Навчальний посібник з туберкульозу - М.М. Савула 2002

Організація протитуберкульозної роботи. Диспансерне спостереження

Успіхи в подоланні туберкульозу можливі при правильній, чіткій організації протитуберкульозних заходів. Лише за умови тісної співпраці між протитуберкульозними закладами, загальною медичною мережею, санітарно-епідеміологічною службою при підтримці органів влади можна досягти позитивних результатів. Виявлення туберкульозу здійснюють практично лікарі будь-якого фаху, до яких звертаються хворі. У дорослих це переважно лікарі-терапевти, серед дітей - педіатри. Педіатрична служба займається також туберкулінодіагностикою, щепленнями БЦЖ.

Головним організаційно-методичним центром всієї роботи є Український науково-дослідний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. акад. Т.Г. Яновського, а в областях - обласні протитуберкульозні диспансери.

Протитуберкульозний диспансер - це спеціалізований медичний заклад, який організовує і проводить протитуберкульозні заходи серед населення: профілактику, виявлення, Лікування, облік і спостереження за хворими на туберкульоз та особами, які з ними контактують, а також вилікуваними із залишковими післятуберкульозними змінами, у яких існує ризик рецидиву.

Співпрацюючи з санітарно-епідеміологічною службою, обласний диспансер контролює своєчасність, повноту і якість протитуберкульозних заходів. При диспансерах або самостійно функціонують протитуберкульозні стаціонари, санаторії.

У містах, районах створені міські і районні диспансери, протитуберкульозні кабінети, які, крім організаційно-методичної роботи, здійснюють активне спостереження за диспансерними контингентами, амбулаторне лікування хворих, оздоровчу роботу в осередках туберкульозної інфекції.

З метою диференційованого спостереження, лікування і проведення профілактичних заходів контингенти, що знаходяться під наглядом протитуберкульозного диспансеру, поділяють на групи диспансерного нагляду:

Група 0 - дорослі, підлітки і діти, яким треба уточнити активність туберкульозного процесу, а також діти і підлітки, яким необхідно провести диференційну діагностику захворювання, підозрілого на туберкульоз, уточнити природу позитивних реакцій на туберкулін (післявакцинні чи інфекційні). Спостереження дозволяють до 6 місяців, протягом яких проводять детальне обстеження, за необхідності - пробне лікування.

Група І - хворі на активний туберкульоз органів Дихання, виявлений вперше або хронічний, з бактеріовиділенням і без нього, яким необхідно проводити лікування, протиепідемічні і соціальні заходи. Якщо хворі лікуються амбулаторно, їх контрольне обстеження проводять 1 раз на місяць.

Група ІІ - хворі на активний затихаючий туберкульоз органів дихання, переведені з І групи. Для попередження загострень їм 2 рази на рік призначають тримісячні курси протитуберкульозних препаратів. Контроль у диспансері - один раз на 3 місяці, в період лікування - щомісячно.

Група ІІІ - особи, переведені з І і ІІ груп, у яких досягнуто клінічного вилікування, а також вперше виявлені діти і підлітки з неактивними змінами в органах дихання після туберкульозу. При необхідності дітей лікують, а дорослим призначають хіміопрофілактику. Контроль у фтизіатра - 2 рази на рік.

Група ІV - дорослі, що мають контакт із хворим, який виділяє мікобактерії туберкульозу. Діти і підлітки, які мають сімейний або квартирний контакт із хворим, який виділяє мікобактерії туберкульозу, або з хворим на активний туберкульоз без бактеріовиділення, а також при виявленні бактеріовиділювача в дитячих садках або підліткових закладах. Дорослі, діти і підлітки, які мають контакт з ураженою туберкульозом худобою. Діти з сімей тваринників, що працюють в уражених туберкульозом тваринницьких господарствах. Спостереження проводять протягом усього періоду контакту і ще один рік після його припинення. Контроль у фтизіатра - один раз на 6 місяців.

Група V - хворі на Позалегеневий туберкульоз (підгрупа « А» - активний, «Б» - затихаючий), і вилікувані від нього (підгрупа « В»). Спостерігають їх відповідні спеціалісти, які визначають строки спостереження.

Група VІ - діти і підлітки з « віражем» туберкулінових реакцій або гіперергічними реакціями на туберкулін, діти, не вакциновані в період новонародженості, і діти з ускладненнями вакцинації БЦЖ.

Обстеження у фтизіатра - 2 рази на рік. За показаннями призначають їм хіміопрофілактику.

Група VII - дорослі особи із залишковими неактивними після- туберкульозними змінами органів дихання. Обстеження у фтизіатра - один раз на рік. При виникненні ризику рецидиву (загострення важких супровідних захворювань) їм призначають хіміопрофілактику.

До обов’язкового комплексу обстежень при диспансеризації належать: флюорографія або рентгенографія (у встановлені строки), загальний аналіз крові та сечі, пошуки мікобактерій туберкульозу, а при диференційній діагностиці - туберкулінові проби.

У сільській місцевості працівники ФАПу беруть активну участь в диспансерному спостереженні за мешканцями своєї території обслуговування, які знаходяться на обліку. На всіх осіб, які підлягають диспансерному нагляду, фельдшер заповнює амбулаторну медичну карту, в якій вказує діагноз, групу диспансерного обліку, записує Анамнез, Скарги, дані об’єктивного обстеження, рекомендації фтизіатра, що стосуються нагляду і лікування, результати терапії. Крім того, на кожного хворого заповнюють дублікат контрольної карти диспансерного нагляду. З контрольних карт створюють картотеку, яку систематизують за групами диспансерного обліку, а всередині групи - за датами, призначеними для контролю в тубдиспансері. Один раз на квартал фельдшер звіряє свою картотеку з картотекою дільничного фтизіатра і стежить за регулярним відвідуванням пацієнтами тубдиспансеру.

Останніми роками в умовах економічної кризи все частіше висловлюється думка про значну дороговизну і недостатню ефективність деяких протитуберкульозних заходів. Підраховано, що для виявлення одного хворого необхідно виконати близько 1800 флюорографій, а для виявлення однієї хворої дитини - 14470 туберкулінових проб. Тому в багатьох країнах перейшли від масових флюорографічних обстежень до вибіркових в групах підвищеного ризику. Проте рівноцінної альтернативи методам флюорографії і туберкулінодіагностики немає.

У зв’язку з погіршенням епідеміологічної ситуації з туберкульозу в світі, особливо в бідних країнах, Всесвітня Організація Охорони Здоров’я розробила і запропонувала для впровадження в країнах з високими епідеміологічними показниками і обмеженими фінансовими можливостями так звану стратегію DOTS. DOTS - це абревіатура назви програми англійською мовою - Directly Observed Treatment, Short-course (безпосередньо контрольоване лікування коротким курсом).

Стратегія включає 5 обов’язкових елементів:

1. Виявлення хворих на туберкульоз у закладах первинної медичної допомоги на підставі аналізу клінічних симптомів і дослідження харкотиння на МБТ методом простої бактеріоскопії.

2. Здійснення виявленим хворим хіміотерапії короткими курсами (6-8 місяців), на початковому етапі - в стаціонарі, в подальшому - амбулаторно під суворим контролем медичних працівників, навчених представників громадських організацій, добровольців (наприклад, колишніх хворих на туберкульоз).

3. Забезпечення необхідною кількістю протитуберкульозних препаратів для безкоштовного безперервного контрольованого лікування протягом усього курсу.

4. Контроль за результатами лікування кожного хворого з оцінкою його ефективності.

5. Підтримка програми урядом регіону, органами управління охорони здоров’я, засобами масової інформації. ВООЗ закликає заручитися фінансовою підтримкою державних і недержавних організацій і зробити Лікування туберкульозу частиною діючої в країні програми охорони здоров’я.

Завданням програми DOTS є виявлення не менше 70 % хворих на туберкульоз із бактеріовиділенням і досягнення абактеріальності у 85 % пацієнтів з вперше діагностованим туберкульозом легень.

Втілення цієї програми дозволяє зменшити кількість хворих на заразні форми туберкульозу і таким чином знизити ризик поширення інфекції серед населення. Одночасно збільшується кількість вилікуваних пацієнтів, знижується смертність і кількість хіміорезистентних форм туберкульозу. Проте щорічна кількість захворювань на туберкульоз, за прогнозами ВООЗ, скоротиться наполовину лише через 10 років.

У 1999 році стратегія DOTS застосовувалась у 110 країнах, в т.ч. в деяких регіонах України.

Для впровадження програми DOTS необхідна велика підготовча робота, ознайомлення медичного персоналу первинної ланки медичної допомоги, навчання лаборантів методу бактеріоскопії харкотиння, чітка організація всієї роботи із суворим контролем лікування на амбулаторному етапі. Контроль за хіміотерапією є основною умовою і позитивною рисою програми (хоча й важкою організаційно), тому що причиною неефективного лікування туберкульозу часто є самовільне його припинення хворими або немотивовані перериви хіміотерапії.

Моментом, який є причиною несприйняття програми багатьма фтизіатрами, є метод виявлення і оцінки результатів лікування - лише за результатами бактеріоскопії харкотиння. Метод цей дешевий, але за його допомогою можна виявити лише хворих із деструктивними формами туберкульозу (на відміну від флюорографії, яка виявляє початкові мінімальні форми туберкульозу). Припинення бактеріовиділення в процесі лікування є важливим з епідеміологічних позицій, але не завжди означає « вилікування» пацієнта, тому що в легенях часто залишаються порожнини розпаду, які в подальшому спричинюють прогресування хвороби. Тому у нас в країні критеріями ефективності прийнято вважати досягнення абактеріальності і загоєння каверн у легенях.

Проте для виконання цієї програми не потрібні надмірні грошові затрати і вона дозволяє порівняно швидко зменшити резервуар туберкульозної інфекції в країнах з обмеженими фінансовими можливостями.

Запитання

1. Які основні функції протитуберкульозного диспансеру?

2. До якої групи диспансерного спостереження відносять хворих на активний туберкульоз органів дихання?

3. Яких осіб спостерігають в ІУ групі диспансерного обліку? Як часто їх потрібно обстежувати в тубдиспансері?

4. До якої групи диспансерного спостереження відносять хворих на позалегеневий туберкульоз?

5. Яких осіб спостерігають в VII групі диспансерного обліку? Як часто їх обстежують в тубдиспансері?

6. У якій групі і як довго спостерігають пацієнтів із туберкульозними змінами нез’ясованої активності?

7. Яких осіб спостерігають в УІ групі диспансерного обліку?

Задача

- У На дільниці проживає хворий 52 років (члени сім'ї - жінка, мати і син 20 років), який лікувався в протитуберкульозному стаціонарі впродовж двох місяців з приводу інфільтративного туберкульозу легень, МБТ-. У зв’язку з сімейними обставинами лікування продовжує вдома.

1. До якої групи диспансерного обліку належить хворий?

2. Як часто він повинен відвідувати тубдиспансер?

3. До якої групи диспансерного обліку належать члени його сім’ї?

4. Як часто вони повинні проходити контрольне обстеження в тубдиспансері?