Інтенсивна терапія невідкладних станів - В. М. Запорожан 2006

Особливості інтенсивної терапії у дітей

Вивчення особливостей інтенсивної терапії у дітей необхідне для студентів медичного факультету не тільки тому, що частина з них обере лікування дітей своєю основною професією, але й тому, що і хірурги, і терапевти, і інші лікарі в невідкладних ситуаціях змушені будуть надавати допомогу дітям, не чекаючи допомоги педіатрів або дитячих хірургів.

Проведення інтенсивної терапії (ІТ) потребує знань анатомо-фізіологічних особливостей дитячого організму.

Необхідно пам’ятати про недосконалість і швидке виснаження механізмів компенсації функції дихання, терморегуляції та серцево-судинної системи. Дозування лікарських речовин проводиться індивідуально з урахуванням клініко-фізіологічних даних. Особливо важливо це для новонароджених і недоношених дітей, бо вони є пацієнтами дуже високого ступеня ризику. У зв’язку з невідповідністю темпів розвитку різних систем у перші місяці життя дитини відзначаються високе споживання кисню, надмірна тепловіддача і недостатня теплопродукція.

Незначні енергетичні запаси, незрілість центральної нервової системи, невелика маса тіла призводять до того, що під дією різних факторів, у тому числі й ІТ, дитина переходить від одного критичного стану до іншого. Так, при проведенні інфузійної терапії дегідратація може змінюватися гіпергідратацією, а неадекватна оксигенація при гіпоксемії призводить до гіпероксії.

З усіх органів і систем у дітей раннього віку найменш розвинута нервова система. Маса головного мозку дитини становить приблизно 1/8 (12 %) частину маси тіла (у дорослого

1/40). Пов’язано це з підвищеною гідрофільністю тканин. У новонароджених недостатньо виражені звивини кори головного мозку. Диференціювання їх відбувається, в основному, до 3 років і лише в 8 — завершується. Недостатньо розвинуті підкіркові відділи та гематоенцефалічний бар’єр, який більш проникний для рідини, лікарських і токсичних речовин. Усе це створює передумови до розвитку набряку мозку навіть при помірній гіпергідратації. У зв’язку з недостатньою диференціацією клітин головного мозку більшість рефлексів новонароджених здійснюється через підкірку. В результаті цього у відповідь на подразники (біль, гіпотермію, дегідратацію, гіпергідратацію, деякі медикаменти) може розвинутися судомний синдром.

Недостатній розвиток вегетативної нервової системи часто призводить до дестабілізації функції дихання, кровообігу, терморегуляції та інших життєво важливих функцій організму.

Стан гемодинаміки дитини на момент народження має перехідний характер між кровообігом плода і дитини. Між правим і лівим передсердями та легеневою артерією й аортою зберігаються шунти. У зв’язку з цим насичена киснем кров через пупкову вену потрапляє в нижню порожнисту, де змішується з кров’ю, яка відтікає від нижніх кінцівок і органів черевної порожнини. Згодом частково змішана кров надходить у праве передсердя та через лівий шлуночок в аорту.

Таким чином, більша частина кровотоку легеневої артерії минає легені, оскільки легеневий судинний опір значно вищий системного. В момент народження при перетисненій пуповині зростає легеневий кровообіг і тиск у лівому передсерді стає більшим, ніж у правому. За сприятливих умов протягом 23 тиж шунти перестають функціонувати, а за несприятливих — може настати різке порушення кровообігу. Внаслідок ацидозу, гіпоксемії, гіперкапнії, катехоламінемії виникає вазоконстрикція. В легенях зростає судинний кровообіг і незарощений овальний отвір і боталлова протока знову починають функціонувати: до 80 % крові від серцевого викиду скидається через шунти. Інгаляція кисню та використання а-адреноблокаторів сприяє зменшенню гіпертензії у малому колі кровообігу і закриттю шунтів.

Маса серця по відношенню до маси тіла більша в 1,5 разу, ніж у дорослих. До 6-7 міс маса подвоюється, а до 1,5-2 років — потроюється (дуже швидкий ріст), потім сповільнюється і в період статевого дозрівання знову збільшується. При народженні права половина серця дорівнює лівій. Об’єм серця від народження до зрілості збільшується в 12 разів і серцевий поштовх до 5-7 років визначається в IV міжребер’ї, пізніше його можна визначити в V міжребер’ї всередину від соскового м’яза, межа глухості перкусійних звуків ширша до 12 років; І тон ослаблений до 2 років, потім він більш чіткий і сильніший, ніж у дорослих. Артерії та вени у дітей майже однакової ширини (у дорослих просвіт вен у 2 рази ширший артерій). У дитячому організмі серцевий м’яз добре постачається кров’ю, тому що капіляри в ньому широкі.

Енергія кровообігу вдвічі більша, ніж у дорослих. Кровообіг дитини знаходиться в більш сприятливих умовах. Серцево-судинна система при народженні більш зріла, ніж інші системи. Велике серце, великий просвіт судин полегшують кровообіг, на м’яз серця не діють шкідливі фактори — інфекція, алкоголь, нікотин, тому воно має великі резервні можливості.

Пульс у немовлят на 1 дихання — 3-3,5 серцевих скорочень, пізніше з віком він зазнає змін. Так, у немовлят він становить 120-140 ударів за 1 хв, у другому півріччі — 110-130, до 1-2 років — 110-120, до 3-4 років — 100-110, у 5 років — 100, у 10 років — 78-85, до 13 років — 72-80 і до 15 років — 70-76 ударів за 1 хв.

У дітей АТ нижчий, ніж у дорослих. До 1 року систолічний тиск дорівнює 80 мм рт. ст., згодом 80 + (число років ∙ 2). Діастолічний АТ дорівнює половині систолічного + 10. Швидкість кровообігу та частота серцевих скорочень значно вищі, що пов’язано з більш високим обміном і споживанням кисню. У немовлят також відносно збільшений ОЦК, у перші місяці життя він становить до 10 % від маси тіла, а до 6-7 років знижується до 7-8 %. При народженні ОЦК становить у середньому 350400 мл, тому крововтрата в кількості 40-60 мл для дитини є значною.

Недостатній розвиток м’язових елементів в артеріолах і прекапілярних сфінктерах на фоні стресу може призвести до порушення мікроциркуляції та централізації кровообігу. Зважаючи на те, що значна частина крові знаходиться в легенях і серці, у дітей значно частіше, ніж у дорослих, розвивається шоковий стан.

Гемопоез у дитини формується в ембріональному періоді. У новонароджених він відбувається в кістковому мозку всіх кісток. Поступово червоний кістковий мозок замінюється на жовтий, а з 12-13 років кровоутворюється тільки в плоских кістках і в епіфізах трубчастих кісток. У новонароджених відзначається нейтрофілія до 65 %, у 3 роки — до 55 % лімфоцитів, у 4-5 років кількість нейтрофілів дорівнює кількості лімфоцитів, а в шкільному віці знову відзначається нейтрофілія.

Недосконалість гемопоезу часто сприяє розвитку анемії, але у дітей відзначається відносно висока здатність до регенерації.

Лімфовузли у дітей недорозвинуті, їх ріст і розвиток закінчується до 12-13 років.

У дитини більш високий вміст гемоглобіну в крові. У новонароджених — 110-240 г/л, у немовлят — 110-130 г/л, що сприяє більш ефективному транспорту кисню до тканин. Поряд із цим високий гематокрит і наявність у крові фетального гемоглобіну погіршують реологічні властивості крові. Низький вміст гемоглобіну і гіпотермія при септичних станах збільшують в’язкість крові, що може призвести до розвитку ДВЗ синдрому. Таким чином, за несприятливих обставин у дітей значно частіше, ніж у дорослих, розвивається гостра серцево-судинна недостатність.

Дихальні шляхи у дитини мають анатомічну особливість. Їх вузькість у верхніх відділах, відсутність зубів, тривале випорожнення шлунка (до 8 год), відносно великий язик, м’який і високо розміщений надгортанник, вузькість трахеї в ділянці перснеподібного хряща часто призводять до порушення прохідності дихальних шляхів. Внаслідок зазначених анатомічних взаємовідношень язика, надгортанника і гортані у дітей часто утруднюється пряма інтубація трахеї.

Малі об’єми анатомічного мертвого простору та величини об’єму дихання посилюють небезпеку різкого збільшення мертвого простору при реанімаційних заходах. Його об’єм, наприклад, збільшує неправильне використання лицьової маски при інгаляції кисню. Потенційні можливості розвитку гіпоксичної гіпоксії в дитини пов’язані також із потовщеною альвеолярно-капілярною мембраною, недорозвиненим дихальним центром. Внаслідок цього порушуються дифузія газів, ритм і частота дихання.

У легеневій тканині знижена еластичність, відзначаються велике кровонаповнення і менша наповненість повітрям. Порожнина грудної клітки відносно мала, слабко розвинуті дихальні м’язи, що зумовлює обмеження дихальних екскурсій. Слабкий розвиток еластичної тканини й обмеження екскурсій часто призводять до розвитку ателектазів, особливо в нижніх відділах легенів, які погано вентилюються. З віком сполучнотканинні елементи заміщуються еластичними, збільшується кількість альвеол і ЖЄЛ. Легені розширені головним чином у напрямку податливої діафрагми, тому до початку ходіння у дитини дихання переважно діафрагмальне, пізніше — грудне і грудочеревне.

Таблиця 14 Частота дихання у дітей

Легенева вентиляція у дітей не відрізняється від такої у дорослих. Сила дихальних м’язів обмежена. Дихальна поверхня легенів мала і киснева заборгованість компенсується частотою дихання. Дитина не може дихати повільно і глибоко, тому газообмін підтримується гіпервентиляцією. Після народження правильне дихання встановлюється лише через кілька днів. Кількість дихальних рухів у новонароджених у середньому 4060 за 1 хв. З роками дихання стає рідшим і досягає ритму дорослої людини. Вікова частота дихальних рухів у дітей наведена в табл. 14.

До 8 років у хлопчиків дихання частіше, ніж у дівчаток. У дітей відзначається легка збудливість дихального центру. Тому навіть при незначному фізичному навантаженні, психічному збудженні, підвищенні температури тіла і довколишнього повітря дихання стає значно частішим.

Дихальний об’єм у новонароджених у середньому становить 20 см³, у місячної дитини — 80 см³, у 5 років — 150 см³, у 12 років — 250 см³, у 14-16 років — 300-400 см³. Ці показники можуть різко коливатися залежно від ситуації. Так, наприклад, коли дитина кричить, об’єм дихання у неї збільшується в 25 разів.

Хвилинний об’єм дихання у новонароджених — 800-900 см³, у місячному віці — 1400 см³, в 1 рік — 2600 см³.

Життєва ємність легенів залежно від віку дитини відображена в табл. 15.

Сечостатева система. Нирки у дітей розміщені низько, часточковість їх зникає до 8 років. Сечоводи широкі, зі слабким м’язовим шаром, еластичні.

В перші 6 міс трапляється 20-25 сечовипускань за добу. Діурез у 1 міс — 300 мл, в 1 рік — 600 мл, у 4-5 років — 1000 мл, у 10 років — 1,5 л.

Ендокринна система. У новонароджених мало гормонів. У перші місяці розвивається вилочкова залоза, в 3-4 міс — щитоподібна, а трохи пізніше — передня частка гіпофіза. Статеві залози дозрівають до 11-15 років.

Шлунково-кишковий тракт. Порожнина рота у дитини відносно мала. Язик великий, слизова оболонка ніжна, багата кровоносними судинами, суха і схильна до ураження. Стравохід відносно великий, відстань від альвеолярного паростка до кардіального відділу шлунка дорівнює 17 см, в 1 рік — 20 см, у 2 роки — 25 см, у 4 роки — 30 см. Слизова оболонка стравоходу ніжна, багата судинами, м’язовий шар слабкий.

Також слабкий м’язовий шар шлунка. Порожній шлунок скорочений, вхід широкий, тому в дітей легко виникає блювання. Об’єм шлунка в 1 рік — 250 мл. Кишечник довгий (6 зростів, у дорослих — 4). М’язи слабкі. Проникність стінки підвищена, тому знижена бар’єрна функція для токсинів. Іннервація кишечнику недосконала. Через нього страва проходить за 12-36 год. Печінка велика.

Враховуючи те, що медикаментозні засоби, особливо при тривалому їх вживанні, негативно діють на зростаючий організм, застосовувати їх треба з урахуванням дози і вікових особливостей, а також функціональних і патологічних порушень.

Таблиця 15 Життєва ємність легенів у дітей, см³

Для визначення маси дитини будь-якого місяця першого року життя можна скористатися простим, але дуже приблизним, розрахунком:

Маса (г) = маса до народження (3500) +

+ (600 або 500 ∙ число місяців життя).

Масу дитини після року приблизно можна розрахувати за формулою:

Маса дитини (кг) = 9,5 + (2 ∙ число років).

Маса дитини щоденно змінюється, оскільки водно-електролітний обмін відрізняється динамічною нестійкістю. Відносно маси тіла кількість позаклітинної рідини в 2 рази більша, ніж у дорослих. Із збільшенням віку її кількість зменшується, досягаючи таких же відносних величин, як у дорослих, до 23 років життя.

Потреба дитячого організму у воді відрізняється від такої у дорослих (табл. 16).

Таблиця 16 Потреба дітей у воді залежно від віку (за W. Seifart, 1976)

Це залежить від більш високої швидкості обміну води і більш високого вмісту води у дітей порівняно з організмом дорослого (табл. 17).

Абсолютна кількість крові, плазми й еритроцитів збільшується одночасно з масою дитини. З віком збільшується і ОЦК (табл. 18).

Таблиця 17 Вміст води в організмі залежно від віку (за W. Seifart, 1976)

Іонні потреби дитячого організму значно відрізняються від таких у дорослих (табл. 19).

Потреба в CL^-змінюється паралельно змінам у потребі Na⁺ і К⁺.

У дітей КЛС також має свої особливості. Так, у них виявлена схильність до ацидозу. Дихальна (респіраторна) регуляція КЛС здійснюється дуже швидко, а ниркова, навпаки, — дуже повільно. Тому при проведенні ШВЛ дітям необхідно дуже старанно підбирати режим вентиляції. При проведенні інфузійної терапії не рекомендується швидке введення рідини, оскільки це може призвести до ацидозу. Необхідно обережно призначати дітям діуретики, бо швидка втрата рідини може спричинити алкалоз.

Потреби організму дитини в енергії та білку значно вищі, ніж у дорослих, що пов’язано з ростом і розвитком дитячого організму (табл. 20).

Таблиця 18 Маса тіла, зріст та ОЦК залежно від віку (за W. Seifart, 1976)

Таблиця 19 Потреба в іонах залежно від віку

Таблиця 20 Потреби в енергії та білку залежно від віку (за W. Seifart, 1976)

Розраховуючи потребу в енергії, слід мати на увазі, що організмом використовується лише певна її частина — та, що утворюється від обміну різних хімічних сполук (табл. 21).

Діти раннього віку менш чутливі до зниження рівня глюкози в крові, гіпоглікемія у новонароджених настає при зниженні концентрації глюкози до 2,2 ммоль/л.

Діти раннього віку також дуже чутливі до зниження температури тіла. Гіпотермія порушує віддачу тканинам кисню, погіршує мікроциркуляцію, внаслідок чого може розвинутися метаболічний ацидоз. На фоні таких порушень виникає гостра серцево-судинна недостатність. Гіпотермія знижує ферментативну функцію печінки, що гальмує гідроліз медикаментів.

У дітей неадекватна терморегуляція та температура тіла знаходиться в значній залежності від температури зовнішнього середовища. Тому в умовах інтенсивного нагляду проводиться ретельна термометрія. Термостабільність забезпечується тим, що постіль повинна постійно підігріватися до 28-30 °С.

Несприятливий вплив на дітей чинить також гіпертермічна реакція. Вона призводить до зниження АТ, тахікардії, порушення ритму серцевої діяльності. На її фоні може розвинутися судомний синдром. При гіпертермії застосовуються фізичні та медикаментозні засоби зниження температури (роздягання, пузирі з льодом, обгортання мокрими пелюшками, обдування вентилятором на фоні внутрішньом’язового або внутрішньовенного введення жарознижувальних і нейролептичних засобів).

При необхідності проведення ШВЛ інтубацію трахеї у дітей треба виконувати дуже обережно, оскільки слизову оболонку верхніх дихальних шляхів легко поранити. Велике значення має правильний підбір ендотрахеальної трубки. Її діаметр підбирається за формулою, запропонованою Д. Аладжовою:

Таблиця 21 Енергетика споживчих речовин в організмі (за W. Seifart, 1976)

Бажано, щоб трубка була термопластичною, а роздувними манжетками користуються тільки за показаннями. Довжину трубки підбирають за формулою П. К. Дяченка і В. М. Виноградова:

При проведенні ШВЛ під час наркозу й операції необхідно:

1. Дотримуватися режиму помірної гіпервентиляції (переважно ручним способом).

2. Швидко проводити вдих (у 2-3 рази швидше порівняно з видихом).

3. Мертвий простір повинен бути мінімальним. З метою профілактики ателектазів кожні 10 хв одноразово дихальний об’єм необхідно збільшувати в 3 рази.

До особливостей проведення ІТ у дітей треба зарахувати також корекцію КЛС. Метаболічний ацидоз коригується під контролем показників КЛС внутрішньовенним введенням 4%-го розчину бікарбонату натрію. Якщо такий контроль провести неможливо, то при появі ознак метаболічного ацидозу вводять такий розчин дозою 4 мл/кг. Поряд із цим має проводитися адекватна оксигенація.

У дітей ацидоз може швидко змінюватися алкалозом, пов’язаним, в основному, з втратою іонів калію. З метою його корекції внутрішньовенно вводиться хлористий калій 2 ммоль/кг на добу. Вводиться він краплями в концентрації не вище 0,75 % на 3 або 10%-му розчині глюкози з інсуліном. Максимальна швидкість введення повинна бути не більше ніж 1/5 добової втрати на годину, яка у дітей раннього віку в післяопераційному періоді становить орієнтовно 3 ммоль/л.

Корекція гіпонатріємії проводиться за формулою:

Особливо схильні до втрати натрію новонароджені.

Білкові втрати у дітей поповнюються білковими препаратами крові, білковими гідролізатами й амінокислотними сумішами. Найбільш придатними з них є амінозол, амінол, альвезин, вамін. При тяжких порушеннях білкового обміну дитині вводять 3-4 г/кг на добу білка шляхом введення препаратів крові (альбуміну, плазми, протеїну).

Дітям у критичному стані необхідно проводити повноцінне парентеральне харчування. В середньому потреба в калоріях за добу у дітей перших місяців життя становить 110-130 ккал/кг, у дітей 1-3 років — 80-90 ккал/кг, 4-5 років — 70-80 ккал/кг, 10-12 років — 50-60 ккал/кг, у більш старшому віці — 35-45 ккал/кг. На кожні 100 ккал вводиться 3-5 мг аскорбінової кислоти, 20-30 мг кокарбоксилази, 0,1 мг тіаміну, 0,1 мг рибофлавіну, 0,3 мг пантотенової кислоти, 5-10 мг холіну, 0,7 мг нікотинової кислоти, 0,1 мг піридоксину, 2 мг фолієвої кислоти, 0,04 мг кобаламіну.

Парентеральне харчування повинне бути збалансованим. Оптимальне співвідношення білків, жирів, вуглеводів — 1:1,8:6,6. Співвідношення між кількістю рідини, що вводиться, і калорійністю їжі становить 1 мл води на 1 ккал. При першій можливості поступово переходять на харчування природним шляхом.

У педіатричній практиці серцево-легенева реанімація суттєво відрізняється від такої у дорослих. Перш за все це стосується новонароджених.

Депресія або асфіксія новонароджених може бути несподіванкою, проте перед пологами можна передбачити народження дитини, яка потребує реанімації, за наявністю антенатальних (захворювання матері, патологічна вагітність) чи інтрана- тальних (ускладнення пологів, депресивна дія медикаментів) факторів.

Очікуючи народження немовляти, в пологовому залі необхідно приготувати засоби для відсмоктування (гумовий балончик, механічний або електричний відсмоктувач, катетери, шлунковий зонд відповідних розмірів), для вентиляції легенів (мішок із забезпеченням подавання 100%-го кисню, маску для обличчя, ротові повітроводи, кисень) та інтубації (ларингоскоп із клинками № 0,1, ендотрахеальні трубки 2,5, 3,0, 3,5, 4,0, провідник), а також медикаменти (адреналін, налоксон тощо).

Послідовність елементів реанімації з урахуванням часу на їх проведення виглядає так. Протягом перших 20 с після народження дитини необхідно:

— запобігти її охолодженню (променеве тепло, витирання шкіри насухо);

— забезпечити прохідність дихальних шляхів правильним положенням дитини (на спині або на боку з помірно витягнутою шиєю) та відсмоктуванням із рота і носа;

— при потребі стимулювати дихання (поплескування по стопі, розтирання спини);

— оцінити стан дитини (дихання, ЧСС, колір шкіри).

За умови адекватного дихання оцінюють ЧСС, в противному разі — розпочинають вентиляцію легенів.

Якщо ЧСС > 100 уд/хв — оцінюють колір шкіри, якщо менше — розпочинають вентиляцію легенів.

Наявність локального ціанозу лише рук і стіп (акроціаноз) — це варіант норми. Центральний ціаноз усього тіла — це поява гіпоксемії, в цьому разі треба дати кисень навіть немовляті з самостійним диханням. Якщо кисень доводиться давати довше, ніж кілька хвилин, він має бути підігрітим і зволоженим.

При появі меконію в навколоплідних водах існує можливість його аспірації. Ретельно відсмоктують вміст рота, глотки, носа, під контролем ларингоскопії — з гіпофаринксу, шляхом інтубації трахеї — з нижніх дихальних шляхів.

Показання до проведення ШВЛ:

— відсутність дихання або дихання типу гаспінг (від англ. gasp — задихатися, ловити повітря);

— ЧСС < 100 уд/хв.

Вентилюють легені немовлят із частотою 40-60 разів за хвилину та тиском, яким досягається ледь помітне піднімання й опускання грудної клітки. Зважаючи на те, що в більшості випадків вдається адекватно вентилювати легені немовлят за допомогою маски, слід вдаватися до ендотрахеальної інтубації лише в разі безуспішності вентиляції маскою.

Оскільки для визначення ЧСС за відсутності помічника доводиться припиняти вентиляцію, то для зменшення втрати часу її рахують протягом 6 с і результат помножують на

10. Якщо після 15-30 с ШВЛ зі 100%-м киснем ЧСС < 60 або між 60 і 80 та не зростає, слід розпочинати непрямий масаж серця. Для його проведення потрібен ще один учасник реанімації.

Кардіолегенева реанімація у дітей проводиться за принципом АВС, описаним у відповідному розділі. Особливість непрямого масажу серця у новонароджених полягає в тому, що для компресії груднини використовуються кінчики середнього і другого (вказівного) або четвертого (безіменного) пальців однієї руки. Друга рука підтримує спинку новонародженого, якщо він не знаходиться на досить твердій основі. Можна скористатись і технікою масажу великими пальцями обох рук. При цьому руки охоплюють грудну клітку дитини, великі пальці (поряд або один на одному) фіксуються на нижній третині груднини, а решта — підтримують спинку.

Продавлюють груднину на глибину 1-2 см. Частота натискувань — 90 разів за хвилину у співвідношенні з ШВЛ 3:1 (90 натискувань і 30 дихань).

Кожні 30 с визначають ЧСС. Якщо ЧСС досягає 80 і продовжує зростати, масаж припиняють, продовжують ШВЛ до появи самостійного адекватного дихання.

Якщо новонароджений не реагує на адекватну вентиляцію 100%-м киснем і непрямий масаж серця, застосовують медикаменти і кровозамінники дозами у співвідношенні до маси тіла, яку до зважування дитини визначають на око або оцінюють перед пологами.

Шлях введення медикаментів:

— вена пуповини (пупковий катетер);

— периферичні вени (малодоступні вени шкіри голови і кінцівок);

— ендотрахеальна інстиляція.

Вводять:

— адреналін 1:10 000 0,1-0,3 мл/кг;

— кровозамінники (при гострій кровотечі з симптомами гіповолемії) — кров, 5%-й альбумін, фізрозчин, розчин Рінгера-лактат 10 мл/кг;

— гідрокарбонат натрію (при підтвердженому або ймовірному ацидозі) 4,2%-й повільно, протягом щонайменше 2 хв 2 ммоль/кг або 4 мл/кг цього розчину;

— налоксон 0,1 мг/кг (0,1 мл/кг розчину, що містить 1,0 мг у мілілітрі).

Введення атропіну та кальцію, яке раніше рекомендувалося для використання при асфіксії новонароджених, не отримало доказів ефективності в гострому періоді реанімації. Якщо вона затягується й у дитини ниткоподібний пульс, інші симптоми шоку, для підсилення серцевих скорочень і підвищення АТ після консультації з неонатологом вводять, уважно контролюючи швидкість введення, допамін постійною інфузією за допомогою інфузора. Розпочинають з дози 5 мкг/хв, збільшуючи її при потребі до 20 мкг/хв. Для цього можна скористатися формулою для розрахунку кількості міліграм допаміну, яку треба додати до кожних 100 мл розчину:

Наприклад:

— маса новонародженого 1200 г (1,2 кг);

— бажана доза 5 мкг/(кг∙хв);

— бажана швидкість введення 3 мл/год.

Підставивши дані у вищенаведену формулу, одержуємо:

Якщо реанімаційних заходів вжито протягом перших 4 хв асфіксії, то прогноз сприятливий і ніяких патологічних змін із боку ЦНС у цих дітей як у найближчому, так і віддаленому періоді не спостерігається.

При асфіксії протягом 10 хв нормалізація стану відбувається на 8-10-й день, а якщо асфіксія триває більше ніж 10 хв, то з’являються осередкові ураження ЦНС, які супроводжуються судомами і психічними розладами.

Зауважимо, що в педіатричній практиці інтенсивна терапія при невідкладних станах потребує не тільки теоретичних знань, але й практичних навичок, набуття яких лише розпочинається на практичних заняттях і має продовжуватися все життя лікаря, який прагне бути висококваліфікованим фахівцем.

Список літератури

1. Алгоритм оказания неотложной медицинской помощи в педиатрии: Догоспитальный этап: Монография / Г. И. Постернак, М. Ю. Ткачева, И. Ф. Вольный и др.; Под ред. Г. И. Белебезьева. — Луганск: Луганский гос. мед. ун-т, 2003. — 94 с.

2. Анестезиология и реаниматология: практические занятия: Учеб. пособие для мед. ин-тов / Л. Н. Зуева, Л. Ф. Коломийцев, Н. С. Сизоненко и др.; Под общ. ред. Л. В. Усенко. — К.: Вища шк., 1983. — С. 50-96, 266-334.

3. Бунятян А. А., Рябов Г. А., Маневич А. З. Анестезиология и реаниматология. — М.: Медицина, 1984. — С. 320-324, 490-492.

4. Berry F. A. Neonatal Anesthesia // Clinical Anesthesia / Ed. by P. G. Barash, B. F. Cullen, R. K. Stoelting. — Philadelphia: Lippincott Co., 1989. — P. 1253-1280.

5. Ефимова Л. К., Бора В. М. Лекарственные отравления у детей. — К.: Здоров’я, 1995. — 384 с.

6. Запрудков А. М. Желудочно-кишечные кровотечения у детей. — М.: Медицина, 1998. — 208 с.

7. Интенсивная медицина: Учебник / П. Н. Чуев, В. И. Молчанов, А. С. Владыка и др. — Симферополь: Таврия, 2003. — С. 345-366.

8. Интенсивная терапия в педиатрии / Под ред. Дж. П. Моррей. — М.: Медицина, 1995. — 304 с.

9. Исаков Ю. Ф., Михельсон В. А., Штатнов М. К. Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии. — М.: Медицина, 1985. — 288 с.

10. Клиническое значение комплексной токсикометрии аутоагрессивных веществ в кровяном русле у детей с острыми отравлениями / Б. С. Шейман, О. И. Осадчая, Н. А. Волошина и др. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. — 2004. — № 3. — С. 19-33.

11. Коронев Ш. Б. Новорожденные высокого риска. — М.: Медицина, 1981. — 397 с.

12. Матер С. Анестезиологическое пособие в срочной хирургии у новорожденных и младенцев // Актуальные проблемы в анестезиологии и реаниматологии. — Архангельск; Тромсё, 1998. — С. 110-114.

13. Міщук І.І., Дмитрієв Д. В., Берцун К. Т. Методи допоміжної вентиляції легень при відлученні новонароджених від апаратного дихання // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. — 2003. — № 1. — С. 39-43.

14. Михельсон В. А. Анестезия при хирургических вмешательствах у детей: Руководство по анестезиологии / Под ред. А. А. Бунятяна. — 2-е изд., стереотип. — М.: Медицина, 1997. — С. 560-577.

15. Неотложная медицинская помощь детям на догоспитальном этапе: Монография / Г. И. Постернак, М. Ю. Ткачева, Л. М. Белецкая и др.; Под ред. Г. И. Белебезьева. — 2-е изд., перераб. и доп. — Львов: Медицина світу, 2004. — 188 с.

16. Неотложная помощь в педиатрии / Под ред. В. М. Синельникова. — К.: Здоров’я, 1976. — 175 с.

17. Підручник з реанімації новонароджених: Пер. з англ. / За ред. Л. Чамейдеса і керівного комітету з реанімації новонароджених Американської кардіологічної асоціації Американської академії педіатрії. — Львів: Свічадо, 1994. — 351 с.

18. Подлеш И. Анестезия и интенсивная терапия новорожденных и детей. — К.: Здоров’я, 1979. — 371 с.

19. Холски Д. Частные проблемы интенсивной терапии у детей // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. — Архангельск; Тромсё, 1998. — С. 115-119.

20. Цыбулькин Э. К. Неотложная педиатрия в алгоритмах. — СПб.; М.; Харьков; Минск: Пітер — укр. від-ня, 1998. — 217 с.

21. Чуев П. Н., Брусницына М. А., Гладких И. В. Ожоговый шок у детей: особенности патогенеза, клиника, интенсивная терапия // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. — 1999. — № 1 (6). — С. 25-30.

22. Штайнигер У., Мюлендель К. Е. Неотложные состояния у детей.

— Минск: Мед траст, 1996. — 512 с.

23. Cook D. R. Pediatric Anesthesia // Clinical Anesthesia / Ed. by P. G. Barash, B. F. Cullen, R. K. Stoelting. — Philadelphia: Lippincott Co., 1989. — P. 1281-1300.

24. Intensive Care Medicine: Textbook / P. N. Chuev, V. I. Molchanov, A. S. Vladyka et al. — Simferopol: Tavria, 2006. — P. 342-364.