Статеві хвороби - І. І. Мавров 2005

Суспільна профілактика

В основі організації боротьби з поширенням венеричних хвороб лежить диспансерний метод, що полягає в спостереженні за станом здоров’я населення. Існує єдина система диспансеризації хворих на венеричні захворювання, ведення обліково-звітної документації, що забезпечує органи охорони здоров’я достовірними відомостями про захворюваність, дозволяє обґрунтовано планувати підготовку і розподіл кадрів, розгортання спеціальної медичної мережі, постачання медикаментами і т.ін.

Диспансерне обслуговування хворих, виявлення і залучення до Лікування джерел зараження і статевих партнерів, санітарно-просвітня робота й інші заходи профілактики венеричних хвороб повною мірою стосуються і й інших захворювань, що передаються статевим шляхом, у тому числі і СНІДу. Індивідуальну профілактику цих захворювань проводять відповідно до загальноприйнятих методів, які ґрунтуються на засобах особистої противенеричної профілактики.

Суспільна Профілактика венеричних хвороб передбачає: 1) виявлення й облік венеричних хворих; 2) госпіталізацію в першу добу після встановлення діагнозу хворих на ранній Сифіліс (маніфестний і прихований) і м’який шанкр; 3) виявлення джерел зараження; 4) обстеження членів родини хворого й інших осіб, що перебувають з ним у контакті; 5) безкоштовне лікування; 6) примусовий Огляд і лікування осіб, яким подібні заходи показані, але які ухиляються від добровільного їх виконання; 7) своєчасне клінічне і Лабораторне обстеження хворих, які закінчили лікування; 8) визначення вилікуваності венеричних хворих; 9) регулярне проведення профілактичних оглядів працівників дитячих закладів, харчових об’єктів, автопідприємств і інших установ; 10) обов’язкове обстеження всіх донорів (Кров донора у всіх випадках підлягає серологічному дослідженню); 11) широку санітарно-просвітню роботу серед населення.

Диспансерні Методи роботи, Методика обстеження, перелік контингентів обстежуваних, порядок прийому хворих у поліклініках, госпіталізація і виписування зі стаціонару, облік роботи й оформлення медичної документації, законодавчі заходи досить повно викладені в посібниках, довідниках з організації боротьби з венеричними хворобами, інструкціях з лікування і профілактики венеричних захворювань і добре відомі лікарям лікувально-профілактичних закладів.

Нерідко малосимптомний перебіг венеричних захворювань, особливості психології і поведінки (порушення в сфері мотивації, свідомості, послаблення самокритики, зниження інтелекту) не спонукають хворих вчасно звертатися до лікаря. Тому настільки важливе значення мають знання епідеміологічних закономірностей хвороб, що передаються статевим шляхом, швидке встановлення і вивчення джерел зараження і статевих контактів хворих для своєчасного, активного виявлення захворілих і оперативної санації вогнищ інфекції.

Облік хворих і звітність є істотними елементами диспансерної роботи дерматовенерологічних закладів. Правильно організований облік дає можливість провести аналіз захворюваності, її динаміки і територіального поширення, статевого, виробничо-професійного складу хворих і т.ін. Ці дані необхідні для визначення якісних показників роботи шкірно-венерологічних закладів. Вони дозволяють оцінювати в конкретному цифровому вираженні найважливіші розділи епідеміологічної, діагностичної, лікувальної, профілактичної та організаційно-методичної роботи цих закладів.

Відповідно до наказу Міністерства охорони здоров’я України «Про організацію дерматовенерологічної допомоги населенню України» обов’язковим є облік кожного випадку венеричного захворювання. Його реєстрація служить єдиним достовірним показником поширення інфекції і підставою для вживання відповідних заходів із попередження зараження венеричними хворобами.

Поряд зі збереженням основних принципів диспансерної системи необхідно розвивати інші організаційні форми, спрямовані на максимальне збереження таємниці хворого. Однією з реальних форм є створення системи анонімного обстеження, кодування хворих на венеричні захворювання, у тому числі на СНІД. При цьому повинна бути посилена адміністративна і кримінальна відповідальність за розголошення таємниці хворого.

У загальній системі організаційних заходів у боротьбі з венеричними хворобами особливу роль відіграє облік якісних показників, що дозволили б об’єктивно оцінювати епідеміологічну і диспансерно-профілактичну роботу, проведену шкірно-венерологічними закладами при лікуванні сифілісу і гонореї. Поряд з аналізом захворюваності за якісними показниками повинен проводитися аналіз даних про середні терміни встановлення діагнозу у хворих на сифіліс і гонорею, про раціональне використання ліжкового фонду в шкірно-венерологічних диспансерах, шляхи виявлення хворих на венеричні хвороби, повноту й оперативність санації вогнищ інфекції, що виникають навколо цих хворих.

При проведенні лікувально-профілактичної роботи у вогнищі венеричних захворювань можна використовувати таку класифікацію особистості хворих:

1. Особи, що ведуть аморальний, паразитичний спосіб життя, без визначених місця проживання і занять. У цієї категорії хворих відсутні основні поняття про морально-етичні норми. Для них характерні дармоїдство, невизнання правових норм поведінки (наявність у минулому судимостей), безладне статеве життя, зловживання алкоголем, наркотиками, байдуже ставлення до свого захворювання, злісне ухиляння від лікування і т.ін. Серед осіб зазначеної групи нерідко трапляються дебіли, олігофрени, особи, що відзначаються підвищеною сексуальністю. Багато з них неодноразово хворіли на венеричні захворювання, мали численні випадкові статеві контакти, які не завжди можуть пригадати.

2. Особи аморальної поведінки. У них є постійне місце проживання, робота, немає судово-правових конфліктів із суспільством, вони знають про загальноприйняті норми поведінки, однак не мають твердих моральних принципів і переконань. Їм притаманні безладне статеве життя, зловживання алкоголем. Звичайно вони знають свої статеві контакти, але нерідко в стані алкогольного сп’яніння вступають у статеві зносини з випадковими особами.

3. Особи з підвищеною сексуальністю. Добре розуміють моральні вимоги суспільства, але не завжди виконують їх. Нерідко, маючи нормальну сім’ю, вступають у численні позашлюбні зв’язки. Звичайно обережні у виборі своїх партнерів, добре їх знають.

4. Повії - особи без моральних принципів і засад, які торгують своїм тілом. Забезпеченість, навіть благополуччя не відвертають їх від легкого способу життя, соціально відхиленої статевої поведінки.

5. Наркомани - особи, які зловживають наркотичними засобами. У них порушується активна увага, мислення (стає непослідовним, образним, чуттєвим). Змінюються мотиви і спонуки, знижується здатність моторної реалізації психічних імпульсів.

6. Гомосексуалісти - особи з протиприродним статевим потягом до представників своєї статі. Зустрічаються як серед чоловіків, так і серед жінок. Для гомосексуалістів характерна надмірна нерозбірливість у виборі своїх статевих партнерів. Розбещеність, безладне статеве життя, яке звичайно ведуть гомосексуалісти, є причинами того, що вони нерідко інфікуються і стають джерелом поширення хвороб, які передаються статевим шляхом.

7. Особи, які заразилися випадково. Виховані на переконаннях, що вимагають дотримання моральних норм, володіють достатніми моральними принципами. Однак при певних обставинах (відрядження, перебування на курорті, алкогольне сп’яніння та ін.) порушують їх, допускаючи випадкові статеві зв’язки.

8. Постраждалі особи, які заразилися від чоловіка (жінки) чи співмешканця (співмешканки).

Побутові контакти включають членів сім’ї захворілого й осіб, що проживають з ним в одній кімнаті (наприклад, у гуртожитку), яких він міг заразити за наявності проявів сифілісу в ділянці слизової оболонки порожнини рота, на відкритих частинах тіла. Зазначені особи повинні обстежуватися щомісяця протягом півроку.

Головний лікар шкірно-венерологічного диспансеру зобов’язаний 1 раз на тиждень знайомитися зі звітами лікарів, відповідальних за обстеження населення, вчасно вносити ті чи інші корективи, за необхідності особисто включатися в цю роботу.

Диспансерно-профілактичну діяльність шкірно-венерологічних установ із санації епідеміологічних вогнищ сифілісу і гонореї можна оцінювати на підставі таких якісних показників:

1. Відсоток виявлення джерел зараження усіма формами заразного сифілісу і гонореї, а також окремо у хворих на свіжий і рецидивний сифіліс, гостру і хронічну гонорею.

Відповідно до показників, встановлених на основі вивчення досвіду роботи кращих лікувально-профілактичних установ, виявлення джерел зараження у хворих на свіжі форми сифілісу повинно складати не менше 80 %, заразні - 70 %, гонорею - 65 %.

Якісний показник роботи з виявлення джерел зараження - роздільне визначення кількості хворих, джерела зараження яких встановлені (як джерела зараження розглядаються особи, які раніше лікувалися і не назвали в числі своїх контактів даного хворого), і кількості хворих, джерела зараження яких залучені до лікування. При сумарному показнику виявлення джерел зараження недоліки в роботі з виявлення статевих контактів стають менш помітними. Співвідношення активно виявлених і встановлених джерел зараження повинно бути більше від одиниці. У цьому випадку можна говорити про добре налагоджену диспансерну роботу й оперативну санацію епідеміологічних вогнищ заразних форм сифілісу і гонореї. І навпаки, велика питома вага встановлених джерел зараження свідчить про погане виявлення статевих контактів у даному закладі. Цей показник повинен відповідати високому відсотку притягнення осіб, які приховували свої статеві контакти, до адміністративної і кримінальної відповідальності.

2. Середнє число осіб, які перебували в статевих контактах із хворим (включаючи осіб, про яких не зібрано повних відомостей), на одного хворого на заразні форми сифілісу і гонореї, а також окремо по діагнозах: первинний, вторинний, рецидивний, ранній прихований сифіліс; гостра, хронічна Гонорея.

3. Середні терміни виявлення і залучення до обстеження джерел зараження і осіб, які перебували в статевих і побутових контактах із захворілим. Аналіз проводиться окремо для осіб, які проживають у районі, що належить до венерологічної установи, в інших районах міста, у тій же області, в інших містах.

4. Відсоток контактних осіб, залучених до обстеження, від загального числа тих, які підлягають обстеженню, окремо з приводу заразної форми сифілісу і гонореї.

5. Відсоток захворілих на сифіліс, гонорею серед осіб, виявлених при встановленні статевих контактів, з аналізом діагнозів. Чим у більш пізній стадії діагностовані сифіліс і гонорея в контактних осіб, тим пізніше вони залучаються до обстеження.

6. Відсоток узятих на превентивне лікування осіб, що перебували в статевому чи дуже тісному побутовому контакті з хворим на заразний сифіліс, від загального числа тих, які підлягають превентивному лікуванню. Число контактних осіб, які отримали превентивне лікування, на одного хворого на заразні форми сифілісу й окремо по діагнозах.

7. Відсоток осіб, у яких статеві контакти не виявлені, від загального числа зареєстрованих хворих на сифіліс, гонорею.

8. Відсоток статевих контактів, не виявлених через відсутність достатніх настановних даних.

9. Середнє число відвідувань, зроблених за день патронажною сестрою. Залежно від місцевих умов цей показник може варіювати від 7 до 10 відвідувань.

10. Середнє число залучених до лікування патронажною сестрою осіб, виявлених при встановленні статевих, побутових контактів за тиждень (місяць). Середнє число незалучених до лікування контактних осіб.

11. Середній час, витрачений на ліквідацію вогнищ сифілісу, гонореї та інших хвороб, що передаються статевим шляхом.

При санації вогнищ інфекції необхідно враховувати, що не завжди в залучених до обстеження осіб можна знайти збудника захворювання. З огляду на це, особи, які завідомо (повторно) є джерелами зараження (при захворюванні одного з партнерів), підлягають відповідному лікуванню, навіть якщо в них збудник інфекції знайти не вдається.

Епідеміологічний аналіз захворюваності і факторів ризику здійснюється постійно, з використанням можливостей комп’ютерної техніки. Він визначає захворюваність - кількість зареєстрованих хворих у тій чи іншій групі населення за певний період часу. Однак орієнтація на захворюваність (її підвищення) як на відправну точку при здійсненні нагляду безперспективна. На захворюваність впливають поширеність і частота випадків інфекції. Поширеність має на увазі загальне число хворих, які потребують лікування в даний момент на певній території. Частота містить у собі два поняття: 1) справжню частоту - дійсне число хворих в області, районі, місті, певній місцевості і т.ін.; 2) частоту реєстрації - число виявлених хворих, поставлених на облік у медичних закладах. Різниця між частотою справжньою і частотою реєстрації захворілих відображає контингент невиявлених хворих.

Тому нагляд, спрямований тільки на хворобу (джерело інфекції), завідомо запізнюється й, по суті, не може бути успішним, тому що не реалізується його найважливіша функція випереджувального профілактичного забезпечення адекватною епідеміологічною інформацією, необхідною для своєчасного проведення заходів. Фактично нагляд за захворюваністю спрямований не на причину, а на наслідок. Наприклад, високі показники рецидивного і прихованого сифілісу відображають захворюваність не в даний момент, а півроку і навіть рік назад.

Виходячи з цього, оперативний аналіз епідеміологічної ситуації, яка складається, має на увазі не тільки щоденний збір і обробку інформації, але також і аналітичну діяльність фахівців шкірно-венерологічних диспансерів (працівників організаційно-методичних відділів, клінічних кабінетів, лабораторій) з урахуванням Міграції населення, факторів ризику, з охопленням основних, значимих для певної інфекції груп населення, аналізу захворюваності в різних вікових чи соціально-професійних групах, лабораторного забезпечення епіднагляду (бактеріоскопічні, бактеріологічні, вірусологічні, імунологічні й інші дослідження), визначення обсягу і етапності досліджень з використанням прискорених методів виявлення збудників.

Шкірно-венерологічні диспансери проводять і ретроспективний аналіз даних за попередній епідемічному росту захворюваності період (рік, півріччя, квартал, місяць, тиждень) у цілому по території населеного пункту, по окремих районах і т.д. За допомогою ретроспективного епідеміологічного аналізу можна визначати причини виникнення й умови розвитку епідемічного процесу, виявляти фактори соціального середовища, що впливають на захворюваність у різних групах населення, оцінювати ефективність проведених профілактичних і протиепідемічних заходів, складати прогноз захворюваності.

При проведенні оперативного і ретроспективного аналізу захворюваності великий інтерес становлять вогнища, які одночасно виникли на різних територіальних ділянках, а також множинні вогнища з одночасно зафіксованими в них випадками захворювання і носійства, тобто вогнища, де не менше двох хворих чи носіїв хвороби з’явилося в межах максимального інкубаційного періоду. Аналізують захворюваність залежно від виду збудника, його біохімічних властивостей, клінічної форми і важкості перебігу захворювання, що допомагає орієнтуватися відносно можливих джерел інфекції і шляхів передачі.

Підвищеної уваги вимагають повії, інші групи розбещених осіб.

Щотижня і щомісяця ситуація підлягає детальному розгляду на виробничих нарадах у головного лікаря шкірно-венерологічного диспансеру, де приймаються певні рішення, що стосуються переліку й обсягу профілактичних і лікувальних протиепідемічних заходів з урахуванням матеріального забезпечення для їх реалізації, що є завершальною частиною системи епідеміологічного нагляду. Ефективність їх тим вища, чим глибший епідеміологічний аналіз і виявлення причинно-наслідкових зв’язків між захворюваністю і факторами, що її визначають.

Однією з умов успішної роботи зі зниження захворюваності на Хвороби, що передаються статевим шляхом, є своєчасна і достовірна інформація про справжній рівень захворюваності на кожну нозологічну форму, вдосконалення лікувальних заходів і забезпечення умов, які перешкоджають поширенню інфекцій. У системі епідеміологічного нагляду це ставить перед шкірно-венерологічними диспансерами (кабінетами) основні завдання:

1) поліпшення якості і своєчасність клініко-етіологічної діагностики на основі підвищення вірогідності методів діагностики; дотримання правил узяття і доставки матеріалів у лабораторію; своєчасна санація вогнищ інфекції шляхом повного обстеження захворілих і осіб, які перебували з ними в сексуальних контактах;

2) удосконалення лікувальних заходів, запровадження сучасних адекватних методів лікування, що забезпечують припинення бактеріовиділення в найкоротший термін;

3) підтримка відповідного санітарно-епідеміологічного режиму в поліклініках і стаціонарах на рівні, що перешкоджає виникненню внутрішньолікарняних інфекцій;

4) тісна взаємодія з фахівцями науково-дослідних інститутів, кафедр шкірних і венеричних хвороб медичних інститутів, академій післядипломної освіти для розв’язання єдиного завдання - підвищення якості медико-санітарних заходів з метою активного впливу на рівень захворюваності.

Раціональне використання ліжкового фонду також відносять до важливих показників діяльності шкірно-венерологічних диспансерів. Необхідно враховувати середню зайнятість ліжка протягом календарного року і середню тривалість перебування хворого в стаціонарі (визначається тривалість діагностичного і лікувального періодів).

З огляду на можливість помилкового позитивного результату серологічних реакцій на сифіліс, часто невиправданою є термінова госпіталізація в шкірно-венерологічний стаціонар пацієнтів (особливо осіб старшого віку), у яких при профілактичному обстеженні виявлені позитивні серологічні реакції стандартного комплексу при відсутності клінічних проявів сифілісу і даних анамнезу. Такі пацієнти (з врахуванням особистісної і соціальної характеристик) підлягають комплексному обстеженню в амбулаторних умовах, що включає повторні дослідження серологічних реакцій крові стандартного комплексу, РІФ, РІФ_аbc, РІБТ, консультації терапевта, невропатолога, офтальмолога, отоларинголога, рентгенолога.

Лише після повторного одержання позитивних результатів серологічних реакцій у крові або даних, що дозволяють припустити в хворого наявність специфічної вісцеральної чи неврологічної патології, його госпіталізують у стаціонар для дослідження спинномозкової рідини, уточнення діагнозу і проведення лікування.

Відповідно до «Стандартів якості діагностично-лікувального процесу в дерматології і венерології» (2000) середня тривалість лікування хворих у стаціонарах при первинному сифілісі - 10-12 днів, вторинному свіжому - 14-18, вторинному рецидивному і прихованому сифілісі - 21-28, пізніх формах сифілісу (сифіліс серцево-судинної системи, нейросифіліс і т.ін.) - 28-36. Лікування хворих, соціально не адаптованих, здійснюється в повному обсязі в стаціонарі чи в умовах поліклініки, денного стаціонару, коли пацієнт відвідує лікаря однократно або рідко. У таких випадках призначають прискорені (епідеміологічні) схеми амбулаторного лікування. Амбулаторне лікування хворих на сифіліс проводиться відповідно до «Інструкції з лікування і профілактики захворювань, що передаються статевим шляхом» (2001).

Відповідно до цієї інструкції чоловікам і жінкам зі свіжими формами гонореї, хламідіозу, мікоплазмозу, герпесвірусної генітальної інфекції, трихомонозу проводять амбулаторне лікування. В умовах стаціонару лікування одержують пацієнти з висхідними запальними процесами й екстрагенітальними ураженнями.

При аналізі середньої тривалості перебування хворих на гонорею, хламідіоз, мікоплазмоз, герпес, Трихомоноз у стаціонарі встановлено, що період до початку лікування у всіх закладах не перевищує 1-2 днів, тому що хворі на гонорею приймаються у стаціонар або з уже встановленим діагнозом, або як передбачувані джерела зараження осіб, які перебувають в статевих контактах із хворими на гонорею, хламідіоз, мікоплазмоз, генітальний герпес, трихомоноз.

Середня тривалість лікування в стаціонарі: чоловіків, хворих на ускладнений хронічний гонорейний уретрит, складає 7-14 днів; жінок, хворих на хронічний гонорейний Ендоцервіцит, хронічну висхідну гонорею - 10-16 днів; з ускладненими формами хламідіозу: чоловіків - 18-23 дні, жінок - 18-28 днів; мікоплазмозу - чоловіків - 7-14 днів, жінок - 10-18 днів, генітального герпесу чоловіків - 14-16 днів, жінок - 14-18 днів; чоловіків, хворих на ускладнений трихомоноз, - 7-10 днів, жінок - 7-14 днів; хвороби Рейтера - 18-28 днів; гарднерельозу в чоловіків - 7-14 днів, у жінок - 10-16 днів.

Важливим у діяльності шкірно-венерологічних лікувальних закладів є своєчасне і повне лікування хворих на венеричні захворюваннями зі строгим дотриманням інструкцій. Якщо за тими чи іншими показаннями доводиться відступати від інструкції, в історії хвороби необхідно обґрунтувати зміну терапевтичної тактики.

Основний елемент боротьби з цими захворюваннями — виявлення і залучення до лікування осіб, які перебували в статевих контактах із хворими. При цьому необхідно враховувати, що не завжди в залучених до обстеження осіб можна знайти збудника інфекції. З огляду на це, завідомі (повторні) джерела зараження при захворюванні однієї з контактних осіб підлягають відповідному лікуванню (протитрихомонадному, протихламідійному, протимікоплазмовому й ін.), навіть якщо збудника в них виявити не вдається. Після проведеного лікування хворі підлягають клініко-лабораторному спостереженню з явкою на контрольні обстеження 1 раз на місяць протягом 3 місяців.

Одним із напрямів боротьби з урогенітальними контактними інфекціями є проведення профілактичних заходів, спрямованих на запобігання передачі цих хвороб членам родини. Для успішного виконання цього завдання необхідно провести комплекс диспансерно-профілактичних заходів для підвищення ступеня виявлення і залучення до лікування кожного, у кого діагностується захворювання, що передається статевим шляхом.

Органи охорони здоров’я, приділяючи особливу увагу суспільним профілактичним заходам, повинні враховувати значення й особистої профілактики венеричних хвороб, що являє собою одну з ланок боротьби з урогенітальними контактними інфекціями.

У загальному комплексі заходів профілактики хвороб, які передаються статевим шляхом, значне місце посідає санітарно-просвітня робота, що є обов’язковою частиною діяльності шкірно-венерологічного диспансеру і службовою функцією всього медичного персоналу цього закладу.

Основне завдання шкірно-венерологічного диспансеру в сфері санітарної просвіти полягає в ознайомленні широких кіл населення, а також відвідувачів диспансеру зі шляхами поширення венеричних захворювань, їх проявами і наслідками; із заходами особистої і суспільної профілактики: з необхідністю своєчасного звертання хворого до лікаря, зі значенням повноцінного лікування і неприпустимості самолікування; із системою організації боротьби з венеричними хворобами і захворюваннями, що передаються статевим шляхом.

Особливу увагу необхідно приділити санітарній освіті молоді. Важливо, щоб підлітки основні відомості про гігієну статі, стосунки між статями отримували від лікарів і педагогів, а не із сумнівних джерел. З цією метою для юнаків і дівчат (окремо) у старших класах загальноосвітньої школи, технікумах, вищих навчальних закладах лікарі читають лекції із медичних аспектів даної проблеми, а педагоги, психологи - із соціально-моральних і виховних.