Анатомия человека (с основами динамической и спортивной морфологии) - Иваницкий М. Ф. 2008

Учение о внутренних органах
Дыхательная система

К дыхательной системе относятся легкие и дыхательные пути, по которым воздух проходит в легкие и обратно. Дыхательные пути представлены носовой полостью (см. стр. 85), глоткой (см. стр. 212), гортанью, трахеей и бронхами. Обычно человек дышит через нос при сомкнутом рте, однако возможно дыхание и через рот (описание ротовой полости см. на стр. 85,234).

Характерной особенностью дыхательных путей является наличие в их стенках твердой основы: костей (в полости носа), хрящей (в гортани и бронхах). Благодаря такому строению дыхательные пути не спадаются, обеспечивая циркуляцию воздуха при дыхании.

Гортань

Гортань является не только каналом для прохождения воздуха, она одновременно функционирует и как голосовой аппарат. По сравнению со всеми остальными отделами дыхательного аппарата гортань построена наиболее сложно. Она имеет хорошо выраженный хрящевой скелет и многочисленные мышцы, приводящие его в движение. Гортань располагается на передней поверхности шеи, выступая между мышцами этой области на уровне 4—6-го шейных позвонков. При помощи подъязычно-щитовидной мембраны гортань соединяется с подъязычной костью и поэтому следует за ее движениями, опускаясь и поднимаясь (например, при глотании).

К хрящам гортани относятся три непарных и три парных. К непарным относятся щитовидный хрящ, перстневидный хрящ и надгортанник, к парным — черпаловидный, рожковидный и клиновидный хрящи (рис. 81). Все они имеют различное строение. Надгортанник, как и мелкие хрящи (рожковидный и клиновидный), построен из эластического хряща, в то время как щитовидный, перстневидный и черпаловидный — из гиалинового.

Наиболее крупным хрящом гортани является щитовидный. Он состоит из двух пластинок четырехугольной формы, которые спереди сходятся почти под прямым углом и образуют хорошо выраженный выступ гортани (он легко прощупывается под кожей ниже подъязычной кости). Щитовидный хрящ имеет верхние и нижние рожки, которыми соединяется сверху при помощи связки с подъязычной костью, а снизу при помощи сустава — с перстневидным хрящом. Щитовидный хрящ служит местом начала и прикрепления ряда мышц. От него начинаются нижний констриктор (сжиматель) глотки, голосовая мышца и мышцы, идущие к перстневидному хрящу и к надгортаннику. На наружной поверхности пластинки щитовидного хряща имеется шероховатая, наискось расположенная линия — место прикрепления мышц, идущих от грудины к щитовидному хрящу и от щитовидного хряща к подъязычной кости.

Рис. 81. Хрящи и связки гортани (вид сбоку, щитовидный хрящ изображен одним контуром):

1 — зерновидный хрящ (в латеральной щитоподъязычной связке); 2 — верхний рог щитовидного хряща; 3 — рожковидный хрящ; 4 — черпаловидный хрящ; 5 — мышечный отросток черпаловидного хряща; 6 — перстнечерпаловидная задняя связка; 7 — голосовой отросток черпаловидного хряща; 8 — нижний рог щитовидного хряща; 9 - перстневидный хрящ; 10 — перстнещитовидная связка; 11 — эластический конус; 12 — голосовая связка; 13 — щитонадгортанная связка; 14 — стебель над гортанника; 15 — срединная щитоподъязычная связка (по Г. Ф. Иванову)

Как правило, у мужчин щитовидный хрящ более развит, чем у женщин, что обусловливает и большую длину голосовых связок у мужчин.

Перстневидный хрящ подвижно соединен с черпал обидными хрящами и с щитовидным хрящом, а также при помощи перстнетрахеальной связки — с нижележащим первым кольцом трахеи. Утолщение перстневидного хряща, обращенное кзади, носит название пластинка, узкая часть, обращенная кпереди, называется дугой (она легко прощупывается под кожей ниже щитовидного хряща). Перстневидный хрящ имеет на верхнем крае пластинки суставные поверхности для соединения с черпаловидными хрящами.

Надгортанниковершем своем отделе образует расширение, а книзу суживается. Форму надгортанника обычно сравнивают с формой листа.

Черпаловидный хрящ имеет форму трехгранной пирамиды. У него различают верхушку, которая соединяется с рожковидным хрящом, основание, которое сочленяется с суставной поверхностью перстневидного хряща, и три стороны. Медиальная поверхность одного хряща обращена в сторону другого, причем между обоими хрящами имеется небольшой промежуток. В области основания хрящ имеет два отростка. Из них один, направленный кпереди, носит название голосовой отросток и служит местом прикрепления голосовой связки, другой называется мышечным и обращен кнаружи и несколько кзади, являясь местом прикрепления мышц.

Рожковидный хрящ имеет коническую форму и своим основанием располагается на вершине черпаловидного хряща.

Клиновидный хрящ у щатенной формы находится в складке слизистой оболочки, тянущейся от черпаловидного хряща к надгортаннику.

Гортань прикрепляется к подъязычной кости. Между задним краем тела подъязычной кости и верхним краем щитовидного хряща находится срединная щитоподъязычная связка. От конца большого рожка подъязычной кости по направлению к верхнему рожку щитовидного хряща тянется латеральная щитоподъязычная связка. Часто в ней находится небольшой зерновидный хрящ. Все остальное пространство между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща затянуто щитоподъязычной мембраной, построенной из соединительной ткани и содержащей эластические волокна. В области гортани имеются также связки, направленные от подъязычной кости к надгортаннику, между щитовидным и перстневидным хрящами. Надгортанник соединяется с щитовидным хрящом при помощи щитонадгортанной связки.

Наиболее важными суставами гортани являются перстнечерпаловидный (между перстневидным и черпаловидным хрящами). В первом суставе возможны вращение вокруг оси, проходящей вертикально через перстнечерпаловидный сустав, и некоторое скольжение черпаловидного хряща вперед и назад, кнаружи и кнутри. Во втором суставе возможен лишь небольшой наклон щитовидного хряща по отношению к пертневидному.

С внутренней поверхности гортань выстлана слизистой оболочкой, которая содержит мелкие скопления лимфоидной ткани и железы, вырабатывающие слизь. Поверхностный слой слизистой оболочки покрыт многорядным мерцательным эпителием, движение ресничек которого задерживают пылевые частицы, смешивает их со слизью и выталкивает кашлевыми движениями. Под слизистой оболочкой имеется прослойка эластической ткани, которая в сагиттальном направлении от угла щитовидного хряща к голосовому отростку черпаловидного хряща образует скопление, так называемый эластический конус.

Те пучки соединительной ткани, которые тянутся от щитовидного хряща к голосовому отростку черпаловидного хряща, входят в состав голосовой связки. Она покрыта слизистой оболочкой, образующей здесь голосовую складку. Выше нее находится складка преддверия, слизистая которой покрывает одноименную связку. Последняя имеет сравнительно небольшое количество эластических волокон. Между этими складками расположено углубление, известное под названием желудочек гортани. Между правой и левой голосовыми складками находится голосовая щель.

Мускулатура гортани построена из поперечнополосатой мышечной ткани. По своему положению все мышцы гортани могут быть подразделены на наружные и внутренние. К наружным мышцам гортани относятся перстнещитовидная, которая идет от верхнего края переднего отдела перстневидного хряща к нижнему краю боковой пластинки щитовидного хряща. Все внутренние мышцы гортани подразделяются на мышцы, суживающие голосовую щель, и мышцы, расширяющие голосовую щель. Эти две группы мышц в численном отношении неодинаковые: голосовая щель расширяется одной задней перстнечерпаловидной мышцей (рис. 82), а суживается всеми остальными (латеральной перстнечерпаловидной, поперечной и косой черпаловидными, щиточерпаловидной).

Что касается механизма голосообразования, то гортань в этом отношении можно сравнить со струнным и духовым музыкальными инструментами одновременно. Струной, при колебании которой у струнных инструментов возникает звук, в гортани служит голосовал связка. Высота звука определяется длиной вибрирующего участка связки и его натяжением. Удлинение этого участка происходит при смещении щитовидного хряща относительно черпаловидного (сокращением перстнещитовидных мышц). Степень натяжения определяется сокращением волокон голосовой мышцы, вплетающейся в голосовую связку. Как и духовой инструмент, гортань преобразует возникающие в ней звуки, придавая им определенный тембр благодаря резонирующим устройствам (желудочки гортани, верхние отделы дыхательных путей, околоносовые полости). Сила звука определяется шириной голосовой щели, которая зависит от напряжения внутренних мышц гортани.

Гортань участвует и в акте глотания. При этом она смещается вверх (за счет сокращения мышц, поднимающих подъязычную кость). Вход в гортань закрывается в результате того, что надгортанник отклоняется кзади под влиянием давления на него языка и отчасти за счет сокращения черпалонадгортанных мышц.

Рис. 82. Мышцы гортани (вид сзади):

1,2 — надгортанник; 3, 15 — клиновидные бугорки; 4 — черпалонадгортанная складка; 5, 13, 14 — косые черпаловидные м.м.; 6 — поперечная м.; 7 — трахея; 8 — перепончатая стенка трахеи; 9 — перстнещитовидная связка; 10 — пластинка перстневидного хряща; 11 — нижний рог щитовидного хряща; 12 — задняя перстнечерпаловидная м.; 16 — большой рожок подъязычной кости (по Г.Ф. Иванову)

Трахея

Трахея представляет собой трубку длиной 11—13 см, построенную из гиалиновых 16—20 хрящей, имеющих форму колец, которые сзади незамкнуты и соединены соединительнотканной перепонкой. Это обстоятельство имеет большое значение: позади трахеи расположен пищевод, который при прохождении комка пищи может расширяться, внедряясь в просвет трахеи. Верхним своим концом трахея прикрепляется к перстневидному хрящу при помощи связки на уровне межпозвоночного хряща между 6-м и 7-м шейными позвонками. На уровне 4—5-го грудного позвонка трахея переходит в бронхи. Ввиду того что трахея располагается и в области шеи и в грудной полости, ее принято делить на два отдела: шейный и грудной.

Внутренняя поверхность трахеи покрыта слизистой оболочкой, которая имеет отдельные узелки лимфоидной ткани и выстлана мерцательным эпителием. В шейном отделе впереди трахеи расположены мышцы: грудино-подъязычная и грудино-щитовидная, а на уровне 2—4-го колец трахеи — перешеек щитовидной железы. Желобок между трахеей и пищеводом служит местом прохождения нервов и кровеносных сосудов. В грудной полости трахея располагается в средостении. Здесь к ней спереди прилежат вилочковая железа, аорта и левая плечеголовная вена.

Бронхи

Трахея делится на два главных бронха: правый и левый. Правый бронх более короткий и толстый и отходит под меньшим углом, чем левый. Поэтому инородные тела чаще попадают в правый бронх. По своему строению главные бронхи напоминают трахею: они тоже состоят из полуколец, построенных из гиалинового хряща. Через левый бронх перекидывается дуга аорты, через правый — непарная вена. Слизистая оболочка бронхов имеет мелкие скопления лимфоидной ткани.

Главные бронхи разделяются на долевые, которые входят в ткань легкого.

Непале

Правое и левое легкие располагаются в грудной полости по бокам от средостения (рис. 83). По форме они напоминают усеченный конус. Правое легкое короче и толще, чем левое. На легком различают три поверхности: реберную, обращенную к ребрам, медиальную, обращенную в сторону средостения, и диафрагмальную, обращенную вниз. Легкое имеет верхушку и основание. На медиальной поверхности легкого находятся ворота, представляющие собой углубление, через которое проходят: бронх, кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. Все это составляет корень легкого. Здесь же находятся лимфатические узлы. В воротах правого легкого выше других образований расположен бронх, а ниже его — артерия и вены, в воротах левого легкого выше лежит артерия, а ниже и отчасти сзади — бронх и легочные вены.

Рис. 83. Легкие и переднее средостение ребенка (вид спереди):

1 — пищевод; 2 — трахея; 3 — левая общая сонная а.; 4 — левая подключичная а.; 5 — вилочковая железа; 6 — левая плечеголовная в.; 1 — верхняя доля левого легкого; 8 — медиастинальная плевра; 9 — нижняя доля левого легкого; 10 — подплевральный жир; 11 — перикард; 12 — предсердечный жир; 13 — средняя доля правого легкого; 14 — нижняя доля правого легкого; 15 — верхняя доля правого легкого; 16 — правая плечеголовная в.; 17 — правая подключичная а.; 18 — правая общая сонная а. (по Г Ф. Иванову)

Удельный вес легких меньше единицы, так как в них находится воздух. Естественно, что у плода (у него воздуха в легких нет) удельный вес легких больше единицы.

Легкие делятся щелями на доли: правое — косой и горизонтальной щелями на верхнюю, среднюю и нижнюю доли, а левое — косой щелью на верхнюю и нижнюю доли. Доли подразделяются на бронхолегочные сегменты (10 справа и 9 слева), в каждый из которых входит сегментарный бронх (разветвление долевого бронха) и соответствующая ветвь легочной артерии. Бронхи делятся дихотомически на все более и более мелкие, образуя бронхиальное дерево. Сегменты легкого состоят из долек (первичных).

Дольки, граничащие с наружной поверхностью легкого, имеют пирамидальную форму с верхушкой, обращенной внутрь дольки; находящиеся более глубоко, — форму многогранника. Дольки легких отделены друг от друга прослойками соединительной ткани. Войдя в дольку, внутридольковые ветви сегментарных бронхов многократно ветвятся и переходят в терминальные (концевые) бронхиолы (рис. 84), каждая из которых служит началом ацинуса (вторичной дольки).

Внутри ацинуса концевая бронхиола разветвляется на альвеолярные, или респираторные, бронхиолы, на стенках которых встречаются альвеолы. Наконец, альвеолярные бронхиолы разветвляются на альвеолярные ходы, а каждый из них — на два альвеолярных мешочка. На стенках последних находится основная масса легочных альвеол, общая площадь которых составляет несколько десятков квадратных метров.

Рис. 84. Схема строения ацинуса легкого:

1 — внутридольковый бронх (ветви сегментарного бронха); 2 — терминальная бронхиола; 3 — респираторная бронхиола; 4 — альвеола; 5 — альвеолярный ход (по Штер-Меллендорф)

Бронхи, как и трахея, выстланы слизистой оболочкой, покрытой многорядным мерцательным эпителием, имеют хрящевой скелет и содержат эластические волокна и гладкую мышечную ткань.

Стенки альвеолярных бронхиол имеют пучки гладкой мышечной ткани, которые находятся между устьями открывающихся сюда альвеол. Хрящевой ткани здесь нет. Со стороны просвета бронхиолы покрыты мерцательным эпителием. Наличие в дыхательных путях мерцательного эпителия имеет значение для очищения вдыхаемого воздуха от имеющихся в нем взвесей в виде пыли.

Строение легочных альвеол довольно сложно и соответствует выполняемой ими функции, заключающейся в газообмене. Основой стенки альвеолы служит очень тонкая базальная мембрана, покрытая однослойным эпителием. Находящиеся в стенке альвеолы эластические волокна способствуют ее спадению во время выдоха. Расширение альвеол происходит вслед за расширением грудной полости при вдохе. Мелкопетлистая густая сеть кровеносных капилляров, окружающая каждую альвеолу, тесно прилегает к ее стенке. Через стенки альвеол и кровеносных капилляров кислород воздуха попадает в кровь, а из крови в полость альвеол поступает углекислый газ, удаляемый из легких при выдохе.

Легкое покрыто висцеральной плеврой (кроме области ворот), которая представляет собой серозную оболочку. Стенки грудной полости выстланы изнутри париетальной плеврой. Между этими двумя листками располагается плевральная полость. От ворот легкого вниз к диафрагме тянется легочная связка, дубликатура плевры, представляющая собой место перехода висцеральной плевры в париетальную. Париетальная плевра разделяется на реберную, диафрагмальную и медиастинальную. Реберная плевра покрывает ребра, диафрагмальная — диафрагму, a медиастинальная — средостение. В месте перехода реберной плевры в диафрагмальную образуется реберно-диафрагмальный синус — запасное пространство для легких при их расширении.

Средостение

Средостение — комплекс органов, расположенных между правым и левым листками медиастинальной плевры. Условной плоскостью, проходящей поперечно через место деления трахеи, средостение подразделяется на переднее я заднее. Переднее состоит из верхнего и нижнего отделов. Верхний образован вилочковой железой (тимусом), крупными сосудами (верхней полой веной, восходящей частью и дугой аорты) и нервами, а нижний — сердцем. Заднее средостение составлено пищеводом, сопровождающими его блуждающими нервами, грудной частью аорты, грудным протоком, симпатическим стволом с отходящими от него большим и малым чревными нервами, непарной и полунепарной венами. Здесь имеются и лимфатические узлы.