Інтенсивна терапія гострих отруєнь - А. В. Говенко 2010

Невідкладна допомога та інтенсивна терапія гострих отруєнь
Особливості інтенсивної терапії гострих отруєнь у дітей

Особливості інтенсивної терапії у дітей зумовлені якісними та кількісними відмінностями організму дорослого і дитини.

Для раннього дитячого віку характерні певні особливості метаболічних процесів; водно-сольового обміну; підвищеної проникливості мембран, гематоенцефалічного бар’єру та ендотелію кровоносних судин; особливості нервової та гуморальної регуляції функцій серцево-судинної системи та органів видільної системи.

Тяжчий перебіг отруєнь у дітей зумовлений такими причинами:

1. Більше 90% всіх отруєнь у дитячому віці спричинені ліками психотропної дії, що пригнічують вегетативні функції ЦНС, толерантність до яких у дітей раннього віку помітно знижена. У дітей відсутня специфічна і неспецифічна толерантність до отрут наркотичної дії (барбітурати, алкоголь, наркотики тощо). У зв’язку з цим в клінічній картині переважає оглушеність, коматозний стан розвивається значно швидше.

2. Отруєння у дітей дуже часто бувають випадковими, відбуваються непомітно для батьків, госпіталізація затримується. Лікувальні заходи розпочинаються з тривалою просторово-часовою затримкою.

3. У дітей сильніше виражені соматогенні реакції на хімічну травму, що зумовлено підвищеною реактивністю дитячого організму та прискоренішим розвитком тяжких ускладнень, наприклад, токсичного набряку мозку, синдрому ендогенної катехоламінової інтоксикації.

Шкіра у дітей має вищу проникливість для різних хімічних і біологічних речовин. Крім того, вона є рихлішою і водянистішою. Відносна кількість жирового шару у новонароджених в 5 разів більша ніж у дорослих. Це співвідношення вирівнюється тільки у 7-річному, а іноді навіть у 10-річному віці. Переважання у жировій клітковині вмісту ненасичених кислот збільшує її депонуючу здатність.

При потраплянні отрути в Кров дитини з’єднання токсикантів із білками плазми крові у маленьких дітей менш стійкі, ніж у дітей старшого віку. Тому токсиканти вивільняються із з’єднань з білками і витісняються деякими речовинами ендогенного походження. Під час стресу, гіпоксії, ацидозу зв’язана фракція токсичних речовин може зростати, що підвищує інтоксикацію, але, з іншого боку, завдяки цьому прискорюється їх виведення з організму.

Крім того, у дітей з патологією печінки, нирок, рахітом, гіпотрофією, кількість білків у плазмі крові менша, ніж у здорових дітей, тому у них також більша кількість токсичної речовини може бути виявлена у вільному стані та спричинити ще тяжчу хімічну травму.

У дітей першого року життя кількість жирової та м’язової тканин, у яких можуть депонуватись токсиканти, є значно меншою, ніж у дорослих або у дітей старшого віку. У зв’язку з цим депонування різних токсикантів у дітей раннього віку відбувається гірше і в меншій кількості. Це скорочує термін їх перебування в дитячому організмі.

Лікувальні заходи у дітей не мають принципових відмінностей від комплексного методу боротьби з отруєннями у дорослих. Основна увага повинна бути спрямована на швидке та ефективне видалення отрути з організму за допомогою Очищення шлунково-кишкового тракту і штучної детоксикації (гемодіаліз, гемосорбція тощо).

Особливості промивання шлунку у дітей. Серед методів очищення шлунково-кишкового тракту найбільш популярним вважається зондове промивання шлунку. Промивання шлунку є доцільним, якщо у дитини наявні клінічні ознаки, характерні для токсикогенної фази.

Дітей молодшого віку перед промиванням шлунку необхідно пелената. Якщо у дитини пригнічені глоткові Рефлекси або вона перебуває у коматозному стані, промивання шлунку здійснюється після попередньої інтубації трахеї.

Для промивання шлунку використовують питну воду кімнатної температури. Кількість води, що необхідна для одномоментного та повного промивання шлунку у дітей різного віку наведена в табл. 3.1.

Class="center">Таблиця 3.1 Кількість води, що використовується при промиванні шлунку у дітей залежно від віку

При отруєнні рідинами, що мають припікаючу дію, промивання шлунку є обов’язковим в перші години після потрапляння отрути. Наявність крові в промивних водах не є протипоказанням для даної процедури, у цьому разі зонд перед введенням у Шлунок ретельно змащують (на всю довжину) вазеліновим маслом, підшкірно вводять 1% розчин промедолу з розрахунку 0,1 мл/рік життя.

Не можна нейтралізувати розчини кислот, що потрапили у шлунок, розчинами лугів. Застосування з цією метою гідрокарбонату натрію може значно погіршити стан дитини внаслідок значного розширення шлунку (можливий навіть розрив шлунку) вуглекислим газом, що утворюється при цьому.

При отруєнні кристалами КМmО₄ промивання проводиться за тією ж схемою (табл. 3.1). Для очищення слизової губ, ротової порожнини, язика від коричнево-чорного нальоту використовують 1% розчин аскорбінової кислоти.

При отруєнні бензином, керосином та іншими нафтопродуктами перед промиванням необхідно ввести в шлунок 20-50 мл вазелінового масла (або 3 мл на 1 кг маси тіла дитини), а потім промивати за звичайною схемою.

У випадку тяжких форм отруєнь у дітей, які перебувають без свідомості (при отруєнні снодійними препаратами тощо), промивання шлунку необхідно повторити 2-3 рази протягом першої доби через різке сповільнення резорбції.

Для адсорбції речовин, що знаходяться в шлунково-кишковому тракті, після промивання шлунку використовують активоване вугілля (або інші сорбенти) з розрахунку 1 г/кг маси тіла у дітей до 5 років і 0,5 г/кг - у дітей старше 5 років.

Проведення форсованого діурезу у дітей. Для видалення токсичних речовин із кровоносного русла у дітей використовують метод форсованого діурезу. Як і у дорослих, цей метод показаний при більшості отруєнь водорозчинними отрутами, коли їх виведення здійснюється переважно через нирки.

Схема проведення форсованого діурезу у дітей

1 фаза - проведення попереднього водного навантаження з метою компенсації гіповолемії у дітей можна здійснити шляхом прийому рідини через рот або внутрішньовенного її введення. При легкому ступені отруєння та відсутності блювоти посилення діурезу досягають призначенням перорального прийому великої кількості рідини (олужненої води, морсу, слабко завареного чаю) 1-2л (табл. 3.2). Напої треба вживати так: годинну дозу ділять на 2-3 прийоми і дають через кожні 20-30 хвилин. Протягом 20-40 хвилин розвивається поліурія. Цей метод можна використовувати у дітей старшого віку. Дітям раннього віку розчини у шлунок вводять через зонд.

При тяжкій інтоксикації водне навантаження проводять внутрішньовенним шляхом (внутрішньовенно краплинно). Для цього застосовують 5% розчин глюкози (1/2 загальної кількості рідини, що вводиться), розчин Рінгера (1/4 загального об’єму рідини), ізотонічний розчин натрію хлориду (1/4 загального об’єму рідини), 4% розчин натрію гідрокарбонату (10% від загального об’єму). Розчини вводять по черзі. Необхідний загальний об’єм рідини, що вводиться, визначається віком дитини і наведено у табл. 3.2.

Таблиця 3.2 Загальний об’єм рідини, що вводиться дитині при проведенні форсованого діурезу

2 фаза - стимуляція діурезу: повільне внутрішньовенне введення (по 2-3 мл за хвилину) 15-20% розчину маніту в кількості 0,5-1,5 г/кг за добу, або 5 мл/кг розчину). Для посилення діурезу одночасно можна ввести внутрішньовенно 2,4% розчин еуфіліну з розрахунку 0,10,15 мл/кг, фуросемід по 1 мг/кг.

3 фаза - замісна інфузія електролітів.

При проведенні водного навантаження необхідно ретельно контролювати видільну функцію нирок (відповідність діурезу водному навантаженню). Для реєстрації кількості сечі, що виводиться, в Сечовий міхур ставлять постійний катетер. Повинна зберігатись рівновага між кількістю рідини, що вводиться та погодинним діурезом. Швидкість краплин у системі повинна відповідати швидкості виділення краплин сечі.

Штучна детоксикація у дітей. Серед методів штучної детоксикації найефективнішою визнана операція екстракорпоральної гемосорбції (ГС). У даний час ГС широко використовується під час Лікування багатьох видів тяжких отруєнь у дітей. Основними протипоказаннями для проведення ГС у дітей є зниження артеріального тиску, особливо при зниженні загального периферичного опору судин.

Для лікування отруєнь діалізуючими речовинами у дітей частіше виконується гемодіаліз (ГД) із застосуванням апарату «штучна Нирка».

Застосування лікарських засобів. Фармакотерапія гострих отруєнь у дітей проводиться за тими ж правилами, що і у дорослих - диференційовано, залежно від стадії і тяжкості отруєння, із ретельним дотриманням вікового дозування лікарських препаратів.

Інші симптоматичні лікувальні заходи не мають особливостей, крім поправок на вік і масу тіла хворого.

Специфічна терапія за допомогою антидотів у дітей базується на загальноприйнятих показаннях з дотриманням чіткого вікового дозування ліків.