Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Больові синдроми кінцівок
Біль у стопі

Більшість хворих, які відчувають біль у стопі (за даними Meisler К., Frankel R., Tucker D., 2000), мають специфічні Скарги. Тому дуже важливо вислухати, що привело хворого до лікаря, коли з'явився біль, як він почався — раптово чи наростав поступово, чи є періодичним, чи постійним і з чим його можна пов'язати. Слід уточнити, чи виникає біль під час ходіння або бігу, чи тривожить хворого у спокою, який характер болю (тупий, ниючий, пекучий, стріляючий тощо), чи біль є дифузним, чи локальним, чи може вказати хворий локалізацію болю.

Важливо вияснити відсутність у хворого діабету, судинних розладів, захворювань нервової системи, шкідливих звичок — тютюнокуріння чи зловживання алкоголем тощо.

Якщо хворий займається спортом, важливо вияснити, як часто хворий бігає і на яку дистанцію, чи не буває фізичних перевантажень стіп або стресових ситуацій, які можуть спричинювати хворобу Дойчлендера тощо.

Уважно зібраний Анамнез допоможе лікареві цілеспрямовано обстежити хворого і встановити причину болю.

Обстеження хворого починають з огляду форми стопи, стану шкірних покривів, нігтів, виявляють наявність відхилень від норми. На шкірі стопи можуть бути виразки, пустули, екскоріації, пароніхії, врослі Нігті тощо, які можуть викликати біль.

Також причиною болів можуть бути плоскостопість і високе склепіння, тому хворого просять почергово стати на одну ногу, щоб визначити будову стоп. Часто біль зумовлений вальгусним відхиленням першого пальця і молоткоподібними пальцями.

Також клишоногість, контрактури та інші деформації можуть спричинювати відчуття болю після перевантаження стіп.

Після цього визначають стан кровоносних судин стопи і гомілки. Визначають характер пульсу на a.dorsalis pedis і a.tibialis posterior, порівнюючи на обох нижніх кінцівках, а також місцеву Температура тіла. Виконують капілярну пробу, натискуючи на пальці стопи. У нормі побіління пальця після натискування зникає через 1-2 секунди.

Якщо запідозрено судинну патологію, тоді за допомогою допплерівського датчика або звичайною осцилографією визначають пульсацію і стан судин.

Корисним є визначення співвідношення тиску у ділянці гомілковостопного суглоба і на плечовій Артерії. У нормі він повинен бути однаковим або дещо вищим у ділянці суглоба. Якщо тиск є суттєво нижчим у ділянці суглоба, це вказує на патологію судин. Але ця ознака не є достовірною, оскільки кальцифікація судин (діабет, атеросклероз тощо) може завищувати показник тиску, зате інші симптоми підтверджують або виключають ці захворювання.

Відтак обстежують іннервацію стопи, перевіряючи сенсорний і моторний дефіцити, визначають пропріоцепцію, рухаючи першим пальцем стопи вверх і вниз. Заплющивши очі, хворий повинен вказати, в якому положенні знаходиться палець. Перевіряють сухожилкові Рефлекси при положенні коліна, зігнутого до 90°, і нейтральному положенні стопи. При перевірці рефлексу ахіллового сухожилка стопу підтримують долонею, тоді більш відчутний рефлекс. У хворих похилого віку при невропатіях рефлекс може бути відсутнім.

Звертають увагу на наявність запальних процесів у м'яких тканинах, суглобах чи кістках стопи, коли хворий реагує на натискування на різні ділянки. Також пальпаторно можна виявити локальну гіпертермію і місце максимальної болючості стопи.

Найчастіше біль локалізується у ділянці п'яткового горба з боку підошви або в ділянці прикріплення сухожилка Ахілла. Причиною болю у ділянці підошви буває п'яткова "шпора", тобто кістковий наріст, екзостоз, який виходить із п'яткової кістки у напрямку волокон апоневроза підошви. Тому наріст буває ширшим в основі і загостреним в апоневрозі. П'яткова шпора зумовлена надмірним перевантаженням апоневроза, яке спричинює компенсаторне розростання сполучної Тканини, що з часом осифікується.

П'яткові шпори на підошві можуть викликати нестерпний біль під час ступання на п’яту, тому хворі намагаються ходити, навантажуючи дистальний відділ стопи. Але бувають випадки, коли хворий після сну чи сидіння встає на ноги і тоді відчуває сильний біль у п'яті, а потім розходиться, і біль затихає. Пальпаторно при п'ятковій шпорі біль локалізується найчастіше у ділянці медіального краю п'яткового горба.

Екзостоз також може бути причиною болю у ділянці прикріплення сухожилка Ахілла до п'яткового горба. Він може спричиняти болючий тендиніт цього сухожилка (ахіллодинію), ахіллобурсит. Перевантаження п'яти також може стати причиною виникнення плантарного бурситу, що треба диференціювати з п'ятковою шпорою.

Обов'язково виконують оглядову рентгенографію стопи у двох проекціях, а при потребі і порівняльну рентгенографію другої стопи.

На рентгенограмі виявляють класичну п'яткову шпору, яка може бути різної величини і, залежно від локалізації болю, траплятись з боку підошви або в ділянці прикріплення сухожилка Ахілла. Але, слід відзначити, що інколи на рентгенограмі випадково виявляють великого розміру п'яткову шпору, яка не болюча і не тривожить хворого, у той час як невелика шпора буває дуже болючою. Також трапляються випадки, коли наявні всі ознаки п'яткової шпори, а на рентгенограмі вона сумнівна або відсутня.

Лікування п'яткової шпори, у першу чергу, полягає у розвантаженні п'яти. Хворому пропонують носити у взутті ортопедичну підковоподібну вкладку і менше ходити. Одночасно, щоб зняти біль і запалення, місцево вводять 1 % розчин новокаїну з кеналогом-40 і антибіотиком кожних 5-7 днів — 2-3 ін'єкції. Вже ці два засоби дозволяють поліпшити стан хворого. Крім цього, Meister К. із співавторами рекомендує хворим після стихання болю розтягувати плантарний апоневроз і М'язи литки згинанням і перерозгинанням (пасивним) стопи і в коліні при нейтральному положенні стопи.

При потребі застосовують парафіно-озокеритові аплікації на ніч, УВЧ-терапію. Корисним є застосування гіпсової фіксуючої шини, яка після процедури розтягуванння підтримує апоневроз підошви розтягнутим і запобігає рецидиву болю, а також курс протизапальної рентгенотерапії.

Якщо консервативне лікування не ефективне, хворого оперують. Операція полягає у відсіченні апоневроза підошви від п'яткового горба відкритим способом або ендоскопічно. Інколи видаляють п'яткову шпору, але це не є обов'язковим, оскільки біль зникає після відсічення апоневроза.