Діагностика та лікування хворих з рецидивними гастродуоденальними кровотечами - Шапринський В.О. 2009

Загальні принципи лікування рецидивної гастродуодеальної кровотечі
Інфузійно-трансфузійна терапія, характеристика основних препаратів

Причиною розвитку геморагічного шоку є значна втрата крові за короткий проміжок часу. Клінічна картина значною мірою залежить від об’єму втраченої крові, швидкості її витікання, а також здатності організму застосовувати компенсаторні механізми.

В даний час при відшкодуванні крововтрати різної ступеню важкості використовується ряд схем кровозаміщення. З цією метою застосовується трансфузійно-інфузійна терапія, яка є методом корекції порушень гомеостазу та керування функціями організму шляхом спрямованого впливу на властивості, склад та об’єм циркулюючої крові.

Основні завдання інфузійно-трансфузійної терапії:

✵ ліквідація внутрішньо та позасудинного дефіциту рідини. Стабілізація мікро- та макрогемодинаміки, покращення реологічних властивостей крові та її газотранспортних функцій;

✵ зниження катаболічної реакції організму, відновлення енергетичних витрат та забезпечення пластичних процесів.

Серед сучасних підходів до інфузійно-трансфузійної терапії при гострій крововтраті виділяють два напрямки:

1. Попереднє Введення перед гемотрансфузією кристалоїдних розчинів в об’ємі, що перевищує об’єм крововтрати, з метою забезпечення короткочасного підтримання системної гемодинаміки (американська доктрина).

2. Інфузія до початку гемотрансфузії колоїдних розчинів, які діють впродовж тривалішого періоду (європейська доктрина).

Інфузійно-Трансфузійна терапія (ІТТ) є невід’ємним і важливим компонентом Лікування при геморагічному шоці. Летальність при гострій кровотечі найбільш висока в перші декілька годин, отже, первинна інфузійна терапія повинна бути ефективною. Виходячи з основних структурних одиниць патогенезу геморагічного шоку, метою зусиль лікаря є збереження рівня споживання кисню тканинами для підтримки метаболізму в них. Перше з чим зустрічається лікар при лікуванні гострої крововтрати - це гіповолемія і низький серцевий викид, друге - анемія. Вибір інфузійно-трансфузійного середовища для початкового лікування геморагічного шоку заснований на її здатності збільшувати серцевий викид. Колоїдні розчини виявилися більш ефективними для посилення кровотоку, а трансфузія еритроцитів мала менший успіх. Було встановлено, що споживання кисню тканинами росте після збільшення серцевого викиду, але не підвищується, якщо величина гематокрита зростає в результаті гемотрансфузії. Це пояснюється тим, що переливання крові може зменшити серцевий викид і тим самим нівелювати сприятливу дію, обумовлену підвищенням гемоглобіну в крові. Тому переливання крові з метою корекції анемії не гарантує поліпшення оксигенації тканин і вміст гемоглобіну в крові може бути неточним як критерій для призначення гемотрансфузії.

Гемодинамічні плазмозамінні розчини - застосовуються перш за все для лікування шоку і гіповолемії, що виникає при масивних кровотечах. Плазмозамінники цієї групи відновлюють об’єм циркулюючої рідини, нормалізують артеріальний тиск, збільшують колоїдно-ОСМОТИЧНИЙ ТИСК КРОВІ і істотно покращують базові показники системи кровообігу. Вони ефективно використовуються також для гемодилюції і нормалізації мікроциркуляції.

Ідеальний плазмозамінник гемодинамічної (протишокової) дії повинен: швидко відшкодовувати втрату об’єму циркулюючої крові; відновлювати гемодинамічну рівновагу; мати достатньо тривалий час перебування в кровоносних судинах; покращувати реологію циркулюючої крові; покращувати доставку кисню та інших компонентів; легко метаболізуватися, не нагромаджуватися в тканинах, легко виводитися і добре переноситися.

Як протишокові засоби в даний час використовуються природні і штучні (желатиноль, декстрани і гідроксиетилкрохмали) колоїди, а також кристалоїди.

Колоїдні розчини

Ступінь важкості геморагічного шоку залежить від зниження наповнення лівого шлуночка (низьке ТЗЛК - тиск заклинювання в легеневих капілярах), що приводить до зменшення СВ (серцевого викиду), що у свою чергу викликає вазоконстрикцію і збільшення ЗПОС (загального периферичного опору судин).

В цілому при інфузійно-трансфузійній терапії гострої крововтрати лікар повинен дотримуватись наступних принципів:

1. Всі розчини необхідно переливати теплими (близько 37°С);

2. Розпочинати інфузійно-трансфузІйну терапію при гострих кровотечах з переливання сольових розчинів з швидкістю до 100 мл/хв. до підвищення артеріального тиску і стабілізації його на рівні не менше 60-80 мм. рт. ст. Перевагу надають комплексним сольовим розчинам, за допомогою яких можна поповнити дефіцит електролітів та компенсувати метаболічний ацидоз.

3. При відсутності ознак стабілізації гемодинаміки здійснюють пункцію ще однієї вени, бажано центральної, для отримання другого венозного доступу, розпочинають переливання колоїдних розчинів кровозамінників та СЗП;

4. При використанні колоїдних розчинів кровозамінників враховують наступне:

- вони не повинні впливати на гемостаз та на результати визначення груп крові;

- мати такі концентрації, які рівні осмотичному тиску плазми крові;

- повинні складати не більше 50% від всього об’єму кровозамінників, які вводяться хворому;

- в’язкість кровозамінника повинна бути достатньо низькою, щоб не створювати для серця додаткового навантаження;

(Поліоксидин, гелофузин, інфукол ГЕК 6% та10%).

5. До тих пір, поки величина центрального венозного тиску не досягне 8-12 см водного стовпчика, а погодинний діурез не стане понад 30 мл, хворий потребує інфузійної терапії з достатньо високою об’ємною швидкістю вливання (до 100 мл/хв); після досягнення вказаних параметрів переходять на менш швидку інфузію (20-40 мл/хв); критеріями адекватності поповнення дефіциту рідини в циркуляторному руслі є нормалізація центрального венозного тиску та погодинний діурез;

6. Показами до переливання еритроцитарної маси є встановлений дефіцит переносників кисню за умови адекватного його постачання. Безпечним рівнем гемодилюції є показник гематокриту на рівні 0,30 л/л, гемоглобіну - 65-70 г/л. Гранично допустимий рівень гематокриту нижче 0,250,28 л/л (крововтрата більше 30-40% ОЦК), при якому лікар повинен подумати про можливе, але не обов’язкове, використання еритроцитарних середовищ. Необгрунтоване призначення еритроцитарної маси може привести у ряді випадків до погіршення стану хворого і навіть до летальних наслідків. Наприклад, при розвитку респіраторного дистрес-синдрому, коли спостерігається стаз еритроцитів в альвеолярних капілярах легенів, переливання донорських еритроцитів буде сприяти прогресуванню патохімічних та патофізіологічних змін в організмі пацієнта;

7. Співвідношення об’ємів СЗП і альбуміну до еритроцитарної маси при гострій крововтраті повинно складати 3:1;

8. Переливання СЗП і альбуміну повинно проводитись перед введенням еритроцитів із розрахунку 15-20 мл/ кг маси тіла. Саме трансфузія СЗП дозволяє швидко і ефективно поповнити використані та вилучені із циркуляторного русла плазменні фактори згортання та відновити реологічні властивості крові, баланс факторів фібринолізу. Переливання донорських еритроцитів до моменту розчинення дисемінованих мікротромбів лише сприяє подальшому сповільненню кровотоку, поглиблює стаз еритроцитів в циркуляторному руслі. Виникає «замкнуте коло», коли переливання еритроцитів провокує нову хвилю кровотечі, що, зрештою, може закінчитися для пацієнта летально;

9. Нерідко виникають ситуації, коли одномоментного переливання СЗП, навіть у адекватній кількості (до 1-2 л), може бути недостатньо. Так буває, насамперед, тому, що перелиті фактори згортання швидко споживаються, а кровотеча може рецидивувати. Тоді виникає необхідність у повторному переливанні СЗП, обсяги якої будуть визначатися динамікою показників коагулограми та стабільністю гемостазу;

10. Якщо у пацієнта до розвитку масивної крововтрати спостерігався дефіцит циркулюючих еритроцитів, плазми, тромбоцитів або факторів згортання плазми, їх поповнення необхідно починати одночасно з переливанням сольових розчинів, контролюючи при цьому ступінь гемодилюції;

11. Зменшити інтенсивність трансфузійної терапії дозволяє адекватна доставка кисню і забезпечення систолічного артеріального тиску на рівні більше 90 мм. рт. ст. за умови компенсованого ОЦК, відсутності гіпотермії та припинення активної кровотечі;

12. При переливанні еритроцитарної маси або СЗП з швидкістю понад 1 дози (200-300 мл) за 5 хв., показано застосування 5-10 мл 10% розчину кальцію хлориду на кожні 2 дози еритроцитної маси або СЗП для запобігання цитратної інтоксикації та гіпокальціємії;

13. Для трансфузії вибирають еритроцитарну масу з короткими (до 3-5 діб) термінами зберігання. Перед трансфузією в контейнер з еритроцитною масою необхідно ввести розчин сольового кровозамінника, наприклад 0,9% натрію хлориду, в кількості рівній об’єму еритроцитної маси для покращення реологічних властивостей компоненту крові;

14. Важливою особливістю стану при гострій крововтраті є фактор часу, виходячи із якого ліквідація критичної гіповолемії вважається мірою «найвищої терміновості». Поповнення втраченого об’єму рідини повинно починатись так швидко, як це можливо. Швидкість відновлення втраченого об’єму повинна перевищувати темпи кровотечі. При затримці з початком інфузійної терапії об’єм необхідних розчинів та їх склад змінюються. З затримкою більше 60 хвилин об’єм інфузій збільшується на 15-20% на кожну годину затримки;

15. При проведенні ІТТ потрібно враховувати небезпеку розвитку гострої серцевої недостатності та набряку легенів внаслідок перевантаження малого Кола кровообігу. Саме через це потрібно дуже обережно користуватися кровозамінниками з високим волемічним ефектом.

Стандартні програми ІТТ при гострій крововтраті

1. Крововтрата до 10% ОЦК рідко потребує інфузійної терапії за умови нормального фізіологічного стану хворого до крововтрати та відсутності супутніх ускладнюючих порушень;

2. Крововтрата до 20% ОЦК - загальний обсяг інфузійних середовищ складає 130% до величини крововтрати (30 мл/кг). Вливають кристалоїдні та колоїдні розчини кровозамінників у рівному співвідношенні (10-15 мл/кг);

3. Крововтрата до 30% ОЦК - загальний обсяг інфузійно-трансфузійних середовищ складає близько 150% до величини крововтрати (до 40 мл/кг). Показано використання наступних середовищ:

- кристалоїдні та колоїдні кровозамінники - 60-70% об’єму ІТТ;

- альбумін 5% - 10-20% об’єму ІТТ;

- еритроцитарна маса - 10-20% об’єму ІТТ (10 мл/кг).

4. Крововтрата до 40% ОЦК - загальний обсяг інфузійно-трансфузійних середовищ складає близько 160% до величини крововтрати (50 мл/кг).

Показано використання наступних середовищ:

- кристалоїдні та колоїдні кровозамінники - 40-50% об’єму ІТТ;

- альбумін 5% - 20% об’єму ІТТ;

- свіжозаморожена плазма - 20-30% об’єму ІТТ;

- еритроцитарна маса - 20% об’єму ІТТ.

5. Крововтрата більше 40% ОЦК - загальний обсяг інфузійно-трансфузійних середовищ складає 180% до величини крововтрати (> 60 мл/кг).

Показано використання наступних середовищ:

- кристалоїдні та колоїдні кровозамінники - 30-40% об’єму ІТТ (15-20 мл/кг);

- свіжозаморожена плазма - 30-40% об’єму ІТТ (1520 мл/кг);

- альбумін 5% - 20% об’єму ІТТ (5-10 мл/кг);

- еритроцитарна маса-20% об’єму ІТТ (20 мг/кг).

Таким чином, проведення своєчасної та раціональної інфузійно-трансфузійної терапії при гострій крововтраті разом з іншими методами втручання (надійний хірургічний гемостаз, знеболення) дозволяє значно покращити результати лікування хворих з крововтратою та уникнути тяжких розладів функцій організму, небезпечних для життя хворого.

Трансфузійна схема заміщення крововтрати (за П.Г. Брюсовим, 1998)

I. Штучні колоїди

І. Розчини гідроксиетильованого крохмалю Розчини ГЕК впроваджені з початку 60-х років. В 1963 році W.L. Thompson і R.F. Walton запропонували ГЕК в якості альтернативи альбуміну. ГЕК інтенсивно застосовуються на етапах лікування хворих з геморагічним, травматичним, септичним і опіковим шоками, а також при екстремальних ситуаціях, коли має місце дефіцит ОЦК, зниження серцевого викиду і порушення транспорту кисню.

Найбільш широкого розповсюдження набули розчини ГЕК з молекулярною масою 200 000Д і ступінню заміщення 0,5 (період напіввиведення менше 10 год.), які при менш тривалій циркуляції в судинному руслі мають менш виражений вплив на систему гемостазу.

Класифікація гідроксиетилкрохмалів

Застосування препаратів ГЕК забезпечує відновлення порушеної гемодинаміки, підвищення ефективності роботи серця, поліпшення доставки і споживання кисню тканинами.

Введення їх з метою профілактики і лікування шоку попереджає розвиток поліорганної недостатності, суттєво підвищує результати лікування при хірургічних втручаннях і різних критичних ситуаціях.

ГЕК попереджають розвиток синдрому підвищеної проникливості капілярів та знижують кількість циркулюючих молекул адгезії.

Рефортан - 6% розчин гідроксиетилкрохмалю з молекулярною масою 200 000Д та отупінню заміщення 0,5 (200/0,5) в ізотонічному розчині натрію хлориду. Осмолярність - 300 мосм/л, КОТ - 28 мм.рт.ст., рН - 4,0-7,0. Містить іони натрію (154 ммоль/л) та хлору (154 ммоль/л). Волемічний ефект - 100%, тривалість волемічного ефекту - 3-4 години.

Добова доза та швидкість внутрішньовенного вливання рефортану залежать від величини крововтрати і значення гематокриту. Середньодобова доза - 20 мл/кг маси тіла. Швидкість інфузії - 500 мл препарату протягом не менше 30 хвилин. Перші 20-30 хвилин препарат слід вводити повільно, уважно спостерігаючи за хворим, враховуючи те, що не повністю виключені анафілактоїдні реакції.

Рефортан плюс - 10% розчин гідроксиетилкрохмалю (200/0,5) в ізотонічному розчині хлориду натрію. Осмолярність - 300 мосм/л, КОТ - 65 мм.рт.ст., рН - 4,0-7,0. Містить іони натрію (154 ммоль/л) та хлору (154 ммоль/л). Волемічний ефект - 130-140%, тривалість волемічного ефекту - 5-6 годин.

Добова доза та швидкість внутрішньовенного введення залежать від величини крововтрати і значення гематокриту. Середньодобова доза зазвичай складає для заміщення об’єму 250-1000 мл, максимальна добова доза - 20 мл/кг маси тіла.

Стабізол - 6% розчин гідроксиетилкрохмалю з молекулярною масою 450 000Д та ступінню заміщення 0,7 (450/0,7) в ізотонічному розчині хлориду натрію. Осмолярність — 300 мосм/л, КОТ - 18 мм.рт.ст., рН - 4,0-7,0. Містить іони натрію (154 ммоль/л) та хлору (154 ммоль/л). Волемічний ефект - 100%, однак ГЕК цієї групи триваліше, ніж пентакрохмалі, утримуються в судинному руслі.

Перед переливанням обов’язковим є проведення біологічної проби. Стабізол водять внутрішньовенно краплинно. Добова доза та швидкість внутрішньовенного введення розчину залежать від величини крововтрати або значення гематокриту. Тривалість і об’єм лікування визначають залежно від тривалості та величини гіповолемії.

Середньодобова доза - 500-1000 мл, максимальна добова доза - 20 мл/кг, швидкість інфузії - 500 мл препарату протягом не менше 30 хвилин.

В інтраопераційному періоді при планових та особливо при ургентних оперативних втручаннях, їх введення сприяє найшвидшому відновленню та підтриманню показників гемодинаміки на стабільному рівні, попереджає розвиток ускладнень, покращує перебіг післяопераційного періоду, попереджає розвиток синдрому поліорганної недостатності.

Таким чином, наведені дані дозволяють відзначити, що в теперішній час препарати ГЕК набувають все ширшого застосування в клінічній практиці, завдяки своїй здатності:

✵ швидко заміщати дефіцит ОЦК;

✵ відновлювати гемодинамічну рівновагу;

✵ тривало циркулювати в судинному руслі;

✵ покращувати реологічні властивості крові;

✵ поліпшувати доставку кисню до органів та тканин;

✵ легко метаболізуватися;

✵ не накопичуватись в тканинах;

✵ не впливати на імунну систему.

2. Розчини декстрану

Довгий час вони вважалися основним плазмозамінним засобом при гіповолемічних станах. Декстран - полісахарид, побудований із залишків глюкози, який отримується з культур бактерій-продуцентів. Первинне збільшення об’єму плазми забезпечується за рахунок високої здатності декстранів зв’язувати воду - приблизно 20-25 мл/г.

В клінічній практиці застосовуються декстрани з середньою молекулярною масою 60 000-70 000Д та з низькою молекулярною масою - 40 000Д. Перші нормалізують переважно макроциркуляцію, другі впливають на мікроциркуляцію.

Поліглюкін - це 6% розчин декстрану з середньою молекулярною масою 50 000-70 000Д в ізотонічному розчині хлориду натрію. Поліглюкін володіє вираженим гемодинамічним ефектом. Більша молекулярна маса та високий КОТ забезпечують утримання його в судинах та збільшення ОЦК. Дози та швидкість введення препарату залежать від стану хворого, в середньому становлячи 400-1200 мл для дорослих.

Реополіглюкін - 10% колоїдний розчин декстрану з молекулярною масою 30 000-40 000Д в ізотонічному розчині натрію хлориду. Препарат має виражену експандерну дію. Сила зв’язування води перевищує фізіологічну силу зв’язування з білками крові, що призводить до переміщення рідини з інтерстиційного простору до судинного русла (1 г реополіглюкіну зв’язує 20-25 мл води). Збільшення об’єму плазми особливо виражене в перші 90 хвилин після введення. Через 6 годин вміст його в крові зменшується приблизно вдвічі і до кінця доби виводиться з сечею близько 80%.

Декстрани забезпечують поліпшення окислювальних процесів, а результатом цього є підвищення поглинання кисню периферичними тканинами організму. Виражене відкладання в клітинах ретикуло-ендотеліальної системи або негативний вплив декстранів на імунну систему не встановлені.

Проте, декстрани займають перше місце серед синтетичних колоїдів за негативною дією на систему згортання крові, причому ця дія прямо пропорційна молекулярній масі та дозі введеного декстрану. Знижує активність чинників II, V, VIII.

При обмеженому діурезі швидке виділення нирками декстранів з низькою молекулярною масою викликає значне підвищення в’язкості сечі, внаслідок чого гломерулярна фільтрація різко падає аж до анурії. Реополіглюкін містить більше низькомолекулярних фракцій дектрану. Тому при шоці III і IV ступеню хворих з важкого стану виводять поліглюкіном або іншими плазмозамінниками з подібною дією і лише після підйому систолічного тиску вище 80-90 мм. рт. ст. призначають реополіглюкін.

Декстрани є високоефективними протишоковими інфузійними середовищами, проте володіють рядом побічних ефектів, найгрізніші з яких - велика вірогідність розвитку алергічних реакцій і виражений вплив на згортальну систему крові.

3. Розчини желатину

Желатиноль - поліпептид, є 8% розчином частково гідролізованого желатину, який отримується звичайно з колагену великої рогатої худоби. Середня молекулярна вага близько 35000 дальтон. Значна частка в структурі препарату представлена низькомолекулярною фракцією, яка погано утримується в судинному секторі. Містить ряд амінокислот: гліцин, пролін, метіонін та ін. Желатиноль нетоксичний, апірогенний. Загальна доза інфузії - до 2 л. Основна частина желатину виділяється нирками, невелика частка виділяється через кишечник. Тривалість його об’ємної дії становить 1-2 години. За цей час не відбувається істотний вплив ні на клітини ретикуло-ендотеліальної системи, ні на загальний рівень імунітету, але на 2-3-й день після введення розчину желатину реєструється зниження концентрації фібропектину в плазмі (сироваткового опсоніну). Відомо, що розчини желатину уповільнюють тромбоутворення і пригнічують агрегацію тромбоцитів. Введення желатину приводить до збільшення діурезу, але навіть при повторних вливаннях не порушує функцію нирок.

Поганий плазмозамінний ефект в поєднанні з достатньо частими анафілактичними реакціями зменшують привабливість цього препарату для протишокової терапії. Його застосування таїть в собі також ризик розвитку геморагічних ускладнень. Желатиноль не є ідеальним плазмозамінником і не повинен бути обраний з метою протишокової терапії.

Гелофузін - препарат сукцинованого желатину (модифікований рідкий желатин), колоїдний плазмозамінний розчин. При масивній крововтраті в разі необхідності можливе переливання до 10-15 літрів препарату на добу. Пацієнтам з порушеннями згортальної функції крові, нирковою недостатністю, хронічними захворюваннями печінки з урахуванням лабораторних показників рекомендується коригувати дозу відповідно до конкретної клінічної ситуації. Пацієнти, які отримують гелофузін, повинні перебувати під наглядом через можливість виникнення алергічних реакцій.

II. Природні колоїди.

Серед препаратів крові у лікарській практиці найчастіше застосовуються альбумін, протеїн, кріопреципітат. Фізіологічна роль альбуміну обумовлена двома механізмами: забезпеченням необхідного об’єму циркулюючої рідини шляхом підтримання внутрішньосудинного колоїдно-осмотичного тиску (КОТ) за рахунок залучення та утримання в судинному руслі тканинної рідини; забезпеченням транспорту поживних та біологічно активних речовин, ферментів, продуктів метаболізму, мікроелементів, ліків.

Альбумін - білок плазми людини, який підтримує осмотичний тиск в циркулюючій крові і є джерелом живлення тканин і органів. Випускають препарат 5, 10 та 20% розчини. 5% розчин альбуміну є ізоонкотичним нормальній плазмі, тобто має з нею рівний онкотичний тиск. Введення цього препарату знижує в’язкість циркулюючої крові, що, відповідно, поліпшує мікроциркуляцію. 10% розчин альбуміну є слабким гіперонкотичним білковим розчином, що підтримує онкотичний тиск крові. При його використанні в судинне русло залучається і утримуєтья в ньому рідина з інтерстиціального розчину, що підвищує і стабілізує Кров’яний тиск. 20% розчин альбуміну є гіперонкотичним ін’єкційним розчином. Оскільки альбумін володіє високою онкотичною активністю, то при введенні 1 граму препарату зв’язується 18 мл води. При введенні 100 мл 20% альбуміну ОЦП збільшується на 360 мл протягом 30-60 хв. Це відбувається тому що 260 мл інтерстиціальної рідини зв’язується з альбуміном, а 100 мл - це введений об’єм. Якщо є дефіцит позасудинної рідини, то введення альбуміну без попереднього введення кристалоїдів приведе до ще більшої позаклітинної дегідратації. Слід зазначити, що зміни капілярної проникності, обумовлені шоком, приводять до прискорення і збільшення транскапілярного відтоку альбуміну і зниження його здатності підтримувати об’єм плазми, зростанню вмісту альбуміну в інтерстиціальному просторі, а разом з ним збільшується кількість рідини в останньому. З цим пов’язана шкідлива дія альбуміну на функцію легенів у хворих (розвиток інтерстиціального набряку, збільшенню жорсткості і зменшенню дифузної здатності).

Розчини альбуміну можуть, по крайній мірі теоретично, виступати в ролі ідеального онкотично - активного засобу, оскільки альбумін є натуральним колоїдом, який у фізіологічній концентрації підтримує до 60-80% колоїдно-осмотичного тиску.

Альбумін володіє властивостями антикоагуляцій за рахунок інгібіції агрегації тромбоцитів і чинника Хагемана антитромбіном III, а також властивістю нейтралізації вільних радикалів. Не дивлячись на ці унікальні властивості, використання альбуміну в клінічній практиці у хворих з геморагічним шоком залишається достатньо проблематичним.

Ефективність підтримки об’єму плазми альбуміном визначається динамічним перерозподілом його між внутрішньо-і позасудинним пулами альбуміну. Внаслідок швидкого обміну з позасудинним пулом (більше 50% альбумінів знаходиться зовні судинного русла), збільшення об’єму плазми за рахунок 5% розчину альбуміну вельми незначне, а тривалість внутрішньосудинної циркуляції його складає приблизно 1,5-4 години.

Погіршення виведення солей нирками, обумовлене інфузією альбуміну, вкрай негативно позначається на функції серцево-судинної системи, знижуючи скоротність лівого шлуночка.

Розчини альбуміну людини високої концентрації відносно часто використовуються при вираженому падінні вмісту загального білка або альбуміну в плазмі, а також при низьких показниках колоїдно-осмотичного тиску.

Плазма. Плазма підтримує внутрішньосудинний об’єм протягом 1,5-2 годин після її переливання, що значно нижче, ніж при використанні інших плазмозамінників. Вазоактивні речовини, що містяться в ній, роблять вплив на судинний тонус і проникність капілярів у реципієнтів. Більше того, інфузія плазми може збільшити вірогідність розвитку поліорганної недостатності внаслідок активації каскадних систем, шляхом збільшення кількості ендогенного комплементу. Очевидно, що через ці причини плазма не може вважатися оптимальним колоїдом в схемі протишокової терапії у хворих з гіповолемічим шоком.

Слід пам’ятати, що плазма не ліквідовує дефіцит білка. Основним показом для застосування є ДВС-синдром і коагулопатія, крововтрата 30-40% від об’єму циркулюючої крові.

Свіжезаморожена плазма - компонент для трансфузії виготовлений із цільної крові або із плазми, зібраної за допомогою плазмаферезу, що заморожений у межах часу до температури, яка здатна адекватно підтримувати лабільні фактори згортання крові у функціональному стані.

III. Розчини кристалоїдів.

Розчини кристалоїдів як засоби відновлюючі об’єм циркулюючої рідини широко застосовуються в повсякденній практиці (ізотонічний розчин хлориду натрію, розчини Рінгера, Трисоль, «Дисоль» та інш.). Перевагою їх є - дешевизна, доступність, відсутність алергічних реакцій. Протишокова терапія за допомогою цих розчинів дозволяє відновити серцевий викид. Проте, внаслідок їх швидкого переміщення з кровоносного русла в Тканини (вже через декілька хвилин рівномірно розподіляються в судинному руслі і інтерстиціальному просторі), не вдається підтримувати ОЦК і адекватну гемодинаміку протягом тривалого часу після закінчення інфузії. Для підтримки адекватного внутрішньосудинного об’єму необхідно перелити на кожні 0,15-0,20 л крововтрати - 1 л кристалоїдів. Іншими словами, для компенсації дефіциту ОЦК і досягнення нормоволемії необхідно перелити об’єм кристалоїдів в 4-5 разів перевищуючих величину крововтрати. Внаслідок того, що 75-80 % перелитого об’єму потрапляє в позасудинний сектор, стає очевидним, що протишокова терапія кристалоїдами завжди приводить до розвитку набряку тканин. «Надлишок» рідини переважно акумулюється в таких тканинах, як Шкіра і сполучна тканина. Але деяка частина може осідати в легенях, збільшуючи в них позасудинний в зміст води, що збільшує вірогідність розвитку їх інтерстиціального набряку. Таким чином, протишокова терапія кристалоїдами таїть в собі підвищену небезпеку розвитку легеневої дисфункції.

Генералізований набряк, пов’язаний з протишоковою терапією кристалоїдами (надмірною їх інфузією), за рахунок здавлення капілярів може порушити кровотік і, отже, доставку кисню і живильних речовин різним тканинам, що супроводиться збільшенням часу необхідної респіраторної підтримки, погіршенням загоєння ран, приростом ваги тіла, більш тривалим перебуванням хворого у відділенні інтенсивної терапії. Крім того, введення великих об’ємів кристалоїдів, може привести до хлоридного ацидозу, збільшення виділення калію з організму.

Отже, протишокова дія кристалоїдів вельми низька. Використовувати кристалоїди доцільно тільки як доповнення до розчинів колоїдів в співвідношенні 1:1, а також для відшкодування дефіциту інтерстиціальної рідини, яка потрапляє в кровоносне русло при крововтраті і при введенні колоїдів.

Гіпертонічні розчини хлориду натрію.

Використання гіпертонічних розчинів натрію хлориду припускає, що високий осмотичний градієнт забезпечує швидку мобілізацію рідини з інтерстиціального простору, з еритроцитів, ендотелію і циркулюючий об’єм таким чином швидко компенсує дефіцит ОЦК, підвищується артеріальний тиск, серцевий викид, покращуються перфузія тканин, стабілізується центральна гемодинаміка. В літературних джерелах приведені дані про переливання 7,5 - 10% розчинів хлориду натрію. Враховуючи високу вірогідність розвитку гемолізу, рекомендується для застосування 2,5% розчин хлориду натрію. Об’єм переливання невеликий (в середньому 5-8 мл/кг маси тіла або 12 мл/кг/сутки). Вони дешеві доступні, при їх використанні відсутні алергічні реакції. Проте, тривалість їх дії невелика - 1-2 години. Поєднання гіпертонічного сольового розчину з колоїдними дозволяє істотно пролонгувати ефект.

IV. Компоненти та препарати крові

Еритроцитарна маса (ЕМ) - один із основних компонентів крові, який отримують з цільної консервованої крові шляхом центрифугування і наступного відокремлення плазми, лейкоцитів та тромбоцитів.

В лікувальній практиці застосовують наступні види ЕМ:

✵ еритроцитарна маса (гематокрит 0,65-0,8 л/л);

✵ еритроцитарна завись;

✵ еритроцитарна маса, збіднена лейкоцитами та тромбоцитами ( відмиті еритроцити);

✵ розморожена та відмита еритроцитарна маса.

Плазма - трансфузійне середовище, що являє собою рідку частину крові, яка здійснює в організмі транспорт поживних і життєво важливих речовин до тканин і органів, бере участь у захисних ( імунних) реакціях та коагуляції, а також у виведенні продуктів обміну.

Свіжозаморожена плазма (СЗП). Її високі лікувальні властивості пов’язані зі збереженням в ній усіх білкових факторів згортання, в тому числі і лабільних ( фібриноген, фактори згортальної системи крові II, V, VII, VIII, IX, XI, XIII та фактор Віллебранда) протягом 12 місяців зберігання при температурі -30°С.

Безпосередньо перед переливанням СЗП відтаюють при t°=+37-38°С. Після розморожування плазми до початку трансфузії припускається її зберігання не більше 1 год. при t° =+1-6°С.

Дозування СЗП залежить від клінічної ситуації та перебігу захворювання і може коливатися від 250-300 мл до 1000 мл.

Покази для переливання плазми

✵ ДВЗ-синдром

✵ Корекція ОЦК при масивній крововтраті, зовнішні та внутрішні кровотечі

Антигемофільна плазма - це плазма, заморожена не пізніше 2 годин після забору крові у донора. Вона містить VIII фактор згортання - антигемофільний глобулін у вищих концентраціях, ніж СЗП, заморожена в більш пізні строки. В клінічній практиці може бути замінена кріопреципітатом.

Володіючи значним арсеналом плазмозамінників і компонентів крові, необхідно дотримуватися чіткої програми компенсації крововтрати. Основні теоретичні положення компонентної терапії крововтрати засновані на дефіциті ОЦК. Згідно існуючих, в даний час, принципам, при крововтраті до 10% ОЦК повне заміщення об’єму здійснюється кристалоїдами, кількість яких розраховується в співвідношенні 3:1 до величини передбачуваної крововтрати. Якщо введення великих кількостей рідини небажано, дефіцит об’єму може бути заповнений ізоволемічним розчином ГЕК - Рефортаном 500 мл або поєднанням гіпертонічного розчину хлориду натрію (2,5% хлорид натрію - 4-6 мл/кг) з ізотонічними розчинами кристалоїдів, об’єм їх повинен перевищувати величину крововтрати в 1,5-2 рази.

При дефіциті ОЦК до 20% крововтрата заповнюється комбінацією колоїдів і кристалоїдів у співвідношенні 1:1 або комбінацією колоїдів, гіпертонічних кристалоїдів і ізотонічних розчинів кристалоїдів.

При дефіциті ОЦК від 20 до 40 % передбачається введення свіжозамороженої плазми, еритроцитарної маси. Застосування гіпертонічних сольових розчинів (5 мл/кг маси тіла) в поєднанні з колоїдними і кристалоїдними розчинами.

При дефіциті ОЦК понад 40%, загальний об’єм інфузійної терапії повинен в 2-2,5 рази перевищувати кількість втраченої крові. При цьому рекомендується дотримуватись наступного співвідношення препаратів: 35-40% кров, 30% колоїдів і 30% кристалоїдів.

Для підтримки артеріального тиску на адекватному рівні застосовують вазопресор дофамін. Дофамін опосередковано активує а- і ß-адренорецептори. Ефекти їх стимуляції залежать від діапазону доз: 1-3 мкг/кг/хв - розширення ниркових судин і стимуляція функції нирок, викликає розширення церебральних, коронарних та судин внутрішніх органів - печінки, підшлункової залози і шлунково-кишкового тракту; в дозі 3-7,5 мкг/кг/хв збільшує серцевий викид; в дозі > 10 мкг/ кг/хв відзначається а- і ß-адреностимулюючий ефект, що призводить до вазоконстрикції та централізації кровообігу. Дозування залежить від величини артеріального тиску крові.