Грип - Діагностика, лікування, профілактика - В.Д. Москалюк 2010

Загальні відомості про грип та інші ГРВІ
Етіологічна неоднорідність гострих респіраторних хвороб

На тлі ГРХ ураження респіраторних шляхів викликають представники різної, переважно кокової мікрофлори, легіонели, мікоплазми, хламідії, рикетсії (C. Rubin et al., 1997; Р.И. Хаитов и др., 2000;). Вони спричиняють появу назофарингіту, ангіни (тонзиліту), бронхіту. Збудники цих груп частіше, ніж віруси, ведуть до розвитку пневмоній (О.М. Литвинова и др., 1995; M.C. Ruzek et al., 1997; В.Д. Москалюк и др., 2004).

Респіраторні інфекції уражають усі вікові групи населення (A. Nakane et al., 1981; М.А. Андрейчин, 1996; T.P. Salazar et al., 2002). На сьогодні відома значна кількість вірусів (понад 250 типів), які належать до 9 різних нозологічних груп вірусної природи (Грип, парагрип, адено-, РС-, пікорна-, корона-, рео-, ентеро- та герпесвірусна інфекція), що тісно пов'язані із захворюваннями респіраторного тракту людини, і які спричиняють розвиток ГРВІ (А.Н. Слепушкин и др., 2001; І. Пестун и др., 2002). Віруси погіршують перебіг хронічних бактерійних інфекцій дихальних шляхів (Л.А. Лучихин, 2002; О.В. Деміховська и др., 2004; С.Д. Жоголев и др., 2006).

Найчастіше ГРВІ у дорослих викликають такі віруси: грипу (3 типи, у т.ч. багато сероварів типу А), аденовіруси (7 підгруп, у кожній - від 1 до 19 серотипів), респіраторно-синцитіальний, парагрипу (5 серотипів), риновіруси (113 серотипів людини та 2 серотипи великої рогатої худоби), коронавіруси (4 групи, багато серотипів), ентеровіруси ЕСНО та Коксакі (до 70 серотипів), герпесвіруси (8 типів, деякі з сероварами), реовіруси (K.D. Ryman et al., 2000; Н.С. Журавская и др., 2002).

До цього переліку не увійшли хвороби, що перебігають з респіраторним синдромом, але мають специфічні клінічні прояви (висип - при кору, вітряній віспі; генералізована лімфаденопатія - при інфекційному мононуклеозі тощо). Йдеться лише про захворювання, які мають надзвичайно схожі клінічні прояви, що в багатьох випадках суттєво утруднює проведення клінічної диференційної діагностики (В.В. Бережной и др., 2003).

Невірусні ГРХ у дорослих найчастіше спричиняють такі мікроорганізми: умовно-патогенна кокова мікрофлора (гострі фарингіти, бронхіти, тонзиліти); легіонели; мікоплазми; рикетсії.

За даними Ж.І. Возіанової (2002), діагнози ГРВІ, і тим більше ГРХ, - дуже розпливчасті. Разом з тим, такі формулювання надто зручні, оскільки дають можливість уникати конкретизації і водночас бути "на рівні". При цьому достатньо навіть слабко вираженого респіраторного синдрому (а він, як уже зазначалося, не завжди має інфекційну природу), щоб поставити клеймо - "ГРХ". Недарма ці групи інфекцій називають "братськими могилами" - вони приховують усі лікарські помилки, спричинені незнанням, неуважністю, легковажністю, які неприпустимі у професії лікаря.

Дуже часто в наукових публікаціях можна зустріти формулювання - "грип і ГРВІ". Як уже зазначалося, це невірне і навіть шкідливе формулювання, оскільки не дає щонайменшої уяви про справжнє співвідношення грипу та інших ГРВІ (адже грип теж ГРВІ, але така, щодо якої існують засоби планової специфічної профілактики) (Ж.І. Возіанова, А.М. Печінка, 2002).

За неможливості етіологічного уточнення респіраторної патології логічніше користуватися формулюванням "грип та інші ГРВІ", але дуже обмежено. При ГРВІ особа з клінічними проявами захворювання завжди стає джерелом інфекції. Виділення збудника відбувається уже в інкубації, однак найбільша небезпека виникає саме в гострий період. Тривалість виділення вірусу може становити 1-2 міс. й довше (J.S. Jong et al., 1998; К.И. Григорьев, А.М. Запруднов, 2002).

Повітряний шлях передавання збудника та висока сприйнятливість населення практично до всіх вірусів - збудників ГРВІ зумовлюють основну епідеміологічну особливість - швидкість і широту їх розповсюдження (А.О. Руденко, 1999).

Можливість розповсюдження в повітряному середовищі, так як і масове ураження людей в приміщеннях, практично не обмежені. Вони суттєво зростають в умовах епідемічних спалахів ГРВІ, особливо за високої щільності населення, що особливо характерно в осінньо-зимовий та зимово- весняний періоди. Неодноразові випадки ГРВІ, навіть під час сезонного підвищення захворюваності, зумовлені відсутністю перехресного імунітету не лише між представниками різних груп, а й між окремими сероварами в межах одного виду збудника. Важливим є також те, що ці збудники досить стійкі в довкіллі - від 1-8 год - до 7 діб і довше (Ж.І. Возіанова, А.М. Печінка, 2002).

Для багатьох вірусів групи ГРВІ характерним є хронічне носійство - персистенція, однак значення його (крім аденовірусів) для розповсюдження інфекції не доведене. Однак саме персистенція та латенція вірусів у поєднанні з величезною кількістю сероварів практично унеможливлює їх ліквідацію (S.O. Pestka, J.A. Langer, K.C. Zoon, C.E. Samuel, 1987; R. Nerome, Y. Hiromoto, S. Sugita et al., 1998).

Крім крапельного механізму передавання збудників, при деяких ГРВІ можливі й інші шляхи поширення. Для аденовірусної інфекції може реалізовуватися фекально-оральний механізм, для респіраторно-синцитіальної інфекції (РС-інфекції) - контактний. Виявлені й незвичні шляхи передавання - за допомогою різних трансплантатів. Особливо значимим останній шлях передавання виявився для групи герпес вірусів (Ю.В. Лобзин, Н.И. Львов, 2001).

ГРВІ властиві 2 форми епідемічного процесу - спорадичні захворювання та епідемічні спалахи. Крім того, деякі види ГРВІ набувають характеру нозокоміальної інфекції. Насамперед це стосується РС-інфекції. За деякими даними, до 20-40 % немовлят, які потрапляють до стаціонару з інших причин, набувають там внутрішньолікарняну РС-інфекцію. Цим спалахам притаманна велика контагіозність (A.P. Alexenko, D.W. Leaman, R.M. Roberts, 1997; І.В. Лоскутова, І.О. Шаповалова, В.О. Терьошин, Я.А. Соцька, 2002).

Для більшості ГРВІ характерна сезонність, максимальний рівень захворюваності реєструється в осінньо-зимову, а ентеровірусної інфекції - у весняно-літню пори року. Однак можуть виникати поодинокі спалахи, наприклад, парагрипу чи аденовірусної інфекції, у літню пору. Ці спалахи можуть спричиняти активацію не лише епідемічних, а й латентних штамів внаслідок зниження захисних сил людського організму під впливом зовнішніх або внутрішніх чинників (надмірна сонячна інсоляція, фізичні перевантаження). У таких випадках інфекційний процес при ГРВІ частіше має не клінічно виражений, а безсимптомний (інапарантний) перебіг, коли відсутні симптоми захворювання, але в сироватці крові виявляють чотириразове й більше наростання титру антитіл до даного збудника. Найчастіше інапарантні форми реєструються у дорослих - до 55-73 % випадків інфекцій (E.M. Bennett, J.R. Bennink, J.W. Yewdell et al., 1999).

На епідемічний процес ГРВІ впливають біологічні, соціальні, природні фактори, що на цей час вивчені ще недостатньо. Ландшафтні, біоценотичні, кліматичні та інші умови сприяють або протидіють існуванню збудників ГРВІ. Так, аденовірусна інфекція частіше виникає на півночі, рідше - на півдні. Для парагрипу таку закономірність не виявлено (А.М. Найхин, С.А. Артемьева, Л.В. Босак, Л.Г. Каторгина, 1995; R. Pyhll, N. Ikonen, T. Forsten et al., 1995).

Зважаючи на високу контагіозність ГРВІ, надзвичайно важливою є їх клінічна Диференційна Діагностика, наслідком якої має бути ізоляція найбільш заразних хворих з дотриманням певних термінів ізоляції, правильне розміщення пацієнтів у стаціонарі. Саме ці заходи є провідними у припиненні поширення інфекції (Ф.И. Ершов, С.С. Григорян, Т.А. Семененко и др., 1991; М.В. Пащенков, Б.В. Пинегин, 2002).

Якщо клінічна диференційна діагностика між респіраторними вірусними інфекціями мало впливає на характер Лікування (переважно патогенетичне), відокремлення бактерійних та інших невірусного походження інфекцій від вірусних має суттєве значення: вони вимагають не лише активного етіотропного лікування, а в деяких випадках й специфічної серотерапії (Ф.И. Ершов, Э.П. Тазулахова, 1999; Ф.И. Ершов, 2003).

За даними Ж.І. Возіанової, для всіх ГРВІ характерні:

1. Скарги на більш чи менш виражені симптоми загальної інтоксикації, катаральні симптоми (першіння), значно рідше - біль у горлі, нежить, сухий кашель. Ці симптоми свідчать про ураження слизових оболонок верхніх дихальних шляхів на всіх рівнях. Для кожного виду властиве найважче ураження одного-двох відділів верхніх дихальних шляхів. Відтак для кожної вірусної інфекції притаманні своя зона ураження і свої клінічні симптоми.

2. Для вірусних інфекцій у переважної більшості випадків характерні симптоми катарального запалення: помірна гіперемія, в основному дужок, м'якого піднебіння, язичка, задньої стінки глотки із наявністю зернистості (збільшені лімфатичні фолікули - симптом Морозкіна), гіперемія слизової оболонки носових ходів, меншою мірою - мигдаликів. Лише зрідка при ГРВІ відзначають появу продуктивних змін на мигдаликах - при аденовірусній інфекції та закономірно при інфекційному мононуклеозі можна виявити гній в лакунах мигдаликів, проте і в цьому випадку такі зміни зумовлені переважно мікст- патологією (поєднання з бактерійним ураженням мигдаликів). На жаль, про такі поєднання при інших інфекціях ми знаємо ще дуже мало. Мокротиння - завжди серозне або серозно-слизове. Поява гною - ознака приєднання бактерійного ускладнення.

3. Для багатьох вірусних інфекцій властивий розвиток кон'юнктивіту, епісклериту, виразність яких залежить від хвороби та її тяжкості, а виділення при цьому теж серозні, а не гнійні.

4. У загальному аналізі крові ГРВІ притаманні лейкопенія або нормоцитоз із паличкоядерним зсувом, лімфо-моноцитозом, нормальним рівнем ШОЕ. Лише при аденовірусній інфекції може бути незначний лейкоцитоз, проте з тими самими змінами формули крові (А.М. Найхин, С.А. Артемьева, Л.В. Босак, Л.Г. Каторгина, 1995; О.А. Мельников, Л.В. Аверкиева, 2004).

5. Рентгенологічно при неускладнених пневмонією або респіраторним дистрес-синдромом ГРВІ часто виявляють посилення судинного легеневого малюнка.

ГРХ, що спричинені легіонелами, мікоплазмами та хламідіями, за своїми клінічними проявами та лабораторними змінами перебувають між ГРВІ та ГРХ кокової етіології (Ж.І. Возіанова, А.М. Печінка, 2003).

Особливостями цих ГРХ є: найчастіше виникають у неепідемічний період року - літо, осінь; початок різний - гострий, поступовий, але катаральні симптоми з'являються з першого дня хвороби; ураження верхніх дихальних шляхів супроводжується серозними або серозно-слизистими виділеннями; можлива відносна брадикардія; Кон'юнктивіт, епісклерит трапляються рідко; у крові нейтрофільний лейкоцитоз різного ступеня вираження, збільшення ШОЕ; можливий перехід у пневмонію або рецидив.

Значні труднощі виникають при проведенні клінічної диференційної діагностики ГРВІ (Ж.И. Возианова, В.И. Пивень, И.В. Шестакова и др., 2004). Це пов'язано з тим, що різні за етіологічними чинниками захворювання схожі за своїми клінічними симптомами. Точне знання структури ГРВІ на території країни в окремих осередках є однією з найважливіших умов успішної розробки та застосування нових методів боротьби з ГРВІ, їх профілактики. За швидкістю отримання результатів вони поділяються на експрес-Методи (тривалість дослідження менше 1 год), методи середньої тривалості (більше 1 год, менше доби) та методи стандартної діагностики - дослідження триває декілька діб (В.А. Исаков, 2002).

Методи експрес-діагностики ГРВІ дозволяють своєчасно призначати хворим етіотропну терапію, яка є найефективніша в перші 2 доби захворювання (В.Д. Москалюк, 2004).

Крім методів експрес-діагностики застосовують методи діагностики середньої тривалості (Ж.І. Возіанова, А.М. Печінка, 2003).

1. Імуноферментний метод: виявляють IgM, IgG. Найбільш перспективний і точний спосіб.

2. Реакція непрямої гемадсорбції.

3. Реакція ланцюгової полімеризації.

Зупиняючись на методах середньої тривалості, що є одними з найдосконаліших, слід зазначити, що реакція ланцюгової полімеризації може ефективно застосовуватися лише у кількісному варіанті. Це пов'язано з можливим перебуванням на слизових оболонках кількох вірусів одночасно та надзвичайно високою чутливістю реакції (Ж.І. Возіанова, А.М. Печінка, 2003). Методи стандартної діагностики:

1. Вірусологічне дослідження (з використанням курячих ембріонів, лабораторних тварин, клітинних культур, реакції нейтралізації).

2. За наростанням титру специфічних антитіл у парних сироватках у динаміці (сироватка береться з проміжком у 10-14 днів) - використовуються РНГА, РГГА, РЗК тощо.

3. Флуороімунологічний метод з моноклональними антитілами.

4. Метод молекулярної гібридизації нуклеїнових кислот.

Методи стандартної діагностики точні, однак довготривалі, тому найчастіше застосовуються при наукових дослідженнях. Серологічні методи визначення титру антитіл у динаміці можуть використовуватися в клініці, але встановлення етіотропного діагнозу не впливатиме на характер лікування, швидше воно дозволяє виявляти циркуляцію певних вірусів (Ж.І. Возіанова, A. М. Печінка, 2003).

Лабораторна діагностика при таких ГРХ переважно серологічна, найчастіше використовується імуноферментний аналіз з визначенням специфічних IgМ, IgG, а також реакція непрямої імунофлуоресценції (при легіонельозі), реакція зв'язування комплементу в динаміці, реакція ланцюгової полімеризації. Все це потребує спеціального оснащення і недешевих реактивів, тому не кожний лікувальний заклад може дозволити собі такі дослідження. Звичайна (класична) бактеріологічна діагностика використовується рідко через технічні труднощі методу, необхідність застосування спеціальних середовищ, а також її низьку ефективність (E.N. Gorban, N.D. Tronko, I.P. Pasteur el al., 1996).