Анатомия человека (с основами динамической и спортивной морфологии) - Иваницкий М. Ф. 2008

Учение о внутренних органах
Пищеварительная система

Пищеварительная система включает комплекс органов, которые осуществляют механическую и химическую обработку пищевых продуктов. В ней происходит всасывание (в лимфатические и Кровеносные сосуды) питательных веществ, получившихся в результате переработки пищи. Здесь же формируются выделяющиеся затем наружу неусвоенные остатки пищи. Пищеварительная система состоит из пищеварительного канала длиной 8—10 м (с расширениями в отдельных местах) и пищеварительных желез, протоки которых открываются в просвет канала.

Наиболее крупными из них являются слюнные железы (околоушная, подъязычная и поднижнечелюстная), а также Печень и Поджелудочная железа. В пищеварительном канале различают следующие отделы: Полость рта, глотку, Пищевод, Желудок, тонкую и толстую кишки.

Полость рта

Полость рта подразделяется на два отдела: преддверие рта и собственно полость рта.

Преддверие рта

Преддверием рта обозначается то пространство, которое находится между губами и щеками с одной стороны, зубами и деснами с другой. С внешней средой преддверие рта сообщается при помощи ротовой щели, а с собственно полостью рта — щелью позади ветви нижней челюсти, причем не только при разомкнутых, но и при сомкнутых челюстях.

Ротовая щель ограничена верхней и нижней губами. Строение губ и щек сходно. Их толщу составляют Мышцы. С внутренней стороны губы и щеки покрыты слизистой оболочкой, а снаружи кожей. Губы имеют промежуточную часть между кожей и слизистой оболочкой, покрытую эпителием, под которым располагается обильная сеть кровеносных сосудов.

Слизистая оболочка губ и щек переходит на альвеолярный край верхней и нижней челюстей, образуя десны, которые плотно прирастают к альвеолярному краю челюстей и к шейкам зубов.

Зубы. На границе преддверия рта и собственно полости рта по альвеолярному краю верхней и нижней челюстей расположены зубы.

Принято различать молочные и постоянные зубы. Молочные зубы (их 20: на каждой половине верхней и нижней челюсти 2 резца, 1 клыки 2 коренных зуба) существуют только в детском возрасте. Они выпадают, и вместо них вырастают постоянные зубы (их 30—32): 2 резца, 1 клык, 2 малых коренных и 3 больших коренных зуба.

Рис. 72. Постоянные зубы правой стороны (вид изнутри):

1 - медиальный резец; 2 — латеральный резец; 3 - клык; 4 - первый малый коренной зуб; 5 - второй малый коренной зуб; 6 - первый большой коренной зуб; 7 - второй большой коренной зуб; 8 - третий большой коренной зуб (зуб мудрости) (по Браусу)

Расположение зубов принято обозначать так называемой зубной формулой. Для молочных зубов она выглядит следующим образом:

(нет малых коренных зубов). Для постоянных зубов эта формула имеет вид:

Прорезывание молочных зубов обычно начинается с 6-месячного возраста. Смена зубов наступает после 6 лет. Обычно прорезывание постоянных зубов начинается с большого коренного зуба или резца. Заканчивается онок 12-14 годам. Исключение составляет 3-й большой коренной зуб, именуемый зубом мудрости, который прорезывается после 18 лет.

Зуб состоит из коронки, шейки и корня. Коронка - это наружная, видимая при осмотре часть зуба. Шейка служит местом прикрепления к нему десны. КОРЕНЬ погружен в зубную альвеолу. Внутри зуба имеется полость, которая продолжается в корень, открывается на его верхушке, содержит кровеносные сосуды и нервы, составляющие так называемую пульпу, или зубную мякоть. Корень зуба довольно плотно срастается с поверхностью зубных альвеол.

Внешняя форма зубов разнообразна (рис. 72). На зубе различают 4 поверхности; окклюзионную, или жевательную, язычную, вестибулярную, или лицевую, и контактную. Жевательная поверхность обращена к зубу другой челюсти, язычная - в сторону языка, вестибулярная — в сторону губ и щек, а контактная - в сторону соседнего зуба.

Зуб построен из дентина, составляющего основную массу зуба, эмали, покрывающей зуб снаружи в области коронки, и цемента, которым покрыт корень зуба.

Каждый из зубов имеет свои особенности. Резцы напоминают по форме долото. Корень их сдавлен в поперечном направлении и не имеет раздвоения на своем конце. Верхние резцы больше нижних. У клыков также один корень, сдавленный с боков. Коронка клыка конической формы снабжена двумя режущими краями, которые по направлению к верхушке сходятся. У малых коренных зубов один корень. У верхних зубов он сплющен в переднезаднем направлении. Коронка малых коренных зубов несколько сдавлена также в переднезаднем направлении и на своей жевательной поверхности имеет два бугорка. Большие коренные зубы имеют коронку приблизительно квадратной формы. У верхних зубов обычно четыре бугорка, у 1 -го нижнего - пять, у 2-го и 3-го - четыре. Верхние большие коренные зубы имеют три корня, а нижние - два. Корни зубов мудрости нередко сливаются в один общий корень. Размер больших коренных зубов по направлению кзади уменьшается.

При спокойном положении нижней челюсти, даже если ротовое отверстие сомкнуто, имеется некоторое свободное пространство между верхними и нижними зубами, так как нижняя челюсть несколько отвисает. Смыкание зубов носит название прикус. При нормальном прикусе зубы верхней челюсти несколько выступают кпереди по отношению к зубам нижней челюсти в связи с тем, что альвеолярный край верхней челюсти несколько больше, чем нижней.

Собственно полость рта

Собственно полость рта ограничена сверху твердым и отчасти мягким небом, снизу — дном ротовой полости, образованным челюстно-подъязычной мышцей, а спереди и с латеральной стороны — зубами и деснами. В большей своей части она занята языком.

Слизистая оболочка твердого неба плотно срастается с надкостницей кости. По направлению кзади твердое небо переходит в мягкое небо, построенное из мышц, покрытых слизистой оболочкой. Посредине его имеется выступ, направленный книзу и носящий название язычок. Сзади ротовая полость сообщается с полостью глотки при помощи зева — непарного отверстия, ограниченного сверху мягким небом (его свисающим вниз отделом, называемым небной занавеской) и язычком, снизу — корнем языка, ас боков — небными дужками.

Язык. В языке различают тело, кончик, или верхушку, и корень. Его верхнюю поверхность называют спинкой. Она свободна, а нижняя поверхность свободна только в переднем отделе. Свободными являются также боковые края языка.

На языке различают передний отдел, который находится целиком в ротовой полости, и задний отдел, глоточный, расположенный почти вертикально и обращенный своей спинкой в сторону глотки.

На слизистой оболочке заднего отдела имеется скопление лимфоидной Ткани — язычная миндалина.

Слизистая оболочка языка образует (главным образом в области его спинки и боковых поверхностей) различные по своей форме и функциям сосочки (рис. 73). В переднем отделе языка различают нитевидные, конусовидные, грибовидные, желобовидные, листовидные сосочки. В нитевидных и конусовидных сосочках рецепторы воспринимают болевые и температурные раздражения. Грибовидные сосочки сравнительно немногочисленны. Они имеют вкусовые луковицы, воспринимающие вкусовые раздражения. Большое количество вкусовых луковиц содержится в желобовидных сосочках. Это наиболее крупные сосочки. Они располагаются в виде римской цифры V на границе переднего и заднего отделов языка. Число их достигает 12. Центральная часть сосочков имеет цилиндрическую форму, окружена бороздой, кнаружи от которой располагается валик. Листовидные сосочки находятся только по краям языка и в заднем его отделе выражены лучше, чем в переднем.

Язык построен из поперечнополосатых мышц. Одни мышцы начинаются и кончаются в языке и при сокращении изменяют его форму, другие начинаются от костей, от мягкого неба, глотки, а оканчиваются в языке и при своем сокращении способствуют перемещению языка в ротовой полости. Собственные мышцы языка имеют волокна, идущие в трех направлениях: поперечном, переднезаднем и вертикальном. При их сокращении язык соответственно укорачивается, уменьшается в своем поперечнике и уплощается.

Рис. 73. Строение языка:

1 — конусовидный сосочек; 2 — нитевидные сосочки; 3 — грибовидные сосочки; 4 — скоплении лимфоидной ткани; 5 - эпителий; 6 — лейкоциты внутри эпителия; 7 — крипта; 8 — проток железы; 9 — отдельные фолликулы; 10 — слизистые железы слизистой оболочки; 11 — поперечнополосатые м.м.; 12 — серозные железы; 13 — вкусовые луковицы; 14 — круговая борозда; 15 — валик; 16 — желобовидные сосочки (по Браусу)

К мышцам, которые начинаются от близлежащих костей, относятся: подбородочно-язычная (смещает язык вперед), подъязычноязычная (смещает язык кзади и вниз), шилоязычная (смещает язык назад и вверх).

Мягкое небо по сторонам непосредственно переходит в переднюю (небно-язычную) и заднюю (небно-глоточную) дужки, которые построены из мышц и покрыты слизистой оболочкой. Передняя дужка идет от неба к боковой поверхности языка, а задняя переходит в глотку. Между ними располагается углубление, в котором находится небная миндалина, представляющая собой скопление лимфоидной ткани. По своим размерам и форме она сильно варьирует, иногда значительно выступая за пределы дужек.

Рис. 74. Схема мускулатуры мягкого неба:

1 — м., напрягающая небную занавеску; 2 — м., поднимающая небную занавеску; 3 — крыловидный крючок клиновидной кости; 4 — небно-язычная м.; 5 — м. язычка; 6 — небно-глоточная м. (по Г Ф. Иванову)

Мягкое небо образовано следующими парными мышцами: небно-глоточной, мышцей, поднимающей небную занавеску, мышцей, напрягающей небную занавеску, небно-язычной и непарной мышцей язычка (рис. 74). Все они при сокращении изменяют форму мягкого неба, поднимая, укорачивая и напрягая небную занавеску. Небно-глоточная мышца участвует в акте глотания, поднимая глотку. Сокращение небноязычной мышцы приводит к сужению зева.

Слюнные железы. В полость рта открываются протоки слюнных желез, малых и больших (рис. 75). Малые слюнные железы называются по месту их расположения: небные, губные, щечные, язычные. Больших слюнных желез три пары: околоушные, поднижнечелюстные и подъязычные. По характеру выделяемого секрета (слюны) сложные железы делят на белковые (серозные), слизистые и смешанные. В составе слюны имеются ФЕРМЕНТЫ, которые осуществляют первичное расщепление углеводов пищи.

Околоушная железа вырабатывает серозный (белковый) богатый ферментами секрет, она расположена несколько спереди и ниже ушной раковины на жевательной мышце и частично заполняет зачелюстную ямку. Вес железы 20—30 г. Она покрыта околоушной фасцией и имеет дольчатое строение.

Околоушная железа прилежит непосредственно к нижней челюсти, что имеет большое значение при жевании. Во время движений нижней челюсти эта железа массируется, чем облегчается выведение ее секрета в ротовую полость. Выводной проток околоушной железы идет кпереди, параллельно скуловой дуге; перегибаясь через передний край жевательной мышцы, он прободает щечную мышцу и открывается в преддверии рта на уровне верхнего 2-го большого коренного зуба.

Рис. 75. Слюнные железы

1 - выводной проток околоушной железы; 2 - большая скуловая м.; 3 - щечные железы; 4 - м., поднимающая угол рта (перерезана); 5 - губные железы; 6 - круговая м. рта; 7 - передняя язычная железа; 8 - устье протока подъязычной железы; 9 - нижняя челюсть (в распиле); 10 - подбородочно-язычная м.; 11 - подбородочно-подьязычная м.; 12 - челюстно-подъязычная м.; 13 - подъязычная железа с малыми выводными протоками; 14 - двубрюшная м. (переднее брюшко); 15 - подъязычная кость; 16 - проток поднижнечелюстной железы; 17 - поднижнечелюстная железа; 18 - лицевая артерия; 19 - жевательная м.; 20 - околоушная железа; 21 - поверхностные височные артерия и вена (по Браусу)

Поднижнечелюстная железа относится к группе смешанных и весит 10-15 г. Она прилежит к внутренней поверхности тела нижней челюсти и к медиальной крыловидной мышце, заполняя поднижнечелюстную ямку. Выводной проток поднижнечелюстной железы, перегибаясь через задний край челюстно-подъязычной мышцы, открывается на возвышении - сосочке, который расположен на дне полости рта по сторонам от уздечки языка.

Подъязычная железа весит около 4 г. Она располагается под слизистой оболочкой дна ротовой полости и выделяет слизь. 18-20 ее выводных протоков открываются в ротовую полость на подъязычной складке. Более крупный проток открывается в полость рта вместе с протоком поднижнечелюстной железы.

Глотка

Глотка служит для прохождения пищи и воздуха. Она представляет собой верхнюю часть пищеварительной трубки и прикрепляется к наружному основанию черепа, к крыловидным отросткам клиновидной кости, а также к подъязычной кости и к хрящам гортани.

Глотку принято делить на три части: носовую, ротовую и гортанную. Носовая часть сообщается с носовой полостью через хоаны и с полостью среднего уха через слуховые тру бы, ротовая часть— с ротовой полостью через зев, а гортанная часть непосредственно переходит в пищевод на уровне 6—7-го шейных позвонков.

Стенка глотки построена из мышц, покрытых с внутренней поверхности слизистой оболочкой, ас наружной — адвентициальной. Между слизистой и мышечной оболочками расположена фиброзная оболочка, с помощью которой глотка фиксируется к наружному основанию черепа. Сзади и сверху на слизистой оболочке глотки находится скопление лимфоидной ткани — глоточная миндалина, спереди глоточного отверстия слуховой трубы — трубная миндалина. Язычная, небные, глоточная и трубные миндалины образуют в верхнем отделе пищеварительной трубки почти замкнутое кольцо из лимфоидной ткани — так называемое кольцо Пирогова.

Из перечисленных семи отверстий глотки (два отверстия слуховых тру б, два — хоан и по одному отверстию — зев, Гортань, пищевод) шесть во время глотания закрываются. Хоаны, ведущие в носовую полость, и отверстия слуховых труб закрываются потому, что мягкое небо поднимается благодаря сокращению расположенных в нем поперечнополосатых мышц. Зев закрывается спинкой языка, а вход в гортань — надгортанником, который опускается кзади и книзу в результате надавливания на него спинки языка. Открытым во время глотания остается только одно отверстие, ведущее из глотки в пищевод.

Мышцы глотки поперечнополосатые (произвольные); они построены довольно сложно. Принято различать три мышцы-сжимателя (констриктора) глотки — верхний, средний и нижний с поперечным направлением волокон и несколько более мелких мышц (шилоглоточная, небно-глоточная), идущих вертикально и поднимающих при своем сокращении главным образом нижний отдел глотки, способствуя укорочению ее в вертикальном направлении.

Сжиматели глотки развиты значительно лучше, чем мышцы, составляющие продольную группу. В том месте, где сжиматели сзади сходятся, образуется шов, который представляет собой соединительнотканное образование. Особенностью строения констрикторов глотки является то, что они имеют форму, несколько напоминающую воронку, причем каждая вышележащая воронка входит в нижележащую, что способствует продвижению пищи.

Пищевод

Пищевод является продолжением глотки. Он представляет собой трубку, сообщающую глотку с желудком. Начинается пищевод на уровне 6—7-го шейных позвонков и спускается впереди позвоночного столба по срединной линии тела до уровня 11-го грудного позвонка. Его общая длина достигает 25—30 см. Пищевод делится натри отдела: шейный, грудной и брюшной, который переходит в желудок.

Наиболее длинным отделом пищевода является грудной, а самым коротким - брюшной (приблизительно 1 см). На протяжении пищевода имеются три сужения: в месте перехода глотки в пищевод (верхнее), на уровне деления трахеи на Бронхи (среднее) и при переходе пищевода в желудок (нижнее).

Верхний отдел пищевода располагается сзади трахеи, а в области шеи — несколько влево от нее. В грудной полости он лежит в заднем средостении вместе с нисходящей аортой, непарной и полунепарной венами. Сначала он идет вправо от нисходящей аорты, а далее, обогнув ее, ложится на уровне приблизительно 9-го грудного позвонка спереди от аорты и спереди же по отношению к ней проходит через диафрагму. На уровне 4-5-го грудных позвонков пищевод проходит сзади левого бронха. В нижней своей половине он несколько уклоняется от срединной плоскости тела влево и так переходит через диафрагму в брюшную полость.

Стенка пищевода имеет толщину примерно 4 мм. Его мышечная оболочка в верхнем отделе построена из поперечнополосатой мышечной ткани, а в грудном и брюшном отделах — из гладкой мышечной ткани. Замещение одного вида мышечной ткани другим происходит постепенно по ходу пищевода.

С внутренней поверхности пищевод выстлан слизистой оболочкой, а с наружной покрыт фасцией. Серозная оболочка пищевода в шейном и грудном отделах отсутствует. Слизистая оболочка отличается продольной складчатостью, что облегчает раскрытие полости при прохождении большого комка пищи. Наряду с собственными железами в пищеводе человека встречаются желудочные железы.

Желудок

Желудок представляет собой расширение пищеварительной трубки, весьма изменчивое по форме и положению. Он находится в верхней левой части брюшной полости за краем реберной дуги (рис. 76). На желудке различают переднюю и заднюю стенки, большую и малую кривизны, из которых первая обращена влево и книзу, а вторая - вправо и кверху. К кривизнам желудка прикрепляются сальники. В желудке различают входную — кардиальную часть, куда открывается пищевод, тело желудка, привратниковую часть, которая сообщается с двенадцатиперстной кишкой, дно желудка, располагающееся влево от места вхождения в него пищевода. Стенка желудка имеет три оболочки: слизистую, мышечную и серозную. Слизистая оболочка образует многочисленные складки и имеет большое количество желез, которые выделяют желудочный сок. Они состоят из главных и обкладочных клеток. Главные выделяют ферменты желудочного сока, а обкладочные — соляную кислоту, являющуюся катализатором. Мышечная оболочка подразделяется натри слоя: круговой, продольный и косой. Серозная оболочка образована висцеральным листком брюшины. Она покрывает желудок со всех сторон.

Рис. 76. Проекция границ печени, желудка и кишок на переднюю стенку брюшной полости:

1 — мечевидный отросток грудины; 2 — левая доля печени; 3 — желудок; 4 — уровень расположения привратника желудка; 5 — уровень последних ребер; 6 — петли тощей кишки; 7, 10 — петли подвздошной кишки; 8 — уровень расположения верхних передних подвздошных остей; 9 — нисходящая ободочная кишка; 11 — уровень расположения слепой кишки и червеобразного отростка; 12 — восходящая ободочная кишка, переходящая в поперечную ободочную; 13 — правая доля печени; 14 — поперечная ободочная кишка (по Г. Ф. Иванову)

Тонкая кишка

Тонкая кишка является непосредственным продолжением желудка. Она имеет длину 4,18 — 8,80 м и разделяется на три части: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишки.

Двенадцатиперстная кишка является верхним отделом тонкой кишки и по сравнению с другими отделами имеет меньшую длину (25—30 см). Она лежит в глубине брюшной полости, главным образом справа от срединной плоскости, прилегая к задней стенке живота. Двенадцатиперстная кишка имеет подковообразную форму и подразделяется на верхнюю, нисходящую и горизонтальную части. Она начинается от желудка на ровне 12-го грудного—1 -го поясничного позвонков и спускается вниз до уровня 3-го поясничного позвонка. Ее горизонтальная часть идет справа налево, поднимаясь до тела 2-го поясничного позвонка, где переходит в тощую кишку. Участок двенадцатиперстной кишки, идущий вверх, иногда описывают как ее четвертую, восходящую часть. Подвижность двенадцатиперстной кишки невелика.

Из трех частей двенадцатиперстной кишки брыжейку имеет только верхняя часть в виде печеночно-двенадцатиперстной связки, идущей от ворот печени. Брюшина покрывает двенадцатиперстную кишку только спереди. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки имеет круговые, или циркулярные, складки. На складках есть многочисленные ворсинки, представляющие собой выросты этой оболочки, играющие большую роль в процессе всасывания пищи, а также скопления лимфоидной ткани — одиночные лимфатические фолликулы, выполняющие защитную функцию. На слизистой оболочке нисходящей части двенадцатиперстной кишки находятся продольная складка и сосочек, на котором открываются отверстия протоков поджелудочной железы и печени. Кроме них в просвет двенадцатиперстной кишки выделяет свой секрет большое количество мелких желез. Некоторым из них свойственна внутрисекреторная активность. Поэтому двенадцатиперстную кишку иногда образно называют гипофизом брюшной полости.

Место перехода двенадцатиперстной кишки в тощую кишку находится на уровне 2-го поясничного позвонка, слева от срединной плоскости тела. В подвздошную кишку тощая переходит без резкой границы. На долю тощей кишки приходятся приблизительно верхнее 2/5 их общей длины, а на долю подвздошной — нижние 3/5. Благодаря хорошо развитой брыжейке тощая кишка может менять свое положение. Отдельные петли ее частично могут находится в левом подреберье, частично могут быть покрыты поперечной ободочной кишкой. Наибольшая же часть тощей кишки располагается в пупочной области (см. рис. 76).

Подвздошная кишка, являясь продолжением тощей кишки, идет из пупочной области в правую половину брюшной полости, где около правой подвздошной ямки переходит в слепую кишку.

Таким образом, тонкая кишка занимает значительную часть брюшной полости и располагается во всех ее отделах. Она имеет относительно равномерный диаметр (в отличие от толстой кишки). Большая ее часть покрыта серозной оболочкой. Мышечная оболочка двумя слоями (поперечным и продольным) окружает всю кишку (в толстой кишке продольный слой мышц не образует сплошного покрова, а идет в виде трех лент). Слизистая оболочка имеет большое количество складок, выростов (ворсинок), желез, вырабатывающих кишечный сок, и скоплений лимфоидной ткани — одиночных и групповых фолликулов. Размер и количество островков лимфоидной ткани увеличиваются по направлению к толстой кишке.

Складки в тонкой кишке (круговые, или циркулярные) образованы слизистой оболочкой и подслизистой основой. При растяжении кишки складки не расправляются. В начале тощей кишки они увеличиваются в высоте, а в подвздошной кишке становятся более плоскими и редкими.

Кишечные ворсинки — это выпячивания слизистой оболочки без подслизистой основы. Они увеличивают всасывательную поверхность кишечника. Их очень много (4—5 млн.). В двенадцатиперстной и тощей кишках на 1 мм² их приходится от 30 до 40. Длина ворсинок колеблется от 1 до 1,5 мм. В толще ворсинки имеются мышечные Клетки, поэтому ворсинки могут функционировать подобно насосу, способствуя выделению соков из желез и всасыванию продуктов расщепления пищи. В ворсинку входят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, образующие в ней густые капиллярные сети.

Движение ворсинок регулируется гормоном виллокинином, а кровенаполнение — благодаря наличию в них артериовенозных анастомозов (см. стр. 283). Белки и Углеводы, расщепленные действием кишечного сока, всасываются в кровеносные капилляры, а продукты расщепления жиров — в лимфатические.

На поверхности клеток кишечного эпителия имеются выросты Цитоплазмы — микроворсинки. Их на каждой клетке до 3000. Они также увеличивают всасывательную поверхность кишечника. Среди клеток эпителия тонкой кишки много бокаловидных клеток, вырабатывающих кишечный сок. Кроме ворсинок слизистая оболочка имеет крипты - трубчатые углубления эпителия в слизистую оболочку. Их бывает до 100 на 1 мм². Крипт больше в двенадцатиперстной и тощей кишках.

Мышечная оболочка, состоящая из продольного и кругового слоев мышечных волокон, характеризуется расположением их по спирали с большей или меньшей закрученностью ее витков.

Серозная оболочка своим висцеральным листком покрывает тощую и подвздошную кишки со всех сторон и образует брыжейку, состоящую из двух листков, между которыми находятся жир, кровеносные сосуды, лимфатические сосуды, Лимфатические узлы И нервы.

Толстая кишка

Толстая кишка является продолжением тонкой кишки и подразделяется на слепую кишку с червеобразным отростком, ободочную кишку и прямую. В свою очередь, ободочная кишка делится на восходящую ободочную кишку, поперечную ободочную, нисходящую ободочную и сигмовидную ободочную. Эти отделы толстой кишки располагаются в брюшной полости справа, слева и отчасти снизу от тонкой кишки, как бы окаймляя ее (см. рис. 76).

Длина всей толстой кишки достигает 2 м, но может быть и меньше (1,5 м). Диаметр толстой кишки значительно больше, чем тонкой, и колеблется в пределах от 4 до 7 см. Наиболее широкой частью толстой кишки является слепая.

Толстая кишка отличается от тонкой как по своему виду, так и по внутреннему строению. Первой особенностью является то, что от червеобразного отростка до прямой кишки тянутся три ленты: свободная, брыжеечная и сальниковая. Они представляют собой тяжи продольной гладкой мускулатуры, которая, как уже говорилось, у толстой кишки распределена неравномерно.

Второй особенностью толстой кишки являются выпячивания ее стенок - гаустры, которые хорошо видны как со стороны слизистой, так и с наружной поверхности кишки. Они образовались в связи с тем, что продольные ленты короче, чем сама кишка.

Третьей особенностью толстой кишки является наличие сальниковых отростков — выпячиваний серозного слоя стенки кишки, содержащих жир. Они предохраняют стенку от ущемления между участками кишки с плотным содержимым.

Слизистая оболочка толстой кишки лишена ворсинок; она гладкая, имеет полулунные складки, кишечные крипты, железы и одиночные лимфатические фолликулы (групповых фолликулов нет).

Мышечная оболочка состоит из двух слоев: продольного, идущего в виде трех мышечных лент, и кругового.

Серозная оболочка в некоторых местах стенки толстой кишки отсутствует. Две нижние трети прямой кишки лишены этого покрова, восходящая и нисходящая ободочные кишки покрыты брюшиной с трех сторон. Остальные части толстой кишки покрыты со всех сторон серозной оболочкой, имеют брыжейку (кроме слепой), что обусловливает их значительную смещаемость.

Слепая кишка представляет собой начальный отдел толстой кишки. Она располагается в правой части брюшной полости, ниже места впадения подвздошной кишки в толстую кишку; верхняя граница ее находится примерно на уровне середины расстояния между пупком и верхней передней подвздошной остью (см. рис. 76). В области этого впадения имеется илеоцекальный клапан, который пропускает содержимое только в одном направлении — из тонкой кишки в толстую. Длина слепой кишки приблизительно 6 см, ширина около 7 см.

От заднемедиальной поверхности слепой кишки отходит червеобразный отросток (Аппендикс), длина которого равняется в среднем 8 см. Он покрыт серозной оболочкой и имеет брыжейку. В слизистой оболочке червеобразного отростка находятся скопления лимфоидной ткани. Положение его сильно варьирует и зависит от «положения слепой кишки. Он может перегибаться через подвздошные сосуды и спускаться в полость малого таза, загибаться кверху и располагаться сзади слепой кишки.

Восходящая ободочная кишка служит продолжением слепой кишки. Она располагается в правом отделе брюшной полости, прилегая непосредственно к брюшной стенке. Поднимаясь вверх, она достигает печени, под которой делает правый изгиб, и переходит в поперечную ободочную кишку (см. рис. 76).

Поперечная ободочная кишка является наиболее длинной частью толстой кишки, достигая 25-50 см. Она соприкасается с печенью, желчным пузырем, желудком, поджелудочной железой, а своим левым концом доходит до селезенки. Здесь она образует левый изгиб и переходит в нисходящую ободочную кишку (см. рис. 76).

Нисходящая ободочная кишка располагается в левой части брюшной полости. По сравнению с вышележащим отделом толстой кишки она имеет меньший диаметр.

Сигмовидная ободочная кишка проецируется на уровне от подвздошного гребня до 3-го крестцового позвонка. Она обычно несколько короче поперечной ободочной кишки, но в отдельных случаях может иметь большую длину (мегасигма), что является одной из причин длительных и привычных запоров.

Прямая кишка — конечный отдел пищеварительной трубки — идет от 3-го крестцового позвонка до заднепроходного отверстия. Она образует крестцовый и промежностный изгибы. Крестцовый изгиб соответствует кривизне передней поверхности крестца, промежностный обращен вперед и соответствует положению копчика. Прямая кишка в своем верхнем отделе сравнительно узка. Книзу она образует расширение — ампулу с поперечником 7,5 см. Оканчивается прямая кишка задним проходом {анусом). Общая ее длина 14—18 см.

Мышечный слой стенки прямой кишки имеет продольно и циркулярно идущие волокна. Продольные волокна расположены равномерно и лент не образуют. Спереди и сзади их слой более толстый, чем по бокам. Круговые мышечные волокна идут на всем протяжении прямой кишки. Они образуют два утолщения — внутренний и наружный сфинктеры заднего прохода. Первый построен из гладкомышечной ткани (непроизвольный); второй — из поперечнополосатой мышечной ткани (произвольный).

У мужчин прямая кишка в нижнем своем отделе спереди прилегает к семенным пузырькам и семявыносящим протокам, к небольшому участку дна мочевого пузыря и к задней поверхности предстательной железы. Между всеми этими образованиями и прямой кишкой располагается хорошо выраженный листок фасции. У женщин прямая кишка спереди прилегает к влагалищу, сзади — к крестцу и к копчику.

Печень

Печень располагается главным образом в верхнеправой части брюшной полости (см. рис. 76). Она является самой крупной железой в человеческом теле. Ее вес достигает 1,5 кг. На печени различают диафрагмальную (верхнюю) и висцеральную (нижнюю) поверхности, а также нижний (передний) край.

Диафрагмальная поверхность обращена не только вверх, но и несколько вперед и прилежит к нижней поверхности диафрагмы. Сагиттально расположенной серповидной связкой верхняя поверхность печени подразделяется на две части, из которых правая значительно больше, чем левая.

Висцеральная поверхность обращена не только вниз, но и несколько назад (рис. 77). На ней находятся три борозды, из которых две идут сагиттально, а третья соединяет их между собой в поперечном направлении. Борозды отграничивают друг от друга 4 доли: правую, левую, квадратную и хвостатую, из которых две первые подразделяются на сегменты. Квадратная доля располагается спереди поперечной борозды, а хвостатая — сзади от нее. В поперечной борозде находятся ворота печени — место входа кровеносных сосудов и нервов и выхода лимфатических сосудов и общего печеночного протока.

Правая продольная борозда в переднем своем отделе расширяется и образует ямку, в которой помещается Желчный пузырь. В заднем отделе этой борозды имеется расширение для нижней полой Вены. Левая продольная борозда служит местом прохождения круглой связки печени, которая представляет собой заросшую пупочную вену, функционирующую у плода. В заднем отделе левой продольной борозды находится венозная связка, которая тянется от круглой связки к нижней полой вене.

У плода эта связка функционирует как проток, по которому Кровь из пупочной вены попадает непосредственно в нижнюю полую вену.

Нижний (передний) край печени острый. У него есть вырезки, где лежат дно желчного пузыря и круглая связка печени. Иногда выделяют также левый и правый края печени, причем первый является острым, а второй — тупым. Печень прилежит к многим органам: сверху—к диафрагме, а через нее — к сердцу и легким, слева - к желудку, сзади — к пищеводу, снизу и справа — к толстои кишке, сзади и справа — к правой почке и правому надпочечнику, двенадцатиперстной кишке и нижней полой вене.

Рис. 77. Печень (вид снизу и сзади); показаны места соприкосновения с пищеводом, желудком и двенадцатиперстной кишкой:

1 — хвостатая доля; 2 — нижняя полая в.; 3 —участок печени, не покрытый брюминой (внебрюшинное поле); 4 — правая треугольная связка; 5 — почечное вдавление; 6 — двенадцатиперстно-кишечное вдавление; 7— ободочно-кишечное вдавление; 8 — желчный пузырь; 9 — квадратная доля; 10 — круглая связка печени; 11 — ворота печени с проходящими через них воротной в., печеночной а. и желчным протоком (по Браусу)

Вся печень покрыта брюшиной. Исключение составляют задний край печени, где она срастается непосредственно с диафрагмой, ворота печени, а также углубление, образуемое желчным пузырем. Под серозной оболочкой располагается фиброзная оболочка.

Она также покрывает всю печень и особенно хорошо выражена в тех местах, где серозной оболочки нет.

Положение печени укрепляют связки (серповидная и венечная, идущие к диафрагме) и кровеносные сосуды, в частности нижняя полая вена. Кроме того, большую роль играет внутрибрюшное давление и то, что печень частично прирастает непосредственно к нижней поверхности диафрагмы.

В печени выделяют сегменты: в правой доле — передний и задний, в левой — медиальный и латеральный.

Структурной единицей печени является долька (рис. 78) — образование приблизительно призматической формы, имеющее в поперечнике около 1—2 мм. Каждая долька состоит, в свою очередь, из так называемых печеночных балок, или трабекул, которые располагаются по радиусам по отношению к центральной вене между кровеносными капиллярами (синусоидами), впадающими в нее. Печеночные балки построены из двух рядов эпителиальных клеток (гепатоцитов), между которыми проходит желчный капилляр.

Печеночные балки являются своего рода трубчатыми железами, из которых и построена печень. Секрет (Желчь), выделяемый через желчные капилляры в междольковые проточки, в дальнейшем попадает в общий печеночный проток, выходящий из печени.

Рис. 78. Дольки печени (вены наполнены окрашенной массой):

1 — долька печени, полностью изображенная на поперечном разрезе (в середине дольки — ее центральная в.); 2,4 — междольковые в.в.; 3 — междольковый желчный проточек

Печень получает кровь из собственно печеночной Артерии и воротной вены. Оттекающая от желудка, поджелудочной железы, кишечника и селезенки по воротной вене кровь подвергается в дольках печени очищению от вредных химических примесей. Наличие сквозных отверстий в стенках синусоидов обеспечивает соприкосновение крови с гепатоцитами, поглощающими из крови одни вещества и выделяющими в нее другие. Изменившая свой состав кровь собирается в центральных венах, откуда через печеночные вены поступает в нижнюю полую вену.

Сложность строения печени соответствует многообразию функций, выполняемых этим органом. Прежде всего печень осуществляет антитоксическую функцию, обезвреживает ядовитые вещества, которые образуются в кишечнике, всасываются в кровь и поступают в печень. Как железа пищеварительной системы, печень вырабатывает желчь, которая поступает в двенадцатиперстную кишку, где эмульгирует жиры, подготавливая их к воздействию ферментов. Кроме того, печень синтезирует мочевину, которая хорошо растворяется в воде и выводится из организма, синтезирует белки (альбумин, глобулин и протромбин) и Фосфолипиды, входящие в состав нервной ткани, а также превращает глюкозу в Гликоген, откладывающийся в печени. Ретикулоэндотелиальная система печени участвует в фагоцитозе погибших эритроцитов, поступивших в нее из селезенки, микроорганизмов и других клеток. В печени депонируется значительная часть крови.

Желчный пузырь имеет грушевидную форму и своим дном обращен вперед и вниз, слегка выступая из-под переднего края печени. На желчном пузыре различают дно, телом шейку. Он продолжается в пузырный проток, который соединяется с выводным протоком печени, образуя один общий проток, впадающий в двенадцатиперстную кишку, который проходит в печеночно-двенадцатиперстной связке.

Длина желчного пузыря 8—12 см, ширина 3—5 см, вместимость 40—60 см³. Стенка пузыря состоит из слизистой и мышечной оболочек, нижняя поверхность его покрыта серозной оболочкой (брюшиной). Сверху пузырь прирастает непосредственно к нижней поверхности печени.

Пузырный проток в зависимости от фазы пищеварения проводит желчь в двух направлениях: из печени в желчный пузырь и из желчного пузыря в общий желчный проток. Здесь желчь не только накапливается и сохраняется, но и изменяет свой состав: становится более густой и вязкой за счет всасывания из нее воды, хлоридов и смешивания со слизью.

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа является второй крупной железой, выделяющей свой секрет в двенадцатиперстную кишку (рис. 79). Она развивается, как и печень, из эпителия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа весит приблизительно 70— 80 г, имеет мягкую консистенцию и по своему внутреннему строению несколько напоминает слюнные железы. Она лежит забрюшинно, покрыта брюшиной только спереди и снизу. На поджелудочной железе различают головку, тело и хвост. Головка поджелудочной железы обращена вправо и окружена двенадцатиперстной кишкой, тело расположено в поперечном направлении на уровне 1-го поясничного позвонка, оно несколько сплющено в переднезаднем направлении, а хвост доходит до левой Почки и селезенки.

Различают переднюю, заднюю и нижнюю поверхности тела железы. Передняя поверхность прикасается к телу желудка, к его привратниковой части, задняя — к телу 1 -го поясничного позвонка и к расположенным впереди него брюшной аорте и нижней полой вене, а нижняя обращена вниз и кпереди и соприкасается с двенадцатиперстной кишкой, тощей кишкой и поперечной ободочной кишкой. По верхнему краю поджелудочной железы идут селезеночная артерия и селезеночная вена.

Рис. 79. Поджелудочная железа вместе с лежащими около нее органами:

1 — аорта; 2 — левая желудочная а.; 3 — чревный ствол; 4 — левый Надпочечник; 5 — Селезенка; 6 — селезеночная артерия; 7 — поджелудочная железа; 8 — левая Почка; 9 — восходящая часть двенадцатиперстной кишки; 10 — верхняя брыжеечная а.: 11 — верхняя брыжеечная в.; 12 — горизонтальная (нижняя) часть двенадцатиперстной кишки; 13 — головка поджелудочной железы; 14 — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; 15 — правая почка; 16 — общий желчный приток; 17— пузырный проток; 18 — общий печеночный проток; 19 — общая печеночная а.; 20 — правый надпочечник; 21 — желчный пузырь; 22 — вещество печени; 23 — нижняя полая в. (по Соботта)

Поджелудочная железа относится к группе сложных альвеолярных желез и является железой внешней и внутренней секреции. Как железа внешней секреции, она выделяет поджелудочный сок, содержащий ферменты для переваривания белков, жиров и углеводов. Выводной проток железы проходит через все ее отделы и впадает в двенадцатиперстную кишку. Иногда он соединяется в один проток с общим желчным протоком. В таких случаях внутри сосочка двенадцатиперстной кишки, служащего местом впадения в нее этих двух протоков, имеется расширение. В некоторых случаях у поджелудочной железы есть дополнительный выводной проток, который самостоятельно впадает в просвет двенадцатиперстной кишки.

Внутрисекреторная часть поджелудочной железы представлена особыми клетками, которые в виде отдельных островков расположены внутри железы, особенно в хвостовой ее части. Островки протоков не имеют. Инсулин — гормон внутрисекреторной части железы — поступает непосредственно в кровь и регулирует Углеводный обмен. Кроме того, клетки островков вырабатывают Глюкагон — гормон, который является антагонистом инсулина, стимулирующим не отложение, а расщепление гликогена в печени, а также жира в жировой ткани.

Брюшина

Брюшина образует два листка: париетальный, или пристеночный, и висцеральный, или внутренностный (рис. 80) Париетальный листок покрывает стенки брюшной полости, в частности нижнюю поверхность диафрагмы, внутренние поверхности передней, боковой и задней стенок живота, а также спускается в таз и покрывает его сверху. Висцеральный листок покрывает Органы брюшной полости. Брюшина покрывает органы брюшной полости в неодинаковой степени: одни — со всех сторон (тощая и подвздошная кишки), другие — с одной стороны (почки, Мочеточники), третьи — с трех сторон (восходящая и нисходящая ободочные кишки).

Переходя с одного органа на другой, а также со стенок брюшной полости на органы, брюшина образует складки, связки и брыжейки.

Пространство между париетальной и висцеральной брюшиной, а также между отдельными образованиями висцеральной брюшины называется полостью брюшины, которая представляет собой щелевидное образование сложной конфигурации, содержащее небольшое количество серозной жидкости. У мужчин полость брюшины является замкнутой, у женщин в ней имеются два отверстия, ведущие в маточные трубы.

С диафрагмы брюшина переходит на печень, образуя связки: серповидную и две венечные, идущие по заднему краю печени вправо и влево. Эти последние оканчиваются расширениями — правой и левой треугольными связками.

От нижней поверхности печени, от ее ворот, брюшина переходит на желудок и двенадцатиперстную кишку в виде дубликатуры, которая носит название малый сальник. В его состав входят печеночно-двенадцатиперстная и печеночно-желудочная связки. Первая содержит воротную вену, печеночную артерию и общий желчный проток, а вторая — кровеносные сосуды, идущие вдоль малой кривизны желудка. Кроме того, в этих связках проходят лимфатические сосуды и нервы.

Желудок покрыт брюшиной спереди и сзади. От его большой кривизны отходит большой сальник, который идет вниз и покрывает спереди тонкую кишку, а поднимаясь вверх, переходит на поперечную ободочную кишку. Большой сальник представляет собой двойную дубликатуру брюшины, т.е. состоит из 4 листков. Тот его участок, который переходит с желудка на поперечную ободочную кишку, носит название желудочно-ободочной связки. Влево большой сальник продолжается в виде связки, идущей от желудка к селезенке, — это желудочно-селезеночная связка.

Рис. 80. Ход листков брюшины:

1 — хвостатая доля печени; 2 — поджелудочная железа; 3 — двенадцатиперстная кишка (нижняя часть); 4 — забрюшинное пространство; 5 — полость брюшины; 6 — прямокишечно-пузырное углубление; 7 — прямая кишка; 8 — яичко; 9 — оболочки яичка; 10 — лобковый симфиз; 11 — Мочевой пузырь; 12 — тонкие кишки, имеющие брыжейку; 13 — большой сальник; 14 — поперечная ободочная кишка; 15 — брыжейка поперечной ободочной кишки; 16 — сальниковая сумка; 17 — желудок; 18 — малый сальник (по Шпальтегольцу)

Селезенку (см. стр. 325) брюшина покрывает со всех сторон, образуя связки, идущие к серозному покрову диафрагмы и желудка. Переходя на поперечную ободочную кишку, брюшина образует брыжейку этой кишки, лежащую горизонтально и направленную сзади и сверху вперед и вниз. Брыжейка отграничивает верхний отдел (этаж) полости брюшины от нижнего.

Ниже поперечной ободочной кишки и ее брыжейки находится отдел брюшной полости, где располагается главным образом тонкая кишка, а также восходящая и нисходящая ободочные кишки. Брыжейка тонкой кишки прикрепляется к задней стенке брюшной полости, образуя своим корнем перегородку, идущую от левой стороны 1—2-го поясничных позвонков до правого крестцово-подвздошного сочленения. По направлению к тонкой кишке брыжейка расширяется и имеет складчатую форму. Справа и слева от брыжейки брюшина образует углубления — правый и левый брыжеечные синусы, в которых лежит тонкая кишка.

Восходящая и нисходящая ободочные кишки покрыты брюшиной с трех сторон, слепая — со всех сторон, а ее червеобразный отросток имеет хорошо выраженную брыжейку.

Сигмовидная кишка также имеет хорошо выраженную брыжейку, которая продолжается в полость малого таза до начала прямой кишки.

В малом тазу брюшина у мужчин переходит с прямой кишки на мочевой пузырь, образуя прямокишечно-пузырное углубление, заполненное сигмовидной и отчасти тонкой кишкой. У женщин брюшина с прямой кишки сначала переходит на заднюю поверхность матки, а затем на ее переднюю поверхность. Продолжение этих висцеральных листков брюшины в стороны от матки образует широкую связку матки, которая идет от боковой поверхности малого таза. В свободном крае правой плевой широких связок матки заложены маточные трубы. Широкая связка матки не натянута и не препятствует поэтому перемещению матки как в переднезаднем, так и в вертикальном и поперечном направлениях. С передней поверхности матки брюшина переходит на заднюю стенку мочевого пузыря. Между прямой кишкой и маткой с одной стороны, маткой и мочевым пузырем с другой брюшина образует углубления, которые носят названия соответственно прямокишечно-маточное и пузырно-маточное. Мочевой пузырь покрыт брюшиной только сверху и сзади.

На передней стенке живота париетальная брюшина образует среднюю и боковые пузырно-пупочные складки, покрывая связки того же наименования. Кроме того, брюшина образует складку по ходу нижней надчревной артерии. Между этими складками на париетальной брюшине имеются надпузырная, внутренняя паховая, наружная паховая и бедренная ямки. Надпузырная ямка представляет собой запасное пространство, которое уменьшается по мере того, как мочевой пузырь наполняется и отодвигается кверху. Внутренняя паховая ямка расположена между боковой пузырно-пупочной и подчревной складками, она соответствует месту положения поверхностного (подкожного) отверстия пахового канала. Наружная паховая ямка соответствует глубокому (брюшному) отверстию пахового канала. Эти две ямки располагаются над паховой связкой. Бедренная ямка находится под этой связкой. Ее местоположение соответствует углублению между лобковой костью, паховой связкой с одной стороны и бедренной веной с другой.