емоційно насичені думки впливають на поведінку і вчинки. Наприклад, починають вперто і жорстоко переслідувати своїх "ворогів" ("переслідувані переслідувачі"). Одній справі, одній ідеї підпорядковують усі свої інтереси (фанатики). Вже з дитинства важливими рисами паранояльних особистостей є такі: підвищена самооцінка і схильність до лідерства; егоїзм; "надчутливість" свого Я; постійний опір, протистояння всьому світові; упертість і прямолінійність; однобічність захоплень і мала гнучкість психіки; підвищена образливість; афективне напруження; недовіра; підозріливість; злопам'ятність.

Афективний тип ділять на психопатії гіпотимні, гіпертимні, циклоїдні та емотивно лабільні. Гіпотимні психопати песимістично налаштовані стосовно дійсності, минулого і майбутнього. В усьому вони помічають тільки темні прояви життя. Під впливом неприємностей, хвороб у них легко виникають субдепресивні і депресивні стани, часом із суїцидальними тенденціями. У гіпертивних же психопатів, навпаки, постійно дещо підвищений настрій. Вони оптимістичні, наміри у них широкі. Самовпевнені, безцеремонні, енергійні, активні, невтомні й балакучі. Хвалькуваті з нестійкими інтересами і поверхневими судженнями. Циклоїдному типу властиві періодичні зміни дещо підвищеного настрою зниженим, а відповідно — і коливання продуктивної діяльності. Емотивнолабільний (реактивно лабільний) тип характеризується частою несподіваною зміною настрою навіть з не значного приводу. Вони тяжко реагують на психічні травми (наприклад, смерть близьких може спричинити реактивний психоз). Життєрадісність за мить може змінитися відчаєм. Такі особи надто вразливі, легко навіювані, без стійких мотивів поведінки, інтересів, з недостатньою волею (пасивно підпорядковані).

Шизоїдний тип охоплює різноманітні патологічні риси аномальних особливостей, спільність яких проявляється, насамперед, патологічною замкнутістю, відсутністю потреби в спілкуванні, відірваністю від реального життя, аутизмом (аутистичний тип). Вже в дитинстві хворі надають перевагу самотності, не люблять брати участь у колективних іграх. їхні інтереси не відповідають вікові. Наприклад, рано починають цікавитися складними філософськими або політичними проблемами, читають літературу, пресу для дорослих і т. ін. Вони схильні до фантазування, заглиблені у внутрішній світ (інтроспекція), що завжди закритий і тому не зрозумілий для інших. Найчастіше спостерігається вибіркова комунікабельність з обмеженням контактів вузьким колом рідних або зосередженням уваги на одному-двох близьких друзях. Вільний час присвячують читанню, риболовлі, спогляданню природи або іншим "аутистичним" заняттям.

Характерними ознаками шизоїдного стану є також дисгармонійність, парадоксальність психічного життя в цілому. В одязі — підкреслена вишуканість або, навпаки, навмисна недбалість. Через недорозвинення моторики рухи недостатньо пластичні, химерні, міміка збіднена, зі стандартними виразами. Хода може бути карикатурною. Часто їх називають диваками, оригіналами, ексцентричними. Захоплення бувають однобічні, малозрозумілі, проте не відірвані від реальності, а пов'язані з діяльністю тих людей, з якими вони спілкуються. При цьому виявляють неабияку завзятість у досягненні особливо значущої для них мети. Цілком байдужі до інтересів сім'ї, службових обов'язків. Можуть бути некерованими на роботі. Схильні до нонконформізму — не люблять чинити "як усі". Затруднення в розумінні і засвоєнні загальноприйнятих норм поведінки виявляється ексцентричними вчинками. Емоційна дисгармонія трансформується в нездатність переживати задоволення (ангедонія) і співпереживати іншим. Неформальні емоційні контакти налагодити складно. Мало цікавляться сексуальним життям. Залежно від характеру емоційного реагування на оточення, розрізняють сенситивних шизоїдів з гіперстенічним компонентом, надмірною чутливістю, ранливістю, помисливістю і експансивних — з елементами емоційної "анестезії" (байдужістю до людей, з проявами жорстокосердя і спалахами гніву та імпульсивними вчинками).

Збудливий (епілептоїдний) тип характеризується надзвичайно сильною емоційною збудливістю, вибуховістю (експлозивністю). Вже в дитинстві такі хворі нетерпимі до будь-яких обмежень, заборон, що спричинює спалахи гніву, протесту з агресією. Схильність до афективних реакцій робить їх дуже "тяжкими" в сім'ї, школі й подальшому житті. З найменшого приводу виникають емоційні вибухи, але гнів легко змінюється сльозами, лайка і кидання речей — стогоном, агресія до інших — самоушкодженням, спробами самогубства (як демонстративними, з метою шантажувати когось, так і реальними). Невитримані, розлючуються за найменшого зауваження і протидії, надмірно реагують на будь-які стреси. Звичайно після такого спалаху гніву вони шкодують, що так вчинили, але згодом знову роблять так само. Періодично безпричинно виникає похмуро-злобливий настрій — дисфорія (триває від кількох годин до кількох діб), і хворий шукає, на кому зірвати зло. Такі люди егоїстичні, надто вимогливі до інших, охайні, педантичні, прискіпливі, з в'язким мисленням. Злопам'ятні, улесливі й жорстокі (як у разі епілепсії). Іноді виявляють розлади потягів, найчастіше — схильність до садистично-мазохістських перверзій. Наприклад, з дитинства їм подобається мордувати і вбивати тварин, знущатися над слабшими, беззахисними або провокувати у себе біль порізами, опіками від запалених сигарет тощо. Збудливі психопати погано реагують на алкоголь; сп'яніння може супроводжуватися дисфорією. В бійці звіріють, наносять тяжкі тілесні пошкодження.

Психастенічний тип вирізняється браком внутрішньої впевненості в собі, в правильності своїх вчинків, почуттів, думок, відчуттям неповноцінності, тривогою, сумнівами, нерішучістю. Це сприяє розвитку різних обсесій (нав'язливих страхів, думок, побоювань, бажань, потягів і ін.). З огляду на домінування таких рис у структурі особистості психастенічний характер називають тривожно-помисливим. Традиційна назва цього типу психопатії, за Міжнародною класифікацією,— "ананкастичний" розлад особистості, який визначає переважання в ній обсесій. Вже в дитинстві і в шкільному віці стають помітними: надмірна сором'язливість, невпевненість у собі, підвищена вразливість, боязкість. Аби відвернути очікувані невдачі і нещастя, починають вірити в добрі й погані прикмети, заклинання, ритуали. Скажімо, аби не дістати негативної оцінки, одягаються в певний одяг, їздять на транспорті з парними номерами, беруть квиток тільки лівою рукою тощо. Психастенічні риси посилюються, коли такі особи починають жити самостійно. Дуже тяжко приймають рішення навіть у незначних питаннях, постійно аналізують свої вчинки, раз у раз контролюють зроблене, надто завбачливі стосовно можливості небезпеки або чогось для них. Постійна тривога, очікування якихось ускладнень, нещасть, неприємностей, що можуть виникнути, перешкоджають таким людям відчувати задоволення. Своєрідним захистом, компенсацією за постійного побоювання є надмірна совісність, скрупульозність, педантизм у поєднанні з ригідністю, впертістю, надокучливістю, підвищеною вимогливістю до інших. Все це утруднює пристосування до життя, сприяє розвитку в психотравмівних обставинах невротичних (нав'язливих) станів.

Істеричний тип психопатії характеризується такою сукупністю рис, що переживання таких осіб називають демонстративними, а їх самих — міфоманами, псевдологами та ін. Для них характерні висока емоційність, перебільшений вияв емоцій з дуже бурхливими, але поверхневими й короткочасними реакціями. Емоційна, афективна, викривлена логіка суджень призводить до відображення оточення в "кривому дзеркалі". Підвищена навіюваність поєднується з дитячою впертістю, капризністю. Такі люди егоїстичні, зайняті тільки собою, з хворобливим самолюбством, високої думки про себе. Собі все пробачають не рахуючись з інтересами інших. Претендують на значно більше, ніж дозволяють їхні здібності й можливості. Проте серед перерахованих патологічних рис найяскравішою є намагання привернути увагу до себе і до своїх вчинків. Виховані за типом "кумира сім'ї", вони постійно хочуть, аби ними захоплювалися, виділяли їх, визнавали й високо цінили. Цим пояснюються яскравість, екстравагантність їхнього вбрання, неординарність жестів, міміки і т. ін. Оскільки вони намагаються здаватися більш значущими й кращими, ніж є насправді, їхня поведінка неприродна, театральна, демонстративна, розрахована на стороннього глядача. Позаяк їх не задовольняє положення в суспільстві, вони легко підмінюють реальну ситуацію вигаданою ("псевдологія фантастика"). Брехливі, схильні до самовихваляння й маніпулювання (підтасовок), щоб домогтися своєї мети. У конфліктних ситуаціях виникають декомпенсації за типом "втечі в хворобу", демонстративних суїцидів або інших істеричних реакцій зі збудженням, паралічем, астезією-абазією, афонією та ін. У тяжких випадках істеричні психози супроводжуються затьмаренням свідомості, псевдодеменцією тощо.

Астенічний тип разом із психастенічним зараховують до психопатій гальмівного кола. Біологічною їхньою основою є низький рівень працездатності нервових клітин (слабкий тип вищої нервової діяльності) зі зниженим "порогом збудливості" стосовно психічних і соматичних подразників. Такі "конституційно нервові" властивості стають підґрунтям для розвитку астенічного симптомокомплексу — підвищеної дратливості і вираженого виснаження психічних процесів ("подразлива слабкість"). Характерними рисами дітей і підлітків зі згаданою патологією є підвищена вразливість, легка ранливість, емоційна нестійкість (сльозливість), швидка втомлюваність, прагнення уникнути труднощів. Відчуття психічної і фізичної слабкості сприяє розвитку несміливості, сором'язливості, відчуттю власної неповноцінності (занижена самооцінка). Вони завжди невдоволені собою, погано пристосовуються до нового, хворобливо сприймають тактовність інших людей ("надто чутливі натури"). Будь-які обставини, що є нормальними для інших (наприклад, треба виступити перед аудиторією), можуть вивести таку людину зі звичного стану на тривалий час. Такі самолюбиві особи глибоко переживають власну неповноцінність через що завжди внутрішньо напружені. Це проявляється раптовими спалахами роздратування за типом реакцій "промах", що спрямовані на невинних людей. Декомпенсації виникають за посилення навантаження, в разі ускладнення життєвих обставин, що призводить до виснаження психічних виявів.

Тип емоційно тупих (розлади особистості з соціопатичними або асоціальними проявами) натури за клінічними проявами тісно зв'язані з експансивними шизоїдами (емоційно холодні, жорстокі), збудливими (дратливість, гнівливість, злобність, експлозивність емоційних реакцій), а також нестійкими (негативні форми поведінки, правопорушення). Проте основною властивістю емоційно тупих психопатів, яка утруднює соціальну їхню адаптацію, є недорозвинення вищих моральних почуттів. У минулому подібні психічні відхилення кваліфікували як моральне недорозвинення особистості (олігофренія моральна). Такі діти й підлітки бездушні, неуважні до близьких, лихословлять, починають красти. Тікають з дому, схильні до бродяжництва, вживання алкоголю і наркотиків. Головними рисами характеру таких осіб є також дефіцит таких вищих емоцій, як любов, дружба, співчуття до інших, совість, честь, сором і т. ін. Вони не розкаюються, не відчувають вини, байдужі як до похвал, так і до погроз та презирства. Не вміють набути досвіду з минулого, особливо з покарань. Все їхнє життя — то безперервні конфлікти з правопорядком: крадіжки, грабежі, насильства тощо. Подібно до збудливих осіб, вони погано переносять алкоголь і в стані сп'яніння стають ще агресивнішими.

Нестійкий тип характеризується недорозвиненням вольових якостей, безвіллям у поєднанні з підвищеною піддатливістю до чужих впливів. Такі люди незібрані й ліниві, без глибоких життєвих інтересів. Живуть сьогоденням. Почату справу не доводять до кінця, особливо, коли для досягнення мети потрібні значні зусилля (скажімо, через байдикування і гультяйство, попри хороші інтелектуальні можливості, відстають у навчанні і не можуть завершити освіту). Вони переконані в правильності своїх вчинків, брехливі. Свою вину перекладають на інших. їх гнітить самотність, вони люблять компанії, отож шукають розваг і пригод. За умови постійного контролю за їхньою поведінкою таким особам вдається частково компенсуватися і якось пристосуватися до життя. Проте частіше вони потрапляють у асоціальні компанії, спиваються й можуть стати співучасниками правопорушень.

Динаміка психопатій — це певні тимчасові зміни у відносно постійних станах аномальних особистостей, що виникають протягом життя внаслідок підвищення чутливості до впливів різних зовнішніх чинників (психогенних, соціальних, соматогенних) і біологічних трансформацій в організмі (вікові кризи, Менструальний цикл, Вагітність, пологи і т. ін.).

До специфічних для психопатій проявів динаміки можна зарахувати такі: психопатичні реакції, психопатичні стани (компенсації, декомпенсації, напади, фази) і патологічний розвиток.

Психопатичні (патохарактерологічні) реакції — короткочасні зміни особистості, що характеризуються значним посиленням характерологічних рис, їхніми кількісними змінами. Вони виникають одразу після появи безпосередньої причини (психогенної або соматогенної), але є зміненою формою реагування на певний зовнішній стимул (психогенні й соматогенні психопатичні реакції). Типовими є змінена форма реагування, неадекватність стимулу як за силою, так і за змістом, а також швидке виникнення і зворотний розвиток з відновленням попереднього стану. За клінічними особливостями форма реагування може відповідати або не відповідати типу психопатії. Наприклад, психопатична реакція експлозивного характеру з крайньою злістю, агресивністю на незначний привід може виникнути у збудливих й істеричних психопатів.

Психопатичні реакції відрізняються від невротичних тим, що немає відчуття хвороби, а від психотичних (афективно-шокових, патологічного афекту) — відсутністю грубих порушень пізнавальної діяльності (розладів свідомості, галюцинацій, маячних ідей та ін.).

Компенсації — тимчасове пом'якшення характерологічних рис, яке забезпечує адаптацію особистості до мікросередовища (сімейного, трудового). Зазвичай це зумовлено сприятливим для особистості середовищем (наприклад, самотній спосіб життя з можливістю повністю віддатися улюбленій справі чи інтересам при шизоїдній психопатії). Рідше компенсація відбувається за рахунок активного вироблення механізмів психологічного захисту, манери поведінки, яка контрастує з психопатичними рисами, затушовуючи їх. Проте в тяжких умовах такі механізми виявляються недостатніми, й істинні психопатичні особливості виступають знову. Нерідко такі захисні меанізми у вигляді гіперкомпенсації (наприклад, грубощі, розв'язність, безкомпромісність при астенічній психопатії) самі є виявом порушення адаптації до середовища.

Депсихопатизація — стійке згладжування психопатичних рис характеру з багаторічною компенсацією. Настає в сприятливих умовах, особливо тоді, коли стосунки в сім'ї гармонійні. Звичайні життєві труднощі й повсякденні стреси хворі переносять задовільно. Тип характеру не змінюється, але це не перешкоджає соціальній адаптації.

Декомпенсація — період у динаміці психопатій, що характеризується тривалим загостренням психопатичних рис і виявляється зазвичай порушеннями поведінки та соціальною дезадаптацією. Найчастіше розвивається під дією несприятливих для даного типу психопатії чинників оточення, які не впливають за іншого варіанту порушення, а також у нормі. Так, при психастенії легко настає декомпенсація в разі службових конфліктів, тоді як при збудливій психопатії пацієнти передусім нетерпимі в сім'ї. Біологічними чинниками зумовлюються декомпенсації в періоди вікових криз — пубертатний і клімактеричний. Під час статевого дозрівання сильніше виявляються патологічні риси характеру в хлопчиків, а в клімактеричний період — у жінок.

Психопатичні напади — періодичні, без явних причин, фази різкого загострення патохарактерологічних властивостей з поверненням після самостійного виходу з них до попереднього стану (наприклад, дисфорії при епілептоїдній психопатії). Відсутність чіткої залежності між клінічними проявами нападів-фаз і психопатичним складом особистості, а також їхня приналежність тільки до певних типів психопатій (циклоїдного, шизоїдного і епілептоїдного кола) можуть свідчити про складнощі генезу з участю певного "ендогенного радикалу". Клінічна картина фаз з переважанням афективних розладів може проявлятися малими їхніми ознаками (стерті фази), чіткими психопатичними розладами з дистимією і тривалими (до 2—3 років) депресивними фазами з тяжким перебігом. Останні найчастіше спостерігаються в динаміці ефективної психопатії з переважанням у клінічній картині млявості, апатії, втратою цікавості. їх потрібно диференціювати з ендогенним психозом.

Патологічний розвиток — певний вид динаміки психопатій, що відображує різні за клінічними проявами процеси характерологічної декомпенсації і виявляється однобічним стійким посиленням окремих рис аномальної особистості. Є наслідком внутрішніх, конституційних причин (конституційний розвиток), а також може виникнути за несприятливих стосунків із зовнішнім світом (ситуаційний розвиток). Прикладом конституційного розвитку може бути посилення шизоїдних рис при шизоїдній психопатії. Серед ситуаційних патологічних варіантів розвитку найбільше значення має паранояльний розвиток особистості, що може виникнути у психопатичних, а також акцентуйованих осіб різних груп (психастеників, астеніків, гіпертивних, шизоїдних, збудливих та ін.). Виникає в період соціальної зрілості (у віці 30—40 років), одразу після появи психотравмівних обставин, якими можуть бути несприятливі соціальні умови. З'являються надцінні ідеї, що згодом генералізуються, втрачається здатність до самокритики, різко змінюється поведінка (наприклад, пацієнт постійно скаржиться на своїх "ворогів" або шукає доказів подружньої невірності). Найчастіше виявляють ідеї ревнощів, переслідування, сутяжності, рідше — величності, реформаторства, іпохондричні. На тлі конфліктних ситуацій надцінні ідеї перетворюються на маячні. У міру згладжування психотравмівної ситуації або поліпшення соматичного стану маячна симптоматика поступово редукується.

Діагностичні критерії і диференціальна Діагностика

Діагностичними критеріями психопатії є три ознаки П. Б. Ганнушкіна—О. В. Кербикова: 1) тотальність патологічних рис характеру, що виявляється завжди і всюди (вдома й на роботі, під час відпочинку, в звичних умовах і при емоційних стресах); 2) стабільність патологічних рис характеру (зберігаються протягом усього життя, хоча вперше їх помічають у дитинстві); 3) соціальна дезадаптація, що є наслідком саме патологічних рис характеру, а не певних обставин.

На відміну від психопатій, акцентуації зазвичай розвиваються в період становлення характеру й зникають з віком. Виявляють їх лише за певних ситуацій, бо вони не супроводжуються соціальною дезадаптацією, або ж їхній перебіг буває перехідним. Таким чином, при акцентуаціях характеру ніколи не буває всіх трьох обов'язкових ознак психопатії П. Б. Ганнушкіна—О. В. Кербикова.

При психопатіях диференціальний діагноз проводять, головним чином, у двох напрямках, а саме: з психопатичними (патохарактерологічними) реакціями, а також психопатоподібними станами, властивими іншим психічним хворобам. Різницю між перехідними, ситуаційно зумовленими реакціями у динаміці психопатій і акцентуацій характеру та подібними реакціями при інших психічних і соматичних захворюваннях визначають на підставі критеріїв П. Б. Ганнушкіна—О. В. Кербикова.

У разі диференціації психопатії й неврозу треба враховувати суб'єктивне відчуття хворого з активним намаганням позбутися патологічних виявів, а також наявність сомато-вегетативного компоненту в клінічній картині неврозу (головний біль, тахікардія, коливання артеріального тиску, шлунково-кишкові розлади та ін.). В той же час не забувати про можливий невротичний патохарактерологічнии розвиток, що свідчить про близькість цих двох межових нервово-психічних розладів.

Нерідко виникає потреба в диференціальній діагностиці між психопатіями, деякими формами шизофренії із повільним перебігом та маніакально-депресивним психозом. На користь процесуальної природи шизофренії свідчать наявність неврозоподібних та інших розладів, не зумовлених психогенним впливом, монотонність обсесивних проявів, схильність до систематизації нав'язливих проявів і формування ритуалів, редукція вегетативного компоненту.

Паранояльні стани в рамках динаміки психопатій відрізняються від шизофренії тим, що простежується тісний зв'язок між змістом надцінних ідей і реальними подіями, а також відбувається поступова редукція симптоматики за умови усунення дії психотравмівних ситуацій або поліпшення соматичного стану.

Найбільші труднощі виникають тоді, коли доводиться диференціювати психопатію і шизофренію з психопатоподібним перебігом. Для психопатії характерна поява патохарактерологічних ознак у дитинстві з їхнім посиленням у пубертатний період. Для шизофренії — "процесуальний зсув", коли за звичайного преморбіду в підлітка виникають психопатоподібні стани з різкою зміною поведінки. Раптово безпричинно з'являються ненависть до близьких, жорстокість, злостивість, агресивність, емоційне сплощення і "дикі" захоплення. Розладнується пізнавальна діяльність, і головне — порушується мислення та наростають негативні вияви.

Під час диференціації з психопатоподібними розладами, що є наслідком органічного ураження головного мозку (після черепномозкових травм, нейроінфекцій, отруєнь алкогольного і токсикоманічного генезу), передусім звертають увагу на дані анамнезу про травму чи хворобу, наявність неврологічної симптоматики і ознак розвитку психоорганічного синдрому. Так, у клініці хронічного алкоголізму на тлі астенії, подальшої алкоголізації формується енцефалопатія — психоорганічні розлади з експлозивними реакціями, психоподібними змінами психіки за типом збудливих, з агресією та нападами дисфорій.

Лікування, реабілітація і Профілактика

Лікування психопатій спрямоване на компенсацію аномалії особистості, корекцію патохарактерологічних особливостей з метою оптимального пристосування пацієнта до оточуючого середовища. При цьому враховують клінічні особливості психопатії, поєднаний вплив психофармакотерапії, психотерапії і соціореабілітаційних заходів.

Питання про лікування при психопатіях пов'язане з динамічними змінами особистості. В стані компенсації за збереження адаптації потреби в спеціальному лікуванні не виникає, тоді як у разі психопатичних реакцій, декомпенсації, нападів-фаз і патологічних варіантів розвитку без психіатричної допомоги не обійтися. Показаннями до невідкладної госпіталізації до психіатричної лікарні без згоди пацієнта є психози, що розвиваються на висоті декомпенсації (запаморочення — при істеричному типі, тяжкі дисфорії й патологічні афекти — при експлозивному, маячні психози — при паранояльній психопатії), бо хворі стають небезпечними для оточення (схильність до агресії) або для себе (суїцидальні наміри, самоушкодження).

Психофармакотерапію проводять залежно від провідного психопатологічного синдрому.

У разі психопатичного збудження, коли хворий потребує невідкладної психіатричної допомоги, використовують методику швидкого Введення психотропних препаратів седативної дії, а саме: аміназину або тизерцину (по 2—3 мл 2,5 % розчину) з 3 мл 2 % розчину димедролу, внутрішньом'язово), клопіксолу (по 2 мл — 20 мг), седуксену (по 40—60 мг), неулептилу (до 60 мг), феназепаму (по 5—6 мг), радедорму (10 мг), транксену (150—300 мг на добу). Призначають коректори (паркопан, циклодол тощо). За тяжкого збудження і дисфорії на органічно неповноцінній основі нейролептичні засоби поєднують з фінлепсином (карбамазепін, тегретол), хлораконом.

При декомпенсаціях паранояльної психопатії призначають антипсихотичні засоби (галоперидол, триседил, зипрекса, рисперидон, клопіксол, флюансол, орап, семап, соліан, стелазин) в поєднанні з коректорами (паркопан, циклодол) і транквілізаторами із седативною дією (феназепам, радедорм, транксен, сибазон та ін.).

Афективні психопатії з переважанням гіпотимічних проявів лікують препаратами антидепресивної дії (азафен, ципраміл, прозак, золофт, піразидол) і стимуляторами (тріоксазин, ру- дотель, сиднофен, сиднокарб). Гіпертимічні прояви знімають аспокійливими засобами (сибазон, феназепам, неулептил, транксен, радедорм, івазан), а також призначають карбамазенін, карбасан і літію карбонат. Подібну психофармакологічну корекцію застосовують при психопатіях з емоційною лабільністю.

При астенічних, психастенічних психопатіях медикаментозна терапія повинна бути загальнозміцнювальною з психофармакологічною корекцією астенічних і тривожно-помисливих рис шляхом призначення транквілізаторів (тріоксазин, тазепам, рудотель, мепробамат), психостимуляторів (сиднофен, сиднокарб) і ноотропів, до яких належать піридитол (енцефабол), пантогам, пірацетам (ноотропіл).

Шизоїдні патохарактерологічні декомпенсації коригуються малими дозами стелазину і френолону в поєднанні з нейролептичними засобами пролонгованої дії (модитен-депо, клопіксол- депо, флюанксол-депо, флушпірилен), енглонілом, сонапаксом.

Зниження емоційного реагування при істероїдному розладі особистості досягають транквілізаторами (феназепам, седуксен, радедорм, транксен, івазан та ін.) і нейролептичними засобами (аміназин, неулептил, зипрекса, рисперидон, флюанксол).

Прояви характерологічних особливостей і поведінки пацієнта із збудливою психопатією коригують за допомогою тривалого призначення неулептилу (по 20—60 мг на добу), а також інших заспокійливих нейролептичних засобів (аміназин, тизерцин, хлорпротиксен, клопіксол, флюанксол, у поєднанні з паркопаном — зипрекса, соліан, рисперидон), транквілізаторів (феназепам, транксен, івазан, радедорм, седуксен та ін.).

З огляду на значний вплив психогенних чинників на динаміку психопатій, психотерапії належить важлива роль у досягненні компенсацій характерологічних аномалій і нормалізації міжособистісних відносин. Вона повинна бути насамперед індивідуальною. Вибір методів залежить від типу і динаміки психопатії. Хворих з психастенічним, паранояльним типами треба терпляче переконувати в тому, що їхня самооцінка завищена або занижена, що слід змінити вимоги до оточення, допомогти їм розібратися у власних сумнівах і підозрах, вселити впевненість у собі і т. ін. При збудливій, істеричній психопатіях застосовують наказово-сугестивний підхід з протидією афективним спалахам і нейтралізацією негативних виявів характеру пацієнта, навчають володіти собою, стримувати власні емоції. Позитивно впливає на патохарактерологічні властивості та поведінку не лише індивідуальна, а й групова, зокрема сімейна, психотерапія. За групової психотерапії важливе значення має взаємовплив пацієнтів із спеціально підібраної групи (подолання невпевненості, тривожно-помисливості та ін.). Метою сімейної психотерапії, яка ґрунтується на правильному розумінні особливостей характеру, є нормалізація внутрішньородинних взаємин, пошуки компромісів, правильна оцінка мотивів поведінки один одним.

Реабілітація психопатичних особистостей, насамперед, спрямована на формування активної життєвої позиції, стійких трудових навиків, що забезпечували б можливість соціального функціонування. Під час вибору професії і спеціальності слід враховувати особливості характеру пацієнта. Робота має сприяти компенсації психопатії, а не утруднювати адаптацію. Важливими оздоровчими чинниками є санація середовища, ізоляція від осіб з асоціальними схильностями, формування сприятливих взаємин у родині і добрих стосунків з оточенням.

Профілактика психопатій залежить від умов життя, стосунків у суспільстві, заходів з охорони здоров'я матері і дитини, профілактики пре- і постнатальних ушкоджень ЦНС. Передусім треба створити оптимальний психологічний клімат для розвитку дітей і підлітків (сім'я, дитячий садок, школа і ін.), належні соціальні умови для формування гармонійної особистості.

Прогноз

Прогноз при психопатіях залежить від їхньої клінічної картини та соціуму. У разі тривалих і майже безперервних декомпенсацій, попри поліпшення умов життя, соціальний прогноз несприятливий (паразитичний спосіб життя, пияцтво, вживання наркотиків, злочини призводять до деградації особистості). При психопатіях також високий ризик щодо розвитку алкоголізму, наркоманій і токсикоманій, кримінальної поведінки і суїциду. Якщо декомпенсації зумовлені реальною психічною травмою і нетривалі, то є більше надії на можливість депсихопатизації загалом. Майже в 15 % пацієнтів через 12—15 років після встановлення діагнозу психопатії не спостерігалося характерної патології, а в 25 % випадків значно згладилися психопатичні риси і домоглися задовільної соціальної адаптації. Таким чином, прогноз при психопатії залежить від особливостей динаміки, яка може бути трьох видів, а саме: з повною компенсацією, з частковою, без поліпшення стану.

Експертиза

Працездатність при психопатіях зазвичай збережена, а декомпенсації супроводжуються тимчасовим її порушенням. Втрата працездатності вважається стійкою (з рекомендацією підбирання адекватного виду трудової діяльності) при інвалідності III групи в рідкісних випадках, за тривалих ускладнень (декомпенсації, патологічний розвиток).

Поставлені перед судово-психіатричною експертизою завдання вирішують індивідуально, з урахуванням як особливостей правопорушення, так і динаміки клінічних проявів психопатичних розладів, а також рівня соціальної адаптації конкретної особи. У більшості випадків хворих із розладами особистості визнають осудними. Тільки психопатичні особи, які здійснили антисоціальні вчинки під час тяжкої декомпенсації з крайнім спотворенням емоційності, порушенням мислення і мотиваційної сфери, повною втратою критичного начала, можуть бути визнані неосудними.

Психопатичних осіб звільняють від стройової військової служби.

Контрольні запитання

1. Визначення понять "психопатія" та "розлад особистості". Епідеміологія, етіопатогенез.

2. Критерії психопатій, за визначенням П. Б. Ганнушкіна і О. В. Кербикова.

3. Клініка психопатій. Облігатні та факультативні ознаки.

4. Характеристика клінічних форм психопатій гальмівного типу.

5. Характеристика клінічних форм психопатій збудливого типу.

6. Розлади особистості змішаного типу (мозаїчний).

7. Динаміка психопатій. Психопатичні реакції, компенсації та декомпенсації, патологічний розвиток особистості.

8. Лікування, реабілітація, експертиза та профілактика психопатій.

9. Визначення і типологія акцентуацій особистості, Методи їхнього виявлення.