Статеві хвороби - І. І. Мавров 2005

Захворювання статевих органів різної етіології
Камені у сечівнику

Камені в сечівнику зустрічаються переважно в чоловіків, значно рідше - у жінок і досить часто - у дітей. Розрізняють первинні і вторинні камені в сечівнику. Первинними називаються ті, які утворюються первинно в самому сечівнику і формуються при уретральних норицях, стриктурах, дивертикулах чи при тривалому перебуванні в сечівнику дрібних сторонніх тіл. Вторинні камені або їх осколки формуються у верхніх відділах сечового апарату і при виході затримуються в сечівнику, де і продовжують рости. Первинні камені спостерігаються рідше, ніж вторинні.

Камені в сечівнику у чоловіків. Розрізняють камені в передній і задній частинах сечівника. У передній частині сечівника, як правило, спостерігаються вторинні камені. Утворившись у верхніх сечових шляхах, вони опускаються вниз і затримуються у висячій частині сечівника. Круглі, невеликі камені знаходяться там недовго і найчастіше виділяються назовні під час сечовипускання. Найбільші камені можуть затримуватися в сечівнику довше, особливо в човноподібній ямці чи в цибулинній її частині.

За місцем перебування вони поділяються на камені у власне сечівнику; камені в дивертикулі сечівника; змішані форми (уретро-міхурові, уретро-простатичні, уретро-калиткові). До каменів у сечівнику відносять і Камені у передміхуровій залозі, що виступають вільними краями в просвіт сечівника, а також камені у норицях промежини в хворих зі структурою сечівника.

Камені в сечівнику у чоловіків частіше бувають поодинокі, але можуть зустрічатися і множинні. Розмір каменів обернено пропорційний їхньому числу і залежить від місця розташування: найбільш великі зустрічаються в дивертикулах сечівника, менші - у самому сечівнику.

Форма каменів дуже різноманітна і зазвичай відповідає тій частині сечівника, яку вони заповнюють при своєму рості.

До складу каменів у сечівнику входять сечова кислота, урати, фосфати. Зустрічаються і змішані, у яких Ядро - із сечокислих солей, а поверхневий шар - із фосфатів. Поверхня каменя гладка, якщо він складається із сечокислих солей, шорсткувата чи зерниста - із фосфорнокислих солей. Нерідко на поверхні каменя знаходиться жолобок, що дає можливість сечі виділятися, запобігаючи в такий спосіб її затримці.

Клінічна картина. Камінь в сечівнику викликає біль і порушує сечовипускання (утруднення його й послаблення струменя сечі). При закупоренні каналу настає гостра затримка сечі. Ці зміни можуть виникнути раптово чи розвиватися поступово. Камені в задній частині сечівника викликають біль в промежині, часті і болючі позиви до сечовипускання. Струмінь сечі неправильної форми.

У ряді випадків камінь може пролежати в сечівнику тривалий час, не викликаючи яких-небудь симптомів. У результаті повільно розвиваються розширення сечівника позаду місця защемлення каменя і запалення відповідного відділу сечівника з поширенням нагноєння в напрямку до сечового міхура. Сеча при цьому має лужну реакцію, відзначається макрогематурія. У деяких хворих внаслідок уретриту з’являються гнійні виділення із сечівника. Нерідко камінь може призвести до розвитку запального процесу в сечівнику та утворення періуретрального абсцесу і нориць. При достатньому розтяганні сечівника можливе утворення дивертикулу сечівника. За відсутності розтягання слизової оболонки можуть виникнути сечові запливи і нориці з інфільтрацією сечею тканин, що оточують Сечівник.

Діагностика. Камені у висячій і калитковій частинах сечівника пропальповуються через зовнішні покриви. Якщо камінь знаходиться в човноподібній ямці, його можна побачити при огляді. Для розпізнавання каменя задньої частини сечівника пальпують промежину і передміхурову залозу. Якщо камінь пропальпувати не вдається, в сечівник вводять металевий буж, який, зустрічаючи перешкоду, викликає тертя. Більш точний метод діагностики - уретрографія чи УЗД. Іноді застосовують уретроскопію при так званих невидимих каменях. За наявності нориць можна обмацати камінь, ввівши у норицевий хід тонкий зонд.

Лікування. Камені в передній частині сечівника видаляють через його зовнішній отвір. Якщо камінь знаходиться в човноподібній ямці, то розводять краї зовнішнього отвору і витягають камінь пінцетом. При вузькому зовнішньому отворі показана міатотомія. У випадку розміщення невеликого каменя у висячій частині уретри можна масажуючими рухами просунути його до зовнішнього отвору і захопити пінцетом. Якщо зробити це неможливо, слід спробувати витягти його спеціальними уретральними щипцями під контролем пальпації чи уретроскопа. Якщо маніпуляція не вдається, камінь можна проштовхнути в Сечовий міхур і там роздрібнити. У деяких випадках проводять уретролітотомію. При цьому найчастіше доводиться відводити сечу шляхом накладання епіцистостоми.

Камені у простатичній частині сечівника видаляють з боку сечового міхура. Невеликий камінь у задній частині сечівника проштовхують бужем у сечовий міхур і там його дроблять. При фіксованому камені в задній частині сечівника, уретропростатичному камені, за наявності сечової інфекції роблять промежинну літотомію, розсікаючи сечівник над каменем. При уретроміхуровому камені його витягають з боку сечового міхура.

Камені в сечівнику у жінок. Первинні камені в сечівнику з’являються за наявності дивертикулу сечівника, у якому вони найчастіше локалізуються. Вторинні камені спостерігаються дуже рідко, що пояснюється невеликою довжиною жіночого сечівника, значною розтяжністю і майже прямим його ходом.

Камені в сечівнику у жінок можуть бути поодинокі і множинні. Поодинокі мають яйцеподібну чи кулясту форму, можуть досягати великих розмірів. Множинні камені невеликого розміру, неправильної форми. Камені можуть складатися з уратів, фосфатів і оксалатів.

Клінічна картина. При затримці каменя в сечівнику з’являється гострий біль, порушується акт сечовипускання. Якщо камінь знаходиться там якийсь час, у хворої виникає відчуття тяжкості позаду лобка, в ділянці зовнішніх статевих органів. З’являється біль в сидячому положенні і при ходьбі. Сечовипускання утруднене, прискорене і болюче; відзначається Нетримання сечі. Затримки сечі, як правило, не буває. Сеча мутна, містить Кров і гній. У місці перебування каменя іноді розвивається запальний інфільтрат, що, у випадку нагноєння, призводить до перфорації уретровагінальної стінки і видалення каменя через отвір, що утворився.

Діагноз встановлюється без утруднень. При огляді і пальпаторному дослідженні входу в піхву легко виявляють камінь, характер якого розпізнається за його щільністю. Для уточнення діагнозу проводять дослідження металевим бужем, проводять рентгенографію й УЗД.

Лікування. У жінок камені в сечівнику видаляються пінцетом чи проштовхуються в сечовий міхур і там дробляться. Якщо камінь знаходиться в дивертикулі сечівника, слід спробувати витягти його через сечівник. Якщо шийка дивертикулу вузька, роблять його повздовжній розріз, витягають камінь і резектують.

Камені в сечівнику у дітей зустрічаються частіше у віці від 2 до 7 років. Як правило, спостерігаються вторинні камені, що утворюються в нирках. Виявляються у всіх частинах сечівника, але частіше в найбільш вузьких ділянках (у перетинчастому відділі, човноподібній ямці). Виникненню каменів сприяють застій сечі, стриктури, природжені дивертикули сечівника.

Порівняно з поодинокими, множинні камені утворюються рідше. Зазвичай діаметр каменів не перевищує 1-2 см, але іноді спостерігаються камені величиною з голубине яйце і більше (особливо в простатичній частині сечівника). Ці камені можуть збільшуватися в напрямку цибулинного відділу сечівника і порожнини сечового міхура (міхурово-уретральні камені). У таких випадках камені мають форму пісочного годинника (грушоподібну чи грибоподібну).

Клініка при каменях в сечівнику у дітей характеризується різними проявами. Біль може бути різноманітний (гострий, тупий, тимчасовий чи постійний). Нерідко він стає різким, локалізується в ділянці сечівника, посилюється при сечовипусканні. У таких випадках дитина часто береться руками за Статевий член, прагнучи послабити цим гострий біль. Нерідко біль іррадіює у промежину і головку статевого члена.

Спостерігається затримка сечі, яка надалі починає виділятися мимоволі по краплях, обходячи камінь. При міхурово-уретральних каменях відзначається нетримання сечі, обумовлене парезом сфінктера, який викликаний запальною його інфільтрацією чи механічними факторами, що перешкоджають повному замиканню сфінктера.

Первинні камені в сечівнику у дітей нерідко протягом місяців і навіть декількох років нічим себе не проявляють. У деяких випадках хворі привчаються випускати сечу, відсуваючи камінь самостійно. Але коли з’являються запальні зміни в слизовій оболонці сечівника, виникають біль, утруднене сечовипускання, виділення із сечівника. Можливе утворення періуретральних абсцесів, сечових нориць та ін.

Діагностика. Виявлення каменів у сечівнику хлопчика, як правило, не викликає труднощів. Характер скарг (гострий, різкий біль в ділянці статевих органів, порушення акту сечовипускання та ін.), поведінка дитини (нерідко хапається за статевий член, намагаючись послабити біль) вказують на наявність каменя в сечівнику. Ретельне обмацування статевого члена на всьому його протязі, особливо на нижній його поверхні, переконує лікаря в наявності стороннього тіла. У ряді випадків, розсунувши краї зовнішнього отвору сечівника, можна побачити застряглий камінь. При проведенні металевого бужа через сечівник, як правило, вдається одержати відчуття дотику до каменя. Виявлення каменя в задній частині сечівника досягається шляхом дослідження через пряму кишку. Вирішальне значення для встановлення діагнозу мають рентгенологічний метод дослідження та УЗД.

Лікування. Нерідко камені в сечівнику у дітей виділяються мимовільно. Якщо камінь обминає найбільш вузьку (перетинчасту) частину сечівника, то є всі підстави розраховувати на його мимовільне відходження. У ряді випадків, виявивши камінь в сечівнику, пальцями намагаються обережно просунути його до зовнішнього отвору сечівника. Після цього витягають його за допомогою жолобкового зонда чи гострою ложечкою Фолькмана. При вузькому зовнішньому отворі уретри проводять меатотомію.

Пересування каменя до зовнішнього отвору сечівника і його виходження назовні зазвичай вимагають визначеного часу (іноді декілька днів). Тому для прискорення відходження каменя призначають вживання великої кількості рідини, а в сечівник вводять 3-5 мл 0,5-1 % розчину новокаїну і через декілька хвилин - таку ж кількість стерильного гліцерину чи вазелінової олії. Процедуру повторюють декілька разів.

Якщо неможливо видалити камінь (великий за об’ємом, дивертикульні камені), показано видалення конкременту за допомогою зовнішнього перетину сечівника.