Навчальний посібник з туберкульозу - М.М. Савула 2002

Методи діагностики туберкульозу
Рентгенологічна діагностика

Рентгенологічні Методи дослідження належать до основних у діагностиці туберкульозу різних локалізацій і особливо легень.

Рентгеноскопія. Це безпосередній Огляд хворого під рентгенівським екраном. При цьому методі можна швидко отримати результат, оглянути хворого в різних проекціях, зорієнтуватися про функціонування різних органів (глибину Дихання, пульсацію серця). Під час рентгеноскопії можна намітити місце для плевральної пункції, контролювати проведення ангіопульмонографії, бронхографії. Використовують апарати з електронно-оптичним підсиленням.

Рентгенографія. Виконання знімка в прямій і боковій проекціях. Дослідження можна повторити для контролю за динамікою процесу, знімок проконсультувати з кваліфікованим спеціалістом.

Флюорографія застосовується при масових обстеженнях населення. Пропускна здатність рентгенофлюорографа - до 50-60 чоловік за годину. Вона дешевша за рентгенографію. Інформативність якісної флюорограми наближається до рентгенографії, її можна виконати в різних проекціях. Тому останнім часом флюорографію використовують і як діагностичний метод.

Останніми роками розроблені і впроваджуються в практику малодозові цифрові флюорографи, при використанні яких променеве навантаження на пацієнта значно нижче. Можливо виявити дрібні контрастні утвори, одночасно вивчати будову паренхіми легень, трахеї, великих бронхів, кісток хребта, грудної клітки.

Аналіз рентгено- і флюорограм грудної клітки, виконаних в прямій проекції

Щоб оцінити рентгено- або флюорограму, вона повинна бути виконана правильно. Хворий стоїть рівно, йому пропонують підійти впритул до екрана чи касети, руки помістити на пояс, лікті повернути допереду (щоб тіні лопаток не нашаровувалися на легеневі поля) глибоко вдихнути і затримати дихання. На висоті вдиху роблять знімок.

Рентгенограми розглядають на негатоскопі з підсвіченням, флюорограми - під збільшувальними лінзами флюороскопа.

Наповнена повітрям легенева тканина пропускає рентгенівські промені, щільні Тканини і рідина (Серце, судини, кістки, запально змінена або некротизована легенева тканина, випіт) затримують рентгенівські промені і дають на рентгенівській плівці відповідне зображення. На практиці користуються негативним зображенням на плівці, де всі щільні утвори виглядають світлими, а наповнена повітрям легенева тканина - темною, але прозорою. Тому прийнято світлі ділянки на фоні легеневої тканини називати затемненнями, або тінями, а темні - просвітленнями. Нормальна рентгенограма грудної клітки в прямій проекції подана на рис. 4. На рентгенограмі органів грудної клітки центральне положення (дещо більше вліво) займає серединна тінь (серця і магістральних судин) (1). З обох боків серединної тіні видно прозорі легеневі поля, обмежені знизу куполами діафрагми (2). Правий купол діафрагми розміщений дещо вище від лівого. Легеневі поля перетинають дугоподібно розміщені тіні ребер. Задні їх відділи (3) дещо інтенсивніші, передні (4) світліші.

Хрящової частини ребер не видно, тому що через неї краще проникають рентгенівські промені і допереду кінці ребер начебто зникають, не досягаючи грудини.

Ділянку легеневої тканини вище від ключиці (5) називають верхівкою. Легенева тканина на рентгенівському знімку має певну структуру.

По боках серцево-судинної тіні видні тіні коренів легень (6). Їх тінь зверху починається на рівні II- III Ребра і тягнеться вниз на протязі двох міжребер’їв (до IV- V ребра). За своєю

формою правий корінь нагадує кому, лівий, що розміщений дещо вище - напівовал. Анатомічним субстратом кореня легень є великі артеріальні і венозні судини, по яких Кров відтікає і притікає до серця, Бронхи, Лімфатичні вузли і судини, нервові стовбури, сполучна тканина. Проте тінь кореня, яку видно на рентгенограмі, спричинена в основному судинами, які наповнені кров’ю і тому погано проникні для рентгенівських променів. Тіні лімфатичних вузлів кореня стають видимими лише у разі їх патологічного збільшення при різних захворюваннях. Через неоднорідність анатомічної будови тінь кореня в нормі неоднорідна.

Рис. 4. Нормальна рентгенограма грудної клітки.

Від тіні кореня радіально відходять смугасті тіні, які діляться дихотомічно і поступово тоншають до периферії. Сукупність цих радіальних смугастих тіней називають легеневим малюнком (7). Їх основним анатомічним субстратом є розгалуження легеневої Артерії і легеневих вен.

З метою оцінки змін на рентгенограмі спочатку роблять її загальний огляд, з’ясовують, чи охоплені всі ділянки легень (верхівки, діафрагма), чи легеневі поля симетричні і чи серцева тінь займає центральне положення, оцінюють структуру і положення кореня, легеневий малюнок. Відтак послідовно, зверху донизу розглядають симетричні відділи легень, шукаючи патологічні тіні. При туберкульозі легень найчастіше виявляють 4 види тіней:

- вогнища - тіні розміром до 1 см (рис. 5);

- інфільтрати - всі тіні, більші за розміром від 1 см, які можуть займати навіть сегмент, частку Легені і більше (рис. 6); якщо в центрі інфільтрату з’являється просвітлення, це свідчить про розпад інфільтрату, формування порожнини;

- кільцеподібні тіні - кільце, суцільно замкнуте по всьому периметру, є рентгенологічним відображенням порожнини в легенях - каверни, абсцесу, повітряної кісти (рис. 7);

- лінійні тіні є відображенням рубцевих тяжів, шварт.

Рис. 5. Рентгенограма органів грудної клітки. Справа під ключицею група інтенсивних вогнищ.

Рис. 6. Рентгенограма органів грудної клітки. Інфільтративна тінь в правій легені.

Найбільш характерною ознакою туберкульозу легень є вогнища, які супроводжують усі форми туберкульозу легень. Вони можуть бути єдиним проявом туберкульозу легень або їх знаходять поряд з інфільтратами, кільцеподібними тінями. Знаходження вогнищевих тіней у легенях іноді дозволяє відрізнити туберкульоз від інших захворювань легень.

При первинному туберкульозі у дітей, як правило, уражені і збільшені лімфатичні вузли в корені легень. На рентгенограмі це проявляється розширенням кореня, появою додаткових округлих, іноді поліциклічних тіней збільшених лімфатичних вузлів (рис. 8).

Рис. 7. Рентгенограма органів грудної клітки. Зліва на верхівці кільцеподібна тінь (каверна), нижче - вогнища.

Рис. 8. Рентгенограма органів грудної клітки. В коренях легень поліциклічні тіні збільшених лімфатичних вузлів.

Томографія - пошарове дослідження на різній глибині (рис. 9), яке дозволяє точніше з’ясувати структуру (зокрема наявність невеликих порожнин розпаду) і локалізацію патологічного утвору. На томограмах не видно кісткового каркасу грудної клітки, який міг би перекривати патологічні тіні. Томографію виконують в горизонтальному положенні хворого. Для вивчення змін у лімфатичних вузлах кореня і прохідності бронхів роблять так званий серединний зріз - вимірюють половину відстані від стола до поверхні грудини на висоті вдиху і виконують на цьому рівні томограму.

Комп’ютерна томографія дає зображення поперечних шарів людського тіла на різних рівнях (рис. 10). З її допомогою можна відрізнити тканини й утвори з невеликою різницею щільності, вивчити детально їх структуру, виявити невеликі порожнини розпаду, незначно збільшені лімфатичні вузли кореня легень, брижові лімфатичні і позаочеревинні вузли. Її використовують також для диференціальної діагностики між туберкульозним менінгітом і пухлиною мозку.

Рис. 9. Томограма правої легені на глибині 7 см. Верхня частка зменшена в об’ємі, нерівномірно затемнена. Трахея зміщена вправо.

Рис. 10. Комп’ютерна томограма.

Бронхографія (рис. 11) полягає в прицільному заповненні після місцевої анестезії бронхів контрастною речовиною (сульфойодоліполом, йодоліполом) з наступним виконанням рентгенограм у двох проекціях. За допомогою цього методу можна виявити звуження, деформації і стенози бронхів, бронхоектази.

Ангіопульмонографія і бронхіальна артеріографія - це рентгеноконтрастні методи, які використовують для дослідження судин легень. Їх виконують в спеціалізованих торакальних відділеннях з метою виявлення тромбозу легеневих судин, аномалій їх розвитку.