Нефрологія для сімейного лікаря - О.Й. Бакалюк 2003

Патологія нирок при інших захворюваннях
Нирки при кріоглобулінеміях

Кріоглобуліни - патологічні білки найчастіше типу імуноглобулінів, які схильні до преципітації при температурі близько 37 °С і повторного розчинення при нагріванні, хоча описані випадки, коли кріоглобуліни виявляли при температурі до 36 °С (Л. Йегер, 1990).

Кріоглобулінемія вперше описана 1933 року M.M. Wintrobe and M.V. Bell, а свою назву ця форма патології отримала 1947 року (A.B. Lerner, C.J. Watson).

Залежно від складових компонентів, розрізняють три типи кріоглобулінів - І тип (проста кріоглобулінемія) - кріоглобуліни представлені тільки моноклональним імуноглобуліном (частіше класів M або G, 28 % випадків); ІІ тип (змішана кріоглобулінемія) - кріопреципітат складається із одного моноклонального імуноглобуліну, який з’єднаний із поліклональним імуноглобуліном другого класу, 26 % випадків); ІІІ тип - теж змішана кріоглобулінемія, однак кріопреципітат складається тільки із поліклональних імуноглобулінів у різних поєднаннях (наприклад, Ig класу M + Ig класу G; Ig класу А + Ig класу M + Ig класу G, 45 % випадків).

Вважають (Л. Йегер, 1990), що кріоглобуліни І типу звичайно присутні у крові пацієнтів із лімфопроліферативними захворюваннями (мієломна хвороба, лімфоми, макроглобулінемія Вальденстрема), II типу - із захворюваннями сполучної Тканини, III типу - із хронічними інфекціями та патологією печінки. Найчастіше в клініці зустрічається кріоглобулінемія I типу, типу Ig класу М або Ig класу G. Змішані (поліклональні) кріоглобулінемії II і III типів зумовлюються утворенням імунних комплексів, у яких роль антигену звичайно відіграє Ig класу М. Серед них виділяють підтип із поліклональним ревматоїдним фактором (Ig класу М + Ig класу G і/або Ig класу A, W. Robert et al., 1991), який асоціюється з хронічними запальними інфекційними або автоімунними процесами та підтип із моноклональним ревматоїдним фактором (Ig класу М, Ig класу G або Ig класу A) - асоціація.

I3 клінічної точки зору кріоглобулінемії поділяють на первинні (есенціальні) та вторинні.

До первинних кріоглобулінемій належать випадки (29-50 %), коли не вдається з’ясувати причину захворювання; до вторинних - коли кріоглобулінемію діагностують при парапротеїнемічних гемобластозах (плазмоцитома, макроглобулінемія Вальденстрема), лімфопроліферативних захворюваннях (Лімфолейкоз, лімфосаркома), захворюваннях сполучної тканини (системний червоний вовчак, вузликовий періартеріїт, ревматоїдний артрит, хвороба Бехтерева, хвороба Шегрена), васкулітах, інфекційних захворюваннях (бактеріальний ендокардит, постстрептококовий ГН, Сифіліс, інфекційний мононуклеоз, Токсоплазмоз, цитомегаловірусний мононуклеоз, ехінококоз, артрит Лайма, хронічний гепатит В), інших формах патології (хвороба Крона, саркоїдоз, Пухирчатка, еритродермія, виразковий коліт). Ці захворювання у своїй більшості асоціюють із утворенням ревматоїдного фактора, і всі вони характеризуються тривалою антигенною стимуляцією імунної системи. Серед них виділимо системний червоний вовчак і бактеріальний ендокардит, при яких кріоглобулінемія додатково асоціюється з гіпокомплементемією. У більшості пацієнтів есенціальна кріоглобулінемія є результатом персистенції в організмі вірусу гепатиту В (M. Meltzer et al., 1996).

Для змішаних кріоглобулінемій найбільш характерними (70 %) є ураження шкіри у вигляді геморагічних висипань; шкірні ураження у вигляді ліведо або кропивниці частіше супроводжують незмішані форми. Біопсія шкіри виявляє гострий некротизуючий васкуліт, імунофлюоресцентні дослідження - відкладання депозитів імуноглобулінів класів М та G, С₃-компонента комплементу в стінку артерій.

Другим частим симптомом (40-50 %) при кріоглобулінеміях є суглобовий біль, який рідко поєднується з ознаками запалення суглобів або їх деструкцією.

ГН як симптом кріоглобулінемії виявляють у 30-55 % випадків. Власне ураження нирок і визначає прогноз при вказаній формі патології - середня тривалість життя пацієнтів при цьому складає за даними різних авторів від двох тижнів до 8,7 років (W. Brand et al., 1999).

Неврологічні симпмтоми (25 %) полягають у виникненні оніміння і парестезій, парезів; симптоми порушення функції центральної нервової системи зустрічаються порівняно рідко.

Для клінічної картини кріоглобулінемій характерні також лихоманка, синдром Рейно, гепато-, Спленомегалія, анемія, абдомінальний біль за рахунок інтестинального васкуліту. Оскільки не завжди можна визначити тип кріоглобулінемії лабораторно, наводимо її провідні клінічні симптоми залежно від типу (табл. 7).

Таблиця 7. Клінічні симптоми кріоглобулінемії

Нирки уражаються переважно при кріоглобулінемії II типу. На даний час кріоглобулінемія II типу розглядається як незлоякісний лімфопроліферативний стан, який виникає в результаті хронічної антигенної стимуляції вірусами гепатиту С і характеризується експансією клона В-лімфоцитів. Цей клон комітований відносно продукції моноклонального імуноглобуліну класу М із властивостями кріоглобуліну і ревматоїдного фактора (В.Г. Радченко и соавт., 1999). Клініка Ураження нирок при цьому не відрізняється від інших патологічних станів (біль у поперековій ділянці різної інтенсивності, набряки, дизурія, ніктурія). АГ може інколи передувати іншим клінічним проявам захворювання, однак частіше прояви ураження нирок співпадають із розвитком пурпури. НС розвивається у 20-25 % випадків (M. Campise et al., 1999). Рідко, частіше після значного переохолодження, дегідратації, кріоглобулінемія перебігає за типом підгострого ГН зі швидкопрогресуючою НН. Сечовий синдром характеризується мінімальними ПУ, ГУ. Зміни в клубочках зумовлені відкладанням депозитів (імунні комплекси) у БМ клубочків, мікротромбуванням капілярів (А. Коэн, 1998), склерозом інтерстицію - картина проліферативного ГН.

Характерними імунологічними критеріями кріоглобулінемічного ГН є гіпокомплементемія (фракція С₄) і високі титри ревматоїдного фактора (R. Misiani et al., 1999).

Діагностика кріоглобулінемії складна і грунтується на детальному аналізі клініко-анамнестичних даних (роль переохолодження) та даних лабораторних досліджень (швидке перетворення в гель (гелювання) сироватки крові за кімнатної температури, виявлення кріоглобулінів типу Ig класу M + Ig класу G, підвищення вмісту в крові імуноглобулінів класу M, ЦІК та зниження С₃-компонента комплементу, відсутність у крові та сечі парапротеїнів. Певне значення надають результатам імунофлюоресцентних досліджень - при кріоглобулінемії відсутні відкладання Clq, які характерні для системного червоного вовчака, і С₃, які переважають при гострому постінфекційному ГН.

Лікування кріоглобулінемій - важке завдання. Принципи терапії - вплив на вірус, видалення кріопротеїнів, використання фармакологічних агентів для інгібіції медіаторів запалення, застосування цитостатиків для зменшення синтезу патологічних білків.

Оптимальним для лікування кріоглобулінемічного ГН слід вважати призначення інтерферону-альфа - єдиного ефективного засобу при HCV-інфекції (1,5-3 мли ОД підшкірно, тричі на тиждень протягом 6-24 місяців (R. Davda et al., 1993). Із нових підходів вкажемо на комбінацію інтерферону-альфа з рибавірином (R. Misiani et al., 1999). У лікувальному комплексі використовують також плазмаферез; за наявності гарячки, васкулітів, скелетно-м’язового синдрому, НС, гіпокомплементемії - кортикостероїди (частіше у вигляді пульс-терапії). У частині випадків інтерферон призначають у поєднанні з НПЗП.

Цитостатики (хлорамбуцил, циклофосфан) частіше застосовують для лікування моноклональної кріоглобулінемії, яка пов’язана з мієломою або макроглобулінемією Вальденстрема.